腰椎尖盘凸起

腰椎尖盘凸起 入 院 记 录 姓名:刘承 职 业:农民 性别:男 住 址:卓尼县上成门村 年龄:39岁 入院日期:2013-07-17 09:21 民族:汉族 日期:2013-07-17 09:21 籍贯:甘肃省甘南藏族自治州 病史陈述者:患者本人及家属 电话: 可靠程度:可靠 发病节气:夏至 问 诊: 主 诉:腰骶腹疼痛并向下肢放射5月加重5日。 现 病 史:患者于入院前3年，出现腰骶部疼痛，曾在我院门诊就诊，诊断为“腰肌劳损”，给予抗炎、止痛及对症等治疗，患者病情明显好转，遂终止治疗，5个月前再次出现腰骶部疼痛，以为是腰肌劳损未予重视与入院前五天，突然出现疼痛加重，并向下肢放。无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。，经门诊检查以腰椎间盘突出收住本科。 入院症见:神识清，精神不振，情痛苦，坐卧不安，受压、咳嗽及排便疼痛时加重，伴有全身不适，腰骶部活动明显受限，口渴喜饮，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 既 往 史:3年前曾有胆囊炎，腰肌劳损等病史，在我院进行过治疗。一年前在我院因该病在门诊治疗过。余否认“肝炎、结核、”等传染病病史，否认其他手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个 人 史:生于本地长于原籍，近期未到过疫区及传染病高发区，平素生活规律，无烟酒嗜好。无药物依赖史，长期务农，近两年内有外出打工史，务工条件一般。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认有冶游史。 婚 姻 史:适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 家 族 史:否认家族内类似疾病及遗传病病史。 望、闻、切诊: 神色形态:神识清，精神不振，表情痛苦，面色苍白，双目无神，形体如常。 声息气味:语声如常，气粗而不喘，无咳嗽，声音较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发乌黑，光泽黑亮;皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌 象:舌苔微腻略黄，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉 象:六脉滑略数有力。 头面五官颈项:头颅大小形态正常，目窠饱满，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼无煽动，耳轮红 润不枯，无耳瘘及生疮，口角无偏斜，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿及齿衄。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸 腹:胸部平坦，虚里搏动应手，腹肌轻度紧张无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰底部压痛明显:腰椎3-4椎间隙有明显压痛、四肢未见异常，爪甲润泽。肛门外生殖器未查。 体 格 检 查 T:37.2?， P:57 次,分， R:18次,分， Bp:110,70mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈急性病容，意识清晰，被动体位，对答切题，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正无畸形，无包块及压痛，结膜无充血,无苍白，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆直径d?3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界大小如常，心率57次,分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛反跳痛，肝、脾肋下未触及，murphy sing(阳) ，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音4-5次,分。肛门、外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎3-4棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理反射未引出。周围血管征阴性。 专 科 检 查 腰椎3-4椎体压痛明显，腰骶部活动受限，疼痛向双下肢放射，X线提示有腰椎间盘突出现象。 辅 助 检 查 心电图示:“ 1、窦性心律，HR:57次/分;2、心电轴不偏。 9129血二十二项:WBC:4.5*10/l,N:78.4%,L32.7%.RBC:4.28*10/L HGB:140g/L,PLT:149*10/L尿淀粉酶97苏氏单位，血淀粉酶待回报。其余各项大致正常。 尿十一项及尿沉渣:PRO:+-, 其余各项大致正常。肝功、肾功待回报。 入院初步诊断: 中医诊断: 病名诊断:腰痹 症候诊断:气滞血瘀寒湿凝集 西医诊断: 1 腰椎间盘突出 医师签名: 2013—17 9AM 首次病程记录 刘承，男，39岁，汉族，农民，家住卓尼上城门:，因:“腰骶部疼痛。于2013-06-22 09:27入院。 一.病例特点: 1、患者39岁男性，起病慢，病程为5月。于入院前3天，因腰骶部疼痛入住我科，3年前曾在我院门诊就诊，诊断为“慢性胰腺炎、腰肌劳损”，给予抗炎、止痛及对症等治疗，患者病情明显好转，遂终止治疗。 2、以“腰骶部疼痛向下肢放射”为主要症状，与入院前3天，突然出现腰骶部疼痛向下肢放射发热。无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。，经门诊检查以腰椎间盘突出收住本科。 3、入院症见:神识清，精神不振，表情痛苦，坐卧不安，饭后加重，伴有全身不适，活动受限，口渴喜饮，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 4、查体:T:37.2?， P:57次,分， R:18次,分， Bp:110,70mmHg。 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈急性病容，意识清晰，被动体位，对答切题，查体合作。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染,咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心界大小如常，心率57次,分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹压痛明显，肝、脾肋下未触及，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎3-4椎体压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理反射未引出。 5、专科检查:腰椎3-4椎体压痛明显，腰骶部活动受限，疼痛向双下肢放射，X线提示有腰椎间盘突出现象。 6、辅查:心电图示:“心电图示:“ 1、窦性心律，HR:58次/分;2、心电轴不偏。 9129血二十二项:WBC:4.5*10/l,N:78.4%,L32.7%.RBC:4.28*10/L HGB:140g/L,PLT:149*10/L尿淀粉酶97苏氏单位，血淀粉酶待回报。其余各项大致正常 二.入院初步诊断及依据: 中医辩证: 患者中年39岁，男性，起病急，活动后扭伤腰部引起疼痛，进而寒湿入侵，四诊合参本病当属祖国医学之“寒湿入侵”范畴，故治疗当以清热化湿解毒为基本原则。 中医诊断::腰痹———寒湿入侵 西医诊断及依据: 初步诊断:1、腰椎间盘突出 诊断依据:1、腰椎3-4椎体压痛明显，腰骶部活动受限，疼痛向双下肢放射，X线提示有腰椎间盘突出现象。心电图示:心电图示:“ 1、窦性心律，HR:57次/分;2、心电轴不偏。 9129血二十二项:WBC:4.5*10/l,N:78.4%,L32.7%.RBC:4.28*10/L HGB:140g/L,PLT:149*10/L尿淀粉酶97苏氏单位，血淀粉酶待回报。其余各项大致正常，故可以诊断。 三.鉴别诊断: 西医鉴别诊断: 骶髂关节炎相鉴别 四.诊疗计划: 1低盐低脂饮食。 2中医适宜技术穴位定点治疗。 3、辨证湿热下注，治以清热化湿解毒。方药用清营解毒汤加味， 具体药物组成如下: 水煎服 日一剂。 4、进一步完善血生化检查及肝功肾功等。 8、预防调护: (1)注意休息 (2)低脂饮食 医师签名: 2013年6月26查房 病人病情平稳，精神良好，腹部疼痛有所好转，巩膜黄染有所减轻，睡眠良好，二便如常，继续以上治疗。 2013年6月29日 副主任医师查房记录 病人病情平稳，精神良好，上腹部疼痛有所好转，巩膜黄染以消失，双侧附件区压痛明显，睡眠良好，二便如常，继续用中医适宜技术穴位定点注射治疗，磁疗治疗。 2013年7月2日查房 病人病情平稳，精神良好，上腹部疼痛有所好转，巩膜黄染以消失，双侧附件 区压痛明显，睡眠良好，二便如常，继续以上治疗。 2013年7月6日查房 病人病情平稳，精神良好，上腹部疼痛有所好转，巩膜黄染以消失，双侧附件区压痛明显，睡眠良好，二便如常，继续以上治疗。 2013年7月10日查房 病人病情平稳，精神良好，睡眠良好，二便如常，上腹部疼痛明显改善，双侧附件区压痛明显好转，继续以上治疗。 2013年7月13日查房 病人从昨晚11点出现右上腹疼痛，并向背部放射，下腹部疼痛，肾区叩击痛明显，建议做双肾和肝胆B超。 2013年7月16日查房 病人上腹部放射痛和肾区叩击痛有所改善 ，精神良好，二便如常，可有出现右侧坐骨棘以下放射性疼痛，于下午4时给予中医适宜技术穴位定点注射治疗。 2013年7月18日