城镇医疗保险

城镇医疗保险 1、 什么是城镇居民基本医疗保险, 答:城镇居民基本医疗保险，是政府针对城镇居民推出的社会统筹医疗保险，它由政府和个人共同筹资，重点解决参保居民的重大疾病医疗费用，兼顾部分重大疾病门诊医疗。 城镇居民基本医疗保险通常简称为居民医保。 2、 哪些人可以参加居民医保, 答: 北海市范围内(包括海城区、银海区、铁山港区和合浦县)的、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民(统称为城镇居民)，都可以参加城镇居民基本医疗保险。包括: (一)在北海市范围内的各类学校就读的在校学生，简称为学籍居民:在幼儿园的儿童，中小学阶段的学生，全日制大专院校、职业高中、中专、技校的在校学生。 (二)具有北海市城镇户籍的未满18周岁的不在校儿童，简称为非学籍未成年居民。 (三)具有北海市城镇户籍的城镇非从业成年居民，简称为成年居民。 3、 参加城镇居民医疗保险每人每年要缴多少保险费, 答:城镇居民医疗保险费由政府补助和个人缴费两部分组成，按照自然年度筹集管理，参保人员在办理参保手续时一次性缴清个人缴费额。缴费为成年居民每人每年180元，学籍居民和非学籍未成年人每人每年120元,其中政府补助和个人缴费的具体标准见一。 表一 2009年度居民医保缴费标准一览表 单位:元/年 其 中 人员类别 缴费标准 个人缴费 政府补助 一、在校学生和不在校的未成年人 120 1、正常人员 120 20 100 2、低保对象 120 10 110 3、重度残疾人员 120 10 110 4、低保对象中三无及重残人员 120 0 120 二、成年居民 180 1、正常人员 180 80 100 2、低保对象 180 20 160 3、重度残疾人员 180 20 160 4、低保对象中三无及重残人员 180 0 180 5、低收入家庭中60周岁以上的老年人 180 20 160 4、 职工医保与居民医保之间是否可以相互转保,有何具体规定, 答:职工医保和城镇居民医保之间可以相互转接: (1)从2009年起连续参加居民医保并足额缴纳居民医保费的参保居民，因完成学业或就业等原因需将居民医保转入职工医保的，只要没有中断缴费的，自办妥居民医保转入职工医保手续、并按职工医保规定开始缴费之月起，即可享受城镇职工医疗保险连续参保的正常待遇。 (2)2008年12月之前已参加职工医保、但中途中断缴费的，自2009年起参加居民医保后，因重新就业等原因需将居民医保关系转回职工医保的: ?补足欠缴的职工医保费后，自办妥居民医保转入职工医保手续并按职工医保规定开始缴费之月起，可享受职工医保连续参保正常待遇，原职工医保缴费年限可连续计算。 ?不补欠缴的职工医保费，自办妥居民医保转入职工医保手续并按职工医保规定开始缴费之月起，可享受职工医保连续参保正常待遇，但原职工医保缴费年限不连续计算。 (3)居民医保缴费年限均不视同为职工医保缴费年限。 5、 居民医保可以到哪些医疗机构就医, 答:参加居民医保的人员，可到下表二所列的各级定点医疗机构就诊，所发生的医疗费用，由居民医保基金按规定标准支付。 北海市居民医保定点医疗机构一览表 定点医院名称 等级 地址 北海市人民医院 三级 市和平路83号 北海市中医院 三级 市新建路1号 北海市第二人民医院 二级 市文明路175号 北海市胸科医院 二级(结核病专科) 市海南路111号 北海市妇幼保健院 二级 市深圳路2号 北海市皮肤病防治院 二级(皮肤病专科) 市太合路8号 高德医院 一级 高德镇 西塘卫生院 一级 市公园路6号 地角医院 一级 地角镇 银滩中心卫生院 一级 银滩11号路 华侨医院 一级 侨港镇 涠洲医院 一级 涠洲岛 福成中心卫生院 一级 福成镇 铁山港区人民医院 二级 南康镇 博铧医院 一级(盈利性) 市贵州路 先觉医院 一级(盈利性) 市长青东路 复退军人医院 二级(精神病专科) 市六小里 营盘卫生院 一级 营盘镇 铁山港区妇保院 一级 铁山港区 6、 居民医保基金可支付参保居民的哪些医疗费用, 答:居民医保基金主要用于支付参保人员的下列医疗费用: 1、治疗疾病所发生的、符合居民医保基金支付范围的住院医疗费用和限定 病种的门诊医疗费用。 2、参保成年居民符合计划生育政策的生育住院医疗费用。 3、参保学籍居民遭受无他人承担责任的意外伤害所发生的、符合支付范围 的医疗费用。 7、什么是起付标准, 答:起付标准是指参保居民因疾病住院治疗所发生的、符合居民医保基金支 付范围的医疗费用，必须先由本人现金负担一定数额的医疗费用后，才由居民医 保基金和参保个人按规定比例分担。先由本人现金负担的一定数额的医疗费用就 是起付标准。 居民医保的起付标准和结算年度内参保人员的住院次数和定点医疗机构的 等级挂钩。具体标准如下: 居民医保住院医疗费用的起付标准一览表 单位: 定点医疗机构等级 第一次住院起付标准 第二次及以上住院起付标准 (元/次) (元/次) 成社区卫生服务机构 100 80 年一级医疗机构 150 120 居二级医疗机构 300 180 民 三级医疗机构 400 300 学籍居民和非学籍未成年人 100 8、参保居民的住院医疗费用报销比例是多少, 答:结算年度内，参保人员在不同等级的定点医疗机构住院治疗所发生的、 符合居民医保基金支付范围的、起付标准以上的住院医疗费用，由居民医保基金 和个人按规定比例分担。结算年度内参保居民和居民医保基金的分担比例如下: 居民医保住院医疗费用报销比例一览表 定点医疗机构等级 居民医保基金报销比例(%) 参保个人负担比例(%) 成年社区卫生服务机构 80 20 居民 一级医疗机构 70 30 二级医疗机构 60 40 三级医疗机构 50 50 学籍居民和非学籍未成年人 70 30 9、参保人员的哪些门诊医疗费用可以报销, 答:参保人员在定点医疗机构发生的、符合居民医保基金支付范围的部分门诊医疗费用，居民医保基金可报销部分费用。具体如下: 1、普通门(急)诊:参保个人每人每年可以报销20元的普通门诊费用。 2、特殊治疗:参保人员在各级定点医疗机构的门诊进行体外碎石治疗所发生的医疗费用，居民医保基金报销50%，参保个人自付50%。 3、重大疾病:参保人员在门诊进行恶性肿瘤放疗或化疗、血液透析、器官移植后抗排异治疗所发生的医疗费用，居民医保基金支付60%，参保个人自付40%。 4、限定病种的慢性病:参保人员在指定的社区卫生服务机构或一级医疗机构，门诊治疗限定病种的慢性病所发生的、符合居民医保基金支付范围的医疗费用，居民医保基金支付50%，个人支付50%。结算年度内限定病种的慢性病医疗费用实行定点定额管理。 10、参保居民一年最多可以报销多少医疗费, 答:自然年度内，居民医保基金累计支付参保人员的门诊住院医疗费用的最高限额为4万元。超过最高支付限额以上的医疗费，居民医保基金不予支付。 11、什么是等待期, 答:成年居民和非学籍未成年居民参加居民医保，从办妥参保缴费手续并足额缴纳医疗保险费之日起，需要经过180天的等待期，等待期内的医疗费用居民医保基金不予报销，等待期满后所发生的医疗费用由居民医保基金按规定比例报销。 由学校统一组织、以学校为单位整体参保的学籍居民不设等待期，学籍居民从办妥参保手续并足额缴纳保险费之日起发生的、符合居民医保规定的医疗费用，由居民医保基金按规定报销。 12、 医疗费用结算年度和参保居民享受医保待遇的时间是否一致, 答:是有区别的。 1、居民医保的医疗费用结算按自然年度计算，即结算年度为每年的元月1日到12月31日。 2、参保居民享受医疗保险待遇的时间与本人的参保时间挂钩。 (1)参加居民医保的成年居民和非学籍未成年人，享受医保待遇的时间从办妥参保手续并足额缴纳居民医保费之日起至当年的12月31日止。连续参保人员在每年10月1日至12月25日之间缴纳下一年度的医保费后，下一年度享受医保待遇的时间从元月1日至12月31日。 (2)学籍居民由所在学校统一参保的，医疗费用结算按自然年度计算，享受医疗保险待遇的时间按学年计算，即从当年的9月1日至下一年的8月31日止。 13、参保居民怎样办理医疗费用报销手续,, 答:定点医疗机构的居民医保网络没有开通前，参保居民凭本人居民医疗保险证到定点医疗机构就诊，所发生的费用先由本人与定点医疗机构现金结算后，凭定点医疗机构的医疗费用专用收款收据原件、医疗费用明细和疾病诊断意见和参保本人在银行开设的银号储蓄帐号，学籍居民向学校所在地的街道、乡镇劳动保障事务所申报，其他参保居民向社区劳动保障工作站申报，再由劳动保障事务所或社区劳动保障工作站统一报送市社会保险基金经办中心医保服务厅居民医保待遇窗口按政策规定办理报销手续。 定点医疗机构的居民医保网络正式开通后，参保居民凭本人的居民医疗保险证和专用IC卡到定点医疗机构就诊，发生的医疗费用由参保人员在医疗机构直接刷卡结算，属于个人负担的部分由参保人员直接与定点医疗机构现金结算，属于居民医保基金报销的部分由居民医保基金直接与定点医疗机构结算。 14、 哪些是居民医保基金的支付范围, 答:居民医保基金的支付范围，暂时按照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》(以下统称“三个目录”)等文件规定执行。 居民医保参保人员使用“三个目录”中的乙、丙类项目的，先由个人自付我市城镇职工基本医疗保险规定比例的个人负担比例后，其余部分由居民医保基金按规定比例支付。 超出“三个目录”范围的医疗费用，居民医保基金不予支付。 15、哪些是居民医保基金不予支付的范围, 答:参保人员发生的下列范围的医疗费用，居民医保统筹基金不予支付。 1、在非定点医院就诊的; 2、吸毒、打架斗殴或其他违法犯罪行为造成伤害的; 3、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的; 4、自杀、自残、酗酒等原因造成伤害的; 5、未经批准转院或在外埠就医的; 6、境外和港、澳、台地区住院的; 7、不符合计划生育政策生育住院的; 8、医疗保险基金规定不予支付的项目(包含超出“三个目录”范围的医疗费用)。 16 、居民医保连续参保有何优惠政策, 答: 城镇居民连续参加居民医保三年以上并按时足额缴费的，从第四年起，每增加一年连续参保缴费年限，参保人员发生的符合规定的住院医疗费，居民医保统筹基金报销比例增加2% ，但增加比例累计不得超过10%。统筹基金的最高支付限额不变。