【doc】腹直肌皮瓣的应用

【doc】腹直肌皮瓣的应用 腹直肌皮瓣的应用 ? 92?修复重建外科杂~t989年第3卷第2期 腹直肌皮瓣白啦用(综述) 辽宁省人民医院整形外科 审较 很久以前人们就试图用腹部皮肤和脂肪 再造乳房.Cilles和Millard曾描述用腹 部皮瓣再造乳房,取得较好的效果,但是需 多次手术(J).1974年Tai'2)用腹壁上 动脉分支为蒂切取横腹皮瓣修复乳癌根治术 后胸壁缺损取得成功.以后又有人用于 胸壁缺损竹修复(3,4).1977年Drever(5) 描述了以腹直肌为蒂的垂直方向的岛状肌皮 瓣修复乳房下疤痕切除后_的皮肤缺损.这一 技术得到R.hbin2等人的赞成并加以改 进(6),1982年Hattrampf等人(7)首先 用单侧腹直肌为蒂携带下腹大块的皮肤脂肪 供单侧乳房再造.由于这种方法不仅能为乳 房再造提供足够体积的软组织,而切除了 腹部多余的皮肤和皮下脂肪,起到美容效 果,因而口益受到人们的重视.近年来随着 腹直肌皮瓣竹临床应用及解剖学研究的深 入,这一肌皮瓣可望成为乳房再造的常规手 术方法,现仅就腹直肌皮瓣应用的有关问题 综述如下. 一 ,腹直肌皮瓣均血供及范围 腹直肌皮瓣由腹壁L动脉和腹壁下动脉 供血.腹壁上动脉起于同侧胸廓内动脉,从平 第七肋骨水平的胸骨和横膈的肋骨起之间 穿过动脉起点的平均外径为1.6mm(8), 距胸骨外侧缘1~2cm,并发出内侧肌支,外 侧肌支和外铡节段支.肌支在腹直肌和后鞘 之间下行于脐上进入腹直肌,并发出许多细 小的穿支营养腹直肌及其前面的皮肤,在脐 周与腹壁下动脉的末稍支吻合.腹壁下动脉 起始于髂外动脉,起始点平均直径3.4ram. 向腹直肌外侧走行,构成海氏三角J晌外侧缘. 李万崔日香张最 高景恒 穿过腹横筋膜,从半环线前面通过在腹直肌 和后鞘之间上行一段距离后进入腹直肌 与腹壁上动脉末稍支吻合,也发出许多细小 的分支营养腹直肌及其上面的皮肤.腹壁上 动脉和腹壁下动脉均有伴行静脉和淋巴管. Boyd(8j在尸体标本分别用墨水寝注 腹壁上动脉和腹壁下动脉,在脐周可看到染 色的重叠区.一衡血管灌注皮肤染色区不超 过腹白线对侧5cm,结扎骏壁f动脉起点, 可见腹壁上动脉经脐周吻合支向腹壁下动脉 逆向供血 二,皮瓣的设计,切取及类型 (一)垂直腹直肌皮瓣Draver(s)描 述的这种皮瓣以腹壁上动脉及腹直肌上端为 蒂,携带中腹椭圆形岛状皮肤在腹直肌蒂 下端环形韧带处横断腹直肌,结扎腹壁下动 脉,于腹直肌和后鞘之间分离肌蒂. (二)平行腹直肌皮瓣又可分为平行 上腹直肌皮瓣和平行下腹直肌皮瓣,由单埘 或双侧腹直肌血管蒂携带下腹大块横向椭圆 形皮肤形成岛状皮瓣该瓣可分为四个区, I区皮肤血供来自腹直肌蒂,而I,?,?区 均无轴型血管供血.Bu.kis(1)的研究表 明,全部对侧椭圆形皮瓣均为任意瓣,能够 全部存活."i]a~conaz曾切取椭圆形腹部岛 状瓣外侧缘至腋后线亦无皮瓣坏死(9). l,平行上腹直肌皮瓣;皮瓣的上界位 于剑类下及双侧肋下缘,下界位于脐上,双 侧可至腋前线,呈横向椭圆形.由于血管蒂 短,为了使皮瓣转至胸壁而无张力,常常需 要切除1,2根肋骨以增大腹壁上动脉蒂的 旋转角度(7). 2,平行下腹直肌皮瓣:以含腹壁上动脉的 腹直肌为蒂,携带下腹椭圆形岛状皮肤,上自 脐上,下至耻骨联合阴毛皮肤交界处,两侧至 腋前线.这种皮瓣血管蒂长,旋转半径太,可 修复锁骨下区的缺损.但有皮瓣边缘坏死的 危脸,因此尽量缩小皮瓣的任意瓣部分(【0j. (三)L形腹直肌皮瓣Dinner(11) 将平行腹直肌皮瓣和垂直腹直肌皮瓣柑结合 柯成L形腹直肌皮瓣.两个皮瓣经腹直肌蒂 相连,横向皮瓣内侧起自腹中线,外侧达腋 前线,可部分去上皮构成白体填充物填入垂 直岛状瓣后面使再造的乳房丰满. (四)双蒂腹直肌皮瓣1981年Mfir— ino(t2)报告用双侧腹直肌为蒂携带脐周大块 皮肤组织再造单倒乳房.皮瓣以脐为中心呈 捕圆形.1985年I9hii(to)又对双蒂皮瓣的 手术方法傲了改进,认为双蒂皮瓣可以增大 携带的下腹皮岛的面积,并将其用于老年患 者由于这种皮瓣有两套血管供血,提高了 安全性.但少数嗜烟患者仍有部分皮瓣坏死. 多数作者认为切取腹直肌皮瓣时,其肌 蒂上应保留一条形前鞘,因为有许多细小的 血管分枝自腹直肌内穿出供应其前面的皮 肤,分离前鞘和肌肉时可损伤这些细小血管. 保留前鞘可以提高切取皮瓣的可靠性,减少 手术时间,同时使?区皮瓣血运也有改善,这 一 点己由皮瓣吸收荧光索的实验所证实?3. 游离腹直肌蒂根部时,赊应注意保护腹 壁上动脉之外,还有两个血管也应加以保护, 一 条是胸8的前肋间支,它在肋缘下约i.O cm处进入腹直肌向外下侧走行;另一条是 腹直肌前鞘下面的筋膜血管丛(1如果 保留4,5CiTl宽的条形前鞘附着在腹直肌 上将有利于像留上述两个分支血管.但有时 为了增大腹直肌蒂的旋转角度,常常需要切 除血管蒂根部的部分肋软骨,致后两根血管 不易保留. 单侧乳房再造切取对侧有蒂皮瓣,其理 ?93? 由是?适用于胸壁放射损伤,特别是胸廓 内淋巴结或腹壁上动脉受损害者l?增大了 肌蒂的旋转弧度,避免扭曲和张力过太,利 于皮瓣的静脉回流(I5J}?切取患触皮瓣 可致胸壁不对称. MarttyiiiTlaf16j认为腹直肌是腹壁的 主要结构,切取后可致严重的腹壁薄弱.他 改用腹直肌筋膜瓣修复胸壁缺损,仅有少量 腹直肌包含在皮瓣内,血管蒂可获得较太的 旋转弧度,术后无明显活动障碍,腹疝和腹 壁薄弱. 三,供区的闭合 多数患者均有不同程度的腹壁皮肤松 驰,切除适当太小的岛状皮肤可以直接闭 合创面.由于移除腹直肌和部分前鞘致腹壁 薄弱,宜缝合前鞘防止术后发生腹壁疝. Ganda1fo(17J提出为了减少缝合前鞘的 张力,在对侧腹外斜肌腱膜做松驰性切口而 不用复合材料加固腹壁1985年Drever (18J报告3l倒采用直接缝合残余前鞘和腹 壁皮肤,有34发生腹壁疝或腹壁薄弱,其 中5%需要二次手术修复,后来有155例患 者采用Verselen两修复前鞘缺损,仅4% 发生腹壁疝需要?期修复,并认为残余腹直 肌前鞘拉至中线与腹白线缝合破坏了腹部正 常的解剖结构,随着体位的变化,可使缝台 部位逐渐增宽而致腹壁薄弱.Hartrampf 的结论则与此不同,他报告145例单侧腹直 肌皮瓣采用直接缝合,仅一例下腹出现腹壁 疝,并且可以归因于技术原因.71例双蒂皮 瓣中55铡直接缝合,仅有16铡(22%)需要 用Profene同加固,术后均未见腹壁疝发 生.因此认为,腹壁疝发生率高的原因可能 是切取腹直肌瓣时破坏了腹白线和环形韧 带,即使用复合材料修复也很难避免发生腹 壁疝(i9J.可将腹外斜肌腱膜移向腹中 线,缝至腹自线上.防止腹壁疝的关健是不 改变腹肌的力线,反对傲腹井斜肌松驰性切 ? 94? 口.但是多数作者仍用复合材料修复前 鞘(10,2o). 半环线以下无腹直肌后鞘,是腹壁最 薄弱的部位,横断腹直肌蒂应在环形线水平 以上,并将残端与半环韧带缝合在一起. Dinner(I3J认为环形韧带以下的缺损应特 别注意加强. 修复前鞘缺损常用的复台材料是 Merselene网,它牢固柔软,不易破碎.即 使Merselene网上的皮肤部分坏死面致网 外露,亦可在其网上长出肉芽组织而闭合创 面(1)使用Merselerie网应比切路的前鞘 四周宽2mlTl.莲续缝合法可以分散缝合部 位的张力,避免缝合处分离.缝合过松也可 导致腹壁疝.也有人用Proten~修复缺损. 四,并发症 (一)腹壁膨出或腹壁疝是转移腹直 肌皮瓣的主要并发症,由于供区缺损修复技 术的改进和台成同材料的应用,这一并发症 已硬显减少 (二)血清肿是一种常见的并发症 (14),Dreves通过在台成同和腹部皮 下脂肪之问加针缝合已使血清肿发生率降至 5. (三)Bunkis观察到一例切取双侧 腹直肌的病人有时显的下腹力弱,但无严重 的并发症发生.在运动和其它活动时,因无 腹肌保护,应注意避免腹部的撞击. 五,腹直肌皮瓣的适应定 (一)单阕或双侧乳房再造由于腹直 肌皮瓣有足够体积的皮肤和皮下脂肪,供区 臆蔽,可直接闭合,术中不用更换体位等优 点'2o),是乳房再造较理想的供区.虽然 提升腹直肌会引起失神经支配而致肌岗萎 缩,但由于切取的皮肤脂肪组织较多,肌肉相 对较少,不会目J起再造乳房外形的明显改变. 极胖患者脂肪组织过多,血运欠佳,易 致部分脂肪坏死,可去踪皮岛尖端的部分皮 下脂肪.有人把极度肥胖者列为手术禁忌症. (二)用于脾壁缺损的修复,由于腹直舰 皮瓣的面积大,胸壁病损失切除范围可不受 修复皮瓣大小的限制,利于彻底切除病灶,即 使切除3,4根肋骨用腹直肌皮瓣修复也不用 支撑物(21)Marayama(~Z)用腹直肌血管I穿 支提供筋膜皮瓣修复广泛性胸壁缺损,l6倒 切取面积平均为10×33cm获得满意效果. (三),腹直肌皮瓣用于食道再造,膊 壁外皮管再造食道是近年食道再造的一种新 方法.我院于1986年lO月用单侧腹直肌皮瓣 和胸三角瓣联台铷成胸壁外皮下皮管,为二 例浓硫酸烧伤食道,胃全切除患者行颈胸段 全食道再造取得成功,术后进食良好. (四),其它用途,可以腹壁下动脉为 蒂向下转位修复犬腿及膝部组织缺损,也可 用傲游离移植等 参考文献 Bu?kisJ:PlastRecopstI-Surg198372;819. TaiYjPlastReCOD$trSurg197453l52. SathesSJ:BfJP1astSurg19773oI282, WiczMJJ:AnnSurg198019J:738. DffjMlPtAstR啪n5HSnrg197759}343 RobbinsT}FrJPlastSurg198134'zs6 Hartr且mptTOR}PlastReconstrSurg1982, 69}2J7. 8.BoydJB}PlastReconstrSurg19s473;1. 9.VasconesLOPiastRe?nstrSuEl9B371l 668 i0.IshiiCHJr}PlastReconstrSurg198576;901 lJ.Din?el"MIlPlastReeonstCSurg198372'896 l2.MarinoHFRIPlastReconstrSurg198168| 338. 13DiB?erMI1PlastReconstfSurgl98375'7.4. I4.BunkisJ{PlastReco~strSurg198372I828. 15BangetBNpIScandJPlastReconstrSu~g l98620:93. 16MarnyamaY4BrJPlastSurg198538:230. 17Gandoll0EAIBrJPlastSurgl98235:45Z. 1gDrmrJM-PlastRecoestrSurg198576;558. 19DreverJM'PlastReconstfSurg198576;565. 20.Di口nerMIIPlastReconstrSarg198269;2o9. 21.MiyamotoY}AnnPlastSurg1986.L6-9O. 22MaruyamaY;ScandJPlastSu19a620l 79.