颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术患者的围术期护理

颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术患者的围术期护理 颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术患者的围术期 护理 ?20?JournalofNursingScienceMar.2008Vo1.23No.6(SurgeryEdition) 颞浅动脉一大脑中动脉搭桥术患者的围术期护理 王金霞,曹婷,李莉 NursingCareinTemporalSuperficialArtery-middleCerebralArteryBypass//WANGJinxi a,CAOTing,LILi 摘要:对18例脑血管疾病患者行颞浅动脉一大脑中动脉搭桥术.结果18例均顺利完成手术,吻合口血流通畅,意识 障碍者均转醒,肢体肌力恢复至?,?级,定向能力改善;随访4,2O个月,除1例患者同侧再次出血外,其余病情稳 定.提出术前做好心理及对症护理,术后严密观察患者病情变化,积极给予抗脑血管痉挛药物治疗,加强并发症的观 察及护理有助于提高患者手术效果. 关键词:脑血管疾病;颞浅动脉;大脑中动脉;搭桥术;护理 中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1001—4152(2008)06—0020—02 随着现代影像学技术的发展,血管性疾病如烟雾 病(MoyamoyaDisease,MMD),颅内巨大动脉瘤以及 复杂性颈内动脉海绵窦漏(CCF)的检出率越来越高, 临床治疗的方法也由于人们对这些疾病认识的加深 而得到改进.我科2005年11月至2007年5月对18 例血管性疾病的成年患者,采用颞浅动脉一大脑中动 脉颅内外搭桥术,取得满意效果,现将护理介绍如下. 1临床资料 1.1一般资料18例中,男7例,女11例,年龄24, 64岁,平均35.9岁.经数字减影血管造影术(DSA) 诊断为MMD13例,颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤3 例,CCF合并宽颈动脉瘤2例.首发症状表现为脑室 出血6例,脑内血肿5例,蛛网膜下腔出血2例,搏动 性突眼2例,经常性头痛头晕3例,一侧或双侧肢体 功能障碍3例,定向障碍5例.18例中,术前意识障 碍6例,GCS评分7,9分. 1.2手术方法全麻气管插管,患者头偏向健侧,沿 颞浅动脉前支作线性皮肤切口,游离该动脉5,6 cm,然后在耳后上方三角区处作马蹄形皮肤切口,行 颅骨钻孑L后扩大骨窗直径约4cm,"十"字剪开硬膜, 找到颞后动脉.经皮下将颞浅动脉前支引至颅内,在 手术显微镜下行颞浅动脉前支与颞后动脉端,侧吻 合,确保吻合口通畅,术中静滴低分子右旋糖酐500 ml,并应用罂粟碱和肝素钠生理盐水持续滴注预防颞 浅动脉和大脑中动脉血管痉挛和血栓形成.彻底止 血,硬膜不缝合,皮下放置橡皮片引流,全层缝合皮 肤. 1.3结果18例患者一次手术成功.2例CCF合 并宽颈动脉瘤患者术后1周DsA复查见吻合口通 畅,漏口明显变小,后行血管内介入栓塞后,患者完全 恢复.术后2周6例意识障碍患者均转醒,3例术后 立即行脑室外引流,1周后病情稳定;5例定向障碍者 作者单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科(湖北武 汉,430030) 王金霞(1971一),女,本科,主管护师 收稿:2007—06一l1;修回:2007—10—02 症状亦明显改善;肢体肌力下降者术后肌力恢复至 ?,?级,自诉头痛减轻.13例MMD患者术后3个 月复查DSA示颅底烟雾血管数目明显减少.3例颈 内动脉海绵窦段巨大动脉瘤吻合口血流通畅,动脉瘤 明显缩小,3个月后行颈内动脉结扎术后患者恢复良 好.随访4,20个月,除1例患者因同侧再次出血之 外,其余病情均稳定. 2护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理情绪激动可以影响局部脑血流 量,激动时,通气增加,引起脑血管收缩,脑血流量减 少;突发的病情变化,尤其患者恢复意识后,发现自己 瘫痪,失语,多表现悲观失望,精神萎靡;部分患者对 手术持怀疑态度,焦虑不安,易激惹,担心术后劳动能 力丧失.针对患者不同的心理特点,给患者以关心, 理解和安慰,使之产生亲近感和信任感.告诉患者手 术对功能恢复有帮助,列举手术成功病例,介绍手术 经过,注意事项和主刀医生的技术水平,使患者坚定 信心,密切配合治疗和护理. 2.1.2对症护理术前遵医嘱给予尼莫通,低分子 右旋糖酐,丹参等静脉输入防止出血后血管痉挛.成 年MMD患者多出现脑室内出血,表现为癫痫或者意 识障碍,给予抗癫痫药物对有癫痫发作的患者非常必 要.海绵窦巨大动脉瘤患者由于对自己的病情不了 解,或者由于动脉瘤破裂出血表现为异常烦躁,CCF 患者则因为搏动性突眼,心情烦乱,给予适量冬眠治 疗并注意眼部护理,如涂眼膏,避光等.患者绝对卧 床休息,避免情绪波动,保持大便通畅,避免血压骤然 升高导致再出血. 2.2术后护理 2.2.1严密观察病情变化术后24h内记录生命 体征和神经功能状态,保持血压正常或轻度升高,有 利于脑再循环和脑功能的恢复.同时遵医嘱静脉输 入胶体溶液或血液以扩充血容量,必要时使用升压 药.早期检查动脉血气变化,保持PaCO.在正常范 围,以防止低碳酸血症引起的脑血流减少,或高碳酸 护理学杂志2008年3j第23卷第6期(外科版) 血症引起的脑过度灌注. 2.2.2药物监护肝素可以延缓动脉瘤内的血栓形 成速度,减少动脉瘤对周围的压迫,使血栓不至蔓延 到尚未充分建立侧支循环的动脉内.术后常规肝素 化72h,停用肝素后改口服阿司匹林.使用抗凝药期 间严密观察穿刺部位有无渗血,皮下有无淤点,淤斑 及胃肠道出血情况.本组无1例发生吻合口或侧支 循环的血栓形成及出血等. 2.2.3营养支持术后6,8h给予清醒患者高热 量,易消化的流质食物,保持大便通畅.昏迷患者早 期给予鼻饲牛奶,米汤,菜汤,肉汤和果汁,水等,每次 200--350ml,4--5次/d.本组6例意识障碍患者术 后早期均留置胃管鼻饲,无1例发生营养不良. 2.2.4术后并发症的观察及护理?颅内再出血. 主要原因有手术中止血不彻底,或颅内自发性侧支血 管过度扩张致微动脉瘤形成及破裂引起的颅内出血 或者由于吻合口渗漏导致出血].术后48h内特别 注意患者的临床表现和生命体征,若出现渐进性意识 障碍,肢体活动障碍,瞳孔不等大,血压持续升高,应 及时通知医生,及早行CT检查.本组1例术后第8 天如厕时突发头痛,复查CT示脑内少量血肿,经镇 静,止血等保守治疗,患者康复出院,随访6个月无明 显后遗症.?短暂性缺血发作.表现为一侧肢体无 力和感觉障碍,有时发生一过性黑朦或单眼失明,持 续数秒后视力恢复.此时患者常焦虑不安,及时给予 解释,宽慰,以解除紧张情绪.发作时卧床休息,加强 病情观察,如同一症状反复发作,考虑是否已发展为 脑梗死,应给予扩管,扩容治疗.本组4例表现为搭 桥对侧肢体功能障碍和失语,经扩管,扩容和营养神 经细胞治疗后缓解,头颅CT未发现明显的脑梗死. 2.2.5康复护理根据患者的体能状态逐步安排翻 身,坐起,搀扶行走,并进行日常生活能力训练j,每 次训练15min左右,3--4次/d,以后根据患者康复的 程度增加训练的时间和频率,给予系统的康复训练指 导口].嘱家属每日与患者交流其熟悉和感兴趣的问 题以加强意识刺激,增强其反应能力.本组5例定向 障碍者症状亦明显改善,3例肢体肌力下降者术后肌 力恢复至?,?级,其中1例患者经过康复训练后于 术后1个月来复查时自行步行人院. 2.2.6出院指导吻合口需要至少2周左右的时间 才能完全愈合,因此,指导患者出院后亦要保持大便 通畅,心情愉悦,以防颅内压突然增高使吻合口渗漏 发生颅内出血. ? 21? 3讨论 显微神经外科技术和血管内治疗技术的发展使 越来越多的血管病得以治愈,但是仍然有一部分血管 性疾病,如巨大动脉瘤,MMD,CCF等,难以通过手术 或血管内治疗处理.在这种情况下,牺牲载瘤动脉的 动脉瘤孤立术就成为治疗首选.但是对于颅内侧支 循环较差的患者,牺牲载瘤动脉可能导致术后缺血性 脑梗死],因此,在进行孤立手术前进行颅内外血管 搭桥术可以作为对缺血区脑血流的一种有效的补充 措施.在所有的搭桥术中,颞浅动脉一大脑中动脉搭 桥最为常用.MMD患者因为颅底异常血管网的形 成容易导致异常血管网的破裂出血,行颞浅动脉一大 脑中动脉搭桥可以减轻颅底异常血管网的压力,减少 破裂的风险,同时可以补充异常血管网远端的血流量 不足[5].CCF合并动脉瘤的患者,漏口较大,用可脱 球囊无法治疗或者动脉瘤颈较宽,而且患者的前交通 动脉或者后交通动脉开放不良,行颞浅动脉一大脑中 动脉搭桥则可以缓解大脑皮层的血供,为下一步漏口 或(和)动脉瘤的孤立提供条件『7]. 术前的心理护理,对症护理,术后在保持患者的 血压偏高于基础血压,保持患者处于高血容量,防止 血管痉挛的同时,严密观察术后的并发症并及时处理 是保证颞浅动脉一大脑中动脉搭桥术患者治疗成功的 关键. 参考文献: [1]苏建辉.烟雾病数字减影血管造影影像分析[J].河北医 科大学,2003,24(2):113—114. 1-2]韦世友,王炎林,杨小华,等.早期康复治疗对脑卒中神 经功能重建的影响[J]_神经损伤与功能重建,2006,1 (4):219-220. 1-3]范超平,周秀丽,陈琼,等.早期康复对急性脑出血微创 术后的功能影响[J].中国康复,2005,20(5):299—300. [4]毛颖.颅内外血管搭桥术在复杂颅内动脉瘤治疗中的价 值[J].中国脑血管病杂志,2006,3(3):97—99. [5]辛宇,王江飞.烟雾病病因研究进展[J].国外医学神经 病学神经外科分册,2003,30(6):567—571. 1-6]杨新宇,杨树源,高仓公朋.烟雾病的临床治疗和研究进 展[J].中国脑血管病杂志,2005,2(8):378—380. [7]INOUET,TSUTSUMIK,IIJIMAA,eta1.Urgent treatmentofseveresubarachnoidhemorrhagecausedby rupturedtraumaticaneurysmofthecavernousinternal carotidarteryusingcoilembolizationfollowedbysuper— ficialtemporalartery-middlecerebralarteryanastomosis: 455. acasereport1,J].SurgNeurol,2005,64(1):450— (本文编辑赵梅珍)