绝经前后子宫卵巢良性肿瘤手术方式探讨

绝经前后子宫卵巢良性肿瘤手术方式探讨 绝经前后子宫卵巢良性肿瘤手术方式探讨 102江西医学院2006年第46卷第2期ActaA—cademiaeMedicinaeJiangxi200!0I!No2 绝经前后子宫卵巢良性肿瘤手术方式探讨 张一琼,梁绮霞 (南昌大学第一附属医院妇产科,南昌330006) 摘要:目的绝经前后子宫卵巢良性肿瘤的临床特点,探讨此类人群的手术范围.1998年1月, 2003年12月在本院住院的子宫卵巢良性肿瘤患者124例,绝经者82例,未绝经者42例,对其症状,手术方式,病 理特点进行分析.结果卵巢良性肿瘤以上皮性肿瘤发生率最高,子宫病变以子宫肌瘤最多.绝经后行全子 宫十双附件切除者占17.7,绝经前全子宫十双附件切除术占4.0.以子宫疾病切除附件的病理分析中17.6 的卵巢正常,以卵巢疾病切除子宫的病理分析中37.1的子宫正常.结论对绝经前后子宫或卵巢良性肿瘤患者 是否同时行全子宫十双附件切除术式应采取慎重态度,术式选择对于患者术后生活质量的影响应引起广大妇产科 医师的关注. 关键词:绝经前后;良性肿瘤;子宫;卵巢;手术方式 中图分类号:R737.3文献标识码:A文章编号:1ooo一2294(2006)02--0102--03 TheSurgeryWayofUterusandOvaryBenignTumour AroundtheMenopause ZHANGYi—qiong,LIANGQi—xia (DepartmentofGynecologyandObstetrics,theFirstAffiliatedHospitalofNanchang University,Nanchang330006,China) ABSTRACT:ObjeetiveTheeliniealcharacteristicoftheovarybenigntumorsofuterusaroun d themenopausewasanalyzed.MethodsThecasescamefromthefirstaffiliatedhospitalofthe Westernmedicineinstituteofriverin124patientinhospitaloftheouracademyfrom1998tOde— cemberof2003,82ofmenopauseperson,42ofnon— menopause.Theclinicaldatawereanalyzed fortheirclinicalcharacteristicandsurgicaltreatment.ResultsTheepithelialcancerwasmost commoninovarybenigntumorswhilethemayomaofuterusaroundthemenopause.Theexten- siveexcisesofthewholeuterusplusbiovariesaccountedfor17.7inthepatientswithmeno— pauseandfor4.0inoneswithpre—menopauseTherewere17.6ofpatientsshowedanormal ovaryinpathologicexaminationforuterusdiseasesand37.1showedanormaluterusinovary diseases.ConclusionItshouldbecarefulconsideratedtodecideifaextensiveexcisesofthe wholeuterusplusbiovarieswouldbeusedfropatientsaroundmenopause.Andattentionofob— stertricianshouldberisenforselectionofsurgerywayforthiskindofpatients. KEYW0RDS:aroundthemenopause;carcinoid;uterus;ovary;operationway 近年随着生活水平的提高,妇女平均寿命延长, 绝经期后延,绝经前后妇女体检发现子宫,卵巢良性 肿瘤的患者亦相应增多,对于此类处于卵巢功能减 退的人群,手术范围及方式目前尚无统一认识.为 探讨此类患者的手术方式,手术范围,作者回顾 1998年1月~2003年12月在本院住院的绝经前后 子宫附件良性肿瘤患者124例的临床资料,对其病 因,病理,手术方式及手术后回访情况进行分析比 较,探讨此类人群的手术范围. 1临床资料 1)研究对象:选择上述期间在本院手术治疗 的子宫,卵巢良性肿瘤患者124例,其中子宫良性肿 瘤患者44例,卵巢良性肿瘤患者80例;未绝经患者 收稿日期:2005一l1—29 作者简介:张一琼(1968一),女,学士,副主任医师,主要从事妇产科疾病的诊断与治 疗工作. 江西医学院2006年第46卷箜塑!!!!兰!堕103 42例,年龄47~52岁,平均5O岁,绝经患者82例, 年龄40~75岁,平均47岁. 2)临床症状:异常子宫出血49例,腹胀,腹痛 26例,以腹部包块为症状18例,无任何症状31例, 占25. 3)手术方式及范围:124例患者中腹腔镜手 术43例,开腹手术81例,绝经前手术42例,绝经后 手术82例,绝经前后手术方式及范围的详细分类见 1. 表1绝经前后手术方式及范围的比较(n) 2结果 1)手术后主要的病理类型:子宫病变手术以 子宫肌瘤最多,23例,占52.3,其次分别是子宫腺 肌病1O例,占22.7,宫内膜息肉5例,占l1.4, 其它6例,占13.6;卵巢病变手术以上皮性良性 肿瘤最多,31例,占38.8,其次是生殖系统肿瘤 13例,占16.3,性索间质细胞瘤ll例,占13.8, 巧克力囊肿9例,占l1.1,其它16例,占20.0. 2)绝经前后切除子宫和附件的病理结果:绝 经前行全子宫+双附件切除术5例,占4.0,其中 以子宫病变手术指征同时切除附件4例,以附件病 变手术指征同时切除子宫1例.绝经后行全子宫+ 双附件切除术22例,占17.7,其中以子宫病变手 术指征同时切除附件ll例,切除附件的卵巢病理结 果为:子宫内膜异位囊肿2例,卵巢上皮囊肿1例, 卵巢畸胎瘤1例,共计4例;以附件病变手术指征同 时切除子宫ll例,其子宫的病理结果为:子宫肌瘤 4例,宫内膜增生过长3例,子宫腺肌病1例.在其 余的15例病例中,其中绝经前5例,1例术前诊断 为巧克力囊肿的患者切除子宫的标本病理结果未见 异常,4例术前诊断为多发性子宫肌瘤在切除附件 的标本病理结果亦未见异常.绝经后1O例,术前诊 断卵巢肿瘤在切除子宫时病理结果9例显示正常,1 例子宫病变在切除附件时未提示异常结果.本研究 以子宫疾病切除附件的病理分析,5例卵巢正常,占 17.6;以卵巢疾病切除子宫的病理分析,1O例子 宫正常,占37.1. 3)随访:124例患者中随访1,2年29例,占 23.2.其中2例绝经前后切除子宫附件的患者出 现明显的更年期症状;1例绝经后2年患者在切除 子宫附件后出现更年期症状;1例绝经1O年患者因 巧克力囊肿行子宫十双附件切除术,2年后死于胰 腺癌;2例绝经后行一侧附件切除术者,术后1年行 B超检查,未见子宫及对侧卵巢异常;9例绝经后单 纯行附件切除,随访1年子宫未出现异常;1例绝经 后2年单纯行囊肿剥除术,术后2年复查子宫附件 无异常;4例绝经后切除子宫者,附件检查无异常;8 例绝经前切除子宫者,复查附件无异常;1例绝经前 切除附件者,子宫检查无异常. 3讨论 绝经年龄因人而异,一般在45,55岁,英,美, 新西兰等国平均绝经年龄在51岁,我国平均绝经年 龄为47.8岁.绝经前后的妇女,发现妇科良性肿 瘤,其手术方式的选择和术后如何提高患者生活质 量被越来越多的妇产科医师所重视.以往对于此类 人群,考虑其卵巢功能已经衰退,子宫已经完成生育 功能,为了避免日后子宫卵巢病变再次手术,加上患 者自身也认为一次手术能切除的尽量切除,因此此 类人群手术范围扩大,常规切除子宫及附件似乎成 为手术模式.但近年随着医务工作者对于子宫及卵 巢的深入研究,发现绝经前后子宫及卵巢对人体的 重要影响,促使广大妇产科医师在手术切除子宫及 卵巢时保持慎重的态度. 1)卵巢切除的问题:卵巢为妇女体内重要的 内分泌器官,对于卵巢的切除时间随着年代的进展 而有不同的观点;60,70年代主张4O岁以后,为了 避免卵巢肿瘤的发生即可将其切除,近年Averette HE等u认为卵巢的切除应提高到5O岁以后.卵 巢在40~50岁间发生很大的变化,首先是孕激素减 少,继而是雌激素的减少,绝经后卵巢间质增生与肾 上腺素一起分泌雄性激素,在脂肪组织中受芳香化 酶前体物质的作用,将雄性激素转化为雌酮,而此种 转化较绝经前高,维持体内的雌性激素水平.有学 者认为女性绝经后1O年体内的雌激素才完全消失, 因此正常绝经妇女,卵巢耗损是逐步的,卵巢功能衰 减也是逐渐的,闭经后卵巢仍有短时间的分泌功能, 分泌一定量的甾体激素,而肥胖妇女在绝经后一定 时间内体内的雌激素水平下降并不多,正常绝经后 卵巢仍具有一定的内分泌功能,还要工作5,10年. 保留卵巢有助于稳定植物神经调节代谢,有利于向 老年期过渡].本组病例中有1例患者在绝经后2 年因多发性子宫肌瘤行子宫附件切除,患者在手术 后第2个月出现了失眠,头晕,盗汗等症状,在补充 利维爱后症状有所缓解,而其余在绝经前行卵巢切 除的有随访的患者,大多均出现症状轻重不同的更 104江西医学院2006年第46卷第2期ActaAcademiaeMedicin— ae— Jiangxi2006'TVol46,No2 年期症状,而在切除的卵巢标本中有17.6的卵巢 提示是正常的卵巢组织.对此,作者认为不应该以 年龄或绝经时间来评定卵巢切除的时间.由于本组 病例随访例数少,代表性不强,希望更多的临床工作 者通过理论研究及临床实践探讨这个问题. 2)子宫切除的问题:子宫多年来一直被认为 是一个被动的生殖器官,当生育任务完成即完成了 它的使命,另外在B超广泛使用的今天发现子宫肌 瘤的患者越来越多,由于患者"恐瘤"思想,加上妇产 科医师对子宫认识的局限性,使切除子宫在医患双 方有时变得非常随意.现在很多的科研工作者已对 子宫的内分泌功能有更多的了解,而分子生物学的 迅猛发展,使子宫的研究更加深入,子宫在人体的作 用正受到越来越多的关注,子宫不再是单独的育儿 场所,它与人类的生殖生理,病理及各种病因,发病 机制都有一定的内在联系,绝经前后子宫和卵巢之 间的内分泌保持着精确而细微的动态平衡,切除子 宫将影响妇女健康J.在本组病例中,单纯行附件 切除术和全子宫加双附件切除术的患者在术后的病 理和随访中并没有发现异常恶变,相反两种手术方 式在手术时间和腹腔镜的手术方式选择及对患者的 副损伤方面存在着很大的差异.本组患者由于年龄 偏大,常合并有很多内科疾病,故首先选择了损伤小 的腹腔镜手术,但通过腹腔镜手术单纯行附件切除 术和全子宫加双附件切除术对手术医师掌握腹腔镜 手术技巧的要求有很大的不同.再者防癌切除子宫 和卵巢的患者,不如心血管病死亡的危害大,绝经前 后雌性激素水平下降是动脉粥样硬化及冠心病的主 要危险因素,切除子宫会使患者雌激素水平迅速下 降].因此,作者认为切除子宫不能太随意,特别是 在绝经前后的近5年,保留子宫对患者日后生活质 量的影响利多于弊. 在本组病例中,因卵巢疾病切除的子宫标本中, 虽然有63.9子宫标本有病理变化,但潜在的子宫 内膜癌病变未发现1例,因此从预防子宫病变的角 度切除子宫没有一定的必要性,而绝经后有6例行 卵巢囊肿剥除术,随访到1例未发现异常,另外5例 失访.AomanLDr认为卵巢囊肿特别是单房囊肿 径线小于5cm的可随访3,6个月,在包块增大或 有实质病变时再手术也不晚.因此,针对绝经前后 子宫,卵巢良性肿瘤的手术方式,医务工作者必须和 患者本人及家属详细客观地讨论切除子宫及卵巢的 利弊,由医患双方共同决定手术方法. 参考文献: [1]AVERETTEHE,NGUYENHN.TheRoleofProphylactic OophorectomyinCancerPrevention[J].GynecolOncol,1994, 55(3pt2)zs38--$41. [2]龙丽萍,卢清芳,赵勤英.子宫,卵巢不同术式对中青年妇女内 分泌的影响[J].现代妇产科进展,2003,12(2);l17—119. [3]孙宝治,蔡斐茜.子宫的内分泌功能及作用[J].中国实用妇科 与产科杂志,19995(5):277—278. [4]V0GELVANGTE,vanderMOORENMJ,MIJATOVICV. HormoneReplacementTherapy,SelectiveEstrogenReceptor Modulators.andTissue-specificCompounds:Cardiovascular EffectsandClinicalImplications[J].TreatEndoerinol,2004,3 (2):1O5一l15. [5]ROMANLD.SmallCysticPelvicMassesinOlderWomen:is SurgicalRemovalNecessary?[J].GynecolOncol,1998,69 (1):1—2. (上接第101页) 左心房压力下降,Jolly等采用经食道多普勒超声的 研究证实此时心室收缩期的肺静脉前向血流(流向 左房)的速率增加,比例增大,但舒张期的前向血流 无明显改变,房缩期肺静脉的逆向血流速率在PB— MV前后也无明显改变,这些都被认为是左房泵功 能改善的结果;与此同时被动性升高的肺动脉压力 亦见下降uJ. 本结果110例患者均取得了满意的疗效,术后 即刻肺动脉压和左房压分别下降(14.23-tl1.04) 1TimHg和(9.43?6.32)mmHg,二尖瓣口面积增加 了5O,83,均能达到1.5cm左右;合并房颤 的患者,由于手术的应激,心率加快更加明显,肺动 脉平均压和左房平均压在术后即刻下降较窦性心律 者少. 在北美多中心研究中,HerrmannHC等表 明,术前二尖瓣口面积是术后近期疗效的独立预测 因素,术前瓣口面积越小,术后的瓣口面积亦趋向较 小,本观察结果与之相符. 成功的二尖瓣球囊成形术必然会带来相应的血 流动力学改变,从而显着缓解临床症状,提高生活质 量. 参考文献: [1]戴汝平.经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术[M].北京:科学技术出版 社,2000. [2]HERMANNHC,FELDMANT,ISNERJM,eta1.Compari— sonofResultsofPercutaneousBalloonValvuloplastyinPa— tientswithMildandModerateMitralStenosistoThosewith SevereMitralStenosis[J].AmJCardiol,1993,71:1300— 13O3.