医疗质量管理和持续改进实施方案[整理]

医疗质量管理和持续改进实施方案[整理] 宁洱人民医院 医疗质量管理和持续改进实施方案 医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发～各项工作的效果都应体现在质量上～因此～质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设～提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平～确保医疗质量与医疗安全～特制定本方案。 一、 实施依据: 1、卫生部《医院管理评价指南,2008年版,》 2、卫生部《二级综合医院评审标准及实施细则,2012年版,》 3、卫生部《2008--2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》 4、上级医政管理部门管理文件要求。 二、指导思想 ,一,实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院～包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作～实施动态监控并与科室目标责任制结合～保证质控措施的落实。 ,二,以规章制度和医疗常规为依据～并不断修订完善。 ,三,强化各种医疗技术相关制度～如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等～将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 ,四,质量控制部门有、有针对性地进行干预～对多因素影响或多项诊 疗活动协同作用的质量问～进行专门调研～并制定全面的干预措施。 三、健全质量管理组织体系～满足质量管理与持续改进需要。 健全院科医疗管理组织～实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人～领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络～强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任～加大质量控制监管力度～扩大院质量控制办公室职能～设立医院管理评价办公室及专家督导检查组～ 科室设质控员。 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理～负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作～定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 ,一,医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科室主任组成。院长任主任～院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、感染管理科等为医院质量管理职能部门～具体组织机构和职责分述如下: 1. 医疗质量管理委员会: 主任:高宇 副主任:詹世斌 范云 成员:熊文斌 郭峰 欧阳立菊 张丽 陈婕 郭林胡忠琼 董伟 韦林 袁建忠 赵俊勇 郭力 李克 谢凯 杨晓萍 杨美琼 李琼芬 张文明 白丽江 李晶 陈秋宇 孙军泽 胡忠明 办公室主任:李晶,兼, 职责: ?、健全医院质量保证体系～即院、科二级质量管理组织～配备专,兼,职人员～负责质量管理工作。 ?、对全员实施质量、安全教育和培训～提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。 ?、审议、制定全院性的医疗质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和持续改进方案～并组织实施。 ?、协调各部门、科室及各个质量管理环节～组织、指导、检查、考核、评价和监督科室质量管理小组活动。 ?、负责处理和解决全院可能存在医疗质量问题的医疗纠纷～调查分析发生医疗纠纷的原因～制定改进或控制措施。 ?、建立医疗质量评价专家小组～按照专业分别对有争议的医疗缺陷进行院内鉴定。 ?、定期召开全体委员会会议,对全院医疗质量进行调查研究和分析～发现问题及时归纳、总结～制定整改措施～并向全院进行公布和讲评。 ?、 教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想～改进医疗作风～改善服务态度～增强质量意识。保证医疗安全～严防差错事故。 ?、审校医院内医疗、护理方面的规章制度～并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 ?、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况(及时制定措施～不断提高医疗护理质量。对重大医疗、护理质量问题进行鉴定～对医疗护理质量中存在的问题～提出整改要求。 ?、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 ?、对院内有关医疗管理的体制变动～质量标准的修订进行讨论～提出建议～提交院长办公会审议,同时负责院办公会讨论交办的医疗事务。 2. 医务科等职能部门职责 ,1,医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导～对医院全程医疗质量进行监控。 ,2,定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题～协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 ,3,抽查各科室住院环节质量～提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 ,4,收集门诊和住院病历质督查反馈的各科室终未医疗质量统计结果～分析、确认后～通报相应科室人员并提出整改。 ,5,每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果～以便与绩效挂钩。 3.科室医疗质量管理小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分～科主任是科室医疗质量的第一责任者。 科室医疗质量管理小组职责如下: ,1,各科室医疗质量管理小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。 ,2,结合本专业特点及发展趋势～制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施～责任落实到个人～与绩效工资挂钩。 ,3,定期组织各级人员学习医疗、护理常规～强化质量意识。 ,4,参加医疗质控会议～反映问题。收集与本科室有关的问题～提出整改措施。 4.护理质量管理委员会: 主任:高宇 副主任:欧阳立菊 张丽 成员:陈婕 夏玉姝 各科室护士长 办公室主任:陈婕(兼) 职责: ?.负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。 ?.协调各部门、科室及各个质量管理环节～组织科室质量管理小组开展活动。 ?.负责组织质量教育和培训。 ?.建立修订质量标准,研究和部署优质护理工作的开展。 ?.研究制定有关质量、实施质量考核和奖惩。 ?.负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。 ?(负责监督各科室、各部门的质量管理工作。 ?.负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因～判定缺陷的性质～制定改进或控制措施。 ?.组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。 ?.建立会议制度～每半年举行一次医疗质量管理委员会会议～研究和解决医院质量建设中出现的问题。 5.医疗质量安全委员会 主任:高宇 副主任:范云 詹世斌 成员:熊文斌 郭峰 欧阳立菊 胡忠琼 董伟 韦林 袁建忠 赵俊勇 郭力 李克 谢凯 杨晓萍 杨美琼 李琼芬 张文明 白丽江 李晶 陈秋宇 孙军泽 胡忠明 办公室主任:杨美琼(兼) 职责: ?、在院长和主管院长的领导下负责全院的医疗安全工作。 ?、对全院医疗安全工作存在的共性问题提出分析及整改意见。 ?、负责医疗纠纷,事故,责任的认定工作～责任认定包括:发生重大医疗纠纷,过失,行为,对尸检结果回报的医疗纠纷,医患矛盾激烈、意见分歧较大的医疗纠纷。 ?、每三个月至半年召开一次会议～按照卫生部颁布的《医疗纠纷,事 故,处理暂行规定》～对医患双方协商解决的、人民法院判决的医疗缺陷给予定性。对于已赔偿的医疗纠纷,事故,确定医院、科室、个人承担比例及对责任者的行政处罚。 ?、每半年将每例医疗纠纷案例分析、总结～提交分管副院长向全院医师通报点评。 ,三,医务人员自我管理 在医疗活动过程中～医务人员的个人行为具有较大的独立性～其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大～是质量不稳定的主要因素～是质量控制的基本点。在质控过程中～特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度～确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下: 1(门诊医师 ,1,严格执行首诊医师负责制。 ,2,询问病史详细、物理检查认真～要有初步诊断。 ,3,门诊病历书写完整、规范、准确。 ,4,合理检查～申请单书写规范。 ,5,具体用药在病历中记载。 ,6,药物用法、用量、疗程和配伍合理。 ,7,处方书写合格。 ,8,第二次就诊诊断未明确者～接诊医师应:?建议专科就诊,?请上级医师诊视,?收住院。 ,9,第三次就诊诊断仍未明确者～接诊医师应:a.收住院,b.患者拒绝住院需履行签字手续。 ,10,按专科收治病人。 ,11,按病情需要～注明特殊入院方式:车送或陪护。 2(病房住院医师 ,1,病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 ,2,急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 ,3,按规定时间完成病历书写。 ,4,病历书写完整、规范～不得缺项。 ,5,24小时内完成血、尿、便化验～并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。 ,6,按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 ,7,对所管病人～每天至少上、下午各巡诊一次。 ,8,按规定时间及要求完成病程记录,会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录,。 ,9,对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 ,10,诊疗过程应遵守消毒隔离规定～严格无菌操作～防止医院感染病例发生。若有医院感染病例～及时填表报告。 ,11,病人出院时须经上级医师批准～应注明出院医嘱并交代注意事项。 3(病房主治医师 ,1,及时对下级医师开出的医嘱进行审核～对下级医师的操作进行必要的指导。 ,2,新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外～查房内容要求有:?诊断及诊断依据,?必要的鉴别诊断,?治疗原则,?诊治中的注意事项。 ,3,新入院的急、危、重病人随时检查、处理～并向上级医师汇报病情。 ,4,及时检查、修改下级医师书写的病历～把好出院病历质量关～并在病历首页签名。 ,5,入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 ,6,待诊病人在入院1周内仍诊断不明时～向主任请示病例讨论或院内会诊。 ,7,按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 ,8,手术前亲自检查病人～做好术前准备～包括术前手术部位标识～按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录～24小时完成手术记录。 ,9,术后严密观察患者病情变化、及时处理。 ,10,负责治愈患者出院的审批手续～并向上级医师汇报。 4(病房主任,副主任,医师 ,1,组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 ,2,指导下级医师做好医疗工作～督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 ,3,对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房,危重病人至少每日查房1次,病人病情变化应随时查房,每周组织全科查房1—2次。 ,4,查房内容除对病史和查体的补充外～普通病人应有:?诊断及其诊断依据,?鉴别诊断,?治疗原则,?有关方面的新进展。未确诊病人应有:?鉴别诊断,?明确的诊断思路和方法,?拟定相应的治疗措施。危重病人应有:?当前的主要问题,?解决主要问题的方法。 ,5,疑难病例及入院1周未确诊病例～组织科内讨论或院内会诊～必要时向医务科申请院外会诊。 ,6,指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 ,7,组织术前和重要治疗前病例讨论～指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 ,8,审批未愈患者出院～并指导病人出院后的继续治疗。 ,9,审签主治医师审查的转科、出院病历。 四、医疗质量管理内容 ,一,基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理～是医疗质量管理中最基本的一环。 1(制度建设:建立健全?工作制度、岗位职责,?诊疗规范、操作技术常规,?医疗流程,?医疗质量考核标准。 2(人力资源管理:按照二级甲等医院要求和我院规模～合理设臵科室～合理安排人员～做到合理、高效、优质服务～充分调动人员的积极性。 3(服务临床一线:医务科、护理部、感染管理科、办公室、后勤科等科室要经常性地深入到一线～服务到临床一线。 4(改善服务流程～为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完～抢救病人未脱离危险不下班～设立院长信箱、意见箱、意见薄～为病员煎药～有水服药～为病人导医～诊费公开～提供查询～保持清洁安静的舒适环境等。 ,二,环节质量管理: 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的～医疗服务的提供过程与实现同时进行～很难对医疗服务进行检查～即合格后校对～因此环节质量直接影响到医疗质量～且医疗服务对象是人～服务过程中可能产生严重后果～且难以预见～环节质量管理十分重要。 1(职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责～必须严格自觉履行好～否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环～自觉履职～自觉接受院、科两级检查～院科要经常开展履职教育。 2(抓好科室质量管理:科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节～能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人～要狠抓落实。 3(抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ,1,抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ,2,抓好查对工作。 ,3,做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。 ,4,抓好临床输血管理～确保用血安全。 ,5,抓好急诊急救工作～对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ,6,抓好值班制度～节假日值班技术力量要保证～做好交接班及报告书写～经常随机抽查,特别是节假日夜班间抽查,在岗情况。 ,7,做好病历书写和管理～及时客观准确书写～上级医师及时修改签名～按时归档～妥善保存～归档病例不得修改、返回～原则上不借阅。 ,8,做好沟通工作:一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录～另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通～确保质量管理的决定及时执行～工作上能互相协作～确保工作正常运转。 ,9,实施零缺陷管理～防止差错事故发生。 ,10,持证上岗～严格执业准入。 ,11,抓好特色科室、重点科室质量管理～提高诊断、治疗质量。 ,12,在医疗进程中～下一个工作环节有责任监督上一个工作环节～如发生划价、发药错误、处方差错～只能由医务人员核对后纠正～严禁由病人跑路。 ,13,病人出院结帐时～帐目核对由科室内部核对～禁止病人参与核对工作～杜绝病人往返跑路。 ,三,终末医疗质量管理 1(单病种管理: ,1,确定单病种:能反映医院、科室医疗工作重心～选常见多发病疾病作为单病种～急性心力衰竭、社区获得性肺炎等。 ,2,规范诊疗方案。 ,3,制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 ,4,分析与评价:是否为纳入标准～是否符合诊疗规范～治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标～找出问题～进行分析、评价～每季度1次～并督促整改。 2(质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室～年终总结时～医院质量指标院科分别统计～实行月报、季报、半年报、年报～主要是月报进行管理～定期分析评价,质量指标详见附件,。 五、科室质量考核标准 (一)非手术科室医疗质量管理与持续改进(100分) 分扣分及得项目 考评内容 考评方法 值 理由 分 发生违法执业事件(如:非注册医师独 一、依法 认真执行《执业医师法》及相关规定，依立当班、无证人员单独操作)，该项不行医 5 法执业。 得分。 5分 首诊负责制度:落实“首诊医师负责制”?未执行“首诊医师负责制”,首诊医 及“专病专治”原则，首诊医师不得以任师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象， 何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情每发现1人次扣0.5分。 属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在?首诊医师将患者收住非相应专业病2 未确定接受科室前，首诊医师要对患者全区，每发现1人次扣0.5分。 面负责。 ?对疑难、危重病例或病情涉及多科的 患者，首诊医师未按有关规定诊治或进二、医疗行会诊，每发现1人次扣0.5。 核心制三级医师查房制度。 查看病历每周三级医师查房次数，不足 度 3 1次扣0.2分 30分 疑难、危重病例讨论制度。 疑难、危重病例讨论每月至少一次。不2 讨论不得分。 危重患者抢救制度:危重患者抢救应由主 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合3 扣0.5分、缺病危通知、无病程记录1治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢例各扣0.5分。 救记录。 死亡病例讨论制度:应在患者死亡一周内 2 由科主任或副主任医师(至少主治医师资死亡病例未讨论1例扣1分。 质)主持讨论，并记录于病历中。 会诊制度:普通会诊医师为主治医师以上职 不符合一项扣0.5分 2 称，会诊时间为24小时;急会诊时间为10 分钟，会诊记录符合要求。 交班制度:交班除常规项目外应包括:危 重患者，病情变化患者，有危机值者，不 2 良事件，科外患者、特殊治疗(输血、有交班记录过简单扣0.5分 创操作)、急救及生命支持医疗设备完好 率。 临床输血管理制度。 查当月全部输血病历，按《临床输血质 2 量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。 病历书写规范与管理制度:甲级病历合格按医院《病历书写基本规范》，查运行、 8 率?90%。病历书写合格率?95%。 出院病历，每下降1%扣0.2分。 查对制度。 查有创操作，发现1例由于未核查造成 2 失误扣1分。 新技术准入及监督管理制度 开展未准入的新医疗技术1项扣 1分， 2 超过单项分值扣总分。 门诊处方合格率达100%。 抽查当月每位医师10张处方，每下降 3 1%扣0.2分。 随机抽查观查室和门诊病人病历，每人 3 门诊病历书写合格率达95%。 5份，合格率每降低1%扣0.2分。 2 法定传染病报告率100%。 每下降1%扣0.2分。 危重病人抢救成功率达90%。 每下降1%扣0.2分。 3 病案首页诊断填写完整，主要诊断填写正查出院病历，每下降1%扣0.2分。 3 确率100%。 有患者病情评估。 缺1例患者评估扣0.2分。 三、医疗3 质量 疑难、危重、恶性肿瘤患者，实施综合诊缺1例多学科会诊扣0.5分。 3 30分 疗。 住院超过30天患者有评价。 无评价及记录每例扣0.5分 2 临床路径入组率?50%;入组完成率?两项指标均完成，完成1例患者加0.2 70%。 分。 2 两周与一个月内再住院者 存在医疗缺陷者1例扣1分。 急救设备(呼吸机、除颤仪等)是否有专缺一项扣0.2分。 3 人维护记录、专人负责，是否处于待用状 态。 科室医疗质量控制小组每月活动一次，并查质量控制小组活动记录，缺记录不得 3 有书面记录。 分。 “危急值”报告制度。 未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5 四、医疗4 分，医师未处理和记录扣0.5分。 安全15不良事件报告制度(包括输血不良反应、漏报1次扣0.5分。 分 3 药品不良反应)。 加强医患沟通，落实知情同意制度:在医缺1项扣0.5分 疗过程中，常规告知:如患者入院须知、 患者入院时医患沟通记录单、患者知情同 意授权委托书、患者住院期间医患沟通记 录单、医保自费项目清单、病危通知单等; 特殊告知:进行临床试验、药品试验、医3 疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊 检查、特殊治疗(如化疗或输血)、使用 血液制品、贵重药品、耗材等时等，应当 向家属交代清楚，履行告知义务，得到理 解并签署书面的知情同意书并在病程记 录中有反映。 医师要熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处发生1例主要责任以上医疗损害事件该 理条例》内容要求及相关卫生法律法规，项不得分(医学会鉴定或医院医疗质量5 落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重委员会认定)(医学会鉴定或医院医疗 要措施。 质量委员会评定)，次要责任扣3分， 轻微责任扣2分。超出单项分值扣总分。 门诊患者抗菌素使用率。 超过规定指标(科室责任目标)1%，扣 2 0.5分，扣完为止。 住院药品比例。 超过规定指标(科室责任目标)按医院 2 相关规定处理。 住院抗菌药物使用率。 超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1 2 分。 住院抗菌药物使用强度。 超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1 2 分。 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检查10份使用抗菌素病历，每下降1%扣 2 五、合理率?30%。 0.2分。 用药15规范治疗，合理用药及血液与血液制品，抽查10份住院病历，按《抗菌药物临 分 严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》床应用指导原则》、《安全血液与血液制 及其他药物治疗指导原则、指南。 品》和《处方管理办法》检查临床用药, 尤其抗菌药是否按:非限制使用:“限 制使用”和“特殊使用”分级管理规定。5 是否符合因病施治、合理用药、合理治 疗。有无开展用药不良反应监测。临床 用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定 扣1分，发现不合理用药1项扣1分至 扣完为止。未开展用药不良反应监测扣 1分。 外出记报告，一次扣1分;期间发生重 2 科主任认真履行外出登记报告制度。 大事故的不得分。 六、其它 5分 发现擅自外出会诊，该项不得分，发生 3 医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。 不良后果的由个人承担责任。 (二)手术科室医疗质量管理与持续改进(100分) 分扣分及实得项目 考评内容 考评方法 值 理由 分 认真执行《执业医师法》及相关规定，发生违法执业事件(如:非注册医师独立 一、依 依法执业。 当班、无证人员独立操作)，该项不得分。 法行医5 5分 首诊负责制度:落实“首诊医师负责制”?未执行“首诊医师负责制”,首诊医师 及“专病专治”原则，首诊医师不得以拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发二、核任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者现1人次扣0.5分。 心制度2 病情属他科疾患，应介绍患者到他科就?首诊医师将患者收住非相应专业病区，30分 诊，在未确定接受科室前，首诊医师要每发现1人次扣0.5分。 对患者全面负责。 ?对疑难、危重病例或病情涉及多科的患 者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会 诊，每发现1人次扣0.5。 严格三级医师查房制度。 查看每周三级医师查房次数，不足1次扣 2 0.2分 疑难、危重病例讨论制度。 疑难、危重病例讨论每月至少一次。不讨2 论不得分。 危重患者抢救制度:危重患者抢救应由 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣主治医以上人员主持，认真贯彻多学科2 0.5分、缺病危通知、无病程记录1例各综合治疗的抢救制度，有病危通知，病扣0.5分。 程有抢救记录。 死亡病例讨论制度:应在患者死亡一周 内由科主任或副主任医师(至少主治医2 死亡病例未讨论1例扣1分。 师资质)人员主持讨论，并记录于病历 中。 会诊制度:普通会诊医师为主治医师以 不符合一项扣0.5分。 2 上职称，会诊时间为24小时;急会诊时 间为10分钟，会诊记录符合要求。 交接班制度:交班除常规项目外应包 括:危重患者，病情变化患者，有危机 2 值者，不良事件，科外患者、特殊治疗交班记录过简单扣0.5分。 (输血、有创操作)、急救及生命支持 医疗设备完好率。 术前讨论制度(大、中型手术)。 大、中型手术无术前讨论1例扣0.5分。 2 临床输血管理制度。 查当月全部输血病历，按《临床输血质量 2 评价表》考核，不合格一人扣0.5分。 病历书写规范与管理制度:甲级病历合按医院《病历书写基本规范》，查运行、 6 格率?90%，病历书写合格率?95%。 出院病历，每下降1%扣0.2分。 手术分级管理、重大手术报告、审批制查阅住院病历，了解制度的执行情况:? 度。 手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术 2 审查、批准制度、分级管理制度。?重大 手术报告、审批制度。缺??中一项扣 0.5分。 查对制度 查看手术安全核查表，未核查1例扣1 2 分 新技术准入及监督管理制度 开展未准入的新医疗技术1项扣 1分， 2 超过单项分值扣总分。 门诊处方合格率达100%。 抽查当月每位医师10张处方，每下降1% 2 扣0.2分。 2 法定传染病报告率100%。 每下降1%扣0.2分。 病历首页诊断填写完整，主要诊断填写查出院病历，每下降1%扣0.2分。 2 正确率100%。 是否有患者病情评估 缺1例患者评估扣0.2分。 2 三、医 疑难、危重、恶性肿瘤患者，实施多学缺1例多学科会诊扣0.5分。 疗质量 2 科综合诊疗。 30分 对“非计划再次手术”原因有评价及上无评价及上报1例扣0.5分。 2 报。 住院超过30天患者有评价。 缺1例患者评价扣0.5分。 2 临床路径入组率?50%;入组完成率?两项指标均完成，1例患者加0.2分。 70%。 加强围手术期质量控制，重点是术前讨抽查10份病历，重点考核本科前5位住 论、手术适应症、风险评估、术前查对、院病种，检查手术记录是否规范，术后记操作规范、术后观察及并发症的预防与录是否正确反映病人术后的情况。术前准处理，医患沟通制度的落实。术前:诊备:诊断、手术适应症是否明确、术式选断、手术适应症明确，术式选择合理(替择是否合理、有无与患者签署手术、麻醉代方案)，患者准备充分，与患者沟通同意书, 输血同意书。检查手术中管理及5 并签署手术和麻醉同意书、输血同意书术后处置、手术查对、术中管理、术后处等。手术前查对无误;术中:手术操作置是否合理规范。 规范，意外处理措施果断、合理，术式考核要点:1项达不到要求扣0.5 改变等及时告知家属或委托人;术后:分至扣完为止。 观察及时、严密，早期发现并发症并妥 善处理。 手术医师术前查看病人，术前亲自查看缺一项，扣0.5分 病人，交待手术风险并签字、术后亲自 3 书写手术记录(或由第一助手书写的手 术记录，术者应签名)、术后及时查看 病人。 急救设备(呼吸机、除颤仪等)是否有缺一项扣0.2分 2 专人维护记录、专人负责，是否处于待 用状态。 2 临床与病理诊断符合率达80%。 查全部出院病历，每下降1%扣0.2分。 2 危重病人抢救成功率达80%。 查全部出院病历，每下降1%扣0.2分。 科室医疗质量控制小组每月活动一次，查质量控制小组活动记录，缺记录不得分 2 并有书面记录。 认真执行“危急值”报告制度。 未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5 2 分，医师未处理和记录扣0.5分。 认真落实不良事件报告制度(包括输血漏报1次扣0.5分。 2 不良反应、药品不良反应)。 手术安全核查与手术风险评估执行率未行手术安全核查与手术风险评估1例， 2 100% 扣0.5分 手术部位标识 无手术部位标识扣 分 2 加强医患沟通，落实知情同意制度:在缺1项扣0.5分 医疗过程中，常规告知:如患者入院须 知、患者入院时医患沟通记录单、患者 知情同意授权委托书、患者住院期间医四、医患沟通记录单、医保自费项目清单、病疗安全 危通知单等;特殊告知:进行临床试验、15分 3 药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、 输血以及特殊检查、特殊治疗(如化疗 或输血)、使用血液制品、贵重药品、 耗材等时等，应当向家属交代清楚，履 行告知义务，得到理解并签署书面的知 情同意书并在病程记录中有反映。 熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条发生1例主要责任以上医疗损害事件该 例》内容要求及相关卫生法律法规，认项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委 4 真落实防范医疗纠纷及事故发生的相员会认定)(医学会鉴定或医院医疗损害关制度和措施。 委员会评定)，次要责任扣3分，轻微责 任扣2分。 门诊患者抗菌素使用率。 超过规定指标(科室责任目标)1%，扣0.5 2 分，扣完为止。 住院药品比例。 超过规定指标(科室责任目标)按医院相 五、合2 关规定处理。 用药15抗菌药物使用率。 超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1 分 2 分。 抗菌药物使用强。 超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1 2 分。 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送查10份使用抗菌素病历，每下降1%扣0.2 2 检率?30%。 分。 ?类切口(手术时间?2小时)手术，预防性抗菌药使用比例超过1%，扣0.5 2 预防性抗菌药使用比例?30%。 分，扣完为止。 规范治疗，合理用药及血液与血液制抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床 品，严格执行《抗菌药物临床应用指导应用指导原则》、《安全血液与血液制品》原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 和《处方管理办法》检查临床用药,尤其 抗菌药是否按“非限制使用”、“限制使用” 和“特殊使用”分级管理规定。是否符合3 因病施治、合理用药、合理治疗。有无开 展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗 菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不 合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展 用药不良反应监测扣1分。 外出未报告，一次扣1分;期间发生重大 2 科主任认真履行外出登记报告制度。 事故的不得分。 六、其 发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不 它5分 医师外出会诊登记、审批手续是否齐3 良后果的由个人承担责任。 全。 (三)急诊科医疗质量管理与持续改进(100分) 分扣分及理实得项目 考评内容 考评方法 值 由 分 认真执行《执业医师法》及相关规定，依法发生违法执业事件(如:非注册医 一、依法 执业。 师独立当班、无证人员单独操作)，行医 5 该项不得分。 5分 首诊负责制度:落实“首诊医师负责制”及?未执行“首诊医师负责制”,首 “专病专治”原则，首诊医师不得以任何理诊医师拒绝诊治患者或出现推诿由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科患者现象，每发现1人次扣0.5分。 疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接?首诊医师将患者收住非相应专 2 受科室前，首诊医师要对患者全面负责。 业病区，每发现1人次扣0.5分。 ?对疑难、危重病例或病情涉及多 科的患者，首诊医师未按有关规定 诊治或进行会诊，每发现1人次扣 0.5。 严格三级医师查房制度，要求主治医师查24 查看每周三级医师查房次数，不足3 小时内完成，副主任医师查房48小时内完1次扣0.2分 成。 疑难、危重病例讨论制度。 疑难、危重病例讨论每月至少一 2 次。不讨论不得分。 二、核心危重患者抢救制度:危重患者抢救应由主治 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊制度 医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗3 1例扣0.5分、缺病危通知、无病30分 的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。 程记录1例各扣0.5分。 查对制度 查看手术安全核查表，未做1例扣 2 1分 死亡病例讨论制度:应在患者死亡一周内由 2 科主任或副主任医师(至少主治医师资质)死亡病例未讨论1例扣1分。 人员主持讨论，并记录于病历中 会诊制度:急会诊时间为10分钟。会诊记不符合1项扣0.5分 2 录符合要求 交班制度:交班除常规项目外应包括:危重 3 患者，病情变化患者，手术患者，有危机值交班记录过简单扣0.5分 者，不良事件，设备完好率 临床输血管理制度。 查当月全部输血病历，按《临床输 2 血质量评价表》考核，不合格一人 扣0.5分。 病历书写规范与管理制度:留观病历合格率查运行、出院留观病历，每下降1% 7 ?90%。 扣0.2分。 新技术准入及监督管理制度。 开展未准入的新医疗技术1项扣 1 2 分，超过单项分值扣总分。 门诊处方合格率达100%。 抽查当月每位医师10张处方，每 4 下降1%扣0.2分。 法定传染病报率100%。 每超标1%扣0.2分。 4 门诊病历书写合格率达100%。 随机抽查观查室和急诊病人，每位 5 医师病历5份，合格率每降低1% 扣0.2分。 临床输血考核。 查当月全部输血病历，按《输血质 三、医疗5 量评价表》考核，不和合格一人扣质量 0.5分。 30分 科室急救药品、物品(除颤器、呼吸机、监不合格一项扣1分。 4 护仪、气管插管)完好率100%。 急诊留观时间?72小时。 查看留观病历，超时一人扣0.2分。 4 科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有查质量控制小组活动记录，缺记录 4 书面记录。 不得分 认真执行“危急值”报告制度 未登记一次扣0.5分，登记不全扣 3 0.5分，医师未处理和记录扣0.5 分。 认真落实不良事件报告制度(包括输血不良漏报1次扣0.5分 2 反应、药品不良反应) 手术安全核查与手术风险评估执行率100% 未行手术安全核查与手术风险评 3 估1例，扣0.5分 加强医患沟通，落实知情同意制度:在医疗缺1项扣0.5分 过程中，常规告知:如患者入院须知、患者 入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权 四、医疗委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医 安全 保自费项目清单、病危通知单等;特殊告知: 15分 3 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、 手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗 (如化疗或输血)、使用血液制品、贵重药 品、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履 行告知义务，得到理解并签署书面的知情同 意书并在病程记录中有反映。 熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》发生1例主要责任以上医疗损害事 内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防件该项不得分(医学会鉴定或医院4 范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。 医疗损害委员会认定)(医学会鉴 定或医院医疗损害委员会评定)， 次要责任扣3分，轻微责任扣2分。 药品比例(科室责任目标) 超过规定指标按医院相关规定处 2 理 五、合理抗菌药物使用强度(科室责任目标) 超过规定指标1%，扣1分，扣完为 用药 3 止。 15分 抗菌药物使用率(科室责任目标) 超过规定指标1%，扣1分，扣完为 5 止。 规范治疗，合理用物，严格执行《抗菌药物抽查10份住院病历，按《抗菌药 临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原物临床应用指导原则》和《处方管 则、指南。 理办法》检查临床用药,尤其抗菌 药是否按“非限制使用”、“限制使 用”和“特殊使用”分级管理规定。5 是否符合因病施治、合理用药、合 理治疗。有无开展用药不良反应监 测。临床用药，尤其抗菌药未实行 分级管理规定扣1分，发现不合理 用药1项扣1分至扣完为止。未开 展用药不良反应监测扣1分。 外出未报告，一次扣0.1分;期间 发生重大事故的不得分。 2 科主任认真履行外出登记报告制度。 六、其它 5分 发现擅自外出会诊，该项不得分， 3 医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。 发生不良后果的由个人承担责任。 (四)重症医学科医疗质量管理与持续改进(100分) 分 扣分及得项目 考评内容 考评方法 值 理由 分 认真执行《执业医师法》及相关规定，发生违法执业事件(如:非注册医师独立 一、依法依法执业。 当班、无证人员单独操作)，该项不得分。 行医 5 5分 三级医师查房制度。 查看每周三级医师查房次数，不足1次扣 5 0.2分 疑难、危重病例讨论制度。 对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，2 由副主任医师及以上职称医师主持。 危重患者抢救制度:危重患者抢救应由 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣主治医以上人员主持，认真贯彻多学科3 0.5分、缺病危通知、无病程记录1例各综合治疗的抢救制度，有病危通知，病扣0.5分。 程有抢救记录。 死亡病历讨论制度:应在患者死亡一周 2 内参与主管科室进行讨论，并记录于病死亡病例未讨论1例扣1分。 历中。 会诊制度:普通会诊医师为主治医师以 不符合一项扣0.5分 2 上职称，会诊时间为24小时;急会诊二、医疗 时间为10分钟。会诊记录符合要求。 核心制交班制度:交班除常规项目外应包括: 度 危重患者，病情变化患者，有危机值者，30分 2 不良事件，科外患者、特殊治疗(输血、交班记录过简单扣0.5分 有创操作)、急救及生命支持医疗设备 完好率。 临床输血管理制度。 查当月全部输血病历，按《临床输血质量2 评价表》考核，不合格一人扣0.5分。 病历书写规范与管理制度:病历合格率查运行、出院病历，按医院《病历质量考 ?90%。 核办法》，对重症医学科病历部分考核，每8 下降1%扣0.2分。 查对制度。 查有创操作，发现1例由于未核查造成失2 误者扣1分。 新技术准入及监督管理制度 开展未准入的新医疗技术1项扣 1分，超 2 过单项分值扣总分。 门诊处方合格率达100%。 抽查当月每位医师10张处方，每下降1% 3 三、医疗扣0.2分。 质量与随机抽查观查室和门诊病人病历，每人5 安全 3 门诊病历书写合格率达95%。 份，合格率每降低1%扣0.2分。 30分 法定传染病报告率100%。 每下降1%扣0.2分。 2 危重病人抢救成功率达80%。 每下降1%扣0.2分。 3 有患者病情评估，对入住重症医学科的患对转入患者未实行疾病严重程度评估，1例 4 者实行疾病严重程度评估，转出有标准。 扣0.5分，未达到转标准转出1例扣0.5分。 与相关学科医师联合查房、病例讨论，病程中未反应相关学科医师意见扣0.5 3 应记录于病历中。 分。 疑难、恶性肿瘤患者，实施综合诊疗 缺1例多学科会诊扣0.5分。 3 住院超过30天患者有管评价 无评价扣0.5分 3 急救设备(呼吸机、除颤仪等)是否有缺一项扣0.2分。 3 专人维护记录、专人负责，是否处于待 用状态。 科室医疗质量控制小组每月活动一次，查质量控制小组活动记录，缺记录不得 3 并有书面记录。 分。 “危急值”报告制度。 未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分， 4 医师未处理和记录扣0.5分。 不良事件报告制度(包括输血不良反漏报1次扣0.5分 3 应、药品不良反应)。 加强医患沟通，落实知情同意制度:在缺1项扣0.5分 医疗过程中，常规告知:如患者入院须 知、患者入院时医患沟通记录单、患者 知情同意授权委托书、患者住院期间医 患沟通记录单、医保自费项目清单、病四、医疗危通知单等;特殊告知:进行临床试验、安全153 药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、分 输血以及特殊检查、特殊治疗(如化疗 或输血)、使用血液制品、贵重药品、 耗材等时等，应当向家属交代清楚，履 行告知义务，得到理解并签署书面的知 情同意书并在病程记录中有反映。 医师要熟悉《侵权责任法》、《医疗事故发生1例主要责任以上医疗损害事件该项 处理条例》内容要求及相关卫生法律法不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员5 规，落实科室防范医疗纠纷及事故发生会认定)，次要责任扣3分，轻微责任扣2的重要措施。 分。超出单项分值扣总分。 住院药品比例。 超过规定指标(科室责任目标)按医院相关 2 规定处理。 2 抗菌药物使用率。 超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1分。 抗菌药物使用强度。 超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1分。 2 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送查10份使用抗菌素病历，每下降1%扣0.2 2 检率?30%。 分。 规范治疗，合理用药及血液与血液制抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应 五、合理品，严格执行《抗菌药物临床应用指导用指导原则》、《安全血液与血液制品》和用药15原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌分 药是否按:非限制使用:“限制使用”和 “特殊使用”分级管理规定。是否符合因7 病施治、合理用药、合理治疗。有无开展 用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌 药未实行分级管理规定扣1分，发现不合 理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用 药不良反应监测扣1分。 外出记报告，一次扣1分;期间发生重大 2 科主任认真履行外出登记报告制度。 事故的不得分。 六、其它 5分 医师外出会诊登记、审批手续是否齐发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不 3 全。 良后果的由个人承担责任。 (五)麻醉科医疗质量管理与持续改进(100分) 分扣分及理实得项目 考评内容 评分方法 值 由 分 一、依认真执行《执业医师法》及相关规定，发生违法执业事件(如:非注册医师独 法行医 5 依法执业。 立当班、无证人员单独操作)，该项不 5分 得分。 疑难、危重病例讨论，评估患者麻醉的检查疑难、危重病例讨论记录本、每月 4 风险性。 至少一次;无记录不得分。 会诊制度，急会诊时间为10分钟。会不符合一项扣0.5分 3 诊记录符合要求。 交班制度，交班除常规项目外应包括: 3 交班记录过简单扣0.5分。 是否有危机值，是否有不良事件。 危重患者抢救制度，危重患者抢救应由 主治医以上人员主持，认真贯彻多学科抢救有缺陷，缺相关科室会诊1例扣3 综合治疗的抢救制度，有病危通知，病0.5分。 程有抢救记录。 二、核查对制度。 查手术安全核查表，未核查1例扣1分。 3 心制度 三级医师查房制度，各级医师术中应经术中有上级医师应经常巡视手术间，发 30分 4 常巡视手术间，遇到特殊情况及时处现问题及时处理，无上级医师巡视，扣理。 1分。 死亡病例讨论制度，应在患者死亡一周 内由科主任或副主任医师(至少主治医3 死亡病例未讨论1例扣1分。 师资质)人员主持讨论，并记录于科室 死亡病历讨论登记本中。 临床输血管理制度。 查当月全部输血病历，按《临床输血质 4 量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。 新技术准入及监督管理制度 开展未准入的新医疗技术1项扣 1分， 3 超过单项分值扣总分。 择期手术病人术前麻醉医师有探视，了随机抽查各科择期手术术后病历，术前 解病人的情况，对患者进行评估，初步麻醉医师无探视，无患者评估，每份扣制定麻醉方案(要求病程上有术前麻醉1分;无麻醉同意书，每份扣1分，麻10 记录和/或医嘱);签订麻醉同意书;麻醉记录单不合格者每份扣1分;术后72醉记录规范;术后72小时内有随访，小时内无随访，每份扣1分。 病程上有记录。 三、医有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流无醉复苏室患者转出评价，1例扣1分。 疗质量 程，转出的患者有评价标准(全身麻醉30分 8 患者,,,,,,,评分)，评价结果 记录在病历中。 手术室急救药品完好率100%。 查每间手术室急救药品专柜，缺(或过 6 期)一种药品扣1分。 科室医疗质量控制小组每月活动一次，查质量控制小组活动记录，缺记录不得 6 并有书面记录。 分。 认真执行“危急值”报告制度。 未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5 6 分，医师未处理和记录扣0.5分。 认真落实不良事件报告制度(包括输血漏报1次扣0.5分 6 不良反应、药品不良反应)。 手术安全核查与手术(麻醉)风险评估未行手术安全核查与手术(风险)评估 6 执行率100%。 1例，扣0.5分。 四、医加强医患沟通，落实知情同意制度:择未在术前一天完成与患者谈话并签字， 疗安全 期手术，术前一天完成与患者谈话，内扣0.5分。 30分 6 容全面、麻醉同意书记录完整，有病人 或/和病人近亲属签字。 熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条发生1例主要责任以上医疗损害事件该 例》内容要求及相关卫生法律法规，认项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害6 真落实防范医疗纠纷及事故发生的相委员会认定)，次要责任扣3分，轻微关制度和措施。 责任扣2分。 五、其外出未报告，一次扣1分;期间发生重 2 科主任认真履行外出登记报告制度。 它 大事故的不得分。 5分 医师外出会诊登记、审批手续是否齐发现擅自外出会诊，该项不得分，发生 3 全。 不良后果的由个人承担责任。 (六)血液透析质量控制检查评分表 扣分及理实得项目 分值 考评内容 评分方法 由 分 (1)《医疗机构执业许可证》注册范围包括:不符合要求责令停业，并责 肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。 请其主管部门根据情节给 予相应处罚 (2)医护人员必须是执业医师或是执业护士 同上 (3)血透室至少配备2名执业医师，其中1名不符合要求限期整改，超过 具备肾脏病专业中级以上职称。 整改期限仍不符合要求，停 业整顿 (4)透析机数量，二级医院?5台. 同上 1、血液 透析工 (5)每台透析机至少配备0.4名执业护士 同上 作必备(6)工程师配备:透析机?20台配备专职工程同上 条件 师，20台以下配专职或兼职(工程师必须通过 专业培训) (7)布局有隔离透析(室)区和相应的治疗室 同上 (8)有传染病患者透析的单位，必须设立相应同上 的专用 隔离透析(室)区和相应的治疗室。 (9)配备电脑及上网、透析病人网上登记符上(对比登记数据和实际 要求(完成率?98%) 病人) (1)医院综合抢救能力:有麻醉科、放射科、每缺少一个相关科室减0.5 2 检验科、内科、外科等基础科室支持 分 (2)急救设施:急救药品齐全;简易呼吸器和每缺少一项减0.5分 2 气管插管设施;心电监护和除颤仪、供氧、负2、基础 压吸引设施 条件 (3)透析室电力配备:双路供电系统，若无双不合格者不得分 2 路供电，每台透析机必须配备UPS电源设备 10分 (4)水处理设备:合格的单级或双级反渗透水水处理后开放储水减2分; 2 处系统，环形、无死腔供水管路 供水管有盲端不得分 (5)透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置缺少一样扣0.5分 2 管及透析相关物品等 2 (1)清洁区、污染区和半污染区区分清楚 三区分界不清不得分 2 (2)工作人员和病人通道分行 通道混行不得分 (3)具备普通透析(室)区、隔离透析(室)每缺少一个功能区减0.5 区、水处理、配液区、治疗室、储存室、污物分，功能区区分不清者按缺5 处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工生活少处理 区等基本功能区域 (4)透析(室)区布局合理，设有医护工作站透析(室)区未设工作站不 1 3、血液(桌) 得分 透析室1 (5)每个治疗单元不少于3、2平方米， 不符合标准不得分 布局和(6)水处理布局合理，面积?设备占地面积1.5同上 管理 1 倍，有地漏、水槽等防水设施，避免日光直射、 应通风 20分 (7)治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清同上 1 楚，物品摆放整齐合理 (8)治疗室与透析室(区)之间不得穿行污染同上 1 区域 (9)配液室布局合理，有标准的液体配置设备 同上 1 (10)隔离透析室(区)布局合理，出入隔离同上 1 透析室(区)不得穿行普通透析(室)区 (11)传染病专用隔离透析室(区)布局合理，同上 2 出入专用隔离透析室(区)不得穿行普通透析 室(区) (12)办公室位置临近接诊区和候诊区，非工同上 1 作人员出入办公室不得穿行治疗区域 (13)污物处理区不得临近水处理室、治疗室同上 和配液室，污物垃圾清运不得穿行透析治疗区，1 用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开 放置，拖把要求分类悬挂放置 (1)首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV检查不及时不得分 2 等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年 复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果。 (2)传染病专用隔离透析(室)区的用品，如不符合要求不得分 血压计、治疗车、听诊器及消毒物品等必须单3 独使用，标识清楚;所用物品不得进入普通透 析区和普通治疗室 (3)护理人员相对固定，不得跨越传染病专用不符合要求不得分 1 隔离透析室(区)治疗操作 (4)要求达到《医院消毒卫生标准》III类环不符合要求且整改后仍不 境的区域(透析室、治疗室、配液室、水处理达标的区域，每区域(次) 室、复用室、库房等)必须符合要求，要求每减0.5分 4 日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数 ,500cfu/cm3;物品表面、医务人员的手细菌 培养,10cfu/cm2具备空气消毒装置，空调等，4、医院地面应使用防酸材料并设置地漏。 感染控(5)各治疗区域和办公区域配备手卫生设备不符合要求不得分 制及管1 (要求非接触式水龙头)消毒洗手液、速干手理 消毒剂、干手物品和设备 20分 (6)治疗操作前、后严格执行手卫生标准，戴不符合要求不得分 1 手套操作时应适时更换手套 (7)床单、枕套、被套、污物桶等用品，应一不符合要求不得分 1 人一用一更换 (8)治疗室物品准备和配置必须在治疗室进不符合要求不得分 3 行，不得在透析室(区)内准备和配置 (9)治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物不符合要求不得分 1 品 (10)每次透析结束后单元内进行有效的消毒不符合要求不得分 1 处理 (11)如果透析室内设置手术室，必须达到常不符合要求不得分 1 规手术室的要求标准 (12)医疗垃圾与生活垃圾必须分开存放，单不符合要求不得分 1 独处理;污物处理区内不得长时间存放垃圾物 品 1 (1)透析用水化学污染物检测，每年度一次 未检测，不得分 (2)游离氯测定每周一次(活性炭罐后采取水没少测一次减0.1分，减完 1 标本) 为止 5、透析(3)水硬度测定每周一次(树脂罐后采取水标没少测一次减0.1分，减完 用水和1 本) 为止 透析液(4)反渗水电导度每天记录1次(水处理系统记录不全或设备功能不正 质量检1 的电导度表)纯水的PH值应维持在5—7的正常不得分 测 常范围 10分 (5)透析用水细菌培养，每月1次(细菌数未按时测定不得分 1 〈200cfu/ml) (供水管路末端或透析机入水口处采样) (6)透析液细菌培养，每月1次(细菌数未按时测定不得分 1 〈200cfu/ml) (透析器的透析液入口处采样) (7)每一台水处理设备应建立独立的工作档查看记录本 0.5 案，记录水处理设备的运行状态，做好维护和 保养记录 (8)透析用水和透析液内毒素检测，每三个月未按时测定不得分 一次 1 (内毒素〈2EU/ml)(采样部位与(5)、(6)相 同) (9)浓缩透析液(粉)必须有生产许可证和批无许可证或批文过期不得 1 准文号 分 (10)用透析粉配置浓缩液，必须使用配液设配置过程采用人工搅拌不 1 备配置，并由专人操作，配置后有核对者双人得分;无核对者签名不得分 签字 (11)配制桶容量刻度明显，每周至少消毒一没消毒记录和警示牌、滤芯 0.5 次。要悬挂“消毒中”警示牌。并确认无残留，不得分 配置桶滤芯每周至少更换一次 (1)医师、护士在具有资质的三级医院血液净发现未经培训或培训不满3 2 化专业培训3个月以上 个月，且独立顶班操作者不 得分 (2)透析室医师应相对固定(半年以上)，至无固定医师或任职资格不 6、血液2 少有一名具备中级以上任职资格 符合不得分 透析从 业人员(3)负责人资格，三级医院高级、三级以下中职称不符合不得分 1 资质和级以上 能力 (4)医护人员对专业知识、规章制度了解及操现场提问或问卷考核，观察 1 作能力 操作 8分 (5)工程师专业知识和对规章制度了解情况 现场提问或问卷考核 1 (6)年度内参加血液净化培训学习1次以上 核对年度学分证明，未参加 1 培训学习者每人减0.2分， 减完为止 (1)医院感染控制和消毒隔离制度 未建立或未严格执行不得分 1 1 (2)透析室从业人员职业安全防护制度 同上 7、各项1 (3)透析液和透析用水质量检测制度 同上 规章制1 (4)医疗设备使用、保养及维修制度 同上 度建立1 (5)医疗用品使用及管理制度 同上 及执行1 (6)血液透析器复用管理制度 同上 情况 1 (7)透析病历及相关医疗文档书写及管理制度 同上 1 (8)透析病人登记报告制度 同上 10分 1 (9)各种技术操作规范 同上 (10)各级工作人员岗位职责、各种应急预案同上 1 制度 (1)透析病人病历(纸质或电子病历) 无病历不得分，没少一份减 2 0.5分 1 (2)血液透析及相关技术操作知情同意书 同上 (3)透析记录单项目完整:必备项、干体重、透析记录单以及记录单填 8、血液上机体重、下机体重、血压变化、脉搏变化、写每缺少一项减0.2分，减透析管3 透析器型号、透析器复用次数、透析方式、肝完为止 理和质素剂量、血液流量、动脉和静脉以及跨膜压变发现有无透析小结的透析量 化、设备运行指标、透析小结等项目 记录单时，不得分 12分 1 (4)透析病人退出治疗记录 退出病人无退出记录不得分 (5)水处理系统和透析设备使用、保养和维修未建档案不得分;无使用、 1 档案 保养和维修记录各减0.5 分，减完为止 (6)水处理系统、供水管路及浓缩液管路定期无记录不得分 1 消毒处理记录 1 (7)医疗垃圾废物处理记录 无记录不得分 (8)是否为密闭式预冲、密闭式回血下机方式 现场查看护士操作 1 1 (9)进行医务人员安全防护，每年体检一次 查看体检记录 (1)血液透析器复用操作规范和复用操作流无操作规范和/或操作流 1 程。 程、不得分 (2)透析器复用必须使用全自动或半自动复用半自动复用设备减0.5分; 设备 无复用设备复用透析器不1 复用的透析必须有国家颁发的注册证、生产许得分，责令停业，一次性透 可证，并明确表明为可复用的血液透析器和滤析器复用不得分 器 (3)清洁剂和消毒剂必须使用卫生部《血液透清洁剂不合规定减0.5分， 1 析器复用操作规范》中所推荐的制剂 消毒剂不合规定不得分，限 期整改 (4)透析器复用消毒后储存时间必须执行卫生不合规定不得分，限期整改 9、血液1 部《血液透析器复用操作规范》中相应消毒剂透析器的储存时间 复用和(5)透析器复用必须做破膜试验和血室容积测无破膜试验或无容积测定 1 管理 定 不得分 (6)透析器复用次数必须遵循卫生部《血液透不符合规定不得分 10分 析器复用操作规范》的规定(全自动:高通量0.5 ?20次，低通量?10次;半自动:高通量?10 次，低通量?6次) (7)复用透析器使用时必须测定残余消毒剂浓未测定残余消毒剂浓度不 0.5 度 得分 (8)透析器复用后标识必须清楚可辨，有复用标识不清楚减0.5分，无复 0.5 记录;(储存于专用储存柜中，分开放置，标识用记录减0.5分，储存不合 清楚)。 理不得分 (9)透析器复用必须征得病人和家属同意并签发现有患者无知情同意书 1 字 不得分 (10)复用操作人员必须经过专业培训，防护操作人员未经培训不得分 1 措施(如手套、口罩、面罩、防护衣和应急冲防护措施不健全不得分 眼器等)设备 (11)须设立透析器和滤器复用手册，内容包无复用手册或记录不全不 0.5 括复用的相关规定、复用程序、复用记录等。 得分 (12)透析器复用标签内容包括:姓名、性别、无复用标签或复用标签不 0.5 年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日全不得分 期、复用次数、操作人员姓名或编号 (13)设立复用事件登记本，包括透析器失效没有登记本不得分 0.5 的原因及副反应等 (七)超声医学科医疗质量督查考评标准(100分) 实得项目 分值 考评内容 考评方法 扣分理由 分 一、依认真执行《执业医师法》及相发生违法执业事件(如:非注册医师独立当 法行医5 关规定，依法执业。 班、无证人员单独操作)，该项不得分。 5分 听、查、看、访核心制度执行情况，不落实5 相关核心制度执行情况。 一个扣2分，落实不到位一个扣1分。 二、质建立临床随访制度，与临床医生量管理 密切联系，必要时参加临床病例查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，75分 5 讨论，及时对所征求到的意见、无记录不得分，记录不全扣2分。 建议进行认真的总结及改进。 新技术准入及监督管理制度 开展未准入的新医疗技术1项扣 1分，超过5 单项分值扣总分。 诊断报告书写要求字迹清楚， 10 叙述准确，各项填写清楚、无每月抽查30份报告单，不符，一份扣1分。 误。 10 报告结束在24小时内发出。 超过24小时内发出，1份扣0.2分。 建立24小时急诊B超检查服每月抽查1-2次，发现急诊报告超时一次扣510 务，急诊报告?30分钟内发出， 分。 并写明检查时间。 9 检查阳性率?60% 下降1%扣0.5分 8 B超检查与主要诊断符合率?90% 下降1%扣0.5分 未注册医师或进修医师报告单5 有进修医师单独出报告的该项不得分 必须有本院医师签名。 建立为病人能提供影像报告的5 未提供影像报告的咨询服务，扣1分 咨询服务。 科室医疗质量控制小组每月活查质量控制小组活动记录，缺记录不得分 3 动一次，并有书面记录。 认真执行“危急值”报告制度 未登记一次扣1分，登记不全扣0.5分，医5 师未处理和记录扣1分。 认真落实不良事件报告制度漏报1次扣0.5分 5 (包括输血不良反应、药品不 三、医良反应) 疗安全 熟悉《侵权责任法》、《医疗事发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不15分 故处理条例》内容要求及相关得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认5 卫生法律法规，认真落实防范定)，次要责任扣3分，轻微责任扣2分。 医疗纠纷及事故发生的相关制 度和措施。 科主任认真履行外出登记报告外出未报告，一次扣1分;期间发生重大事2 四、其制度。 故的不得分。 它 发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良医师外出会诊登记、审批手续5分 3 后果的由个人承担责任。 是否齐全。 (八)放射科医疗质量考评表(100分) 实得项目 分值 考评内容 评分方法 扣分理由 分 认真执行《执业医师法》及相发生违法执业事件(如:非注册医师独立当 一、依法5 关规定，依法执业。 班、无证人员单独操作)，该项不得分。 行医 核心制度执行情况。 听、查、看、访核心制度执行情况，不落实 20 一个扣2分，落实不到位一个扣1分。 建立临床随诊制度，与临床医 查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，生密切联系，必要时参加临床无记录不得分，记录不全扣2分。 10 病例讨论，及时对所征求到的 二、质量意见、建议进行认真的总结及 管理60 改进。 新技术准入及监督管理制度 开展未准入的新医疗技术1项扣 1分，超 5 过单项分值扣总分。 X线、CT、MRI检查阳性率? 随机各抽取20张X光片检查，降低1%扣110 70%;大型X光机检查阳性率分。 ?70%。 照片质量:X线、CT、MRI照 片质量标准: 抽查X线片、CT片、MRI各10份，发现一份不 (1)位置正确，符合申请要符要求扣1—2分;2份以上不符要求不得基础 求;对比度、清晰度好。 分。 (2)无污染划损，可制版。 10 (3)铅字号码、日期完整， 无错号，排列整齐，被照主要 部位无重叠、无饰品遮盖。 (4)造影片充盈满意，显影 清晰，充分显示解剖结构形 态，提供满意的诊断依据。 报告书写合格:(1)项目填写抽查X线片、CT片、MRI报告各30份，发现一 齐全;(2)字迹清楚，无错别份报告单一处不合格扣1分。 10 字，无涂改;(3)签全名，住 院医生、进修生书写的报告必 须有上级医师审检 预约及报告时间: (1)X线普通平片平诊24小 时内、急诊半小时内出报告。 10 (2)胃肠、肾盂造影检查预随机检查，发现一次不合格扣1分。 约,2天，次日出报告。 (3)CT、MRI预约,3天，当 日出报告。 资料管理。 随机抽查连号X线片、MRI片各30份。发现第(1)照片资料归档整齐，排(1)、(2)项未做到扣0.5分;第(3)项未做列有序，无空袋，无缺片。 到扣1分。 (2)建立照片借阅管理制度， 医师借片必须用签全名借条， 进修医师、实习医师不得借 10 片。 (3)每季度统计临床科借片 逾期未归还情况，并追回。 合理用药。(1)所有用药均有 医嘱。(2)药敏试验必须执行，每月抽查1次，第(1)、(2)项不符合要求扣 并有记录。(3)抢救用药管理0.5分;第(3)项不符合要求扣1分。 合理。 认真执行“危急值”报告制度。 未登记一次扣一分，登记不全扣0.5分，医 5 师未处理和记录扣1分。 认真落实不良事件报告制度漏报1次扣0.5分。 三、医疗5 (包括输血不良反应、药品不 安全、患良反应)。 者安全 熟悉《侵权责任法》、《医疗事发生1例主要责任以上医疗损害事件该项 15 故处理条例》内容要求及相关不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会5 卫生法律法规，认真落实防范认定)，次要责任扣3分，轻微责任扣2分。 医疗纠纷及事故发生的相关 制度和措施。 科主任认真履行外出登记报外出未报告，一次扣1分;期间发生重大事 2 告制度。 故的不得分。 四、其 它5 医师外出会诊登记、审批手续发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良 3 是否齐全。 后果的由个人承担责任。 (九)检验科医疗质量督查考评标准(100分) 分项目 考评内容 评分方法 扣分及理由 得分 值 一、依认真执行《执业医师法》及相关规定，依法发生违法执业事件(如:非注册医 5 法行执业。 师独立当班、无证人员单独操作)， 医5分 该项不得分。 听、查、看、访核心制度执行情况， 5 相关核心制度执行情况。 不落实一个扣2分，落实不到位一 个扣1分 查看登记本，要求每月至少有一次 建立临床随访制度，与临床医生密切联系，联系讨论，无记录不得分，记录不必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到5 全扣2分，对疑难病例、疑难检验 的意见、建议进行认真的总结及改进。认真项目进行专门讨论，并有记录。查落实疑难病例讨论制度。 记录，有不讨论扣2分 新技术准入及监督管理制度 开展未准入的新医疗技术1项扣 1 5 分，超过单项分值扣总分。 报告单书写质量, 要求报告方式规范，无涂随机抽查100份报告单发现一份不9 改，报告日期完整，清楚。 合格扣0.1分 检验报告及时:急诊临检?30分钟。急诊生 7 化免疫项目?120分钟。生化、免疫常规项发现一例不合格扣0.1分 二、质目?24小时发报告。 量管 查看室间质评结果要求PT大于开展室间质控及室内质评，室间质评结果要理 10 80%。生化室内质评有记录。不达 求PT大于80%。生化室内质评有记录。 标不得基础分 5 检验结果准确准确率大于98% 检查一次不合格扣1分 (751，住院生化，免疫标本验收登记 分) 健全重要标本验收登记制度，不合格标本反制度。2，不合格标本及时性反馈6 馈制度. 制度。3，无标本丢失。无记录扣 0.5分，丢失标本扣1分。 检查有关操作规程，发现一项不合 5 检验项目执行有关操作规程和质量标。。 格扣0.5分。 操作人员使用仪器前经技术培训和考核合 3 检查有关记录，发现一次扣1分。 格。 2 定期对设备进行维护和保养记录。 检查有关记录，发现一次扣1分。 使用诊断试剂必须有生产批准号，有效期内 5 检查有关记录，发现一次1分。 使用。 请示报告制度，首次开展的新技术需报医务 3 未审批一项扣1分。 部准入审批。 2 采用国家法定计量单位。 检查报告单，无扣2分。 科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有查质量控制小组活动记录，缺记录 3 书面记录。 不得分 。 认真执行“危急值”报告制度。 未登记一次扣一分，登记不全扣0.5四、患者安 5 分，医师未处理和记录扣一分。 全 三、患认真落实不良事件报告制度(包括输血不良漏报1次扣0.5分。 5 者安反应、药品不良反应)。 全 熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》发生1例主要责任以上医疗损害事 15 内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防件该项不得分(医学会鉴定或医院5 范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。 医疗损害委员会认定)，次要责任 扣3分，轻微责任扣2分。 外出未报告，一次扣1分;期间发 5 科主任认真履行外出登记报告制度。 四、其生重大事故的不得分。 它 发现擅自外出会诊，该项不得分， 5分 医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。 发生不良后果的由个人承担责任。 (十)病理科医疗质量督查考评标准(100分) 扣分及项目 分值 考 评 内 容 评分方法 得分 理由 一、依法行认真执行《执业医师法》及相关规定，发生违法执业事件(如:非注册医 医 5 依法执业。 师独立当班、无证人员单独操作)， 5分 该项不得分。 听、查、看、访核心制度执行情况， 5 相关核心制度执行情况。 不落实一个扣2分，落实不到位一 个扣1分 建立临床随访制度，与临床医生密切 查看登记本，要求每季度至少有一联系，必要时参加临床病例讨论，及5 次联系讨论，无记录不得分，记录时对所征求到的意见、建议进行认真不全扣2分 的总结及改进。 新技术准入及监督管理制度 开展未准入的新医疗技术1项扣 1 5 分，超过单项分值扣总分。 5 标本取材质量好,最具代表性; 不符1例扣1分 5 切片质量高,合格切片>90%; 下降1例扣1分 5 冰冻诊断符合率>90%; 下降1例扣1分 5 石蜡诊断符合率>95%; 下降1例扣1分 1.严格遵守病理诊断原则。 不符1例扣1分 2.病理医师不得签发虚假的病理学诊断 5 报告书，不得向临床医师和患方人员提 供有病理医师签名的空白病理学诊断报 告书。 诊断报告发出期限为3-5个工作日不符1例扣1分 二、质量管5 (疑难诊断病例、需特殊染色及免疫理 组化染色病例除外) 冰冻切片制片须在15分钟内完成，不符1例扣1分 5 冰冻切片诊断需在30分钟内发出报 告,准确率达90%。 1.细胞学诊断报告在2个工作日内不符1例扣1分 (75分) 发出, 准确率达90%。 2.查见恶性肿瘤细胞，或可疑恶性肿5 瘤细胞的玻片保持15年，未查见恶 性肿瘤细胞的玻片，于报告书发出后 保存1年。 报告单字迹清楚,描述准确,各项目不符1例扣1分 3 填写清楚,无误。 1.病理切片编号后长期保存,蜡块封不符1例扣1分 存后保存15年。 4 2.活检大体标本自签发病理学诊断 报告书之日起保存2-4周。 严格执行收取标本时查对制度,对于不符1例扣1分 4 标本与申请单不符者病理科有权拒 收。 3 每月一次核对相关科室检查结果 不符1例扣1分 保证报告单正确送达科室,实行签收不符1例扣1分 3 制,检验内容与申请要求相符 科室医疗质量控制小组每月活动一查质量控制小组活动记录，缺记录 3 次，并有书面记录。 不得分 认真执行“危急值”报告制度 未登记一次扣一分，登记不全扣 5 0.5分，医师未处理和记录扣一分。 认真落实不良事件报告制度(包括输漏报1次扣0.5分 三、医疗安5 血不良反应、药品不良反应) 全 熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理发生1例主要责任以上医疗损害事 15分 条例》内容要求及相关卫生法律法件该项不得分(医学会鉴定或医院5 规，认真落实防范医疗纠纷及事故发医疗损害委员会认定)，次要责任 生的相关制度和措施。 扣3分，轻微责任扣2分。 外出未报告，一次扣1分;期间发 3 科主任认真履行外出登记报告制度。 四、其它 生重大事故的不得分。 5分 医师外出会诊登记、审批手续是否齐发现擅自外出会诊，该项不得分， 2 全。 发生不良后果的由个人承担责任。 (十二)输血质量管理与持续改进(1100分) 扣分及实得项目 分值 考 评 内 容 评分方法 理由 分 认真执行《执业医师法》及相关规定，发生违法执业事件(如:非注册医师 一、依法 依法执业。 独立当班、无证人员单独操作)，该项行医 5 不得分。 5分 建立临床随访制度，与临床医生密切 查看登记本，要求每月至少有一次联联系，必要时参加临床病例讨论，及10 系讨论，无记录不得分，记录不全扣2 时对所征求到的意见、建议进行认真分 的总结及改进。 新技术准入及监督管理制度 开展未准入的新医疗技术1项扣 1 5 分，超过单项分值扣总分。 ?缺全员培训计划或培训记录 制定全员培训计划，全员参与质量管?员工对输血质量管理要求不熟悉 15 理与持续改进的全过程。 ?医师对输血适应证不掌握或者存在 违规行为。 缺一项扣5分。 有输血管理组织及工作制度，有质量?缺输血管理组织及工作制度 考核指标和技术操作规程，有血液入?缺输血管理组织开展工作记录 库、核对、交叉配血与发血出库技术?缺质量考核标准 15 操作规程文件，员工能熟练掌握技术?缺技术操作规程 二、质量操作规程。 ?员工不熟练掌握技术操作规程 管理 缺一项扣3分。 ?缺控制输血感染的方案及监管制度 ?未落实方案及监管制度 (80分) 有控制输血感染的方案及监管制度，?缺输血反应及感染的登记报告和调20 有输血反应及输血感染疾病的等记查处理制度 报告和调查处理制度，并落实到位。 ?未落实输血反应及输血感染疾病的 等级报告和调查处理制度 缺一项扣5分。 ?缺临床输血用血登记制度和用血报 批手续 ?未落实临床用血登记制度和用血报 有输血用血登记制度和用血报批手批手续或输血审批流程不规范 续，有输血前检验和核对制度，有临?缺输血前检验和核对制度 15 床用血适应证的 规定，并落实到位。 ?未落实输血前检验和核对制度 ?缺临床输血适应证的规定 ?未落实临床输血适应证的规定或缺 定期对临床输血适应证进行修改的记录 缺一项扣2.5分。 认真落实不良事件报告制度(包括输漏报1次扣0.5分 5 血不良反应、药品不良反应) 三、医疗 安全 熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理发生1例主要责任以上医疗损害事件 条例》内容要求及相关卫生法律法该项不得分(医学会鉴定或医院医疗5 10分 规，认真落实防范医疗纠纷及事故发损害委员会认定)，次要责任扣3分， 生的相关制度和措施。 轻微责任扣2分。 外出未报告，一次扣1分;期间发生 3 科主任认真履行外出登记报告制度。 四、其它 重大事故的不得分。 医师外出会诊登记、审批手续是否齐发现擅自外出会诊，该项不得分，发 5分 2 全。 生不良后果的由个人承担责任。 六、考核方法和奖惩制度 ,一,每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次～结合平时 抽查及终未质量考核做出分数评定。 ,二,每个科室定分100分～实行倒扣分制～扣完为止。 ,三,科室考核分值与科室绩效工资挂钩,医务科考核为30%,。 ,四,重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予经济和行政处罚处罚～取消先进科室评审资格。 七、医疗质量管理与持续改进 ,一,基础医疗质量管理与持续改进: 1(核心制度管理: 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度～如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。 加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻～真正做到制度落实。定期检查制度～使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房,术前,非急诊,、术后必须各有一次高级职称医师查房,病人入院一周以上～每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任,副主任,医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险～及时发现医疗质量和安全隐患。 2(病历质量管理: ,1,贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、等有关规定。 ,2,医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 ,3,建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度～提高甲级病历率。 ,4,加强运行病历的监控与管理～重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好各个环节质量控制。加强病历书写的质量教育～每年新职工上岗前进行病历书写规范教育～特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量～各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核～与当月奖金挂钩。 3(单病种质量管理和临床路径管理: 重点以卫生行政部门规定的单病种和本院制定各科试点的临床 路径管理的两类病种。 ,1,住院患者均有适宜的诊疗计划～符合路径管理病种严格按路径表执行～认真进行路径变异分析～严格符合标准。 ,2,持续提高诊断、治疗质量～包括:诊断准确～治疗安全、及时、有效、经济。 4(医疗技术管理: 医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术～符合国家有关规定～并且具有相应的专业技术人员、支持系统～能确保技术应用的安全、有效。 ,1,医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度～并建立完善医疗技术损害处臵预案。建立医疗技术风险预警机制～并组织实施。 ,2,具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施～以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变～可能 影响到医疗技术的安全和质量时～应当中止该技术。按规定进行评估后～符合规定的～方可重新开展。 ,3,对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价～及时发现医疗技术风险～并采取相应措施～以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 ,4,建立新开展的医疗技术档案～以备检查。 ,5,进行医疗技术科研～必须符合伦理道德规范～按规定审批。在科研过程中～充分尊重患者的知情权和选择权～并注意保护患者安全。同时～不得向患者收取相关费用。 ,6,不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的 技术。 ,二,医疗质量关键环节管理与持续改进: 1(急危重患者管理 ,1,管理标准: 1,急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则～协作、快速、高效。 2,执行危重病人抢救及报告制度。 3,落实危重患者病情评估～按照相关诊疗指南及时诊断疗。院前急救出车时间?5分钟。从患者入院到开始处臵时间?5分钟～紧急抢救患者,如心衰、呼衰、休克、脑疝等,立即采取相应救治措施,急诊输血时间?30分钟,新入住,转入,10分钟内有初步处理意见。 4,病历书写及时、准确、规范～按照《病历书写规范》执行。首次病程记录须由本院取得执业资格的经治医师在患者入院6小时内完成并签全名～ 首次上级医师查房记录应在患者入院24小时内完成。病程记录每天至少一次～但出现病情变化须随时完成病程记录,施行 抢救的抢救结束后须及时写抢救记录,～需记录病情变化时间及医生到位的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。 5,病例讨论按照疑难、危重病例讨论制度执行。 6,急诊急危重病人会诊应在?10分钟到达现场。 7,门诊、急诊留观不得超过72小时～住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论～尽快明确诊断～制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员及时进行讨论分析。 8,履行告知义务。入院病时及诊疗过程中需向患者及家属交待的病情变化情况、治疗效果和患者及家属意见～更变诊断需告知患者及家属并有患者～病危者有病危通知书～手术、有创检查,治疗,、输血治疗、使用自费项目、放弃抢救患者或委托人须签相关知情同意书 9,急诊手术当日实施、抢救手术?1小时实施。紧急手术应在10分钟内开出术前医嘱～20分钟内做好必要的术前检查及相关准备～麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室～麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。 10,急危重病员抢救成功率?80%。 11,急救药品物品齐全～设备处于正常状态。 12,消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 ,2,管理措施: 1,认真执行岗位责任制～严格落实“十四个核心制度”等医疗制度～严格交接班。 2,抢救物品应完善～设备齐全～性能良好～急救用品实行“五定” ,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修,。抢救药品要每日清点～确保所有抢救药品在保质期内～数量不足时随时补充。 3,为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”～简化手续和流程～保证各种措施和方案的有效落实。 4,急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合～提前做好准备～必须有医护人员陪同和护送～并准备必要的抢救药品和设备。 5,定期开展急救相关知识及技能培训～使全体医护人员熟练掌握心肺复苏技能～急诊科、重症病房及其他涉及危重病人处理的科室工作人员要掌握急救医学理论和抢救技术。 6,参加医务人员的培训～人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗 程序和技术操作标准。 7,在抢救的同时～逐级报告～必要时组织科间和全院会诊及抢救。 8,严密观察病情～记录要及时详细～用药处臵要准确～对危急病人应就地抢救～待病情稳定后方可移动。 9,严格执行交接班制度和查对制度～口头医嘱执行时～应加以复核～并于6小时内及时、完整、准确补录医嘱。 10,及时与病人家属及单位联系～随时将病情进行通报～重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意～并签署医疗同意书。若家属不在现场～必须设法与家属取得联系～并将有关情况告知其家属。紧急情况时～若无法与家属取得联系～为抢救患者生命～可在征得医务科或总值班人员同意后进行转院或有创诊疗措施。事后及时将诊疗情况向家属通报～并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。 11,及时完成病历书写和记录。 12,加强质量控制、检查和考核～纳入每月综合质量考核～并与绩 效工资挂钩。出现医疗纠纷～经调查确有过错按照医院相关规定执行。 2(围手术期管理 ,1,标准: 1,术前检查齐全～准备完善。 2,做好术前诊断、手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等工作。 3,术前小结～大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论～制定较详细的手术方案。 4,择期手术应予手术前一日～急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科～参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术～急诊手术 随叫随到。 5,麻醉师术前必须查看病员～制定麻醉方案。 6,病历书写按照《病历书写规范》标准执行。 7,术前履行告知义务～并签署手术同意书及相关医疗文书。 8,手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。 9,消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 10,手术室布局合理、流程规范～手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。 11,围手术期抗菌药物使用严格按要求执行。 12,医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 ,2,措施: 1,严格执行“围手术期管理办法”。 2,择期手术前～必须完成必要的辅助检查～尽可能明确诊断～按规定进行术前讨论。 3,做好各项术前准备工作～纠正手术禁忌症相对禁忌症。 4,术前履行告知义务～并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。 5,严格执行手术分级管理制度。 6,提前通知手术相关部门做好手术准备。 7,严格执行手术操作规范～仔细解剖～准确操作～爱护组织。 8,麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征～不得随意带管回病房。 9,严格遵守手术室工作制度～遵守无菌原则。 10,严格手术器械管理～术前术后清点无误。 11,严格查对制定。 12,严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任～必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。 13,及时书写认真填写各种录单～粘贴各种标签存放病历中。 14,标本必须病检～必要时展示给病员及家属。 15,麻醉师、术者、护士共同护送病员到病房～并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录～特殊情况时及时、多次随访。 16,主管,刀,医生及时下达术后医嘱～及时完成手术相关记录～向值班医生做好床旁交班。 17,病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。 18,急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外～不允许开展其他手术 19,围手术期抗菌药物使用应严格按照“宁洱县人民医院抗菌药 物分级管理办法”执行。 20,加强质量控制、检查和考核～纳入每月综合质量考核～并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷～经调查确有过错按照医院相关规定执行。 3(输血管理 ,1,标准 1,严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《中华人民共和国献血法》～医院成立临床用血管理委员会。 2,血库应根据《临床输血技术规范》制定《血库工作管理制度》并严格执行。血库严格按照《全国临床检验操作规范》执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。 3,严格掌握输血适应症～遵照合理、科学的原则～制订用血计划～不得浪费和滥用血液。血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症～医师需根据患者病情决定需输血量、成份、性质。 4,申请输血前须充分告知输血原因、必要性及重要性～以及输血存在的风险～征得病员及家属同意。 5,采血、血库接收血液标本、输血等医疗过程必须严格核查。输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应。 6,成份输血率?100%。 7,输血后24小时内复查血常规等～及时评价输血效果100%。 8,输血前100%签订输血治疗同意书、100%完成输血前检查。 9,输血按照《临床输血技术规范》操作。 ,2,措施 1,患者病情需输血治疗时～由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写《临床输血申请单》～由主治医师核准签字～连同受血者血样于预定输血日期前,急诊用血及时,送交血库备血。 2,决定输血治疗前～经治医师应向患者或其家属说明输输血不良反应和经血传播疾病的可能性～征得患者或家属的同意～并由医患双方在《输血治疗同意书》上签字存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血～应报医务科或业务副院长同意、备案～并记入病案。 3,临床用血实行分级管理:同一患者一天申请备血量少于800毫升的～由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请～上级医师核准签发后方可备血,同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的～由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请～经上级医师审核～科室主任核准签发后～方可备血,同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的～由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请～科室主任核准签发后～报医务部门批准～ 方可备血。急救用血不受限制但急诊用血后应补办手续。 4,我院患者首次输血前必须作如下检验:血型、血常规、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒～病情允许时需做ALT。再次输血必须作血型、血常规检查。检验结果必须填入《输血治疗同意书》、《输血申请单》。 5,血库根据输血申请必须作受血患者送检血样的血型复检。再根据复检结果作交叉配血试验。 6,经治医师必须认真逐项填写《输血申请单》、《输血治疗同意书》～并进行核对。 7,严格执行双人查对。治疗室核对医嘱、《输血治疗同意书》、采血标签～询问患者输血史～既往有无输血不良反应。采血时及采血后核对采血标签、患者、科室床号、腕带。血库接收血液标本时检查血液色、质、量。科室接收核对受血者姓名、床号、住院号、血型,包括Rh因子,、血液成分、用血量、编号、交配试验结果、核对采血日 期、有效期。输血前核对受血者姓名、床号、住院号、血型、血液成分、用血量、编号、交叉配血试验结果、血液的有效期、质量。输血时核对患者、床边卡、腕带、输血单、病历、血袋、输液单。 8,确认病人静脉通路完好用安尔碘棉签2次消毒血袋的出口周围～将其覆盖段的塑料管旋下～将输血前输液袋上的输血器针头拔出～插入血袋入口～血袋挂于输液器架上～调节滴数<20滴/min。15min再次调节滴数～一般成人40,60滴/min～休克患者科适当加快～儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢。 9,如出现异常情况应及时处理:?减慢或停止输血～用静脉注射生理盐水维持静脉通路,?立即通知经治或值班医师和血库值班人员～及时检查、治疗和抢救～并查找原因～做好记录。疑为溶血性或细菌污染性输血反应～应立即停止输血～用静脉注射生理盐水维持静脉通路～及时报告上级医师～在积极治疗抢救的同时～做以下核对检查:?核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录,?核对受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者、血袋中血样～重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验,包括盐水相和非盐水相试验,,?立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂～分离血浆～观察血浆颜色～测定血浆游离血红蛋白含量,?立即抽取受血者血液～检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价～如发现特殊抗体～应作进一步鉴定,?如怀疑细菌污染性输血反应～抽取血袋中血液做细菌学检验,?尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白,?必要时～溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。血库必须尽快向临床回报检查结果～临床尽快确定诊断～采取正确的治疗措施。 10,发生输血不良反应～主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”～24小时内送输血科保存。输血科每月统计上报医务科。医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析～制定对策～不断提高临床输血安全水平 11,输血结束后～继续滴入生理盐水冲管,输血后核对输血单、输液单、患者、腕带。 12,输血完毕后～经治医师/护士核对输血记录单并贴入病历～将输血反应回报单返回血库归档,血袋交血库至少保存一周。 13)临床用血评价小组、临床科室主任负责科室输血质量监督管理～将汇总结果上报医院输血管理委员会对全院输血质量进行监督管理与持续改进。 14)医院医疗质量管理委员会根据质量记录进行质量控制、检查和考核～纳入每月综合质量考核～并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷～经调查确有过错按照医院相关规定执行。 4(药物管理 ,1,标准 1,药库、调剂室药品质量定期抽检合格率?99(8,～库房发出药品质量合格率100%。 2,不同剂型、不同用法药物分类存放～标签明显～字迹清楚。 3,抗菌药物使用应符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。严格掌握使用指征～选用抗菌药物品种及给药方案正确～按分级管理合理使用。住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%～抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 4,毒、麻、精神药品、放射性药品、高危药品、药品类易制毒 化学品等特殊药品使用和管理符合国家《麻醉药品和精神药品管理条例》《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》《放射性药品管理办法》《药品类易制毒化学品管理办法》、我院《毒、麻、精神药品管理制度》《房药品管理制度》相关规定。存放区域、标识和贮存方法符合率100%～麻醉、精神等特殊药品开具和处方用量符合《处方管理办法》规定～使用合理。 5,糖皮质激素类药物应严格按照卫生部办公厅关于印发的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》,卫办医政发„2011?23号,相关规定合理使用。 6,血液制品使用符合相关规定。 7,各科室备用急救等备用药品统一储存位臵、统一规范管理、 统一清单格式～保障抢救时及时获取。 8临床用药监测与管理按照卫生部《处方管理办法》、我院《处方管理办法》实施细则、《宁洱县人民医院处方点评实施细则》相关规定执行～逐步实施处方专项点评～规范临床合理用药～不合理处方?1%。 9,药品不良反应/事件监测管理应按照《药品不良反应/事件监测报告制度》相关规定完善和落实。 ,2,措施 1,依法加强药品采购及入库后存储管理～定期对药库、调剂室药品质量抽检～库房发出药品质量合格率100%～从源头保证药品质量及用药安全。 2,防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存～标签明显～字迹清楚。 3,严格执行查对制度～不符合要求不得发药、不得使用～防止差错发生。 4,应用药品电子查询系统平台获取正确的药品信息。 5,使用血液制品、贵重药品等特殊药物应履行书面知情同意手续。 6,药品实行分级使用。以麻醉药品、第一类精神药品、抗菌药物、激素类药品为重点～确定各级医师的处方权限～经考核合格后授予相应级别权限。对无合理缘由超权限使用者按相关规定给予处罚。 7,严格掌握抗菌药物使用指征。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果诊断为细菌性感染者～方有指征应用抗菌药物。诊疗过程中落实使用抗菌药物前微生物样本送检～尽早查明感染病原～抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率?30%。根据病原种类及细菌药物敏感试验结果、药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药～综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案～抗菌药物合理使用率?90%～。 8,加强预防性使用抗菌药物监管。外科预防性使用抗菌药物时视预防目的选用疗效肯定、安全、使用方便、价格相对较低的品种～给药合理。接受清洁手术者在术前0.5，2小时内给药～或麻醉开始时给药～总的预防用药时间不超过24小时～个别情况可延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者抗菌药物使用时间按治疗性使用情况而定。 9,各科室抗菌药物使用率不得超过各科室预定指标。 10,加强麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”管理。科室毒、麻、精神药品存储仅限该科室常用和急救用的品种～并建卡建册～实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”管理。每班交接～交接班时帐物相符。毒、麻、精神药品标签有明显标记～在标签显著位臵上分别注明“毒”或“麻” 的字样～定期检查以防失效、过期。毒、麻、精神药品用量必须严格按处方限量执行。用后凭处方、安瓿和登记本向药房领取。剩余药液须经两人查看弃去～共同签名。“麻、精”药品实行批号管理～开具的药品可溯源到患者。非核医学专业技术人员未经培训～不得从事放射性药品使用工作。药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查～至少每月1次。 11,加强高危药品、易混淆药品、化疗药物管理。高危药品,如高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等,、化疗药物等特殊药品及易混淆药品,对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物,的存放有明晰的“警示标识”～符合率100%。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案～应由临床医师和临床药师通过病例 讨论确定。 12,加强糖皮质激素及血液制品管理。冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。短、中程糖皮质激素治疗时～需具备医师职务任职资格的医师开具～且严格掌握适应症～品种选择原则上使用国家基本药物目录内的品种。长程糖皮质激素治疗方案～需相应学科副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素～但仅限于3天的用量。医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。临床使用人血白蛋白～需经过副主任医师或科主任同意。 13,急救药品根据药品种类与性质别放臵、编号定量、定位存放、逐班交接、每日清点～保证备用状态～专人管理。定期检查药品质量～防止积压变质。用完及时清点～补齐药品备用～损坏或近效期药品及时报损或更换。药学部对急救等备用药品管理情况定期检查～对存在 问题及时整改。 14,加强合理用药监管。由药师为患者提供用药咨询～药事管理委员会要加强对药物临床应用技术标准和规范执行情况的监督检查～每月实施处方点评～对药物应用情况进行检查～评价药物临床应用合理性。临床药师在工作中发现的问题及时与临床科室沟通、整改～指导临床合理用药。对不合理用药的当事人按照相关规定给予相应处分。 15,加强药品不良反应/事件监测管理。对医护人员进行相关知识培训～结合病情、遵照说明书慎重选用药物～用药前应告知病人药物治疗的风险和正确的用药方法。发现药品不良反应/事件应及时处理～填写《药品不良反应/事件报告卡》按药品不良反应报告制度及时上报～药剂科定期分析反馈～保证用药安全。发生严重药品不良反应或药害事件～积极进行临床救治～做好医疗记录～保存好相关药品、物品的留样～并对事件进行及时的调查、分析～按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 16,发现假、劣药品时～按规定及时报告有关部门并迅速召回～妥善保存～收集保留所有原始记录。 5(有创诊疗操作管理 ,1,标准: 1,操作人员必须具有相应资质～按照有创操作授权管理制度进行授权备案。 2,按相关有创诊疗诊疗操作规范执行。 3,有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。 4, 行有创诊疗操作前须征得病员及家属同意。 5, 配备必要的抢救药品和设备。 6,消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 7,医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 ,2,措施: 1,严禁无资质人员操作。 2,充分尊重患者知情同意权～履行告知义务～签署知情同意书和其他相关医疗文书。 3,严格执行相关法律法规、规章制度～严格执行诊疗操作规范和常规。 4,认真做好操作前的各项准备工作～如:病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。 5,及时完成相关操作记录。 6,操作完成后及时告知操作结果～交代注意事项并认真做好护 理、观察和随访工作。 ,三,重点部门医疗质量管理与持续改进 1(急诊科管理标准与措施 ,1,管理标准: 1,急诊科实行24小时开放～各级医师职责明确。 2,科室质量管理组织职责明确～科主任担任质控小组组长～全面负责本科室医疗质量管理工作～每月进行 1 次质量自查～并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。 3,留观患者均有适宜的诊疗计划～持续提高诊断、诊疗质量～做到诊断准确～治疗安全、及时、有效、经济。 4,加强运行病历的监管～病历质量按照《病历书写基本规范》执行。 5,医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制～无推诿、拒绝患者现象。 6,院内急会诊到位时间10 分钟以内到达。 7,每年组织医护人员进行“三基”水平考试1，,次～保证全员达标。 8,抢救药品应当定期检查和更换～保证药品在使用有效期内。麻醉药品和精神药品等特殊药品～应按照国家有关规定管理。 9,抢救设备应有专人负责～定期检查和维护～保证设备完好率达到100%～并合理摆放～有序管理。 10,科室感染发生率、漏报率及标本送检率达标～科室医疗废物分类正确～无混放现象～无院内感染事故发生。 11,留观病人在急诊留观平均时间原则上不超过72 小时,病人满意度?90%,法定报告传染病报告率 100%,留观病历合格率?90%, 处方合格率100%。 12,开展医疗服务安全教育活动～各类人员掌握医疗安全服务制度。 13,不发生因管理原因直接造成重大事件。 14,一年内无定性为安全或主要责任的一、二级医疗事故。 15,定期开展医疗质量和医疗服务安全分析～努力减少治疗安全隐患。 16,有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施。 17,医务人员掌握艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序。 18,抓好科室消防安全～认真履行消防安全责任书～科室有火灾应 急预案～消防通道保持通畅～科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线。 19,急门诊手术、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100%, 20,环境、设施清洁、舒适、温馨～地面无痰迹、无污物～座椅 干净,服务标识规范、清楚、醒目、协调,各项服务流程合理、便携～ 环节之间无缝连接。 ,2,管理措施 1,急诊科由科主任和护士长负责急诊科的日常工作。各科参加急诊工作的医务人员服从医务科和急诊科领导和指导。 2,医务人员必须坚守工作岗位～不得脱岗、审岗、迟到、早退。遇特殊情况医院传呼时～休假的医务人员也应及时到位～参加抢救工作。 3,认真填写急诊日志和门诊病历。对抢救及留观病人应严密观察病情～记录要及时详细～处臵要正确。危重病人应就地抢救～待病情稳定后方可搬动。 4,严格执行急诊首诊负责制、 值班及交接班制度、 会诊制度、 疑难危重及死亡病例讨论制度、留观病历书写制度、急诊科病人入院护送制度和各种危重病人抢救流程等相关制度～确保绿色通道畅通。 5,抢救器械、药品齐全完备～随时处于应急状态。并做到定人保管、定位放臵、定量贮存。值班人员必须熟悉各种器械、仪器性能及使用方法。一切抢救物品不得外借。 6,保持急诊手术室清洁～严格执行无菌技术。急诊手术室所有敷料、针筒及器械均应灭菌消毒。随时处于应急状态。 7,加强观察病人的管理、 观察病人留观时间一般不超过72小时。 留观中发现可疑传染病～须做好床边隔离～并严格执行疫情报告制度。对疑难病员～应及时请上级医师会诊或多科会诊。 8,急诊检验、影像等检查要做到迅速、及时、准确。 9,工作中做到礼貌待人、态度和蔼、耐心解答、简化流程、 尽心尽责地为群众服务。 10,保持环境清洁、室内安静、秩序良好。 11,加强安全管理～遇重大问题,如重大伤亡事件、集体中毒、甲类传染病、重大事故纠纷等,即时向有关领导、部门报告。 2(手术室安全管理标准与措施 ,1,管理标准: 1,手术室做到布局合理、分区明确、标识清楚～功能流程合理和洁污区域分开～设有工作人员出入通道、患者出入通道～物流做到洁污分开～流向合理。 2,手术室应当与临床科室等有关部门加强联系～共同执行《手术安全核查制度》。 3,标本的保存、登记、送检等按《手术标本管理制度》执行。 4,必须配备常规用药～加强特殊药品管理～基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全～功能完好并处于备用状态。 5,手术室使用手术器械、器具及物品应严格执行《医院感染管理办法》及有关文件的要求。 6,医疗文书按照《病例书写基本规范》执行。 7,医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 ,2,措施 1,严格遵守手术室相关制度。 2,进入工作人员要穿工作服～戴工作帽～换拖鞋～戴口罩。手术室医务人员及患者必须按照规定通道出入转运～流程、流向合理。 3,手术室应当建立手术安全核查制度～与临床科室等有关部门 共同实施～做好手术相关信息核查～确保手术患者、部位、术式和用物的正确～防止发生差错。 4,手术室标本交接的每一个环节必须做好标本交接登记～防止标本差错、遗失。 5,仪器、设备、器械设专人维护～特殊药品设专人保管确保仪器、设备、器械功能完好～防止用药差错。 6,加强质量控制、检查和考核～纳入每月综合质量考核。出现医疗纠纷～经调查确有过错按照医院相关规定执行。 3(血液透析室质量管理标准与措施 ,1,管理标准 1,严格执行卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》《医院感染管理办法》、云南省卫生厅《云南省血液透析质量控制管理规范》相关规定。 2,专业设臵、人员配备及其设备、设施符合要求～布局合理。 3,有质量管理制度落实措施保障安全。 4,严格执行医院感染管理制度与程序～有完整的监测记录与应急管理预案。 5,血液透析机与水处理设备符合要求。 6,透析液的配制符合要求～透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 7,应备有必要的抢救药品和器械～随时保持效期和完好。 ,2,管理措施 1,依据卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况～制定规范的质量管理体系。接受医院医院感染办公室的管理和监督～制定专门制度～填写质量记录,有完整的应急管理预案。 2,针对传染病患者透析设立相应的专用隔离透析室和相应的治疗室。 3,抢救药品应当定期检查和更换～保证药品在使用有效期内。 4,抢救设备应有专人负责～定期检查和维护～保证设备完好率达到100%～并合理摆放～有序管理。 5,清洁区、污染区和半污染区区分清楚～物品摆放整齐合理。治疗室与透析室之间不得穿行污染区域～出入隔离透析室不得穿行普通透析室～非工作人员出入办公室不得穿行治疗区域。工作人员和病人通道分行。 6,设普通透析,室,区、隔离透析,室,区、水处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工生活 区等基本功能区域。 7,首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查～常规透析患者至少每半年复查一次～保留原始记录～登记患者检查结果。 8,传染病专用隔离透析,室,区的用品～如血压计、治疗车、听诊器及消毒物品等必须单独使用～标识清楚,所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室 9,每日有效的空气消毒一次～每天记录1次反渗水电导度～纯水的PH值应维持在5—7。每周一次游离氯、水硬度测定。配制桶每周至少消毒一次～配臵桶滤芯每周至少更换一次。每月1次透析用水细菌培养细菌数,200cfu/ml、透析液细菌培养细菌数,200cfu/ml、空气培养细菌数,500cfu/cm3,物品表面、医务人员的手细菌培养, 10cfu/cm2。每三个月一次透析用水和透析液内毒素检测内毒素,2EU/ml。每年度一次透析用水化学污染物检测。 10,治疗操作前、后严格执行手卫生标准～戴手套操作时适时更 换手套。 11,床单、枕套、被套、污物桶等用品～应一人一用一更换。 12,每次透析结束后单元内进行有效的消毒处理。 13,用透析粉配臵浓缩液由专人操作配液设备配臵～配臵后有核对者双人签字。 14,临床工作中出现的问题～比如透析中寒战高热、超滤异常、电导度异常、患者不适等情况～分析原因～由医疗、护理、和设备工程师进行改进。 15,配备专职设备工程师～负责保证血液透析机与水处理设备处于正常的工作状态。 16,定期对设备维护、检查～做好设备的运行状态、维护和保养 记录。 17,科室质量控制小组依照上述要求进行检查～依据自身质量检查和外部质量检查结果～由相关责任部门对不能达标的结果寻找原因～进行改进。 4(内镜室安全管理标准与措施 ,1,管理标准: 1,内镜室的布局应符合卫生部《内镜清洗与消毒规范》。内镜室应当制定和完善内镜管理的各项规章制度及清洗、消毒或灭菌操作流程～并认真落实。 2,诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。 3,检查室必须配备必要的抢救药品和设备。 4,消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。 5,检查报告及时、描述准确、结论科学～有活体组织病理检查 者以病理报告为准。 6,医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 ,2,管理措施: 1,从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员～应当具备内镜清洗消毒方面的知识～接受相关的医院感染管理知识培训～严格遵守有关规章制度。 2,内镜室配备的抢救药品及设备设专人管理～定期检查维护。 3,不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行:上消化道、下消化道内镜的诊疗不能分室进行的～应当分时间段进行,不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。 4,凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜～如胃镜、肠镜、直肠镜等～应当按照《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行高水平消毒。内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌～消毒或者灭菌时间必须达到规定消毒时间。使用的消毒剂、消毒器械或者其它的消毒设备～必须符合《消毒管理办法》的规定。消毒灭菌应按照“清洁?酶洗?清洗?干燥?消毒或灭菌”的程序进行～进行清洁和消毒时操作人员应做好个人防护。 5,每日诊疗工作开始前～必须对当日拟使用的消毒类内镜再次进行消毒。 6,操作医师必须了解相关病史～把握检查的适应症、,相对,禁忌症～检查前必须进行必要的准备,如心理、胃肠道等等,～应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查～异常者～应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的～应视作异常者处理。 7,HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后～必须对吸引瓶、吸引管、清洗、 酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度～每月进行卫生学监测～并记录。 8,对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。 9,对个别高危病员必须进行此检查～应在临床科室做好充分的现场抢救准备～征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。 10,检查前必须履行告知义务～签署检查知情同意书和相关医疗文书。 11,内镜室内镜应当做好内镜清洗消毒的登记工作～登记内容应当包括:急诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 12,每日检测使用中消毒的有效浓度～记录保存、低于有效浓度立即更换。 13,消毒或灭菌的内镜及附件每月行生物学检出并做好检测记录。消毒后的内镜应当每月节进行生物学检测～不能检出致病菌。灭菌后的内镜应当每月进行生物学检测～达到无菌。 14,医疗废物按照《医疗废物管理条例》实施 15,加强质量控制、检查和考核～纳入每月综合质量考核～并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷～经调查确有过错按照医院相关规定执行。 5(重症医学科管理标准与措施 ,1,管理标准: 1,严格执行《重症医学科建设与管理指南,试行,》的要求～布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合规定。 2,重症医学科每床使用面积不少于15平方米～床间距大于1米～最少配备一个单间～每天至少应保留l张空床以备应急使用。 3,医师人数与床位数之比不低于0(8?1～护士人数与患者之比不低于2(5，3?1。 4,严格执行患者入、出重症医学科标准。 5,对入住重症医学科的患者100%实行疾病严重程度评估,危重程度评分,～转入转出患者与标准的符合率?80%～患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。抗菌药物合理使用率?90%。 6,重症医学科应配备较齐全的抢救药品、器械和设备～随时保持完好状态。 7,执行ICU按照《ICU转入病人制度》《ICU转出病人制度》。 8,执行《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》～24小时专人 值班监护。 9,执行《医务人员进入ICU的管理制度》《ICU探视制度》。 10,加强运行病历监控与管理～落实核心制度和岗位职责～规范全程管理～严密观察～及时处理患者病情变化～提高危重患者抢救成功率。 11,消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 12,医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 13,加强重症监护病房医院感染管理～严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离～对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵尿管所致感染施行监控。呼吸机相关性肺炎发生率,50‰～中心静脉导管相关性血行性感染率,30‰～导尿管相关的泌尿系感染率,30‰。 ,2,管理措施: 1,医务人员必须坚守工作岗位职责及医院各项规章制度～严格 执行重症医学科各项规章制度。 2,制定重症病人入、出重症监护病房标准～按标准收治或转出病人。 3,重症医学科医生全权负责医疗工作～专科医生参与～ICU医生分管病人～认真履行职责～随时掌握病情及变化～及时会诊和讨论～及时处理病情变化。 4,及时与病员及家属加强沟通～通报病情及治疗计划等～定期与相关临床科室举行疑难病例讨论、急救专题讲座～提高危重患者抢救成功率。 5,严格交接班～班班交接、床头交接。严格执行三级医师查房制度～主治医师查房必须在24小时内完成～副主任医师查房须在48 小时内完成。 6,抢救药品专人负责～定期检查和更换～保证药品在使用有效期内。麻醉药品和精神药品等特殊药品～应按照国家有关规定管理。 7,抢救设备应有专人负责～定期检查和维护～保证设备完好率达到100%～并合理摆放～有序管理。建立贵重仪器使用登记卡和交接制度～熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养。 8,非本科及相关人员～未经许可不得入内～进入工作人员要穿工作服～戴工作帽～换拖鞋～必要时戴口罩。 9,患者的家属需留下电话号码～以便必要时及时取得联系～患者家属探视时间:每天下午4:00—4:30。 10,加强质量控制、检查和考核～纳入每月综合质量考核～并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷～经调查确有过错按照医院相关规定执行。 7(产房管理标准与措施 ,1,管理标准 1,产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度～通风良好。 2,产房应备有必要的抢救药品和器械～随时保持效期和完好。 3,产房严格执行24小时值班制～值班人员不得离岗。 4,工作人员无传染病。非工作人员不得入内。 5,产妇在产后一般留观2小时～无特殊情况方可送回病房。 6,出生后的新生儿须作全身检查～测体重～验留脚印、系手圈等～然后送母婴室。 7,病历质量按照《病历书写基本规范》执行。 8,工作人员进入产房时～必须穿专用衣、裤、鞋～戴好工作帽、口罩～接生和手术时～应严格执行无菌技术操作规程。 9,医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 ,2,管理措施 1,医务人员必须坚守工作岗位职责及医院各项规章制度。严格执行交接班制度～交接班者要按要求听胎心～观察产程并做好各种记录。 2,抢救药品专人负责～定期检查和更换～保证药品在使用有效期内。麻醉药品和精神药品等特殊药品～应按照国家有关规定管理。 3,抢救设备应有专人负责～定期检查和维护～保证设备完好率达到100%～并合理摆放～有序管理。 4,值班人员应热情接待产妇～严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中如有异常情况应及时报告值班医师。 5,产房应保持清洁～定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇～分娩时应采取隔离措施～产后及时消毒处理～分娩结束后～及时整理用物、产床、被服～行常规清洁消毒～各种物品归还原位。保持产房清洁～每日清扫并进行紫外线照射～每周大清扫一次～每月空气培养一次～各种消毒物品每周定期灭菌一 次～各种 消毒液按规定更换。 6,接生后～接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。 7,新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况～标志新生儿腕带。 8,产房应有消毒凝胶进行手卫生消毒～定期更换。 9,加强质量控制、检查和考核～纳入每月综合质量考核～并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷～经调查确有过错按照医院相关规定执行。 8(新生儿室管理标准与措施 ,1,管理标准 1,严格执行卫生部《新生儿病室建设与管理指南,试行,》相关规定。 2,人员配备及其设备、设施符合要求～布局合理。新生儿病室医师应当有1年以上儿科工作经验～并经过新生儿专业培训6个月以上～熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和新生儿病室医院感染控制技术～具备独立处臵新生儿常见疾病的基本能力。 3,建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程～保证医疗质量及医疗安全。 4,建筑布局符合医院感染预防与控制的有关规定～做到洁污区域分开～功能流程合理。严格执行医院感染管理制度与程序～有完整的监测记录与应急管理预案。 5,加强对新生儿诊疗不良事件的报告、调查和分析～提高医疗质量。 6,新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度～通风良好。 7,新生儿室应备有必要的抢救药品和器械～随时保持效期和完好。 8,工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。 9,病历质量按照《病历书写基本规范》执行。 10,医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 ,2,措施 1,室内每日通风换气、进行空气消毒。 2,加强新生儿病室建设～新生儿病室床位数符合无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米～床间距不小于1米～有陪护病室应当一患一房～净使用面积不低于12平方米。 3,新生儿病室应配备的负压吸引装臵、新生儿监护仪、吸氧装臵、氧浓度监护仪、暖箱、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等设备及抢救药品须由专人负责～保证设备、药品随时处于完好备用状态。 4,新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度～必须床旁交接。严密观察～及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏49度。热水袋应加布套～勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴～沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。 5,新生儿病室应当严格限制非工作人员进入～患感染性疾病者严禁入室。工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩～穿好隔离衣～更换专用鞋。接触新生儿前后～应洗净手。 6,新生儿室内的器械、物品均应固定专用。 7,新生儿室的面巾～产妇清洗乳头的棉棒～奶瓶、奶头、奶罩～新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时～应当予以隔离。 8,新生儿的手圈、床及包被外面～均需标明母亲姓名、新生儿 性别以便识别。 9,新生儿应逐日称量体重。 10,及时与家长交流沟通～通报新生儿现状和观察治疗方案～并签署知情同意书和相关医疗文书。 11,加强质量控制、检查和考核～纳入每月综合质量考核。出现医疗纠纷～经调查确有过错按照医院相关规定执行。 ,四, 其他辅助科室质量管理与持续改进: 1(B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚～检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查～阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。 2(努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。 八、质量管理与持续改进控制办法: ,一,医疗质量管理组织人员结构合理～院、科二级质量管理 组织分工明确～协作机制健全。 ,二,院长作为医院医疗质量管理第一责任人～领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈～并提出改进意见。 ,三,医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施～持续改进医疗质量。 ,四,科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理～每季度自查措施落实情况。 ,五,医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床 教学、治安安全等方面～加强管理～认真督促检查～不断完善、增强激励机制。每月进行检查～并将检查结果与奖金挂钩。 ,六,结合卫生部《二级综合医院评审实施细则,2012年版,》质量管理规范～逐步完善我院的医疗质量管理。 宁洱县人民医院 2013年2月20日 附件: 医疗质量控制目标 一、临床医疗 门诊人次 科室责任目标 普通门诊主治以上医师率 ?60% 门诊处方合格率 100% 不合理处方 ?1% 门诊病历合格率 ?95% 门诊患者抗菌素使用率 ?20% 急会诊时间 ?10分钟 急诊留观时间 ?72小时 出院病人数 住院病人死亡数 医保人均住院费用 科室责任目标 住院药品比例 科室责任目标 抗菌药物使用强度 科室责任目标 抗菌药物使用率 科室责任目标 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 ?30% 平均住院日 科室责任目标 住院超过30天的病人数 不断减少 适宜的床位使用率 ?93% 临床主要诊断与病理诊断符合率 ?80% 病历甲级率 ?90% 丙级病历 无 上级医师对诊疗方案核准率 100% 出院小结规范率 100% 住院重点疾病的总例数 住院重点疾病平均住院日 住院重点疾病平均住院费用 住院重点疾病死亡例数 住院重点疾病两周与一个月内再住院 住院重点手术非预期再次手术例数等 术前知情同意书合格率 100% ?类切口,手术时间?2小时,手术～预防性抗菌药使用比例 ?30% 手术记录和病程记录合格率 100% 病案首页诊断填写完整～主要诊断填写正确率 100% 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率 100% 病历书写考核合格率 100% 传染病报告率 100% 传染病报告及时率 100% 手术医师资格分级授权知晓率 100% 手术记录与术后首次病程记录合格率 100% 手术离体组织送检率 100% 住院重点手术总例数 住院重点手术死亡例数 住院重点手术术后非预期再手术例数 住院重点手术平均住院日 住院重点手术平均住院费用 手术后并发症例数 手术后感染例数,按“手术风险评估表”的要求分类, 围手术期预防性抗菌药的使用。 单病种过程,核心,质量管理的病种。 临床路径入组率 ?50% 临床路径入组完成率 ?70% 手术前准备制度执行率 100% 手术者手术部位标记执行率 100% 手术安全核查与手术风险评估执行率 100% 输血治疗知情同意书签署率 100% 输血治疗病程记录符合规范要求率 100%输血申请单审核率 100% 大量用血报批审核率 100% 输血不良反应发生上报率 100% 相关医务人员熟悉输血严重危害方案、处臵规范与流程的知晓率100% 住院患者满意度 ?90% 门诊患者满意度 ?90% 重点病种出院患者一周内电话随访率 100% 二、门诊部 普通门诊副高以上医师率 ?60% 门诊处方合格率 100% 门诊病历合格率 ?95% 门诊患者抗菌素使用率 ?20% 本地患者复诊预约单 ?50% 专家门诊预约单 ?50% 门诊患者满意度 ?90% 三、检验科 急诊临检项目出具结果时间 ?30分钟 急诊生化免疫项目出具结果时间 ?2小时 化学危险品溢出与暴露相关制度与预案知晓率 100% 分子生物学实验室、HIV初筛实验室员工持证上岗 ?60% 生化室员工持大型生化分析仪上岗证上岗 ?80% 员工职业暴露处臵流程知晓率 100% 实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整率 100% TQC,室内质量控制,合格率 >90% EQA,室间质量评价,合格率 >95% 急危值报告率 100% 生化、免疫常规项目 ?24小时 微生物常规项目 ?4天 患者满意度 ?90% 四、放射科 医学影像、介入诊疗提供24小时急诊服务 能提供 影像检查实行7×24小时服务 100% CT检查预约时间 ?24小时 MRI检查预约时间 ?48小时 大型X线设备检测阳性率 ?50% CT检查阳性率 ?60% MRI检查阳性率 ?60% 疑难病例分析与读片会参会人员占科室人员比例 ?80% 医学影像诊断与术后符合率 ?90% 设备运行完好率 ?95% 急危值报告率 100% 急诊出报告时限 ?30分 患者满意度 ?90% 五、超声医学科 B超检查预约时间 ?24小时 B超提前30分钟开机率 100% 急危值报告率 100% B超检查阳性率 ?70% B超检查与主要诊断符合率 90% 检查出报告时间 检查完即发报告患者满意度 ?90% 六、病理科 常规诊断报告准确率 ?99% 病理报告在5个工作日内发出 ?85% 急危值报告率 100% 病理报告单签字与授权符合率 100% 非疑难细胞病理诊断报告在2个工作日内发出 100% 术中冰冻病理自送检到出具结果时间 ?30分钟 术中快速病理诊断准确率 ?95% 常规切片优良率 ?98% 标本交接制度与流程相关人员知晓率 100% 患者满意度 ?90% 临床科对病理科的满意度 ?90%