【word】 红细胞比容和血肌酐测定对胰腺坏死早期预测的价值

【】 红细胞比容和血肌酐测定对胰腺坏死早期预测的价值 红细胞比容和血肌酐测定对胰腺坏死早期 预测的价值 临床内科杂志2009年7月第26卷第7期JClinInternMed,July2009,Vol,26,No.7 红细胞比容和血肌酐测定对胰腺坏死 早期预测的价值 刘扬吴金明中苏建金思思吴利敏江宏峰金颖 [中图分类号]R576[文献标识码]Adoi:10.3969/j.issn.1001-9057.2009.07.015 [摘要]目的探讨检测红细胞比容(HCT)和血肌酐(Scr)对急性胰腺炎(AP)患者发生胰 腺坏死(PN)早期预测的价值.方法采用回顾性分析的方法,比较胰腺坏死组和非胰腺坏死组患 者人院时HCT值和48小时内Scr峰值的差异,以及高,低HCT组,高,低Scr组的胰腺坏死发生率, CTSI评分,APACHEII评分之间的差异.并对HCT和Scr这两项指标判断胰腺坏死的灵敏度,特异 度,阳性预测值和阴性预测值进行计算.结果低HCT组胰腺坏死发生率低于高HCT组(P< 0.01),高Scr组胰腺坏死发生率高于低Scr组(P<0.01),HCT值判断 胰腺坏死的的敏感度,特异 度分别为68.8%和82.8%,阳性预测值,刚颅洲位分别为52.4%和 90.6%,Scr值判断胰腺坏死 的敏感性,特异性分别为37.5%和99.1%,脚t’lq~预测值,阴性预测值 分别为92.3%和85.2%.结 论HCT和Scr有助于胰腺坏死的早期预测. [关键词]胰腺坏死;红细胞比容;血肌酐 EarlypredictionofpancreaticnecrosisassessedbyhematocritandserumcreatinineHUY帆g. WUJinming,SHENSujian,eta1.DepartmentofGastroenterology,The,AffiliatedHospitalofWenzhou MedicalCollege,Wenzhou325000,China [Abstract]ObjectiveTodiscussthevalueofhematocrit(HCT)andserumcreatinine(Scr)in eadypredictionpancreaticnecrosis.MethodsGroupsofpatientsofacutepancreatitiswithpancreatic necrosis(PN)ornon-pancreaticnecrosiswereretrospectivelyanalysed.AdmissionHct,peakScrwithin48 h.CTSIscoreat24handAPACHEIIscoreat24hfrombothgroupofpatientswereincludedforanalysis. TheincidenceofpancreaticnecrosisinhighHCTgroupandlowHCTgroup,highScrgroupandlowScr groupwascalculated.Finally,wecalculatesensitivity,specicity,positivepredictivevalue,andnegativepre— dictivevalueofadmissionHctandpeakScrwithin48haspredictivetestsforthedevelopmentofPN.Re- suitsHCTinthenon—pancreaticnecrosisgroupwassignificantlylowerthanpancreaticnecrosisgroup(P <0.011.Scrinthepancreaticnecrosisgroupwassignificantlyhigherthannon—pancreaticnecrosisgroup (P<0.O1).LowadmissionHct(?44.8%)yieldedanegativepredictivevalueof90.6%,whileelevat- edpeakScr(>159I~mol/L)within48hyieldedapositivepredictivevalueof92.3%.Conclusion HCTandScrcanpredictPNinearlyphaseandguidetreatment. fKeywords]Pancreaticnecrosis;Hematocrit;Serumcreatinine 胰腺坏死是指胰腺实质弥漫或局灶性破坏,同时 伴有胰周组织的坏死,是急性胰腺炎的早期并发症. 其诊断主要依靠胰腺增强CT扫描来确定.胰腺坏死 在急性胰腺炎发病48,72小时内即可发生,一旦发 生,则死亡率明显上升,尤其在并发胰腺感染时.目前 对胰腺坏死的早期预测,临床上尚缺乏简单有效的评 估指标.我们通过对急性胰腺炎患者人院后早期 HCT和Scr值进行检测,以探讨其对胰腺坏死早期预 测的价值. 作者单位:325000浙江省温州医学院附属第一医院消化内科 通讯作者:吴金明 对象和方法 ? 477? 论着? 1.对象:2004年l2月,2008月12月我院收治急 性胰腺炎患者共523例,根据,最后筛选出148例 急性胰腺炎,经积极治疗后发生胰腺坏死32例 (21.6%).其中胆源性92例(62.2%),酒精性23例 (15.5%),高脂血症21例(14.2%),其他病因12例 (8.1%).男性67例,女性8l例,男女比例为1:1.2, 年龄22,79岁,平均年龄(54.6?16.7)岁.纳人标 准:(1)符合中国急性胰腺炎诊治指南…诊断标准; (2)发病后24小时内人院,除外血液疾病,肾脏疾病 以及其它有可能对检测指标产生影响的疾病以及 不齐者;(3)胰腺坏死由胰腺增强CT扫描证实,采用 ? 478?临床内科杂志2009年7月第26卷第7期JClinInternMed,July2009,Vol,26,No.7 BalthazarCT分级评分系统J.根据胰腺增强CT检 查结果,将符合标准的患者分为胰腺坏死组和非胰腺 坏死组.同时,按入院时HCT值高低分为高HCT组 (>44.8%)和低HCT组(?44.8%),两组的性别 构成,年龄,病因诊断等比较差异无显着性;按入院48 小时内Scr峰值高低分为高Scr组(>159p~mol/L)和 低Scr组(?159p~mol/L),两组的性别构成,年龄, 病因诊断等比较差异无显着性. 2.方法:患者人院时立即检测HCT值,48小 时内Scr峰值,并做人院24小时CTSI和APACHElI 评分.患者入院后均进行规范化治疗,治疗符合 中国急性胰腺炎诊治指南…. 3.统计学处理:计量资料以均数4-标准差(元?s) 表示,均数问两两比较采用t检验.计数资料采用x 检验.同时计算敏感度,特异度,阳性预测值和阴性预 测值的. 结果 1.胰腺坏死组和非胰腺坏死组的HCT,Scr值, CTSI评分,APACHEII评分比较:见表1.表1显示, 胰腺坏死组入院时HCT和人院48小时内Scr峰值,24 小时CTSI和24小时APACHEII评分均高于非胰腺坏 死组,两组比较差异有显着性(P<0.01). 2.高HCT组和低HCT组CTSI评分,APACHElI 评分比较:见表2.表2显示,低HCT组24小时CTSI 评分和24小时APACHEII评分均低于高HCT组,差 异有显着性(P<0.01).高HCT组和低HCT组发生 胰腺坏死分别为22例和1O例,两组比较差异有显着 性(P<0.01). 3.高Scr组和低Scr组CTSI评分和APACHEII评 分比较:见表3.表3显示,高Scr组24小时CTSI评 分和24小时APACHElI评分均高于低Ser组,两组比 较差异均有显着性(P<0.01).高Ser组和低Ser组 发生胰腺坏死的例数分别为12例和20例,两组比较 差异有显着性(P<0.01). 4.各指标对胰腺坏死的预测值:见表4.入院时 HCT判断胰腺坏死的阴性预测值为90.6%,48小时 内Ser峰值判断胰腺坏死的阳性预测值为92.3%. 表1胰腺坏死组和非胰腺坏死组间 各项参数比较(牙?s) 注:与PN组比较,’P<O.05,一P<0.01 表2高HCT组和低HCT组CTSI和APACHE? 评分比较(x?s) 注:与高HCT组比较,一P<0.01 表3高Ser组和低Ser组CTSI和APACHE? 评分比较(?s) 注:与高Ser组比较,一P<O.01 表4各指标对胰腺坏死预测评估的比较(%) 讨论 胰腺坏死的机制非常复杂.激活的炎症导致血管 通透性增加,血管痉挛,血液黏稠度和血管阻力增加, 红细胞变形能力下降,导致胰腺微循环严重障碍,引起 胰腺局部梗死.急性胰腺炎时胰腺总灌流量比心输出 量的下降更严重,且不因外周循环的改善而增加.提 示胰腺局部微循环灌流不足作为一种持续损伤机制参 与急性胰腺炎发展的整个过程. 许多指标如2.巨球蛋白,多形核白细胞弹性蛋 白酶,人类胰腺特异蛋白和血清巨噬细胞游走抑制因 子等虽可作为胰腺坏死的潜在标志物,但大多只是用 于科研的检测.对于临床而言,APACHE?评分被认 为是评价胰腺炎严重程度较好的预测指标,但实际工 作中往往难以检测所有项目.由于其相对复杂,且胰 腺坏死的阳性预测值较低,使得这些评估系统的应用 受限.它们通常用来监测病程,而非早期的预后评估. 本组资料结果显示,入院时血液未浓缩预示着较 低的胰腺坏死发生率.虽然较高的HCT是胰腺坏死 的一个危险因素,但单独的阳性预测率不高,与文献报 道结果一致.HCT本身对于急性胰腺炎并无诊断 意义,但其升高提示血红蛋白浓度升高,血液浓缩,反 映了体液向腹腔,肠腔和腹膜后等间隙转移的程度及 病情的严重程度.HCT用来将患者分为高风险和低 风险组具有一定的优势,HCT的升高意味着需要更强 的液体复苏. 人院48小时内Ser升高>159vmol/L与胰腺坏 死的发展密切相关.Ser短期内急剧升高意味着有效 血容量的不足,其对有效血容量的轻度改变不敏感,但 临床内科杂志2009年7月第26卷第7期JClinImemMed.July2009.Vo1.26,No.7 吗替麦考酚酯治疗膜性肾病20例临床分析 周伟张五星张智敏张志强石晓云 [中图分类号]R692[文献标识码]Adoi:10.3969/j.issn.1001-9057.2009.07.016 [摘要]目的观察吗替麦考酚酯(MMF)联合激素治疗膜性肾病的临床疗效及安全性.方 法将4O例临床表现为.肾病综合征肾活检明确为原发性膜性肾病(PMN)的患者随机分为两组. MMF组采用MMF联合泼尼松龙治疗,对照组采用间断静脉环磷酰胺(CTX)冲击联合泼尼松龙治 疗;动态观察疗效及副作用.结果经过6个月和12个月的治疗,两组患者尿蛋白均显着下降(P <0.05),血浆白蛋白均显着回升(P<0.05),血总胆固醇均显着下降(P<0.05),治疗l2个月时, MMF组完全缓解率和总有效率分别为20%和60%,对照组分别为20%和55%.两组间相同时间 观察指标比较无显着性差异(P>0.05).MMF组发生胃肠道症状及转氨酶升高各1例,而对照组 发生肺部感染,带状疱疹及闭经各1例,胃肠道症状2例,白细胞减少,转氨酶升高各3例,MMF组 副作用发生轻微,且副作用发生率明显低于对照组(P<0.05).结论MMF联合激素治疗膜性肾 病的疗效与环磷酰胺联合激素治疗的疗效相同,但MMF治疗的副作用小,耐受性好. [关键词]吗替麦考酚酯;膜性肾病;肾病综合征 我院自2003年以来共收治40例临床表现为原发 性肾病综合征(PNS),病理类型为膜性肾病(MN)的 患者.我们采用激素联合吗替麦考酚酯(MMF)或环 磷酰胺(CTX)治疗,并进行随机对照观察. 对象与方法 1.一般资料:2003年以来我院收治肾病综合征患 者40例,无严重感染,无肝,肾等脏器功能的严重损 作者单位:100091北京,解放军总医院第二附属医院肾脏病科 ? 479? ? 论着? 害,符合PNS的诊断标准,均经’肾活检病理诊断为 MN.按随机数字表分为两组:MMF组20例,其中男 性9例,女性11例,平均年龄(43.84-14.3)岁,治疗前 病程(2.64-1.8)个月,I期MN10例,?期MN8例,? 期MN2例;对照组2O例,其中男性8例,女性l2例, 平均年龄(42.64-13.5)岁,治疗前病程(2.4?1.9)个 月,I期MN11例,?期MN7例,?期MN2例. 2.方法 (1)观察指标:定期监测血常规,尿常规,24小时 却更能反映内脏器官的损伤J.Scr因其特异度及较 高的阳性预测值可以在实际临床工作中作为复杂的 APACHE?评分的替代指标.当患者人院48小时内 Scr升高到159txmol/L以上时,尽管已经给予患者充 足的补液,仍须警咦腺坏死的发生. 早期预测胰腺坏死的风险及发现尚未被识别的胰 腺坏死对于胰腺炎患者治疗方案的优化具有重要意 义.HCT可作为胰腺坏死的阴性预测指标,而Scr可 作为胰腺坏死的阳性预测指标.这样,轻症急性胰腺 炎患者可以保守治疗,从而避免昂贵的治疗费用,而密 切监测和综合治疗(包括静脉营养,抗生素预防性应 用,内镜下括约肌切开术)应该在短时问窗内应用在 胰腺坏死患者身上.因此,对于急性胰腺炎患者,除积 极治疗外,早期监测HCT和Scr,加强液体复苏,警惕 患者胰腺组织的感染,以及抗生素的使用及肠内营养 治疗,显得尤为重要.然而,目前关于HCT,Scr与胰 腺坏死之间的关系缺乏大样本随机对照前瞻性研究, 还需进一步深入并考虑液体输入对HCT,Scr的影响. 参考文献 [1]中华医学会消化病学分会胰腺疾病组.中国急性胰腺炎诊治指 南(草案).中华消化杂志,2004,24:190—192. [2]BalthazarEJ,RobinsonDL,MegibowAJ,RansonJH.Acutepancreati- tis:valueofCTinestablishingprognosis.Radiology,1990,174: 33l_336. 『3]MuddanaV,WhitcombDC,KhalidA,eta1.Elevatedsenlmcreatinineas amarkerofpancreaticnecrosisinacutepancreatitis.AmJGastroen— tero1.,2009,104:164—170. 『41GardnerTB,OlenecCA,ChertoffJD,eta1.Hemoconcentrationandpan— creaticnecrosis:furtherdefiningtherelationship.Pancreas,2006,33: 169.173. (收稿日期:20094)4—16) (本文编辑:杨泽平)