走行于后组筛窦内的视神经损伤

走行于后组筛窦内的视神经损伤 . 38. 坏死的细胞碎片及含铁血黄素等多种成分有关[2]. MRI增强扫描也可出现环形或边缘增强.一般认为: 囊肿增强是由于囊肿壁分泌的黏液引起囊肿周围肉 芽组织增生所致:另外,扩大的囊肿促使周围组织炎 性改变也可导致强化【3]. 垂体Rathke囊肿的症状是由于囊肿压迫垂体和 邻近结构所致.因此.Rathke囊肿的手术原则是彻底 清除囊肿内容物,缓解囊肿对垂体组织,鞍膈,视神 经,视交叉的压迫,尽量减少手术对周围垂体组织的 损伤.经鼻蝶窦入路显微手术是首选的手术,具 有创伤小,安全性高等优点当囊肿大部或完全位于 鞍上时也可采用翼点入路.由于Rathke囊肿壁极薄. 衬覆在周围垂体的面.切除非常困难.勉强切除势 必造成垂体损伤.因此,术中无需强求完全切除,但应 充分敞开囊腔,保证足够的开窗引流 典型的Rathke囊肿壁是一层具有纤毛的柱状或 立方上皮.若术中切除囊肿壁困难而无法获取病理标 本,则黏稠的内容物可以作为确诊Rathke囊肿一个 比较可靠的指标.Rathke囊肿为先天性良性病变.术 中国微侵袭神经外科杂志(CMINSJ),2007,12(01) 后无需进行放,化疗.但Rathke囊肿有一定的复发比 例,一般认为:囊肿的切除程度,MRI上囊肿增强程 度,囊肿的鳞状上皮化生及蝶鞍的破坏等,是预示复 发的危险因素[4]. 参考文献 [1】CHANGCH,CHAICY,HOKY,eta1.Expressionof transforminggrowthfactor-beta1andalpha-smoothmuscle actinofmyofibroblastinthepathogenesisofnasalpolyps 【J】.KaohsiungJMedSci,2001,l7(3):133-138. [2】VOELKERJL,CAMPBELLRL,MULLERJ.Clinical, radiographic,andpathologicalfeaturesofsymptomatic Rath-ke'ScleRcysts[J].JNeurosurg,1991,74(4):535-544. ULLERL,ANDERSSONM,GREIFFL,eta1.Occurrence [3】 ofapoptosis,secondarynecrosis,andcytolysisineosinophilic nasalpolyps[J】.AmJRespirCritCareIVied,2004,170(7): 742.747. [4】SADEB,ALBRECHTS,ASSIMAKOPOULOSP,eta1. ManagementofRathke'ScleRcysts[J】.SurgNeurol,2005, 63(5):459-466. ? 经验交流? 走行于后组筛窦内的视神经损伤 王剑,童绎,傅继弟3张天明3邱锷,徐亮 (首都医科大学附属北京同仁医院1.北京市眼科研究所;3.神经外科,北京100730;2.福建医科大学附属第 一 医院眼科,福建350005) 摘要:目的探讨走行于后组筛窦内的视神经损伤病人的治疗及预后.方法回顾性分 析22例走行于后组筛窦内的视神经损伤病 人的临床表现,影像学检查,视神经管减压手术治疗及预后.行经额部开颅硬膜外 人路手术l1例,经硬膜下人路手术5例.硬膜外与 .结果术后视力提高12例,无变化9例,视力下降1例;出现脑硬膜下联合人路6例 脊液漏5例.结论走行于后组筛窦内的视神 经损伤比较少见,视神经管CT检查可以帮助明确诊断;经颅硬膜外人路手术是首 选的治疗方法 关键词:视神经损伤;筛窦;神经外科手术 中圈分类号:R651.1+5文献标识码:B文章编号:1009—122X(2007)01—0038—02 1997年9月,2003年8月,我院采用经颅手术治 疗242例视神经损伤,术中所见及视神经管CT示其 中22例视神经走行于后组筛窦内.现总结后者的诊 治经验,并如下. l对象与方法 1.1一般资料男20例,女2例;年龄22,42岁.平 收稿日期:2006—09—19;修回日期:2006—11-13 作者简介:王剑(1973一),男,吉林桦甸市人,首都医科大学在读博士. 首都医科大学附属北京同仁医院副主任医师.研究方向:神经眼科 均25.2岁.手术距外伤时间12—192h.平均72h.术前 无光感l6例,眼前手动4例,眼前指数2例.致伤原 因:车祸伤l8例,打击伤3例,跌伤l例.头颅受力部 位:眉弓外端l6例,眉弓前方5例.颧骨l例 1.2CT及视觉诱发电位(VEP)检查本组均行头 颅CT和双侧冠状位及水平位视神经管CT检查.示 双侧视神经均走行于后组筛窦内.行VEP检查l5 例,示P.波幅及潜伏期均低于正常值下限.波幅明显 减低. 1.3手术方法均在全麻下行冠状,半冠状额部开 颅.手术入路:?硬膜下入路:本组5例.翻开额部骨 王剑.等.走行于后组筛窦内的视神经损伤 瓣后剪开硬膜.侧裂池放出脑脊液,用自动脑板抬起额 叶.沿视神经走行方向暴露视神经管上壁,将其表面硬 膜"十"字剪开.暴露并用高速气钻磨除视神经管骨性 上壁.术中发现视神经管为双层,磨开约1mnl即可进 入后组筛窦.小心分开筛窦黏膜,可见单独视神经管眶 口至颅口.走行于后组筛窦及蝶窦内.再次使用磨钻磨 除视神经管上壁(此壁非常薄),最后剪开视神经鞘. ?硬膜外人路:本组1l例.在硬膜外用自动脑板抬起 额叶.暴露视神经管骨性上壁.采用高速气钻先磨除视 神经管眶口及部分眶上壁术中发现额窦及筛窦气化 较好.额窦,筛窦及蝶窦互相沟通,沿视神经走行方向 继续磨除视神经管上壁,即额窦,筛窦内板,分开筛窦 黏膜后可见视神经管眶口.再次使用磨钻磨除视神经 管上壁,显微镜下剪开视神经鞘膜.?硬膜外与硬膜下 联合人路:本组6例.在硬膜下直视视神经走行方向, 沿硬膜外磨除视神经管上壁 术后均予罂粟碱棉片湿敷管内段视神经5min.对 开放的筛窦,蝶窦用肌肉加生物胶封闭.应用甲基强的 松龙500,1000mg/d冲击治疗3d.尼莫通5,10ml/h 解除血管痉挛.及甘露醇250ml×2次/d脱水治疗. 2结果 视力评定分为5个级别【?】:失明,眼前手动,眼前 指数,光感及可见视力表视力;提高1个级别为有效, 否则无效.1l例硬膜外人路病人术后有效5例.无效 5例,视力下降1例;5例硬膜下人路病人有效3例, 无效2例出现脑脊液漏4例:6例硬膜外与硬膜下联 合人路病人有效4例.无效2例出现脑脊液漏1例. 脑脊液漏病人卧床2周后均好转 3讨论 走行于后组筛窦内的视神经损伤较少见.我院6 年间收治22例.占同期视神经损伤的9.1%在视神 经管内,视神经硬脑膜与周围骨壁紧密相连.骨质变 形的冲击力可以传向视神经,致其容易受伤【.视神 经损伤多发生在视神经管内段.由视神经管骨折或管 内段视神经受挫伤所致.视神经管内段位于蝶骨视神 经管内,活动受限,极易损伤.视神经管骨折时.硬膜 鞘和镰状襞锐利的后缘可压迫仅依赖毛细血管供血 的视神经,使其发生水肿或出血.并束缚视神经.造成 循环供应障碍,导致继发性损害.由于视神经鞘和骨 性视神经管限制水肿,反过来使软膜血管受压.导致 严重的缺血性视神经病变.如果不及时减压.可发生 继发性缺血性梗死,导致视力不可逆性变化【3一 走行于后组筛窦内视神经损伤的诊断:本组病人 诊断主要依靠头颅外伤后视力骤降至极低水平.病侧 . 39. 眼直接对光反应迟钝或消失.间接光反应存在;视神 经管CT检查示后组筛窦气化通常较显着,向后外延 伸并包绕视神经管.视神经走行于后组筛窦内,视神 经管可有骨折.本组外伤受力部位在眉弓外端者16 例.可能机制是眉弓外侧的力量经蝶骨小翼传递至视 神经管.直接导致视神经严重损伤.本组无光感者16 例.眼前手动或指数6例,可见走行于后组筛窦内的 视神经损伤病人视力损害多较严重.这一方面与病人 的受力部位有关.眉弓外侧受力所致视神经损伤多较 严重[2?习;另一方面,我们术中观察发现:后组筛窦几乎 全部包绕视神经.视神经管与后组筛窦仅隔一层菲薄 的骨板,极易骨折而损伤视神经.视神经管减压手术 必须去除视神经管周径的1/2.并打开骨管全长.此 外.在视神经管的眶口部有一狭窄且较厚的骨环围绕 视神经,称为视环,是视神经管骨质最致密的部位.为 达到充分减压,手术必须开放视环降低管内压力.解 除视神经压迫.改善局部血液供应.促进视功能的恢 复[2】.为达到上述要求.选择经鼻镜下进行视神经管减 压术有一定的困难.因此.本组均采用经颅视神经管 减压术.磨除视神经管骨板时使用金刚石微钻.同时 持续在磨钻头上注射生理盐水进行降温.以保护视神 经.本组术后有效率54.5%,出现脑脊液漏5例.出现 脑脊液漏的主要原因是视神经管走行于后组筛窦内. 手术中切开了颅底硬膜.在打开视神经管上壁时硬膜 下腔已经与筛窦相通.手术修补后仍有不同程度的脑 脊液漏.虽然本组病人未出现致命的颅内感染.但也 延长了病人的住院时间.其潜在危险不能忽视在硬 膜下进行视神经管减压术的优点是可以在直视下看 清视神经走行方向,磨除视神经管上壁:硬膜外手术 人路基本上可以避免术后脑脊液漏:硬膜外与硬膜下 联合手术人路同时具有前两种人路的优点.但也有潜 在的脑脊液漏风险 参考文献 【l】傅继弟,宋维贤,张天明,等.眶尖减压术治疗外伤性眶尖 综合征[J].中华眼科杂志,2004,40(12):804.807. 【2】王剑,张天明,傅继弟,等.不同类型视神经损伤经颅手术 治疗临床分析【J】.中国微侵袭神经外科杂志,2005,l0(5): 203—205. 【3】CH0UPI,SADUNAA,LEEH.Vasculatureandmor- phometryoftheopticcanalandintracanalicularopticnerve 【J】.JNeuroophthalmol,l995,l5(3):l86-190. 【4】TSAIHH,JENGSF,LINTS,eta1.Predictivevalueof oomputedtomographyinvisualoutcomeinindirecttraumatic opticneuropathycomplicatedwithperiorbitalfacialbone fracture【J】_ClinNeurolNeurosurg,2005,107(3):200—206. 【5】王剑,王宁利,王文莹,等.外伤性视神经损伤经颅手术时 机选择【J】.中华神经外科杂志,2005,2l(9):546.549.