肝朗格汉斯组织细胞增多症1例

肝朗格汉斯组织细胞增多症1例 中西医结合肝病杂志2011年第21卷第3期 doi:10.3969/j.issn.1005-0264.2011.03.023 肝朗格汉斯组织细胞增多症1例 杜原邵凤珍 天津中医药大学第一附属医院肝胆科(天津,300192) 1病例介绍 患者男性,23岁,因"间断乏力3年,加重伴尿黄2月 余"于2010年7月1日入院.患者3年前无明显诱因出现乏 力,消瘦,未予诊治.1年前体检发现肺部阴影,肝功能异常 (具体数值不详),于外院诊为"继发性肺结核",予抗结核 药物治疗8个月,后因疗效不佳停药.2月前,患者自觉乏力 症状加重伴尿黄,于多家医院诊疗,查肝功能显着异常,风 湿病抗体,肝炎病毒标志物及自身免疫指标均阴性;胸部CT 示:?双肺野小叶中心型肺气肿,多发肺气囊并胸膜下大泡; ?双肺斑片状病变;?左肺舌叶胸膜下结节;?血管前间隙 软组织密度影.1周前患者病情进一步加重,由我院门诊收入 病房.患者久居本市,否认既往输血史,饮酒史及遗传病史; 吸烟l6年,18支/d,戒烟2年.人院后查:体温正常,巩膜 中度黄染,全身未及明显肿大浅表淋巴结,肝脾肋下未及. 肝功能:TP68.2g/L,Alb34.1g/L,Glb34.1g/L,A/G1.00, ALT327.5U/L,AST195.5U/L,GGT389.5U/L,ALP856.5 U/L,TBil101.5I~mol/L,DBil85.3I~mol/L,IBil16.21~mol/L. 查肝胆B超示:?肝内光点增密;?肝占位性病变,性质待 查.予中西医综合治疗,1周后复查肝功能:TP65g/L,Alb 33.5g/LGlb31.5g/L,A/G1.06,ALT84.2U/L,AST70.4U/ L,GGT360.1U/L,ALP680.1U/L,TBil173.41~mo]/L,DBil 139.7I~mol/L,IBil33.7ixmol/L,提示退黄效果不佳.患者自 人院后白细胞及中性粒细胞比例均升高,且未见明显感染征, 对症治疗后查血常规:WBC14.0l×10/L,RBC3.88×10/ L,HGB112e,/L,PLT362×10/L,NEUT(中性粒细胞百分 率)79.9%,LYMP(淋巴细胞百分率)10.5%中性粒细胞 计数11.2×10/L.同时进一步查ANCA(抗中性粒细胞抗 体)胞浆型(一),风湿病抗体(一),结核菌抗体(一). 腹部彩超示:?肝大;?肝内多发高回声结节,性质待查; ?肝内胆管壁异常回声改变,性质待查(炎性病变首为考 虑);?肝门部,肝左叶后方淋巴结增大,性质待查.腹部增 强CT示:?肝脏多发病灶(感染性病变可能性大);?胰颈 部密度不均(不除外炎性病变);?肝门一胰颈部结节样影 (可疑淋巴结肿大).为进一步明确肝损伤病因以及肝脏结节 性质,于2010年7月2日行B超介导下肝穿刺活检术.结果 示:HE染色可见朗格汉斯细胞核深染,呈弯曲分叶状,胞质 ?通讯作者 ? 181? ? 病例报告? 呈粉红色,并可见大量嗜酸性粒细胞浸润,片状肝细胞脂肪 变性,纤维组织结节状增生;Masson染色:汇管区纤维化, 纤维间隔形成,肝小叶内结节性纤维化;免疫组化:Lysozyme 溶菌酶(+),Ki-67核抗原细胞阳性率1%;诊断:慢性非 肝炎病毒性肝炎(c4s4).结合患者病史以及入院相关检查 结果,考虑为朗格汉斯组织细胞增多症,已侵犯肝脏,并请 北京中日友好医院病理科专家王泰龄教授协助会诊.最终诊 断为"朗格汉斯细胞增多症伴胆管损伤".患者经保肝,降 酶,退黄对症支持治疗,转氨酶较前降低,病情相对稳定, 自动出院. 2讨论 朗格汉斯组织细胞增多症…(LangerhansCellHistiocyto— sis,LCH)是一种原因未明的累及全身多个系统的疾病,其 病理特征为增生性肉芽肿.该病起病隐匿,初起无明显典型 症状,临床上容易漏诊和误诊,从而使病情进展.该病晚期 可累及多个内脏器官,LCH合并肝损伤是其中的一种发病类 型.肝组织病理活检为其确诊的金,早期组织学可表现 为中小胆管的损伤,并逐渐进展为汇管区纤维化,末期可发 展为肝硬化. 朗格汉斯细胞(Lc)是一种起源于骨髓造血干细胞的核 形不规则的巨噬细胞,正常存在于表皮,口腔和阴道黏膜, 淋巴组织及肺脏.分类上属于树突状细胞,具有提呈和降解 抗原的能力.自身可分泌多种具有生物活性的细胞因子,如 ).1OL,IL一1B,IL4,TNF—(肿瘤坏死因子一), IL(白介素 IFN.(干扰素一^y),GM—CSF(粒细胞.巨噬细胞集落刺激因 子),TGF(转化生长因子)-Of.,TGF—B等J. LCH发生机制可能由于患者免疫异常(胸腺细胞存在异 常增生或退化),自身分泌的细胞因子持续刺激,感染等引起 的LC克隆样增生.其基本病理变化为增生性肉芽肿,由明显 的Lc,嗜酸性粒细胞,中性粒细胞,淋巴细胞,血管及纤维 组织组成,有时可见伴中心坏死的嗜酸性脓肿.电镜下示Lc 特征性的细胞器Birbeek小体,又称朗格汉斯细胞颗粒,这种 颗粒呈板状,长度为190—360nm,宽度为33nm,中央有纹状 体,有时末端可见囊样扩张,呈网球拍状或棒状.Lc的免疫 组化显示:CDla(树突状细胞表面分子)(+),蛋白S-100 (+),vimentin(正常间叶细胞较特异的中间丝)(+), ? 182? CD68(+/一),溶菌酶(+/一),CD15(一),其中,CDla 阳性是LC的一种重要标志.另外,ATP酶,—D一甘露糖苷 酶及花生植物凝集素也可以体现在LC的免疫组化中,作为临 床诊断的参考指标. LCH可见于任何年龄,临床以1,15岁儿童多见,且无明 显性别差异.临床上可出现皮疹,溶骨性损害,伴或不伴有淋 巴结病变及尿崩症等,病变进展可累及内脏器官,称为广泛性 改变或多器官系统改变(MS).LCH晚期常累及肝脏,表现为 肝的结节样病变j.受累部位多在门管区,Lc浸润,损伤和 破坏小和中等大小胆管,胆管周围形成同心圆状纤维化,表现 为肝内淤胆;患者可出现身目黄染,食欲欠佳,乏力等症;实 验室检查提示肝功能异常,以梗阻酶(GGT,ALP)升高为主, 血清胆红素升高,并以直接胆红素为主.随着病情的发展,出 现汇管区周围纤维化和桥接纤维化,最终进展为肝硬化.部分 患者可因LC浸润肝门致肝内窦前门脉循环阻滞而引起门脉高 压症,临床表现为肝脾肿大,低白蛋白血症(总蛋白<55g/L, 白蛋白<25g/L),腹水,贫血,凝血时间延长等.病理组织 检查结果如上述可见典型的肉芽肿组织,其对胆管的破坏程度 很难与原发性胆汁性肝硬化相区别. 该例患者,在其出现明显症状,体征之前隐匿发病时间 尚久,然患者并未予重视,延误了诊疗的最佳时机.患者3 年前体检时发现的肺内结节性质仍未明确(曾有医师建议行 肺组织穿刺活检,患者未予接受),怀疑肺内结节可能为LC 浸润所致,即3年前患者已出现LCH继发肺损害,存在肝功 能异常提示疾病进展已到晚期,预后不良. LCH的治疗,目前仍主张优先考虑联合化疗,并进行较 长时间的维持治疗,对于合并严重肝损害者最佳的治疗 为肝移植.同时,根据LCH的发病特点,一些免疫调节剂, 医结合肝病杂志201生!鲞 如胸腺肽,一干扰素等,对调节免疫功能,减少化疗远期不 良反应可能有效.祖国医学中虽无该病的名称,但根据其临 床表现,可归纳在"虚劳","黄疸","瘕积"等范畴,针对 患者的体质,症状,体征进行辨证论治,可减轻患者的痛苦, 提高生存质量.同时,根据现代中药药理的研究,一些中药, 如黄芪,茯苓,苦参等,其有效成分具有调节免疫的作用, 可与经典方药共用于临床,以缓解患者病情. LCH作为一种罕见疾病,目前尚无特效的治疗方法,因 ,及早治疗有助于改善其预后.基于对该病的 此,早期诊断 了解,今后在临床实践中,对于疑似病例,如表现为乏力, 黄疸,实验室检查提示不明原因的正色素性贫血,白细胞增 高,持续肝功能异常(尤其以GGT,ALP,DBil升高为主), 同时排除病毒,酒精,代谢综合征,药物,毒物所致的肝损 伤以及自身免疫性肝病诊断,肝组织活检结果可见胆管损伤 以及特异性的细胞结构等,或伴有肝外系统不明原因结节样 病变时,应考虑该病的存在,早期治疗,从而延缓病情进展. 参考文献 [1]赵新民.朗格汉斯组织细胞增多症.见:邓家栋,杨崇礼,杨天 楹,等主编.邓家栋l临床血液学[M].上海:上海科学技术出 版社,2001:1142. [2]郝玉主编.白细胞疾病基础理论与l临床[M].上海:上海科 学技术出版社,2006:829—831. [3]丛玉隆,李顺义,卢兴国,主编.中国血细胞诊断学[M].北 京:人民军医出版社,2010:298. [4]赵新民,胡亚美,邹道韫,等.朗格汉斯细胞组织细胞增多症临 床和实验研究[J].中华儿科杂志,1993,31:266. [5]袁农主编.肝活检病理与临床[M].北京:人民军医出版社, 2008:253.(收稿日期:2011—02—15编辑:程良斌) doi:10.3969/j.issn.1005-0264.2011.03.024 原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝炎重叠综合征1例 熊丽余琼华 咸宁学院临床医学院传染病学教研室(湖北咸宁,437100) 1病例介绍 患者,女,51岁.2000年体检时发现^y谷氨酰转移酶 (一GT)升高为65U/L,此后多次复查一GT,波动在5O一 428U/L之间,其余肝功能指标均正常,无明显自觉不适,未 予重视.2010年2月19日体检查肝功能示:.GT397U/L, ALP227.2U/L,ALT94.9U/L,AST63.8U/L,无乏力,纳 差,厌油,恶心,腹痛等不适.给予还原性谷胱甘肽1.2g/ 次静滴,1次/d;甘草酸二胺150mg/次,1次/d静滴,两周 后复查肝功无明显好转.2010年3月5日肝功能:ALT89.7 U/L,AST70.5U/L,ALP94.4U/L,一GT386U/L,TBil 8.3Ixmol/L,Alb37.5g/L,Glb35.6g/L,A/G1.1,TBA 23.3ixmol/L.以肝功能异常原因待查收入院.患者无肝炎病 史,无烟酒嗜好.入院查体:体温36.5~C,脉搏72次/分, 呼吸20次/分,血压131/86mmHg;全身皮肤黏膜无黄染,无 出血点及蜘蛛痣,巩膜无黄染;心肺未见异常;腹平坦,无 压痛,反跳痛,无移动性浊音,肝脾肋下未触及,肝区叩痛 (+),双下肢无水肿.入院后完善检查:甲,乙,丙,戊病 毒性肝炎血清标志物均阴性.自身抗体:抗核抗体(ANA) 阳性(着丝点型,1:1000),抗线粒体抗体(AMA)阴性, 抗平滑肌抗体(SMA)阴性,抗可提取性核抗原(ENA)多 肽及抗双链DNA(dsDNA)抗体阴性.ESR26mm/1h.免疫 球蛋白IgG21g/L,IgA2.48g/L,IgM3.97g/L,补体c3,C4