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孕早期经阴道多胎妊娠减胎术10例分析

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孕早期经阴道多胎妊娠减胎术10例分析孕早期经阴道多胎妊娠减胎术10例分析 ?308?广西医科大学2007Apr;24(2) 3讨论 高龄病人手术前准备很重要,对合并症要进行规范治 疗,以使身体机能调节到最佳状态.高龄病人由于植物神经 功能衰退,循环系统的调节功能下降,及对麻药的反应性增 强和对麻醉的耐受性较差,因而高龄病人行前列腺电切术 时,选连续硬膜外麻醉为主,术后可行PCA,而且因其术后恢 复快,还可避免全身麻醉增加呼吸系统感染的风险. 高龄病人硬膜外麻醉时,由于局麻药易扩散,因此局麻 药药量要相应减少以防止麻醉平面过高.视麻醉平面及血 压,心率少量分次...
孕早期经阴道多胎妊娠减胎术10例分析
孕早期经阴道多胎妊娠减胎术10例分析 ?308?广西医科大学2007Apr;24(2) 3讨论 高龄病人手术前准备很重要,对合并症要进行治 疗,以使身体机能调节到最佳状态.高龄病人由于植物神经 功能衰退,循环系统的调节功能下降,及对麻药的反应性增 强和对麻醉的耐受性较差,因而高龄病人行前列腺电切术 时,选连续硬膜外麻醉为主,术后可行PCA,而且因其术后恢 复快,还可避免全身麻醉增加呼吸系统感染的风险. 高龄病人硬膜外麻醉时,由于局麻药易扩散,因此局麻 药药量要相应减少以防止麻醉平面过高.视麻醉平面及血 压,心率少量分次追加局麻药是稳妥的做法.由于利多卡因 的毒性较丁卡因及布比卡因低,所以我科以往多用利多卡 因,现多用罗哌卡因施行麻醉.罗哌卡因为新型长效酰胺类 局麻药,其产生运动神经阻滞与感觉神经阻滞分离程度大, 心脏毒性较低,是一种较理想的硬膜外局麻药【1]. 本组观察显示0.75罗哌卡因8,12ml行连续硬膜外 麻醉应用于高龄病人经尿道前列腺电切术麻醉效果好,能满 足手术要求,对呼吸影响不大,病人血流动力学稳定.而2 利多卡因对运动神经,感觉神经阻滞虽然效果确切,但8, 12ml的利多卡因用于高龄病人30min时易发生心率,血压 下降,与此同时ECG易发生ST_T段下移,这是因为麻醉开 始前段由于利多卡因阻滞运动神经及交感神经作用强,血管 扩张加之补液量未够致回心血量减少,引起血压下降,而迷 走神经相对兴奋引起心率下降,影响到高龄病人的心肌血供 及氧供,进而可能会影响病人的生命安全.60min时发生心 率,血压下降是因为50min时追加利多卡因引起的.1例术 中发生阻滞不全可能与利多卡因快速耐药有关.进一步减 少利多卡因的用量可减轻其对循环的影响,但麻醉效果可能 广西医科大学2007Apr;24(2) 下降,有待进一步研究.本文结果显示2利多卡因比 0.75罗哌卡因对循环的抑制较明显,安全性下降. 总之,0.75罗哌卡因比2利多卡因应用于高龄病人 行经尿道前列腺电切术的麻醉效果更好,无快速耐药之虑, 对血流动力学影响轻微,麻醉更安全,是此类麻醉的首选药 物. 参考文献 1FinncaneBT,SandierAN,McKennaJ,eta1.Adouble— blindcomparisonofropivacaine0.5,0.75,1.0and bupivacaine0.5;injectedepidurally,inpatientsunder- goingabdominalhyslerectomy.CanJAnaesth,1996,43 (2):442—449. 2KundsenK,SurknlaMB,BlombergS,eta1.Centralnerv— OUSandcardiovasculareffectsduringi.v.infusionsof ropivacaine,bupivacaine,andplaceboinvolunteers.BrJ Anaesth,1997,78(4):507—514. 3PedutoVA,BaronciniS,MontaniniS,eta1.Aprospec— tive,randomized,double-blindcomparisonofepidural levobupivacaine0.5withepiduralropivacaine0.75 forlowerlimbprocedures.EurJAnaesthesiol,2003,20 (6):979—983. 4蒋茹,王珊娟,王祥瑞,等.下腹部手术病人甲磺酸罗哌 卡因和盐酸罗哌卡因硬膜外麻醉的效果.中华麻醉学杂 志,2006,24(4):383—384. 5葛志军,戴体俊,曾因明.罗哌卡因在临床麻醉中的应用 进展.国际麻醉学与复苏杂志,2006,27(2):103—105. 孕早期经阴道多胎妊娠减胎术10例分析 丘映谭秀群罗宇明 (广西医科大学第三附属医院生殖医疗中心南宁530031) 随着促排卵药物的应用和辅助生殖技术的开展,多胎妊 娠率有所增高.多胎妊娠对母婴健康都构成威胁.为解决 这一问,近年来主张在妊娠早期对3胎及3胎以上孕妇进 行多胎妊娠减胎术.我院于2002年3月至2006年7月对 1O例3胎妊娠患者在妊娠早期经阴道B超行多胎妊娠减胎 术,现报道如下. 1资料与 1.1一般资料:2002年3月至2006年7月在我院经IVF/ ICSFET治疗受孕的1O例3胎妊娠患者,平均年龄(29.3? 收稿日期:2006-11-23 1.8)岁,平均不孕年限(4.7?1.8)年.9例患者均同意将胚 胎减至2个,另1例患者要求将胚胎减至1个,所有患者均签 署了知情同意书后,于孕7,9周施行了减胎手术. 1.2减胎方法:患者术前排空膀胱,取膀胱截石位,2碘伏 消毒阴道.术前30min肌注鲁米那0.1g,围术期抗生素静 滴.使用带UST-984—5阴道穿刺装置的B超(AL0KA,SSD- 1400,日本),常规扫查盆腔,确切记录孕囊大小,位置及其相 互位置.选择减灭的目标妊娠囊为靠近宫颈的有利于操作 和含最小胎体的妊娠囊,用穿刺取卵针(K-0PSI)-1635一LL- ET,美国)由阴道穹窿部进针,对准拟减灭的胚胎经子宫壁刺 人胚芽心管搏动处,旋转穿刺针至胎心搏动消失,用2Oml注 射器缓慢抽吸,将胚胎组织全部或部分吸出.有7例(孕周 7,8")胎心搏动立刻消失.本组另3例(孕周 丘映,等.孕早期经阴道多胎妊娠减胎术1O例分析?309? 8,9,包括由3胎减至1胎的病例)旋转穿刺针2,3min 分仍然见胎心搏动,回吸有阻力无回血,即给予注射1O氯 化钾1,2ml,观察2,3rain胎心搏动消失,停止操作和B超 检查,20~30min再次阴道B超检查,确认所减胚胎无胎心 搏动,手术完毕.术前后使用黄体酮或HCG作黄体支持直 至孕1O,12周,术后限制活动1周,预防感染,术后第2天B 超复查减灭胚胎和保留胚胎情况,术后4周B超复查保留胚 胎发育情况. 2结果 1O例均一次性减胎成功,手术过程顺利.减胎平均孕龄 (7.64-0.5)周(范围7,9周),手术时间2,5min,平均 为(4.0?2.8)min;3例少量阴道流血2,4d,无流产,感染, 凝血功能障碍等并发症.全部病例在术后第2天检查减灭 胚胎均无胎心搏动,第4周B超检查保留胎儿生长发育正 常.8例(均为3胎减至2胎)共分娩16个新生儿,平均分娩 孕周为(37.2?1.2)周,新生儿平均出生体重(2520? 445.1)g,全部新生儿发育正常.其中3例足月阴道自然分 娩,1例早产阴道分娩,另4例剖宫产分娩.其余2例(1例单 胎,1例双胎)继续妊娠,产检未见异常,胎儿生长发育良好. 3讨论 3.1多胎妊娠减胎术的重要意义:根据资料[1提出的估算 多胎妊娠发生率的公式为1:89(n代表一次妊娠的胎儿 数).几乎所有的资料都显示采取辅助生殖技术后的妊娠其 多胎妊娠率较自然妊娠明显增高.美国辅助生殖技术1997 年度口]显示:1997年度美国共有73069个辅助生殖技 术周期,17311例分娩,共出生25059个婴儿,其中10732 例单胎(62.0),5491例为双胎(31.7),1010例为3胎 (5.8),78例为4胎(0.5).来自我国卫生部科教司的 报告:截止至2004年底我国实施了体外授精一胚胎移植 113022个周期,新鲜胚胎移植101983个周期,多胎妊娠 9694例(28.09),其中3胎以上妊娠2002例(5.8O). 多胎妊娠属高危妊娠,母婴并发症发生率较单胎妊娠高数 倍.如妊娠高血压综合征,羊水过多,胎儿宫内发育迟缓,低 体重儿,胎盘早剥,羊水栓塞,宫缩乏力,产后大出血及贫血 等.有统计表明,多胎妊娠尤其是3胎以上多胎妊娠的不良 结局仍明显高于单胎妊娠,双胎妊娠围产期的死亡率比单胎 妊娠高4倍,而3胎妊娠则高6倍].由于发生各种产科 合并症,胎儿未达成熟即流产,早产,给家庭带来痛苦和经济 损失.因此,开展多胎妊娠减胎技术成为重要的补救方法, 尤其是对于?3胎妊娠,其意义特别重要. 3.2多胎妊娠减胎术的手术方式及效果:选择性减胎术最 早用于胚胎畸形或基因缺陷,后来在高序的多胎妊娠中应用 成为多胎妊娠减胎术.Evans等]总结的国际上8个研究中 心的402例(双胎妊娠345例)减胎的资料显示在孕早中晚期 实施的减胎术的流产率分别是:孕9,12周为5.4,孕13, 18周为8.7,孕19,24周为6.8,>25周为9.1,差异 虽无统计学意义,但也提示以孕早期进行减胎为好.多胎妊 娠减胎术要在B超引导下进行,包括经腹部和经阴道两种途 径,8O年代早期Martene-duplanJ等提出经宫颈穿刺减胎 术因其并发症多,术后流产率高而已被弃用.经腹部的缺点 是腹肌张力大,针尖活动方向不容易掌握,难将药物准确注 入胎儿心脏,操作费时,而且需在较大孕周时进行,导致减胎 术后吸收胎儿物质较多,可能影响母体的凝血功能等.阴道 途径由阴道穹窿部进针,经宫壁穿刺所要减灭的胚囊和胚胎 胎心搏动处,可用注入药物,抽吸胚芽,机械破坏等方式使胚 胎心管搏动停止.本组资料是用抽吸胚芽和注入药物两种 方法.均在孕早期(孕7,9周),B超见到胎心搏动时进 行.此时胚芽为1,2cm,活动度小,减胎针容易刺入胎心搏 动处,通过负压抽吸胚芽或药物注入容易成功减灭胚胎,对 邻近存留孕囊影响小,术后吸收组织少.本技术的关键是刺 入胎心搏动处要准确,抽吸全部或大部分胚胎组织,不抽吸 羊水,目的是使残余孕囊内压稳定,避免压力变化影响其他 孕囊,而羊水暗区又可作为观察背景增加对比度.减胎成功 的标志是拟减灭胚胎的心管搏动明显消失,停止约3min未 复跳.我们体会该手术的优点是手术操作难度低,技术指标 明确,手术时间短,患者痛苦小,术后并发症少等,与文献[7 报道相一致. 本组手术均一次成功,无术后感染,长期多量阴道出血, 凝血障碍,流产等并发症,其中8例已分娩16个健康婴儿,母 婴平安,新生儿未发现畸形和生长发育障碍,也未发现孕产 妇出现相关的并发症和合并症.其余2例继续妊娠,产检未 见异常,胎儿发育良好.因此,孕早期阴道B超引导下行多 胎妊娠减胎术是改善多胎妊娠结局的有效方法. 参考文献 1乐杰主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2004.126. 2ASRM/SART.Registry:Assistedreproductivetechnol— ogyintheUnitedStates:1997resu1tsgeneratedfromthe AmericanSocietyforreproductiveMedicine/Societyfor Assistedreproductivetechnologyregistry.FertilSteril, 2000,74(4):641. 3TheESHRECapriWorkshopMultiple.Gestationpreg— nancy.HumReprod,2000,15(9):1856—1864. 4张丽珠主编.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社, 2000.2356,2357. 5EvansMI,GoldbergJD,HarensteinJ,eta1.Selective terminationforstructural,chromosomal,andmendeliana— nomalies:internationalexperience.AmJObstetGynecol, 1999,181(4):893-897. 6庄广伦主编.现代辅助生育技术.北京:人民卫生出版社, 2005.416—422. 7林金菊,叶碧绿,周红卫,等.多胎妊娠早期选择性减胎 术17例分析.实用妇产科杂志,2000,7(5):278—279.
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