输血科工作制度汇编

输血科工作制度汇编 输血科 制度目录 序号 名称 页次 输血管理委员会章程及工作制度 1 输血科工作制度 2 临床输血 3 质量管理制度 4 输血申请制度 5 输血前告知及同意书管理制度 6 输血前标本采集、送检和接受登记制度 7 血液储存、运输、发放制度 8 标本接受、处理和管理制度 9 标本拒收制度 10 标本处理、消毒制度 11 输血前检察和核对制度 12 临床用血质量监督制度 13 临床用血制度 14 临床用血审批制度 15 检验记录和核对制度 16 检验报告发放制度 17 输血后感染追踪和登记报告制度 18 输血不良反应登记和报告处理制度 19 差错登记、报告制度 20 输血科生物安全防护制度 21 安全输血制度 22 血型鉴定与交叉配血管理制度 23 消毒隔离管理制度 24 血液报废处理制度 25 血袋回收制度 26 医疗废弃物的处理及管理制度 27 输血科人员培训制度 28 输血科试剂入库领用制度 29 仪器认购、验收、使用、管理、保养及维修制度 30 31 32 33 34 35 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标名称 输血管理委员会章程及工作制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血管理委员会章程及工作制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、 内容: 1. 根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》第三条规定，成立临床输血管 理委员会。 2. 输血管理委员会协助市、区行政部门更好地贯彻实施《中华人民共和国献 血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》。 3. 临床输血委员会切实加强我院临床用血的管理、监督和技术指导，开展临 床科学用血、合理用血的教育和培训，确保临床输血安全。 4. 临床输血委员会为非常设机构，定期或临时召开委员会会议，讨论、决定、 制订医院输血培训计划，提高医护人员输血知识，日常工作由副主任负责。 5. 临床输血委员会要认真学习，熟练掌握本市血液工作方面的法律、法规及 临床用血相关知识，进而推进血液工作的科学化、规范化管理。 6. 临床输血委员会应积极推行科学、合理、有效、安全的输血理念，做好输 血医技人员的技术考核和教育培训工作;普及输血的新观点、新技术、新 方法，提高输血科(血库)的技术及管理水平。 7. 临床输血委员会应履行职责:定期检查指导临床用血管理工作，参与审核、 考核、评定各科用血情况;检查指导医院科学用血、合理用血情况。 8. 根据医院人事变动情况，每2-3年进行一次换届工作。 9. 每年组织召开年度工作会议，总结本年度医院临床用血情况及布置来年计 划。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 输血科工作制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科工作制度。 二、适用范围:适用于临床输血科全体工作人员。 三、内容: 1、输血科工作人员必须了解并贯彻执行《中华人民共和国献血法》、 《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》等有关法律法 规，以及我院《输血管理规定》和补充规定。 2、输血科工作人员应在输血管理委员会和输血科科主任的领导下进行 工作。必须遵守劳动纪律，坚守工作岗位，如有特殊情况需暂时离开，必须 向有关人员交待，说明去向、事由、时间并按时返回。 3、一般输血，医生预先填写输血申请单并逐项填写清楚。护理人员持 输血申请单和贴好标签的试管，核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、 床号及临床诊断正确无误后，抽取血标本，由专人送输血科。急诊输血亦应 同时将输血申请单和血标本一并送血库，否则应立即通知有关医师补齐。 4、输血科当班人员在收到申请单及血样时，与送血人员共同认真核对 申请单上的病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断，并与 血样标签核对是否完全相符，如有不符，应立即退回重送，经核实无误后方 可进行血型及交叉配血实验。 5、工作人员应严格遵守操作规范，各项检验单必须详细登记并签全名。如确遇 难以判断的结果，应向科室负责人或有关上级报告，并认真复查，直至结果 明确无误，方可发血以确保安全。 6、统一使用本地区中心血站供应的血液制品，对血站送的血液要认真检 查，严格核对，如发现采供血机构所发血液的血型标记有误，或标签内容模 糊不清，应做好记录，然后通知采供血机构退回复核。质量不符合要求的血 液一律退回，不得使用。且应及时向科室负责人及医务科报告。 7、取血与发血的双方必须共同查对姓名、性别、病案号、科别、床号、 ABO及Rh血型、血液的质量和有效期及配血实验结果等，准确无误时，双方 共同签字后方可发出，血液一经领出，不得退回。 8、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6?冰箱，至少7天， 以便复查。 9、主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床工作需要，大力开 展成分输血和临床用血技术的研究。 10、临床输血一次用血，备血量超过2000ml时要履行报批手续。 11、输血科工作人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。全血、 红细胞冷藏温度应当控制在2-6?，血液应按保存日期的先后排列，分型存 放，先存先用。除特殊情况需要保存期短的血例外，临床医护人员不应拒领。 12、贮血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒两次;储血室每日动态灭菌消毒一 次;储血室冰箱内空气及物体表面培养每月一次，需达合格。 13、认真做好各项记录及报表，仪器设备及维修记录，试剂质量要有保证，有关 资料需保存十年。 14、在血液贮存期出现血袋标签破损或血液质量问题以及保存过期时，由输血科 负责人写血液报废申请单，经主管领导确认、批准，即可作出报废处理，并 作好记录。 15、必须严格履行交接班手续，遇到疑难及特殊情况，及时向上级技师及主任请 示。输血科每月需拟定下月用血计划交医务科，并统计当月临床各科用血情 况、输血前检查、输血反应反馈情况等汇总上报。 l6、凡各科室需输血时，由经治医生逐项认真填好用血申请单(姓名、科 室、床号、性别、年龄、住院号、诊断、医生签名)，注明用血时间。字迹需 清晰，同时撕下用于配血的试管上的编号贴于用血申请单右上角，并写上姓 名、床号、住院号在配血的试管标本上。凡初次在我院输血治疗的患者必须 抽静脉血3毫升做输血前检查，每配300毫升血需抽静脉血3毫升于配血专 用的抗凝管内，不允许在血库填写申请单，贴标本。 17、血标本进血库后，由送验者填写标本验收本(包括日期、患者姓名、 科室、床号，要求，送验时间，送验者签名)，由血库工作人员查对符合后， 签收标本，急诊手术备血请注明。 18、凡门诊病人住院后，需再行输血者，必须另送标本;住院病人再次输 血时，请填写血型，并查对配血标本采集日期，必须确保三天内的标本。 19、600毫升以下手术用血，请予术前一日上午10点前将交过费的用血申 请单送血库， 600毫升以上用血，请于术前二日联系，小样血，特殊要求及 成份血均需提前二日通知血库，以便与血站联系，保证供血。 20、新鲜血，因需作二步检查，一般当日不能使用。请严格掌握适应症。 21、不接待家属或非工作人员送来的标本或取血。 22、取血时，需十分慎重，血库及病房双方核对患者姓名、科室，床号、 血型，献血员储血号、血量，发血时间、签字后方能取血。血液、血制品出 库后，原则上不可退回，但出库时间短(30分钟内)且未开封，经血库工作人 员鉴定，根据实际情况，可考虑重新储存。发血一般一次以一袋血(200毫升) 为准，抢救病人如须二袋以上，需持经治医生签名。 23、血液制品配好后，原则必须输注，若因病情变化需延期输血，延期手 术或死亡、应迅速通知血库，以免造成浪费。 24、抢救病人，手术意外，可先配血后交费，请按院内规定由科主任签字。 25、各科室出现输血不良反应，请及时与血库联系。 26、大力宣传成份输血，积极为各科室创造使用成份血的良好条件。 27、血库电话专线专用，谢绝闲人，特别是家属打电话。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 临床输血管理制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范临床输血管理制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、 内容: 为提高医院临床用血管理水平，保障临床用血安全，根据国家《献血法》、 卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等规定，结合 医院实际情况，制定本制度。 1. 医院输血管理委员会由医院领导、业务主管部门、输血科及相关临床科室负 责人组成。其主要职责:?贯彻落实国家、地方有关临床用血的法律、法规 及行业规章制度;?负责全院临床用血的规范管理和技术指导;?指导临床 血液、血液成份和血液制品的合理使用，开展临床合理用血、科学用血的培 训和教育;?协调处理医院临床输血工作的重大问题。 2. 输血科在医院及输血管理委员会的领导下开展工作，负责执行临床用血管理 的具体业务。其主要职责:?血液收发和交叉配血职能，保障临床科学、合 理用血的供给;?负责临床用血计划的申报;?对单位临床用血制度执行情 况进行检查;?临床用血的技术指导，科学、合理用血措施的执行;?参与 临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 3. 医院临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给，不得私 自组织血源、采集血液及单采血浆。 4. 医院加强临床医师输血知识的培训教育，促进医院科学、合理、节约用血， 杜绝血液浪费和滥用，输血适应症应严格依照《临床输血技术规范》要求执 行，控制2U及2U以下的输血，杜绝输“安慰血”、“营养血”，并积极推行 成份输血。医院各科室临床成份输血比例应达到卫生部规定的要求。 5. 临床医师应严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《输血技术规范》， 使用临床用血做到科学、合理，保证输血安全;输血申请由经治医师填写 输血申请单，按要求填写完整，标明输血适应症，上级医师核准签字，交 输血科备血。 6. 临床用血前，经治医师应根据输血技术规范要求对患者进行传染性指标检 测，对符合输血指征的应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输 血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同 意书并存入病历。对无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院 医务科或总值班同意、备案，并记入病历。 7. 用血科室应积极开展自体输血工作，术前自身贮血由输血科负责采血和贮 血，经治医师负责输血过程的医疗监护，手术室内自身输血包括急性等容 血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负 责实施;经治医师应当动员符合开展自体输血条件的患者自身储血、自体 输血，或动员亲友互助献血，医院将上述工作情况作为医生个人工作业绩 的重要考核内容。 8. 输血科配血试验应建立操作程序，血液收领核查、入库登记及储存管 理符合要求，建立健全输血科规章制度，并严格依照《宁波市医疗机构血 液冷链管理技术规范》贮存、运输血液;输血科所备各型血液及血液制品， 应有明显标志，按要求保存于不同温度冰箱或血小板振荡箱内，做好血液 贮存冰箱的温度观察与记录。 9. 临床用血由临床科室医务人员持取血单及专用血液运输箱领取;取血时， 应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和血液 有效期、血型等各项内容，核对无误后方可将血液取出血库。输血科不得 为取血单项目填写不全、未按规定审批的用血发放血液。 10.临床科室医护人员给患者输血前，应严格执行核对手续，由两人床旁核对 无误签名后，方可进行输血，输血记录应包括输血、开始结束的时间，并 将输血情况记入护理病历。如出现输血反应等情况，应详细记入病程记录， 填写患者输血反应回报单。 11.临床输血完毕后，应将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将 血袋送回输血科在4?冰箱内至少保存24小时以上。 12. 建立医院临床急救用血制度，在医院输血管理委员会的领导下，统一调度，确保临床的急救用血。?急救用血，按医院规定的绿色通道执行，事后应按规定补办各项用血手续;?输血科应积极支持和配合，确保血液供应，要有24小时为临床供血的应急能力;?与供血机构保持动态联系，掌握总体血量的储备情况，以便统一调度;?在紧急情况下，重点保证临床急救用血，严格控制平诊、择期手术的临床用血;?积极开展临床用血新技术与自体输血的应用，保证急救用血。 13. 为确保临床用血规范化、科学化管理，医院建立临床用血管理考核制度，定期对科室用血情况进行考核检查。对没有严格执行临床用血规章制度及操作规程的，或在临床用血过程中由于医务人员过失，造成不良后果的，由医院输血管理委员会依据考核标准进行相应处理。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 质量管理制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范临床输血质量管理制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1、为确保安全输血，输血科工作人员应具有高度责任感、高度的质量意识及法制观念，严格执行献血法等有关法律法规和医院各项规章制度，随时保持头脑清醒。 2、各种实验应严格遵守操作规程，保证实验结果的可靠性。 3、各种试剂坚持购买使用三证齐全产品，所用试剂必须在有效期内使用，以保证质量。 4、接受标本和发放血液必须坚持“查对”制度，必须做到准确无误后才可签收、签发。 5、血型鉴定和配血试验必须坚持复核制度。两人上班时，必须双人复查;一人上班时，本人必须进行复查，并盖上复核章、签上姓名，方可发出报告。 6、配血标本必须使用近期新鲜的，即要求三天内的，若在输血治疗24小时后或大量输血1000ml以上，还需配血的，要重抽标本方能体现受血者体内免疫现状，以保证配合试验的有效性。 7、工作间安装空调，保证任何季节工作温度控制在20-24?，确保微柱卡质量。 8、每次收到血站的血液制品，必须按照入库、贮存制度认真检查核对，合格者尽快放入专用冰箱分类依次存放，不得混放。 9、对血液保质管理，每日清库，及时发现质量问题或过期血液进行报废处理，不得发往临床。 10、定期对各仪器进行检查、核对。平时注意观察离心机转速;水浴箱、孵育箱 温度在规定范围内;冰箱内应有自动温度记录仪，贮血冰箱每天人工观察四次，并作好记录。若发现异常立即想法解决，并报告主任。 11、认真做好各项登记工作，各种记录须详细、完整、签全名，资料保存10年。 12、做好各项统计工作，每月需对临床用血的成分血比例、输血反应反馈情况等做出统计汇总上报医务科和中心血站。 13、血费及配血检查费收取需及时查对，确认取血单与申请单、配血报告单上患者信息一致，不得有误。取血单上必须有请求医生，取血者和发血者全名签字，并保证帐目月底统计与血站及财务科核对无误。 14、根据输血科质量控制标准，建立质量考核制度，每月考核一次，每次必须达标。 15、输血科的主要质量控制标准如下: ? 诊断检查 质量标准 血型定型试剂质检合格率 100% 血型正反定型检查率 100% 血型定型差错率 0% 交叉配血差错率 0% 输血前检查记录完整率 100% 一次性采血器材使用率 100% ? 输血治疗 (采)输血器材无生产批准文号的使用率 0% 白细胞滤除器材无生产批准文号使用率 0% 各种器材有效期内使用率 100% ? 血液贮存 血液内外包装验收合格率 100% 入库、出库记录完整率 100% 血库冰箱报警装置完好率 100% 血库冰箱温度记录完整率 100% 不同血型、品种、规格的贮存 分别存放 不同日期血液贮存 依次存放 全血保存温度 2—6? 新鲜冰冻血浆贮存温度 -20?以下一年 血小板贮存条件 20—24?轻振荡5天 ?各血制品外观需无溶血、变色、气泡和凝块等;血袋标签清楚、填写完整、准确;各项质量指标达国家标准要求。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 输血申请制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范临床输血申请制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 为了认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》，保证临床输血安全，特制定临床输血申请制度。 1、熟练掌握输血指征。当临床患者确有输血治疗的需要时(Hb低于100g/l 或红细胞压积低于30%)，可进行输血治疗。 2、认真履行告知制度。经治医师应向患者或家属告之输血目的、输同种 异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并签署《输血治疗同意书》。《输血治疗同意书》随病历保存。 3、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管领导(节 假日报告院行政值班)同意、备案，并记入病历。 4、重视输血不良反应史。经治医师应询问患者既往是否有输血史，或输 血不良反应史，如有应记录在病历中，并在输血中注明。 5、医师认真填写输血申请单，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、 病房、床位、诊断、实验室检查、申请用血品种及血量、输血时间等. 6、用血审批及输血申请单必须经主治医生以上人员审批，备血量超过 2000ml时需临床科主任签字后输血科主任审核签字，报医务科审批(急诊用血除外，但事后应按有关规定补办手续)。其签字同意后，临床工作人员方可采集患者输血检查标本。 7、输血标本采集于专用试管内(试管标签上有受血者姓名、科别、床号、 采血时间、采血人姓名等)，由医护人员或专门人员送输血科验收登记备用。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 输血前告知及同意书管理制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血前告知及同意书管理制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1. 根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《临床输血技术规范》等，凡在我院进行输血治疗的患者(包括门诊患者)均应签署输血治疗同意书。 2. 输血治疗同意书由临床医师、患者本人或者监护人共同完成。 3. 临床护士、输血科工作人员有告知、督促、监督输血治疗同意书完成的责任和义务。 4. 对于未签署输血治疗同意书者，输血科工作人员、临床护士有权拒绝发血和输血。 5. 危重抢救患者应报上级主管同意，备案并记入病程后补签。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 输血前标本采集、送检和接受登记制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血前标本采集、送检和接受登记制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1. 确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的配血专用试管，到床边当面核对对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。 2. 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科双方进行逐项核对。 3. 输血申请及检验单需由医师填写完整，字迹清楚，目的明确。标本容器上应加注病人姓名、科别、床号、住院号，并将标联号小条贴在申请单右上角，以便核对。送检前应先办妥收费、记帐手续。 4. 医师送检项目，检验人员不得擅自修改，发现错误或需要更改时，应由原申请者更正或征得同意后更正。 5. 输血科应与有关科室根据具体情况商定执行下列各项:?各种标本采集方法;?各种标本收发时间与递送方式;?各种检验报告填发时限;?供应标本容器与抗凝管种类;?特殊检验项目事前联系后受检。 6. 急诊、立等检验者，医师应在申请单注明“急”或“立等”字样。医嘱疏漏送检，须说明情况，但不作急诊、立等处理。 7. 一次采集标本需作多项目检验时应按不同项目分别填写申请检验单，并在各标本容器上粘贴各单标本联号小条。如仅有一个标本容器，则应将各间标本号小条一并贴上。 8. 采集与递送标本时应防止交叉污染，注意勿将标本污染容器外部或倾翻渗漏。 采取，收集标本应分别核对科别、姓名、性别、检验目的以及联号，标本数量与质量。 9. 临检前复查病人姓名、标本联号无误，收集标本符合检验项目要求。 10. 分发检验报告时应核对科别、病房。 11. 检验报告单送达时应有医护人员签收并签全名。 12. 标本收到经过认真核对后，逐一登记在标本签收记录本上。 13. 检验完毕必须将各项结果登记在检验结果登记本上。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 血液储存、运输、发放制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范血液储存、运输、发放制度。 二、适用范围:适用于血液科全体工作人员。 三、内容: 1(血液入库时需认真核对，验收合格后按照血型型号、成分种类、有效期等分别储存于血库专用冰箱内，血液存放按型别和有效期分层及层面管理，并有明显的标识，同时作好入库登记。 2(每日定时监测记录储血冰箱的温度(4次/日)，确保冰箱的储血温度在允许范围内，如冰箱温度超出储存允许范围，进行初步检查查找原因并予以排除，如果不能查出或无法排除原因让冰箱恢复正常运行，需立刻将血液移至其他可用储血冰箱，并通知设备可对该冰箱进行检查维修处理。 3. 患者输血前必须检查血型(ABO+RhD)，行政班时应由二人分别检查并相互对照，必要时采用多种试剂和方法检测，严禁凭记忆定型。 4. 受血者经血型检查后，有输血史的患者配血人员还须尽量了解对照其血型和输血反应情况并作抗体筛选，以避免输血反应的发生。患者血型确定无误后按照同型输血的原则进行配血，凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、机采血小板应ABO血型同型输注。特殊紧急情况可按照兼容性原则进行配血。 5. 配血合格后(盐水法和非盐水法交叉配合均需阴性)由两人互相核对;一人值班时，操作完毕后自己核对，确认无误后方能报告结果。 6. 配血完毕必须复核配血结果，配血不合或可疑均不能发血。配血合格后按照输血申请书和检查结果逐项认真登记，内容包括:?受血者姓名、性别、年龄、病室床号、住院号/门诊号、输血申请书联号、临床诊断及血型。?供血者姓名 或血袋条型码编号和血型、血液品种、规格/容量。?交叉配合结果。?检验者姓名、发血者姓名及取血者姓名。 7. 发血时发血者和取血者双方必须共同查对，准确无误后双方共同签字放可发出。 8. 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出:?标签破损、字迹不清;?血袋有破损、漏血;?血液中有明显凝块;?血浆呈乳糜状或暗灰色;?血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;?未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;?红细胞层呈紫红色;?过期或其他须查证的情况。 9. 血液发出后原则上不得退回。特殊情况(如病人死亡等)、血液发出半小时内、血袋包装完整、无污渍，并经输血科工作人员观察检测确无问题的，可退回输血科作二次发血，同时要记录说明。 10.发血后受血者和供血者的标本按照“输血标本管理制度”保存。 11.输血科在配发血工作中要按照“献血法”和卫生部精神，根据患者病情需要，推广“成分输血”，鼓励患者家属亲友“互助献血”，配合临床开展“自身输血”。对有特殊要求的患者，应按照医院的输血相关规定，配合“地区中心血站”尽力满足。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 标本接受、处理和管理制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范标本接受、处理和管理制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1、输血科各种检验标本，根据标本的性质不同，由不同人员送检。送检标本检验申请单书写必须规范，包括:病人姓名、性别、年龄、病房、床号、住院号、临床诊断(初诊或临床症状)、何种标本、检验目的、送检时间、医生签名(正楷全名)或印章，否则为不合格，我科有权拒绝检验，经验收合格后的标本由输血科工作人员逐项填写登记，并作相应检验。标本检验后一般保留3天(配血标本保留7天)以备复查。 2、本科标本执行首接负责制，发现他室标本有义务立即告知并送往他室。如忘记告知或未送达，而造成病人标本延误，由首先发现标本者负责。 3、患者输血检查标本由临床工作人员按照输血科要求采集，采集后的标本应立即贴上填写规范的标签，随同“输血申请单”送输血科验收。 4、患者输血标本验收项目包括:患者姓名、科别、床号、住院号/门诊号、输血申请单和标本联号、申请医生和送血者的签名、是否主治医师以上人员签字审批以及血标本量、是否有溶血、污染等, 经验收合格后的标本由输血科工作人员签名收取。 5、经验收合格后的标本由输血科工作人员逐项填写登记，根据申请需要作好相关检查，即时配血或保存于冰箱备用。 6、受血者配血试验的标本必须是输血前3天之内的，若配血的标本采集后3天之内病人未有输血，可根据标本情况适当延长1,2天。 7、病人输血后的标本须保留7天以上备查，以最后一次输血时间计算。 8、供血者的标本配血后须保留20天以上备查。 9、病人输血完毕，临床医护人员应将血袋送回输血科至少保存一天，回收血袋登记于回收血袋记录本上。 10、废弃的标本(受血者和供血者标本)按照“输血科标本处理、消毒制度”处理同时登记于废弃标本记录本上。 11、输血申请单的检查: (1)输血科须检查输血申请单的内容是否填写齐全、无误，凡资料不全的输血申请单要退回临床科室重新填写。 (2)检查是否符合输血适应症，必要时与申请医师联系，并做出必要建议。输血申请单至少提前一天送输血科(急诊例外)。 12、血液标本的检查: (1)检查血标本是否用专用试管抽取标本。 (2)检查血标本的标签是否正确标记，核对血液标本与输血申请单署名的受血者是否确实无误。 (3)检查受血者的ABO血型和Rh(D)血型,必要时对受血者血清进行抗体筛选和检定。 13、供血者的检查: 对来自血站的血液成分及制品都必须进行质量检查,并复检血型。 14、凡需申请输入血者，必须做输血前感染免疫学检查，检验项目包括ALT、乙肝两对半、Auti-HCV、Auti-HIV1/2、梅毒。急诊手术、急救用血者，输血前抽取血液标本进行输血前感染免疫学检验，检验结果随后贴病历保存。 15、交叉配血时必须用配血标本对血型进行复检，并将结果填报到配血单上。同时，了解受血者既往输血情况，选择适当的血液成分，按正确的操作规程与受血者血液进行交叉配合试验。 16、含红细胞的血液成分(包括血小板和粒细胞)须同样进行交叉配合试验，新鲜冰冻血浆和冷沉淀等血浆成分制品，应与受血者的ABO血型相容。 17、血型鉴定和交叉配血必须双人双合或一人重复两次试验，方可确认。 18、以上各级检查均需有完备的登记和实验结果记录，登记与记录本须保存10 年。 附注:输血工作中“检查核对”内容 检查:?血液包装有无破损，血液有无渗漏和血袋标签的内容是否齐全清楚。?血液质量，有无凝块、溶血等。?输血装置，即输血器效期，无漏气，无污染。 核对:?核对以下各项在标本管、申请单、输血报告单及取血单上是否一致。?核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、申请单联号。?核对献血员姓名或条形编码、血型、血品种、血量、采血日期等。?核对血型及配血结果。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 标本拒收制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科标本拒收制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 病人标本的正确采集是保障输血安全的前提，也是输血质量管理的重要环节，为了保证输血安全和输血质量，特制订不合格标本的拒收制度，拒收不合格病人标本包括: 1、血标本无标签或填写不清不收. 2、血标本与申请单填写项目不符不收. 3、血标本量少于3.0ml不收. 4、血标本稀释不收(如从输液管获取血标本,应以生理盐水冲注,并将首先抽取的5ml血液弃去,以防血标本稀释) 5、血标本溶血不收(溶血性疾病可例外,为了防止对溶血结果误判为阴性,建议反定型及交叉配血的红细胞中加入适量EDTA盐水溶液). 6、用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝集不收. 7、非医务人员送血标本不收. 8、用右旋糖酐、聚乙酰吡咯等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收(如已标记说明应将红细胞洗涤). 9、经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号等不相符者不收. 10、配血标本不用专用试管不收。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 标本处理、消毒制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科标本处理、消毒制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1、实验用标本检验完毕后，根据不同试验标本存放要求，规范、安全地将需要保存的标本存放到指定位置，存放期满后按以下程序处理。 2、检验后废弃的血液、血清标本、供血者各种体液标本及器具(原始储血管、实验样品杯、样品管、加样吸头等)，标本必须首先用1:25 的84消毒液或含有效氯2000mg/L的含氯消毒液浸泡消毒至少60分钟，液体污物再排入医院污水处理系统;固体污物按感染性废物收集处理。 3、病人输血完毕，临床医护人员应将血袋送回输血科至少保存一天，回收血袋登记于回收血袋记录本上,一天后用有特定生物安全标识的黄色塑料袋密封,放入指定的医疗垃圾桶内，由医院指定专门人员收集并按照《输血科医疗废物收集、处理管理制度》相关规定处理,作好记录签名。 4、需要回收玻璃器具如玻片、吸管、玻瓶经上述处理后再煮沸30分钟,反复洗刷并清洗干净、沥干,放置在37?,60?烘箱中烘干,也可用消毒液如用1:25的84消毒液或2000mg/L有效氯溶液浸泡60分钟后清洗、檫净、烘干备用。 5、配血所用的平板使用后用1:25 84消毒液浸泡至少60分钟后，用清水洗净烘干备用。 6、不需回收的污染器材统一装入有特定生物安全标识的黄色塑料袋密封，放入指定的医疗垃圾桶内，由医院指定专门人员收集并按照《输血科医疗废物收集、处理管理制度》相关规定处理，作好记录签名。 7、废弃的标本处理同时登记于废弃标本记录本上，操作者签名。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 输血前检察和核对制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血前检察和核对制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈振荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。 5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况就及时进行如下处理; (1) 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路; (2) 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗抢救，并查找原因，做好记录。 6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极抢救的同时，做好以下核对: (1) 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录; (2) 核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的 (3) 受血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验); (4) 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆观察其颜色，测定血浆游离血红蛋白含量; (5) 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接搞人球蛋白试验并检测相关抗体效价、如发现特殊抗体、应作进一步鉴定; ) 如怀疑细菌污染性输血反应，就抽取血袋中血液作细菌学检验; (6 (7) 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白; (8) 必要时溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 7、输血完毕，攻护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科。 8、输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 临床用血质量监督制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科临床用血质量监督制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 为了我院临床科室用血安全，根据有关规定，特制定本管理制度。 1. 各临床科室应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。 2. 凡患者血红蛋白低于100g/l和血球压伿低于30,的属输血适应症。根据患者病情，需要输血治疗时，经治医师应当由相关临床科室主治医师以上人员审核签字后报输血科(血库)。临床输血一次备血量超过2000毫升时，需经输血科主任签字后报医务科批准(急诊用血除外)。 3. 经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告知输血目的可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同鉴署《输血治疗同意书》。 4. 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病历号、急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。 5. 由医护人员或专管人员将受血者血样与输血申请单送交输血科(血库)，双方进行逐项核对并签收。 6. 临床科室应由专人或医务人员拖带病历领取临床用血。领血时要认真核查有关内容，不符合要求的应当拒绝领用。 7. 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋 有无破损渗漏，血液颜色是否正常。 8. 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性 别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 9. 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，好需稀释只能用静脉注射生理盐水。 10. 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 11. 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，出现异常情况应及时处理: (1).减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路; (2).立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 12. 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查:核对受血申请单、血型标签、交叉配血试验记录; (1).核对用血申请单、血液标签、交叉配血试验记录。 (2).核对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D) 血型，不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验); (3).立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量; (4).立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定，直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定; (5).如怀凝细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验; (6).尽早检测血常规，尿常规及尿血红蛋白; -7小时测血清胆红素含量。 (7).必要时，溶血反应发生经5 13. 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐填写患者输血反应回报单，并返 还(血库)保存。(血库)每月统计上报医务科。 14. 输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并 将血袋送血库至少保存一天。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 临床用血计划制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科临床用血计划制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1、临床输血及血液成分必须由本院医师提出申请，并详细填写输血申请单。 2、输全血或成分血，都必须在预定输血的前一天将配血单送达输血科，以便输血科汇总向血站提出用血计划(急诊例外)。临床输血一次用血备血量超过2000ml时要履行报批手续，报医务科批准。(急诊用血除外)，急诊用血事后应当按照要求补办手续。 3、临床医师应严格掌握输血适应症，大力推行节约用血、成分输血、自体输血。 4、为积极推行成分输血，上级医师对下级医师的用血申请，应予审查，对使用不合理的血液品种及剂量应予纠正。 5、为减少输血感染，全血的使用必须严格限制。 6、输血科根据临床用血情况，对各种血液贮备一定数量，“AB”型也一定要有2-4袋备用，并每日增补，保证急救和日常所需。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 临床用血审批制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科临床用血审批制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1.临床用血应严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定提倡科学，合理用血，杜绝浪费，滥用血液，确保临床用血的质量和安全。 2.医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断，治疗与科研。 3.临床用血前，经治医师应当向患者或其家属告之输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，告知患者或家属，由医患双方共同签署“输血治疗同意书”并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务处或者总值班同意，备案并记入病历。 4.申请输血，应由执业医师逐项规范填写《临床输血申请单》、《领血凭证》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。 5.严格掌握输血适应症，三级综合性医院输血适应症?90%。患者血红蛋白低于100g/人和血球压积(HCT)低于30%的属输血适应症。手术输血视术中出血量及病情需要酌情输注。成分输血率应?85%，全血、血小板等特殊血液制品，应提前三天申请。 6.临床一次用血，备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科(血库)医师会诊，由科室主任签名后报医务处批准。急诊、抢救用血经主治医师以上同 意后可随时向输血科申请，但事后应当按照以上要求补办手续。 7.术前自身储血由输血科负责采血和储血，住院医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。 8.临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。 贴在病历中，并将血袋送9.临床输血完毕后，应将输血记录单(交叉配血报告单) 回输血科保存和处理。 10.成分输血具有疗效好，副作用小，节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 检验记录和核对制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科检验记录和核对制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1、在收取临床住院及门诊标本时，工作人员必须认真核对检验单与试管标签是否相符，对不合格标本应及时退回或与临床科室联系，并作好标本签收记录。 2、实验室对分检的标本进行编号，并认真核对患者的姓名、性别、年龄、检验编号，并核对患者的检验项目及收费情况，发现不符者及时与临床或门诊联系解决。 3、实验室的检验标本由检验专业人叫进行操作，操作过程严格按照卫生部制定的检验操作规程及医院检验规章制度进行。检验报告单由检验者审核后签字。 4、实验室工作人员对检验报告审核后，必须认真将患者姓名、性别、年龄、科别、床号、检验结果逐一记录在报告单登记本上。 5、实习进修同学在带教老师指导下工作，报告单需由本人签字，带教老师审核并签字后，同时将检验结果详细记录在报告单登记本上方能发出。 6、检验后的标本由检验人员或上一级人员进行核查，并对结果进行审核，确认准确无误后签名，由检验专职人员根据标本来源科室进行分单后发送。 7、报告单登记本必须保存三年以上。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 检验报告发放制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科检验报告发放制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1、输血科收到检验标本，经验收合格后，应立即进行检验，急诊标本30分钟内出结果，常规标本24小时出结果。 2、如实填写病人资料和标本检验结果，打印报告单发给临床和病人，保留原始检验申请单(输血报告单例外，配发血见输血科配发血管理制度)。 3、所有检验结果均需审核并签名后方可发出，如有检验结果超出生命警戒值，必须立刻与临床联系并告知，必要时重送标本检测。 4、住院病人一般报告由本科专职人员于每天下午分别分发到各病区。 5、门诊病人一般检验报告由门诊服务台专职人员在实验室固定地方领取后再发放给病人。 6、急诊检验报告由各科专设人员在指定地方取回。 7、门诊体检中心体检报告单由门诊服务台负责整理送达。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 输血后感染追踪和登记报告制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血后感染追踪和登记报告制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1. 建立输血反应及输血传染疾病登记薄; 2. 建立输血反应反馈卡; 3. 接到反馈卡后及时填写登记薄(包括输血科室、病床号、病案号、患者姓名、性别、出生年月、临床诊断、输血目的、输血数量、血型、输血反应或传染疾病的情况，献血者姓名、采血日期、血型、血袋编号); 4. 接到反馈卡的血库工作人员应及时前往输血科室，会同临床医生对输血反应的情况进行了解，分析原因; 5. 对确系因血液质量问题造成的输血反应，要与临床医生积极配合处理; 6. 对因输血传染疾病的要给予高度重视，迅速对血液进行逆向质量追踪，对每个环节逐一进行复查，直到查出结果为止; 7. 属于可以避免而没有避免的原因所致传染疾病的，要按事故的规定给予及时妥善处理。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 输血不良反应登记和报告处理制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血不良反应登记和报告处理制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1、有严重输血反应和输血传染病病例者，必须向输血科和医务科报告，以供登记、调查、随访、追溯。 2、输血反应患者，按输血反应相关流程处理与调查，认真记录处理过程，填写反应调查表、上报输血科或血站。 3、输血科认真调查输血反应原因并记录，给予正确的反应评估报告。 4、对调查评估结果及采取的纠正措施予以记录。 5、质量标准要求:按输血反应程序，填写调查报告单，上报输血科;输血科将调查评估结果反馈给临床科室并提供纠正措施，同时作好记录。有输血反应者，填写输血反应调查表，无反应者只进行输血记录即可。 6、输血科工作人员接到输血反应报告后必须迅速查找原因，并根据输血反应的原因及严重程度，将情况向主管医师报告，以便采取相应抢救或治疗处理措施。 7、输血反应具体处理程序: ?核查、核对受血者及输注血液有关信息和记录，整个发血、配血环节有无差错。 ?肉眼观察患者血样的血浆或血清颜色，最好与输血前对比，测血浆游离血红蛋白。 ?查直接抗人球蛋白试验 ?血型血清学检查，复查受、供血者血型及配血实验。 ?其它试验:尿血红蛋白、血清胆红素、血常规等。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 差错登记、报告制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科差错登记、报告制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1. 发生差错、事故后，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。同时报告本室负责人或科主任，负责人或科主任应及时组织讨论与总结。 2. 要积极采取抢救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。 3. 发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。 4. 差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。 5. 发生差错、事故的当事个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。 6. 为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。 7. 科主任应定期组织实验室工作人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 输血科生物安全防护制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科生物安全防护制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 生物安全防护: 生物安全防护的目的是在监控的基础上，对各种危险因素采取有效的控制措施，预防实验室中存在的污染源对实验室、实验人员和环境的污染。 1、在实验室中应穿着工作服或罩衫等防护服，必须认真负责，严格遵守实验室规章制度，严格执行各种操作规程。 2、工作人员在实验室应穿工作服，必要时需带防护眼镜。 3、有相应的生物安全防护SOP操作规程。 离开实验室时，工作人员防护服必须脱下并留在实验室内。不得穿着外出，更不能携带回家。用过的工作服应先在实验室中消毒，然后统一洗涤或丢弃。 4、工作人员手上有皮肤破损或皮疹时应戴手套,当手可能接触感染材料、污染的表面或设备时应戴手套。如可能发生感染性材料的溢出或溅出，宜戴两副手套。不得戴着手套离开实验室。工作完全结束后方可除去手套。一次性手套不得清洗和再次使用。实验完毕，一切废弃物品应按规定消毒后统一医疗垃圾处理。 5、每天更换废液缸的0.5,84消毒液，并保证0.5,84消毒液用量为废液缸内总液量的1/5左右。配置消毒液时，要正确量取足量的消毒剂(用量杯，保证浓度)，水的用量也要正确，缸体密封性良好。切记:不当使用消毒液也能造成污 染。 6、实验台面日常清洁时使用75,的酒精擦拭。 7、实验室每天紫外灯照射30,60分钟并做好记录工作。如有需要可延长照射时间。 8、实验室消毒要及时彻底，做好日常清洁工作。 9、实验废弃物，如吸头等，是非生物降解材料，不可随意丢弃，要装入垃圾袋后封好袋口，统一交无害处理科处理。 10、患者标本均可能具有传染性，应按照有生物传染性物质对待，接触时要小心，废弃时要交与无害处理科处理后，送至远离实验室的地方丢弃。 11、有下列情况之一者，还需另外消毒:手接触有传染性的微生物;水龙头、水池肥皂、工作服可能同时被大量细菌污染者。消毒剂可用84消毒液。 12、保证实验室所用的实验消耗品均经过高压灭菌处理。 13、要严格执行以上各项措施，并定期由室负责人对以上措施的落实情况予以调查。如调查不合格，对相应责任人进行处罚，并限期整改。 14、实验室的生物防护措施，从技术角度讲有三大环节:供应室的灭菌保证，实验室的生物防护措施、相应规章制度和实验人员的防护意识，实验废弃物的处理。在实施生物防护措施时，应严格遵守各种相关规定和制度，提高实验室整体生物防护水平。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 安全输血制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科安全输血制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 按卫生部《临床输血技术规范》(卫生部【200】184号文件，以下简称《规范》制定本措施: 一、 杜绝溶血性输血反应:急性溶血性反应，大都是由于责任心不强所致， (如配错血、临床抽错血)。迟发性溶血反应一般由于不规则抗体未能检测 出来所致。控制方法: 1、ABO血型、RH血型初检(检验科) 2、复检ABO正定型、ABO反定型和RH(D)血型。 3、交叉配血用盐水和聚凝胺配血、微柱凝胶配血法。 二、 避免和减少输血不良反应 1、成分输血 。根据病人实际需要，分别输入血液成分具有疗效好副作用小等优 点，等分输血率达70%以上。 2、输用全血。红细胞悬液时进行白细胞滤除，滤除率可达99.8%，可避免或减 少由白细胞所引起的非溶血性热源反应，避免或减少经白细胞传播病毒;避 免后减少因细胞碎片微聚物引起的肺栓塞;避免或减少输血相关移植物抗宿 主病(TA-GVHD);避免或减少相关免疫抑制。 3、严格掌握输血适应症，输血科按有关规定，根据临床申请和病人具体情况， 科学合理地调配供血。 三、 杜绝责任性差错发生 1、经治医师逐项填写“输血申请单”，内容完整，准确，输血科不接受缺乏必要 资料或内容不准确的申请单。 1)护士抽血时，一定要核准病人身份，如姓名、性别、年龄、住院号、床 号、血型等，立即贴好标签，并在输血申请单上签名。 2)血样送达输血科时，由送检医护人员和输血科双方进行逐项核对。 3)输血科配血时，核对病人标本与申请单一致，检查血袋包装，标签填写 内容;有效期及血液外观，如颜色、凝块、颗粒、气泡、溶血等，正确 无误时才可进行交叉配血。 4)规定: “配血合格后，由医护人员到输血科取血”。用治疗盘端回。 5)规定:取血与发血的双方共同核对患者姓名、性别、住院床号、血型、 血液有效期、配血结果以及外观，共同签字发出。 四、 保证血液质量 1、 储血条件、温度符合要求。 2、 血液发出后不得退回。 五、输血不良反应处理。 按照“输血不良反应处理程序”处理，填写不良反应回报单送输血科。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 血型鉴定与交叉配血管理制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科血型鉴定与交叉配血管理制度。 二、适用范围:适用于输血科实验室全体工作人员。 三、内容: 1.病人急需鉴定血型或交叉配血时，医生应在检验单上注明“急”字，并注明时间到分。 2.血型鉴定包括ABO血型和Rh(D)血型，两人核对操作，正反定型相符，方可报告。 3.交叉配血试验的血样标本必须是输血前3天之内。 4.输血科工作人员必须认真核对申请单、受血者和供血者的血样，复查受血者和供血者ABO血型。正确无误后再进行交叉配血。 、血浆等都应做交叉配血试验。 5.凡输注全血、浓缩RBC 6.输血科必须严格按照试验规程操作，认真仔细做好交叉配血试验，两人核对操作相符，方可报告，并详细填写好“交叉配血报告单”，报告单上必须双人签名，时间精确到分。 7.交叉配血合格后，受血者与供血者的血样及主测、次测管均应放入2-6摄氏度专用冰箱内至少保存30天，以备对输血不良反应追查原因。 8.对于手术上或其他急诊大输血时，输血科应先交叉配合1~2袋血并及时送往病室或手术室，然后在交叉配合剩下的血液。 9、输血申请单的检查: (1)输血科须检查输血申请单的内容是否填写齐全、无误，凡资料不全的输血申请单要退回临床科室重新填写。 (2)检查是否符合输血适应症，必要时与申请医师联系，并做出必要建议。输血申请单至少提前一天送输血科(急诊例外)。 10、血液标本的检查: (1)检查血标本是否用专用试管抽取标本。 (2)检查血标本的标签是否正确标记，核对血液标本与输血申请单署名的受血者是否确实无误。 (3)检查受血者的ABO血型和Rh(D)血型,必要时对受血者血清进行抗体筛选和检定。 11、供血者的检查: 对来自血站的血液成分及制品都必须进行质量检查,并复检血型。 12、凡需申请输入血者，必须做输血前感染免疫学检查，检验项目包括ALT、乙肝两对半、Auti-HCV、Auti-HIV1/2、梅毒。急诊手术、急救用血者，输血前抽取血液标本进行输血前感染免疫学检验，检验结果随后贴病历保存。 13、交叉配血时必须用配血标本对血型进行复检，并将结果填报到配血单上。同时，了解受血者既往输血情况，选择适当的血液成分，按正确的操作规程与受血者血液进行交叉配合试验。 14、含红细胞的血液成分(包括血小板和粒细胞)须同样进行交叉配合试验，新鲜冰冻血浆和冷沉淀等血浆成分制品，应与受血者的ABO血型相容。 15、血型鉴定和交叉配血必须双人双合或一人重复两次试验，方可确认。 16、以上各级检查均需有完备的登记和实验结果记录，登记与记录本须保存10年。 附注:输血工作中“检查核对”内容 检查:?血液包装有无破损，血液有无渗漏和血袋标签的内容是否齐全清楚。? 血液质量，有无凝块、溶血等。?输血装置，即输血器效期，无漏气，无污染。 核对:?核对以下各项在标本管、申请单、输血报告单及取血单上是否一致。?核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、申请单联号。?核对献血员姓名或条形编码、血型、血品种、血量、采血日期等。?核对血型及配血结果。 17. 配血管理制度 (1)配血室内应保持安静、整洁。工作时不闲谈，非本科工作人员谢绝入内。 (2)配血前认真检查输血申请单上的日期、血型、申请数量及对血液的要求，并根据贮血情况、疾病等酌情交叉配血。 (3)依贮血日期的先后，根据试剂的质量控制工作，严格执行操作规程和查对制度。 (4)做好血型鉴定、配血试剂的质量控制工作，严格执行操作规程和查对制度。 (5)对有输血史或妊娠史者应加做不完全抗体配血法配血，对有输血反应者必须进行抗体筛选鉴定，给予想容血液。 (6)做好各项登记工作，交叉配血等书写字迹一定要清楚、整齐、无误。 (7)清理已溶血的标本并将当天已发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上，置4??2?冰箱保留7天。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 消毒隔离管理制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科消毒隔离管理制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1、输血科工作人员应坚持消毒卫生标准，严格遵守操作规程，工作时必须穿好工作服，戴上手套进行操作。工作衣帽每周换洗一次。 2、半污染区和污染区桌椅表面消毒:每天开始工作前可用湿布抹擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，禁用干抹干扫，抹布、拖把用后洗净晾干，下班时用1:25浓度的84消毒液抹擦一次。地面消毒:用1:2浓度84消毒液拖擦。清洁区若无明显污染，每天开窗通风数次，湿抹擦桌面、椅面及地面一次，保持清洁;每周用消毒液抹擦和拖地一次。各区清洁消毒器材需专用，不得混用。 3、每日早晚两次对滤白室和储血室进行空气动态消毒1小时，每月做一次储血室空气细菌培养，需达合格。 4、每周用1:25浓度的84消毒液清理擦洗贮血冰箱内部一次，每月做一次细菌培养，需无霉菌生长或细菌生长药落<8CFU/10分钟或<200CFU/m3为合格。 5、配血用过的玻片和试管用1:50浓度的84消毒液浸泡2小时以上，再进行洗涤，消毒备用。 6、配血用过保存到期的血标本、合血辫放在医用垃圾袋内，并登记签名，交专人统一焚烧处理。 7、污水必须经过消毒处理后方能排放，避免地域性污染。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 血液报废处理制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科血液报废处理制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1、血液报废时须由经办人员登记、签名后报科主任核准。 2、血液报废标准: ?眼观有溶血、大凝块、血袋破裂、管口热合不严密或启过封、血液颜色呈紫玫瑰色或高锰酸钾色、红细胞呈稀泥状者; ?血液过期、变质或培养有细菌生长; ?血液启封后或离开输血科在3小时以上; ?经复检后不合格的血液; ?确认是输血反应而退回的血液; ?患者因故未用完而退回输血科的血液。 3、废弃血的处理方法，见医院感染消毒管理常规及废弃物处理制度。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 血袋回收制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科血袋回收制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1、临床用血科室在输完血后，应将血袋注明结束时间，并立即送回输血科。 2、输血科在发出血后，24小时内未收到血袋，必须与相关科室取得联系，尽快将血袋回收。 3、回收的血袋要登记在血袋回收登记本上，同时应放置在有特定生物安全标识黄色塑料袋密封保存24小时后，放入指定的垃圾桶内。 4、由医院指定专门清洁员每天将垃圾桶内的回收血袋按照《医疗废弃物的处理及管理制度》相关规定进行焚烧处理,并作好记录登记。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 医疗废弃物的处理及管理制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科医疗废弃物的处理及管理制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1. 目的 加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据中华人民共和国国务院令第380号《医疗废物管理条例》和中华人民共和国卫生部令第36号《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，根据我院医疗废物管理要求，结合我科的实际情况，制定本管理制度。 2. 医疗废物的收集 2.1 定点设置医疗废物桶，医疗废物桶要求:外壁有医疗废物警示标识及“感染性废物”、“损伤性废物”或“化学性废物”等字样并附说明性文字(那些是感染性废物)。 2.2 医疗废物桶内必须套黄色包装袋，包装袋外表面必须有医疗废物警示标 识及“感染性废物”、“损伤性废物”或“化学性废物”等字样，并注明产生地(产生科室)及产生时间。 2.3 必须按《医疗废物分类目录》将感染性废物、损伤性废物、化学性废物严格分开放置。 2.4 在盛装医疗废物前，必须对医疗废物桶和包装袋进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。 2.5 输血科的各种血液、血清(供、受血者标本)标本必须首先1:25 84消毒液 或含有效氯2000mg/L的含氯消毒液浸泡消毒至少60分钟，然后按感染性废物收集处理。 2.6 输血科用过的与标本接触或被标本污染过的刀片、玻片、玻璃试管、玻璃吸管等锐器，放入专用的锐器盒内，按损伤性废物收集;检验时使用后的一次性吸头、样品杯等其他与标本接触过或被标本污染的塑料和玻璃用具，放入1:25 84消毒液或含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡消毒至少60分钟，然后按感染性废物收集处理。 2.7 化学废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。 2.8 放入包装袋内的感染性废物和损伤性废物，不得从中取出，盛装的医疗废物不能超过包装袋的3/4。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。 2.9 盛装医疗废物的每个包装袋外表面应当有警示标识，已经封口的每个包装袋上必须贴中文标签，中文标签的内容包括:医疗废物产生单位、科室、产生日期、类别、数量(或重量)及需要的特别说明等。 2.10各专业组每天16:00前，由清洁公司清洁工清点各专业组的医疗废物并填写《医疗废物交接记录》及《高危险医疗废物收集、处理记录表》。各专业组指定专人与清洁消毒员交接。 3. 医疗废物的运送 3.1 保洁公司派出专人(清洁工)负责本科医疗废物的收集和运送工作，用密封车送到院内医疗废物暂时存放地。双方要对医疗废物进行交接、记录、签收(类别、数量、包装是否合格)。 3.2 医疗废物运送员(清洁工)应当做好卫生安全防护，穿工作服、雨鞋、戴口罩、帽子、手套后进行工作。 3.3 清洁工在运送医疗废物前，必须认真检查包装袋的标识、标签及封口是否符合要求。 3.4 医疗废物交接双方必须认真对医疗废物认真清点后，填写《医疗废物交接记录》和《医疗废物收集、运送和处置记录》，不得少登、漏登和私自涂改，记录保存1年以上。 3.5 禁止任何人转让或买卖医疗废物;严禁医疗废物流失，泄露。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。 3.6 发生意外流失应向医院院感管理科、服务公司报告并尽快设法追回，不得隐瞒或私自处理。发生泄露时应立即设置隔离区，采取有效措施防止扩散并进行消毒或无害化处理。 3.7 必须保持运送工具干净整洁，每天运送工作结束后，必须用含有效氯2000mg/L的消毒液对运送工具及时进行清洁和消毒。 4. 加强医疗废物管理知识的宣传和培训工作。科室员工只有参加医院统一组织的学习、培训、考核合格后方才上岗。 5. 凡违反本制度者，按医院有关规定处理;情节恶劣、后果严重的将给予行政处理、直至追究法律责任。 6. 质量记录: 每日按规定填写《医疗废物记录表》 和《高危险医疗废物收集、处置记录表》。 7. 废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。 8. 锐器(针头、穿刺针等)用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。 9. 根据当地环保部门的规定输血后的血袋送指定的焚烧炉焚烧。 10.废弃标本放入消毒液浸泡12小时，由清洁间工人清洗。 11. 实验宝污物放入专用污物专用包装袋(黄色)，每天送污物处理中心处理。 12. 临床输血完毕的废弃血袋，保存24小时，送污物处理中心焚烧处理。 13. 临床输血完毕的废弃血袋，保存24小时，送污物处理中心焚烧处理。 14. 凡怀疑被传染性病原体污染过的一切物品，能灭菌消毒的要灭菌消毒处理，不能灭菌消毒的分别用过氧乙酸1:25浓度84消毒液进行1—2小时浸泡处理。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 输血科人员培训制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科人员培训制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1、新进人员前3年科内轮转培训。 2、工作3年后，有计划的送出培训班。 3、工作人员定岗前有计划的科内或送出进修，或参加短训班。 4、工作5—10年的工作人员，科内阶段性的学科轮训。 5(根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出进修、学习，回科后有责任向全科传达、交流。 6(对进修、实习生要有进修、实习计划，安排专人带教，定期检查、考核。带教老师要身教重于言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高自己的水平。 7(科主任每年制定教学培训计划，定期检查、考核、总结，促进计划落实。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 输血科试剂入库领用制度 第 1 页 共 页 一、目的:规范输血科试剂入库领用制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1. 实验室负责人要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地申购试剂。请购所需试剂应经科主任及有关部门审批。 2. 确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到帐册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。 3. 试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时有验收人签字。发票须经科主任签字后方可报销。 4. 实验室负责人要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变质、过期和浪费，如有发现，应及时处理。 5. 所有试剂要有瓶签，按不同要求分类保管:需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度;剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名;易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙堆内;强酸、强碱试剂要单独妥善保存。 6. 确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。 文件编号: 甘美国际医院输血科 版本/修订号: 生效日期: 标题名称 仪器认购、验收、使用、管理、保第 1 页 共 页 养及维修制度 一、目的:规范输血科仪器认购、验收、使用、管理、保养及维修制度。 二、适用范围:适用于输血科全体工作人员。 三、内容: 1、购置仪器设备必须有申请和论证报告。 2、购买仪器设备上报采购科,经医院由采购科具体实施。 3、仪器设备到货后，必须严格验收，并有开箱验收记录，安装调试记录。 4、贵重仪器设备必须由科主任安排有专人保管，专人使用，保养，维修卡片和记录。 5、有仪器的使用率和完好率记录。 6、定期做仪器成本效益分析。