临床医学论文-经皮靶向氩氦刀治疗前列腺疾病

临床医学-经皮靶向氩氦刀治疗前列腺疾病 经皮靶向氩氦刀治疗前列腺疾病 作者:石家齐 贾本忠 顾昌世 严国艳 徐卫芬 淳俊 【摘要】 目的 探讨氩氦刀在前列腺疾病治疗中的作用。 用经皮靶向 氩氦刀治疗18例(11例前列腺增生，7例前列腺癌)尿潴留的前列腺疾病患 者。 结果 18例患者均恢复了自主排尿功能，前列腺体积也明显缩小。 结 论 经皮靶向前列腺氩氦刀治疗具有明确的临床效果，由于其损伤小，可应用 于外科手术难以施行的高危前列腺病例。 关键词 氩氦刀 前列腺 增生 癌 The treatment of prostate diseases by percutaneous targeted Ar-He cryoablation 【Abstract】 Objective To investigate the value of Argon-Helium(Ar-He)cryoabation in the treatment of prostate disease.Methods 18cases of prostate diseases with retention of urine(11cases of benign prostate hyperpla-sia，7cases of prostate cancer)were treated by precutaneous targeted Ar-He cryoblation.Results All18cases could initiative micturated and their volume of prostate had been evidently reduced.Conclusion The treatment of prostate by percutaneous targeted Ar-He cryoablation had a definite clinical effect.This procedure is well tolerated by critical prostate diseases patients. Key words Argon-Helium cryoablation prostate hyperplasia cancer 临床上高龄伴严重并发症的前列腺增生患者和?期以上前列腺癌患者，常 常不能施行传统的有效手术。冷冻治疗是一种传统的肿瘤治疗技术，近年来美 国高科技产品氩氦靶向消融手术系统(简称氩氦刀)进入医疗市场，极大地促 进了肿瘤低温医学的发展，B超引导下经皮穿刺氩氦靶向治疗肝癌、肺癌等已 取得丰富经验 ,1，2, 。但关于前列腺疾病方面的治疗，国内还尚未见报 道。我院2002年起，应用美国氩氦八刀手术系统对11例高危前列腺增生及7 例前列腺癌晚期患者进行了经皮穿刺前列腺靶向治疗，获得良好效果，现将结 果报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 我院2002年3月起，对18例住院前列腺疾病患者进行了经 皮氩氦刀治疗。其中前列腺增生患者11例，年龄81,92岁，平均84岁，分别 伴有较为严重的心肺疾患、高血压、糖尿病等;均为尿潴留保留导尿管排尿，??增生8例，??增生3例。前列腺癌7例。年龄74,86岁，平均77岁，CT及SPECT检查提示为?期以上病人，伴有不同程度的心肺疾患，亦靠导尿管排尿，前列腺??大小5例，??大小2例。 1.2 使用设备 美国硅谷Endocare公司氩氦八刀手术系统，由八刀控制器及超导刀组成，刀直径分别有2mm、3mm、5mm、8mm几种规格，超导刀中空，可输出高压常温氩气(冷媒)及高压氦气(热媒)，温差电偶直接安装在刀尖，可连续测刀尖的温度。高压氩气在超导刀通过时，在刀尖内急速释放，短短十几秒即可使刀尖接触处组织温度降至-120? ,-165?，又可借氩气在刀尖的急速释放，快速解冻冰球，使组织复温和升温。其降温和升温的速度、冰球的大小是可以设定和控制的。氩氦刀制冷或热融解只局限在超导刀的尖端，刀杆又有良好的冷热绝缘性能，因而对穿刺径路组织不产生明显的损伤。 1.3 治疗方法 初期3例采用硬膜外麻、后期局麻、截石位，在会阴拟穿刺部位贴上曲形针等金属标记物，CT下测出标记物至前列腺尖的距离，再测出前列腺的纵向长度(冠状面情况CT随时可显)，以此计算出准确的进刀深度，并可根据术前影像或CT冠面前列腺大小来确定刀粗细的选择。然后经尿道插入三腔气囊导尿管留置。13例较小前列腺体积者选用2mm刀，5例前列腺增大者用3mm刀。在拟进刀部位皮肤切一小口，左手食指插入肛门，触及前列腺，将刀在肛门食指引导下，掌握好角度，沿皮肤切口插入前列腺，在CT下监视刀在前列腺的位置，如未达到要求，再作调整，直至满意，如需两侧甚至三叶进刀，也可同法进行。刀设置妥当后，开始经留置的三腔气囊导管持续用40?温盐水灌注引流。刀皮肤缘用医用手套盛温盐水保护，启动氩氦治疗系统，氩气输入时，60s内已显示刀尖组织温度降至-137?,-146?，持续冷冻15,20min，再输入氦气使刀尖组织温度升至10?;再重复同样过程1次。术中随时食指插入肛门，掌握直肠壁温度，术毕退刀，刀道内填入止血绫，由于刀道小，皮肤切口不需要缝合，留置导尿管。7例前列腺癌在氩氦刀治疗结束后加作了双睾丸切除并辅以内分泌治疗。 2 结果 18例患者，术中无氩氦刀本身导致的出血，血压、心率等无明显变化。术后次日可一般活动，导尿管2,6周拔除后均恢复自主排尿，无一例尿失禁，伤道4,5d痊愈。最早1例前列腺癌治疗后至今已近3年，排尿一直畅通，CT检查前列腺及全身SPECT复查情况稳定，近期血清TPSA为4ng/ml;18例患者中随访15例，于手术后3个月及6个月分别行CT复查，显示前列腺体积缩小30%,50%，全部病例保持排尿通畅，至今无一例死亡。6例前列腺癌随访者血清TPSA均低于4ng/ml。 3 讨论 3.1 氩氦刀对组织细胞的生物学机制 组织细胞被低温损伤的过程可以分为3个阶段，即:温度过低、冷冻结冰、解冻复温。当温度迅速下降至-40?,-120?时，在细胞内外和微静脉、微动脉内迅速形成冰晶，出现细胞脱水和破 裂，同时小血管造成缺氧，这样的联合作用造成受冻组织的破坏。在其过程中，4个因素起着决定性的作用，即最低的冷冻温度范围、组织内冰晶形成的速度、冷冻时间的长短、冻融循环的次数。组织冷冻和热融解后，病理学显现出不可逆的变性和凝固性坏死 ,3, 。 3.1.1 冷冻杀伤效应的温度范围 当温度降至-40?以下时，细胞内冰晶形成，细胞内外基质融合成块，破坏了细胞内大分子和亚细胞结构 ,4, ，当温度在-120?以下时，此作用更强。在冷冻病变组织温度从-100?以下逐渐升高到-20?的复温过程中，细胞内的冰晶膨胀从而破坏细胞的膜性结构，使其破裂、形成致死性的损伤 ,5, 。受冷冻的毛细血管内皮细胞损伤后，微血栓形成引起微循环障碍，也是导致冷冻后组织坏死的重要原因 ,6, 。 3.1.2 冷冻率 低温引起细胞内冰晶形成诱导细胞死亡的效应与细胞冰晶形成的速度密切相关，即细胞死亡的增加比率与细胞内冰晶形成的速度密切相关，这也是氩氦刀快速冷冻产生杀伤效果的重要机制之一。 3.1.3 冷冻时间的作用 当细胞冷冻温度达一定范围后，细胞损伤程度与冷冻持续时间呈正相关，已经证实氩氦靶向治疗肿瘤时氩气超低温持续治疗时间以15,20min为宜。 3.1.4 多次冷冻的作用 在多次冻融中，再次冷冻所致损伤的机制与前次相同，但暴露于脱水及重脱水循环的细胞将明显增加冷冻的破坏作用，所以目前临床治疗中一般采用2次以上循环。 3.1.5 冷冻的热效应 低温组织热动力学分析结果显示，冷冻分布区域内组织器官的血管分布、血管直径大小、血流速度等热循环指数可以影响冷冻球的形成和分布，冷冻组织病理检查显示，冰球组织的微血管内血栓形成，血管断裂，但靠近肿瘤的大血管，由于血液循环的热效应，其血管壁并没有损伤。因此认为:靠近大血管边缘肿瘤，实施氩氦治疗是安全的。 3.2 氩氦刀治疗中冰球的影响因素 了解靶区肿瘤范围后，准确测定冰球大小很重要。因此事前必须了解冰球的形成状况及影响其形成的因素。氩刀冷冻过程中的冰球是一个经刀尖前端向刀杆，由刀外膨的倒梨形式，影响其形成的因素包括:(1)超导刀直径:目前我院，也是一般普遍使用的刀径为2mm、3mm、5mm、8mm，分别产生的冰球最大直径范围为2,3cm、5,6cm、7,8cm、9,10cm。(2)控制器氩气输出功率，其调控范围为0,100%，即当输出功率为100%时，其冰球范围与(1) 相同，若为50%时，冰球缩小至一半直径范围。(3)氩气的输出压力，氩氦靶向手术系统配备氩气瓶的最大压力为6000psi，产生有效冷冻效应的压力范围是2500,6000psi。(4)拟冷冻组织相对于超导刀的位置。另外，不同的组织因具有不同的生物学特性，而其有不同的冷冻变异系数，如肺组织间大量气体影响低温效应的传导，与其它实体组织如肝、肾等比较，冰球形成的速度和大小会有差异。 3.3 氩氦肿瘤治疗后免疫系统的激活 受到超低温冷冻损伤后肿瘤细胞，除失去活力外，还会形成一种肿瘤特异性抗原，从而刺激机体产生特异性抗体， 对消除残瘤及转移灶有一定的积极作用。这种经过冷冻治疗，尤其是多次冷冻治疗后残留或转移灶自行消失的现象，已经得到不少的实验和临床观察证实。已有大量的临床治疗经验及实验结果证明 ,7, 。 3.4 前列腺氩氦靶向治疗的特点 针状插入式超导刀可在影像配合下，由经皮途径准确进入病变组织，具有传统外科手术难以比拟的一些特点:准确、创伤小、并发症少，无全身毒副反应，对病人全身状态要求较低;治疗范围内瘤细胞死亡效果肯定，若肿瘤大小及治疗范围掌握准确，可获得类似外科手术的效果;可应用于外科手术难以处理的晚期肿瘤。 3.5 前列腺氩氦刀靶向治疗的操作要点 3.5.1 术前准备 一般对病人的全身情况要求较低，更重要的是通过影像准确掌握肿瘤大小、数目、几何形态，由此准确设计出拟用刀的直径、数目，进刀的深度、角度与肿瘤边缘距离，与欲保护的肿瘤边缘正常组织的距离;多刀使用时互相重叠交叉之间的距离(认为同样体积用多刀效果好于单刀)。若条件允许，可设计彻底摧毁法，一般认为冰球范围要大于肿瘤边缘1cm;如作为姑息治疗，冰球范围应达肿瘤体积的85%。 3.5.2 操作特点 笔者的体会是CT监视下的氩氦刀前列腺治疗准确可行，经CT准确测量出皮肤至前列腺尖的距离、前列腺纵面长度、横面大小后即可计算出应进刀的直径和数量及进刀深度，进刀后监测可再作调整，直至满意;治疗过程中可较直观地监测冰球的范围。前列腺组织近端接膀胱，后侧邻直肠，并包绕后尿道，这种解剖关系，加上前列腺组织治疗的重要目的是保持排尿通畅的生理功能。因此治疗上要特别注意膀胱颈、尿道及直肠壁的保护，掌握好进刀深度尽可能避免对膀胱颈的损伤;尿道内予留三腔气囊导尿管持续用40?温盐水灌注冲洗，对膀胱颈的损伤也有预防作用，同时保护了尿道;对直肠壁而言，注意其与刀杆间的距离，组织冷冻至-25?,35?并不产生损伤，但也应注意氩刀的快速冷冻速度，当温度很快下降至-15?时，也可能发生损伤。因此术中对直肠壁也需要进行监测和保护，笔者使用的一种简单方式，即随时手指插入直肠，直接感受其温度和硬度，如无明显变硬现象，一般来说是安全的;另一种方式，可置温水囊入直肠或直接上气囊管于直肠温盐水冲洗，均可起到很好的保护作用;同时实时的CT监测，可了解冰球与直肠壁的关系以指导治疗的进行。治疗后，考虑到组织水肿、坏死、吸收需要一个过程，所以，还需保留一定时间的导尿管以保持尿液的导出通畅。 3.5.3 疗效特点 氩氦刀治疗前列腺增生疗效类似外科手术，但创伤小，可在局麻下进行，出血量极少，治疗后反应轻，几乎不影响全身状况，因此实际上使用氩氦刀治疗前列腺增生较传统开放手术及腔内手术有更宽的适应范围。笔者进行的这类治疗，即是在年老、体质差、并有心、肺等疾病，认为不能耐受手术的患者中进行的。治疗后的病例在拔除导尿管后均恢复了自主排尿，对于前列腺癌失去根治手术机会的晚期前列腺癌，氩氦刀虽然不能达到彻底治疗，但可达到减瘤、改善排尿、提高患者生活质量、延长生存时间的目的。前列腺癌的治疗，除去肿瘤后，还需要诸如内分泌治疗、化疗等多方面的配合。因此，本组前列腺癌病例均在氩氦刀治疗后即刻行双睾丸切除术并辅以内分泌 治疗。由于前列腺组织解剖的关系及生理要求，笔者从实际操作中冰球的设置一般都局限在前列腺组织内，即所谓的姑息治疗，对于前列腺增生，其治疗的目的是恢复排尿，对于晚期前列腺癌，目的是减瘤及恢复排尿，因此在保证生理功能的前提下，这种设置实际上也达到了目的。 3.5.4 术后处理 除一般外科手术后处理外，重点在于导尿管的导出通畅及拔出时间的掌握，一般拔管可安排在术后2,4周。拔前可作肛指检，必要时可作CT复查。如前列腺较治疗前增大，指诊触痛明显，常表示前列腺治疗后的水肿情况重，拔管后可能仍然表现出排尿困难或尿潴留，因此可适当延长留管时间，同时辅助抗炎、消肿等治疗，若拔管后排尿仍不畅也可重复插管，并再保留1周左右，病例中有3例即出现重复插管的情况，经过相应的内科治疗后，再拔管即恢复了正常排尿。 3.5.5 术后并发症及处理 氩氦刀治疗，只要注意操作，很少发生并发症，一般可能的并发症有以下几种:(1)急性无尿:一般认为与冷冻范围和术前肾功能状况有关，其原因考虑与冰球范围较大，治疗后组织分解产生肌红蛋白尿，加上术前肾功能欠佳、代偿不够有关，可通过碱化、水化、利尿纠正。(2)尿失禁:由于超导刀距前列腺尖部太近，冻伤了尿道外括约肌所致。预防上一是注意超导刀的正确设置，二是尿道温水保护。(3)膀胱穿孔:由于超导刀距膀胱颈太近所致。(4)膀胱直肠瘘或尿道直肠瘘:也是由于超导刀设置距直肠太近，同时距膀胱尿道太近造成。(5)勃起功能减退:原因是阴茎勃起神经损伤。(6)其它:对经皮前列腺氩氦靶向治疗而言，也可出现一些如骨盆疼痛、会阴阴囊肿大、阴茎麻木、疼痛等一般并发症，这些并发症一般可自行恢复。对于刀道较大的除填止血绫外，刀道口皮肤可作缝合。笔者的病例中均未发生上述并发症。 目前国内应用氩氦刀治疗前列腺增生或前列腺癌例数还很少，其影响因素可能与目前开展传统的开放手术及多种腔内手术较多，再由于经验的限制，有担心尿道、膀胱、直肠壁损伤的可能，同时相对昂贵的治疗费用、氩氦刀拥有数量少等有关。笔者的初步观察，氩氦刀前列腺靶向治疗具有明确的治疗效果，尤其适合不能耐受手术的高危前列腺增生及晚期前列腺癌患者。随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，相信对这一创伤极小的有效治疗方式会有更大的需求。 参考文献 1 Wang SM，Zhang JR，Peng QP，et al.The treatment of irresectable liver tumorsby percutaneous tareged Ar-He croablation.Inter JModern Cancer Therapy，2000，3:16-18. 2 Mooyaart EL，Vaalburg 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