血栓性血小板減少性紫癜6例臨床分析

血栓性血小板減少性紫癜6例臨床分析 摘要,目的,探討血栓性血小板減少性紫癜(TTP)的早期診斷及治療方法,提高對本病的認識。方法,回顧性分析6例TTP患者住院病歷資料。結果,6例患者均有血小板減少、微血管病性溶血性貧血(MAHA)、明顯精神神經癥狀。6例患者均采用血漿置換(PE),聯用腎上腺糖皮質激素和抗血小板藥物等綜合治療。4例存活,2例死亡。結論,TTP臨床現不完全具有五聯征,早期診斷指標是血小板減少和微血管病性溶血,及時行血漿置換聯合糖皮質激素治療是提高TTP治療成功率的有效方法 關鍵詞,血栓性血小板減少性紫癜,早期診斷,血漿置換 中圖分類號,R554.6 文獻標識碼,A 文章編號,1008-2409(2011)03-0309-04 血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic throm-bocytopenic purpura,TTP)是累及多器官系統的血栓性微血管病(TMA),近年來發病有上升的趨勢。2006年6月至2010年6月我院收治6例,4例治愈,2例死亡,現報告如下 1資料與方法 1.1一般資料 本院住院初診TTP患者6例,男4例,女2例,年齡37,77歲,特發性TTP5例,繼發性1例(入院後經肺部CT確診活 1 動性肺結核1例)。就診前病程2,90 d,就診原因,2例頭痛、乏力,2例乏力及皮膚粘膜出血,1例反復發熱,1例神智不清 1.2臨床表現 6例均表現為血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經精神障礙三聯征,三聯征伴腎臟損害3例,三聯征伴腎臟損害和發熱,即,五聯征起病3例。6例神經精神癥狀均在起病初和病程中出現,3例明顯頭痛及一過性意識喪失,1例病程中出現神志恍惚、譫妄、全身抽搐、語無倫次、失語、軀體麻木、遲鈍、意識障礙等多種神經異常,可引出腦膜刺激征和病理反射,行腰穿未見異常,1例神智不清,1例出現精神錯亂。發熱3例,1例高熱(合並肺結核),2例中等度發熱。鞏膜及皮膚黃染4例。皮膚粘膜紫癜3例 1.3實驗室資料 外周血血小板7,18×109,L,血紅蛋白73,84g,L,網織紅細胞增多(6.2,,14.7,),4例外周血可見到破碎紅細胞,從可見至5,,呈盔形或三角形,骨髓象表現為增生性骨髓象,骨髓紅系明顯增生(41,,56,),部分凝血活酶時間、凝血酶原時間及纖維蛋白原正常,D-二聚體陽性3例,Coombs試驗、Ham’s試驗及3P試驗均陰性,免疫學檢查包括抗雙鏈DNA抗體、ENA抗體譜均為陰性。肝功能示膽紅素增多,以間接膽紅素為主(34.O,54.3mo1,L),血清乳酸脫氫酶(LDH)水平均升高,為765,1334 U,L。6例腎功能均正常,尿素氮4.6,8.2mmoL 2 ,L,肌酐53,108 btmol,L,尿蛋白陽性3例(，,卅)。神經精神異常6例均行頭顱CT檢查,4例提示腔隙性梗死,2例正常 1.4治療 6例患者均於確診後24h內開始血漿置換治療,同時,聯合皮質激素甲潑尼龍40,80 mg,d,血小板恢復>50×10。,L,聯用阿司匹林或潘生丁、低分子右旋糖酐或丹參等抗血小板聚集,酌情輸註紅細胞,鎮靜劑、脫水劑等治療,合並肺結核者予抗結核治療。血漿置換(PE)開始每天1次,交換量為30,40ml,kg,當神經精神癥狀好轉,血小板、乳酸脫氫酶恢復正常,逐漸減少為隔天1次或每周2次,2,4周停止。血漿置換次數1,20次,置換量為每日30,40ml,kg。血漿輸註總量8977,26077 ml。治愈的4例患者治療起效天數為4,13d,最先見效的是神經系統的損害減輕,意識障礙好轉,神志轉清,其次是血清LDH和血小板計數恢復,再次為血紅蛋白值、血清間接膽紅素趨於正常 2結果 6例患者發病過程均出現血小板減少,微血管病性溶血性貧血和神經系統癥狀三聯征,3例伴腎臟損害和發熱即五聯征起病,診斷符合TTP診斷標準。6例患者4例治愈,2例死亡。3例隨訪2,3年無復發,1例12月後出現血小板輕度減少,經皮質激素治療完全緩解。1例合並肺結核者PE7次,病情仍然迅速惡 3 化死亡。1例77歲患者血漿置換過程出現急性心衰死亡 3討論 TTP典型臨床表現為血小板減少、微血管病性溶血性貧血(MAHA)、神經受損征象、腎臟損害及發熱五聯征,隻表現為前3項,稱為TTP三聯征或不典型TTP。實驗室檢查可見血小板減少,網織紅細胞增高,外周血有紅細胞碎片,總膽紅素增高,以間接膽紅素為主,LDH增高,Coombs試驗陰性。由於TTP起病急,病情兇險,故早期診斷對疚病的轉歸十分關鍵。過去強調三聯征與五聯征在診斷中的敏感性與特異性,現多認為它們的出現常表明多數器官受累,已進入疾病較晚期。季傑等報告33例患者在病程中全部具有五聯征者僅9例,五聯征中,血小板減少(96.9,)和微血管病性溶血(87.9,)兩種癥狀最容易出現。外周血塗片中紅細胞碎片或破碎紅細胞占全部紅細胞的比例大於1,提示微血管血栓性貧血。LDH可由破壞紅細胞、缺血和壞死的組織細胞釋放到血漿中。故近期臨床研究認為,血小板減少、破碎紅細胞增多、血清LDH增高已能夠提示TTP的診斷。TTP神經系統表現為廣泛性、一過性、反復性、多樣性及多變性,且癥狀的嚴重程度與影像學異常不成比例。發熱為輕度至中度發熱,不合並感染,不會發生高熱。腎臟損害表現多數較輕,如蛋白尿、血尿、膿尿和管型尿,少數出現嚴重的腎臟損害表現,如急性腎功能衰竭。TTP還需與彌散性血管內凝血、Evans綜合征、陣發性睡眠性血紅蛋白尿、溶血尿毒綜合征等進行鑒別 4 該病病因及發病機制仍不十分清楚,目前認為小血管內皮細胞損傷和,或功能障礙是發病的前提,加之血管性血友病因子裂解酶(vWF-CP)減少或缺乏,並在此基礎上導致超大分子血管性血友病因子(UL-vWF)多聚體釋放增加,使血小板易發生粘附、聚集形成微血栓是其發病的關鍵因素。TTP分獲得性和遺傳性,獲得性TTP系感染、藥物、妊娠和產後、自身免疫性疾病(如SLE等)、器官移植、惡性腫瘤等誘生的自身免疫抑制物引起的金屬蛋白酶(ADAMTS-13)活性降低,其中以感染最常見,遺傳性TTP則歸因於ADAMTS-13基因突變。本組資料中1例有明確的上感病史,1例為活動性肺結核 由於TTP一般進展迅速,可在數日內惡化死亡,因此,一旦確診應立即行血漿置換療法(PE)。1976年血漿置換用於TTP治療後,該病死亡率從90,降至10,,20,。推薦為血漿置換量30,40 ml?kg-1?d-1,以新鮮冷凍血漿為宜,1次,d,至PLT恢復,Hb穩定,血清LDH水平正常。PE使患者的預後大為改觀,整體生存率提高到70,,85,。通過PE,可以去除體內促血小板聚集物如UL-vWF、vWF-CP抗體等不利因子,補充vWF酶等正常抗聚集物。通常在治療1周內即有明顯好轉,然後逐漸緩解,各種變化的恢復速度不同,神經系統經常在治療後往往很有效,LDH很快下降,血小板和紅細胞上升較慢。6例TTP患者中,4例痊愈患者均在確診當天行血漿置換,提示早期診斷和及時血漿置換是搶救TTP的關鍵。1例合並肺結核,同 5 時抗結核治療,病情仍迅速進展,血清LDH持續高於正常3倍,呼吸、循環功能衰竭死亡,對於繼發性TTP,應在血漿置換治療的同時,積極尋找病因,並給予針對病因的治療,若病因能有效控制,則預後較好 據統計TTP的復發率在35,,55,,通常在病後1年內發生,也可發生在多年後。本組患者均予聯合應用皮質激素,治愈4例予小劑量激素氏期維持,1例12個月後再度出現血小板減少,經加量激素後血小板恢復正常,3例隨訪至今無復發,推測激素在抑制自身抗體的產生和抑制抗原一抗體結合方面可能起積極的作用。早期診斷,及時行血漿置換聯合糖皮質類固醇激素等綜合治療是提高TTP治療成功率的關鍵 參考文獻, [1]張之南,沈悌.血液病診斷及療效標準[M].3版.北京:科學小版社,2007:176-180. [2]季傑,黃傑,盧忠平,等.33例血栓性血小板減少性紫癜的 [責任編輯, 高莉麗 英文編輯, 鄭明慈] 6