上海市第五人民医院人才培养计划申请书（201305）. - 复旦大学附属 ...

上海市第五人民医院人才培养计划（201305）. - 复旦大学附属 ... 申请类别(请打?) ? 院级培养对象 ? “曙光青年”计划 上海市第五人民医院 人才培养计划申请书 (2013版) 编 号 姓 名 起止日期 所在科室 通讯地址 邮政编码 联系电话 手机 E-Mail 填写日期: 年 月 日 填 写 说 明 一、根据申请书～逐项认真填写～留空部分请填无。 二、表达要明确严谨～外来语同时用原文和中文表达。 三、人才培养周期为三年～起止日期为2013.7.1-2016.7.1 四、本表各栏不够填写时～可自行加页。 五、计划任务书用A4纸打印～一式三份～左侧装订成册～电子版发送keyan5th@163.com。 六、申报中需提供的课题、奖项、、新药证书、专利证书、专著,封面、版权页、目录,和学会任职等材料复印件1份～加上封面和材料目录后按次序另行整理成册。 2 一、 申请人基本信息表 姓 名 性 别 民 族 出生年月 政治面貌 从事专业 ? 博士 专业技术 行政职务 最高学位 ? 硕士 职称 ? 学士 所在科室名称 ? 博 导 所在科室是否重点科室 是否导师 ? 硕 导 或实验室～具体名称 ? 非导师 通讯地址 电 话 邮政编码 家庭地址 电 话 邮政编码 电子信箱 手 机 3 二、 主要学历,填写本科以上学历, 起止年月 院校名称 地点 所学专业 学历学位 三、 主要工作经历 起止年月 单位部门名称 地点 从事专业 任何职 四、 国内外主要进修学习经历 起止年月 单位部门名称 地点 研修内容 任何职 五、 国内外主要学术或社会兼职 学会或单位名称 任职职务 起止年月 4 六、近五年来承担科研项目情况 序号 项目编号 项目名称 经费,万元, 起止年月 项目来源 本人排名 七、近五年来科技获奖情况 序号 获奖项目名称 来源部门 奖励等级 获奖年份 本人排名 八、 近五年来获得专利情况 序号 专利名称 年份 授权专利号 授权国家或地区 本人排名 5 九、近五年发表论文论著情况 发表时间及期刊序号 论文论著名称 影响因子 本人排名 他引次数 卷号、页码 十、近五年来获得其他奖励或荣誉称号 序号 奖励或荣誉称号名称 来源部门 奖励等级 获奖年份 6 十一、申请人专业技能～学术水平介绍 包括理论知识水平～业务能力、科研能力、组织管理能力等～以及近五年医疗,预防,、教育,见习带教、临床授课、教学秘书、基地秘书、优秀带教称号等,和科研实绩。 7 十二、具体培养目标、内容与考核指标 包括三年培养目标与内容，预期水平和突破点，分年度培养进度及主要考核指标 8 十三、科室培养计划和措施 包括具体培养内容和措施、实施的时间节点～科室予以条件支撑及保证等 9 十四、经费预算 经 1、单 位 资 助 万元 费 2、其他渠道资助 万元 来 源 合 计 万元 预 算 支出科目 第一年度第二年度第三年度备注/计算 ,万元, ,万元, ,万元, 依据 科研课题经费 (?40%) 学术交流会务费 (?10%) 差旅费 经 (?10%) 出版/文献/信息传费 播/知识产权事务 费(?20%) 支 协作费用(?10%) 出 专家咨询费 (?20%) 预 管理费(4%) 算 合计 制表人签字: 10 十五、科室审核意见 科室负责人签章 年 月 日 十六、科教科审核意见 负责人签章 单位公章 年 月 日 11 十七、学术委员会意见 负责人签章 年 月 日 十八、单位意见 负责人签章 单位公章 年 月 日 12 十九、考核情况登记 中 期 考 核 年 月 日 终 期 考 核 年 月 日 13 14