黄煌10年医案

20100023口糜案 刘**,女,76岁,156cm70kg 20100906初诊。 主诉:口舌疼痛,影响进食。 患者口腔两颊侧黏膜糜烂充血,舌面光红糜碎。食欲好,但口舌疼痛,影响进食,体重下降11斤。 肤色白,面容略显憔悴,脉结代,66次/分,无明显心慌。 处方:**,15剂。 20100927复诊。 上方服用3次就有好转。现在两颊侧黏膜充血减轻,舌光红无苔无糜碎。大便一日一次,睡眠好,食欲好。 原方续服。 黄师处方:党参15 麦冬20 天冬15 生地15 生甘草10 阿胶15另烊桂枝10 枸杞子15 山药20 干姜5 红枣20,15剂。 患者颊侧及舌面黏膜糜烂充血,中医称之为口糜,即是口腔糜烂,为口腔黏膜病变的一种。 治疗口腔黏膜病变,黄师常常使用甘草泻心汤,黄连解毒汤,小柴胡汤,炙甘草汤。 使用甘草泻心汤者,多唇舌色红,亦可见舌淡红者,舌苔可见黄腻,或薄腻不黄,但舌光红无苔者则大多不是。平时容易烦躁心悸失眠,脉滑。该方是口腔黏膜的修复剂,可以视为口腔黏膜病变的专方,因而使用的机会亦最多。 使用黄连解毒汤者,体格强健,面色潮红或红黑,有油光,目睛充血或多眵,口唇暗红或紫红,舌质暗红,质坚敛苍老,舌苔薄黄或黄腻,脉象多滑数有力。腹肌较紧张,按之有力或有不适感。易烦躁,焦虑,好动,易失眠多梦,平时喜凉恶热,皮肤常有疮疖,多有足癣,易于腹泻,口干口苦,小便黄短,女性多有黄带。与甘草泻心汤之患者相比,湿热更加明显,但热无寒。 使用小柴胡汤者,患者体型中等或偏瘦,面色微黄,兼有苍色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧。情绪波动较大,食欲易受情志影响,对气温的变化较为敏感,四肢多冷。女性月经前常有乳房胀痛,结块。常有胸胁苦闷感,胸胁下有压痛或者腹肌紧张。在疾病的发作方面,很多具有往来反复,容易慢性化的特点(此即黄师所说的“柴胡曲线”)。 使用炙甘草汤之患者,形体消瘦,面色憔悴,精神萎靡,皮肤干枯,贫血貌,多见于大病或大出血后,或营养不良者,或极度疲劳者。患者或有明显的动悸感,并可伴有早搏甚至心房心室颤动等心律失常者。 此案中,患者为老年女性,身高为156cm,体重为70kg,不为消瘦,但患者短期内体重下降11斤,面容略显憔悴,虽然可因患者进食疼痛而饮食欠佳导致体重下降,但是也说明患者的体能状态在短期内下降,况且舌光红糜碎,不适合用甘草泻心汤等方,故而使用炙甘草汤。 R某某,男,43岁 20100830初诊 面色红黄隐隐,体型中等,眼大,双眼皮。唇色暗红。 肛周痠,多坐坠胀不适。睡眠还好,无腹泻腹胀。舌质暗红,苔薄滑。有糜烂性胃炎病史。肠镜(省中医院,090724):回肠末端炎,直乙状结肠多发口疮样糜烂。 诊断为:慢性直肠炎。 黄师处方:?,7 剂,水煎服,1剂每日。 0928、1101复诊 症状有改善。药渐感难吃。大便早晚一次,成形。睡眠还好。 黄师处方:?水煎服,1剂每日。 20101207 上周肠镜检查正常。 自觉症状(尾骨酸,结肠隐隐痛之类)轻多了。夜间3、4点钟自醒。大便,食欲好。胃脘无压痛。前几年有胃痛。 请说出你的处方及用药思路。 黄师处方,仅供参考: 初诊方:黄连5 黄芩10 党参15 生甘草10 半夏10 干姜5 红枣15 柴胡15 防风15 1101及1207复诊:生甘草15 黄连3 黄芩6 党参10 干姜5 半夏10 红枣20 附记:20110111,患者再次复诊,一直很好,复查肠镜已正常,胃镜提示慢性胃炎,无糜烂。老师仍复予甘草泻心汤原方,并提醒我们注意,用经方还是要原方,少去加减。 20100029痤疮案 Z小姐,25岁,2010年10月16日初诊。 肤白,唇红,双眼皮,大眼睛。形体偏瘦。 就诊原因:面部严重痤疮9月。 患者两侧脸颊及下巴部位红色痤疮密布,初起时疹子发痒。平时便秘严重,口气重,无口腔溃疡。手冷,从小每年手脚都生冻疮。月经周期准,经量较少,5天结束,有血块。舌尖红。 黄师处方:【】,每日一剂。忌食生冷、虾等。 药后半月,痤疮颜色渐淡,大便好转。原方微作调整。 药后一月,痤疮继续消退,已无瘙痒。原方微作调整。 药后两月,不仅面部痤疮已经不明显,而且手部冻疮也好了 黄师处方,仅供参考: 初诊:小柴胡汤合当归芍药散加荆芥防风 柴胡15黄芩5姜半夏10党参10 生甘草5干姜5红枣20当归10川芎15白芍20白术15茯苓15泽泻15荆芥15防风15,15剂。不吃虾等,冰冷不吃。 二诊初诊方加赤芍15; 三诊初诊方白芍加至40; 四诊同三诊方。 一张好方柴归汤 今天第一个走进诊室的是个女士,甲亢、桥本氏甲状腺炎四年的患者。她上周初诊,我给她用的是小柴胡汤合当归芍药散,水煎。今天她欣喜地告诉我感觉好多了,原本百余次的心率已经降为80多,而且疲劳感明显减轻。她患病后曾服用西药,但肝功能出现异常,于是,她寻找中医,但效果一直不明显。她笑着说:这次的中药吃对路了!看着她变得微微泛红的脸色,我也很高兴。 用小柴胡汤合当归芍药散治疗甲状腺炎,这个案例不是第一个。这些年来,不时有这种病人来求方,大多是青中年女性,或者心悸心慌、消瘦、燥热、出汗;或者畏寒、浮肿、肥胖、无力、便秘、闭经等。也有没有明显不适,但无意中发现甲状腺肿大者。用小柴胡汤合当归芍药散,可以改善症状,进而调整甲状腺功能。我常大剂量使用柴胡、白芍,甘草的用量也比较大。 为何用这张方?第一,这种病反复发作,时进时退,与小柴胡汤证的“往来寒热”“休作有时”同类;第二,患者多为女性,且多有月经失调,或周期参差,或闭经,其人大多脸色黄,或浮肿,或便秘,或腹泻,或腹痛,或心悸,或头痛,与当归芍药散证相符。也就是说,我着眼的,不是病名,而是体质,是整体。 其实,小柴胡汤合当归芍药散并不是甲状腺炎的专方,我还用来治疗很多女性的常见病。比如同属于自身免疫性疾病的自身免疫性肝炎、干燥综合症、红斑狼疮、类风湿性关节炎等,发现只要方人相应,都有效果。我隐约觉得,这张方是一种极具研究开发价值的纯天然的免疫调节剂。 为了便于记忆,我给它起了个朴实的方名——柴归汤。 医生开具之处方,与其当时的即兴状态很有关系,说不定此一时黄师开具柴归汤而取效;彼一时,黄师却或开具荆芥连翘汤亦取效也未必不可。故黄师之处方,不是简单的,不可看成定式,而是黄师的一种思路,大家可以借鉴学习,而各人也会有不同的体会。 此案中黄师判定患者之痤疮及冻疮是免疫功能失调所致(如何判定,我不知道,这是黄师的眼力),故而选用柴归汤以调节之,又加荆芥防风以消疹止痒。而从传统中医之视角而言,此患者为风热犯于面部之皮肤,故而治疗之原则是祛风清热以消疹止痒,而柴归汤加荆芥防风正合此意。方中运用大量芍药,一可通大便,二可以改善末梢之循环,或许是冻疮痊愈之重要原因吧。 以上仅是我的个人见解。 黄煌医案赏析3(桂枝体质调理案) 江阴市人民医院薛蓓云 江阴经方工作室李小荣 一、原案诊疗过程 姜X,男,1927年出生。2006年4月18日初诊于国医堂,该患两月前因“心动过速、右房 室传导阻滞”而住南京某院治疗,疗效不显,仍心慌、乏力、胃纳差、稍食不慎即泄,夜眠梦多,行走稍久即乏力加重。 体征描述:瘦高,肤色偏白,颜面散在黑斑,又白又长的眉毛,眼袋较深,双下肢无水肿,右下肢皮肤发黑、干裂。(年轻时白瘦形貌)舌质淡紫,苔薄白。 既往史:有十二指肠球部溃疡伴出血而行手术治疗病史。 初诊处方:生黄芪20g肉桂10g赤芍10g白芍10g龙骨20g牡蛎20g山药30g炙甘草6g干姜6g红枣20 g.15剂. 二诊:(2006年7月1日)药后诸症均减,近日感头晕,心悸,严重时有心脏跳出感,大便日2次。舌暗淡。处方:初诊方加桂枝10g、茯苓15g. 15剂。 三诊:(2006年9月9日)药后胃中辣感。心悸好转偶作,时感停搏日3-4次。自觉咽喉中有痰难咯,咯出则舒服。时有头晕。大便日2次,成形。左腹部时有疼痛,现脸色红润、舌暗淡,脉率:54次每分钟。 守上方茯苓加至20g,15剂。嘱咐:慎饥饿、避风寒、忌疲劳,平时喝点姜枣汤。 四诊:(2006年10月14日)患者时感胸闷、心悸,汗出,口中粘,食欲不振周余,舌淡脉弦硬,脉搏快慢不定。10月10日心电图提示:窦缓,完右,Ⅰ度房室传导阻滞。处方:肉桂10g桂枝10g龙骨15g牡蛎15g茯苓20g炙甘草5g柴胡6g黄芩6g制半夏6g干姜6党参10g红枣20g. 15剂。 五诊:(2007年8月7日)这期间患者未住院,感觉不适就服四诊方能很快好转。近日头晕又作,双腿乏力,胃纳一般,时恶心,大便较前好转,已无腹泻,有阵发性的悸汗,感觉自身有飘忽感,心搏动感明显,舌暗淡苔薄。血压:130/70mmHg。处方:守三诊处方,15剂.嘱咐可以服用红参。 六诊:(2007年8月28日)服上方症状无改善,且食欲不振,身体在消瘦,舌淡润。处方:桂枝10g炙甘草6g茯苓10g党参10g麦冬12g熟地12g阿胶12g龙骨12g牡蛎12g山药20g 干姜6g红枣30 g. 15剂并嘱食红烧蹄髈。 七诊:(2010年3月20日)服中药近四年来没有住院,自己及家人较满意。并指出常服用六诊方感觉不错。头晕频作,时有心慌、心前区隐痛不适,动则气喘,纳眠平、二便调。轻度贫血貌,舌淡胖,脉律尚齐。处方:肉桂10g桂枝10g炙甘草10g茯苓20g龙骨15g牡蛎15g山药30g干姜5g红枣30g生黄芪30g五味子5g . 20剂。 八诊:(2010年6月24日)患者上月因“冠心病、不稳定性心绞痛”住院治疗。出院后仍一直不适。主要表现为:心前区隐痛,心脏停搏感,寐差,时出冷汗,下肢有时会肿。受凉后腿抽筋。饭后腹部不胀,大便不干不稀。处方:肉桂10g后下桂枝20 g茯苓20 g五味子15 g炙甘草10g 龙骨15 g牡蛎15 g山药30g 红枣30 g干姜10 g. 15剂. 九诊:(2011年1月25日)患者两月前有上消化道出血,乏力,动辄心悸,寐差,尿频,矢气多。贫血貌、双下肢I度水肿,舌质暗淡、嫩,脉缓,有结代(房颤)。全身CT示:心包积液,少量胸腔积液。处方:守方茯苓加至40克、6枚桂圆引。15剂。 二、医案赏析: 1、5年间,黄师在诊治这位老人时,紧抓桂枝人而采用的主方为:黄芪建中汤、桂加龙牡汤、桂甘龙牡汤、苓桂味甘汤、苓桂枣甘汤、炙甘草汤等提升患者整体虚弱体质。对于桂枝体质的心脏疾病黄师是必用桂、用肉桂、而且用大量的桂。 2、桂枝人易患多发的动悸型心血管疾病、风寒性呼吸系统疾病、胃肠功能的易紊乱性提示了该类人的弱势,也提醒我们该如何指导其人进行养生保健。 3、桂枝体质倾向的人植物神经较敏感而娇脆,因自身心血管的搏动感明显,常有各种悸动的主诉。 4、悸动在临床上是常见病症,悸有桂的悸、有茯苓的水悸、有黄连的火悸、有龙骨牡蛎的惊悸、有半夏的痰悸等等。而桂枝人易夹水悸故经方有系列苓桂剂,桂枝人易惊恐故在《伤寒杂病论》中桂与龙牡配伍的方不少。在里虚的悸动者仲景必用桂甘,如小建中汤、炙甘草汤。而黄师此案正为我们展示出如何调治桂枝人的悸动,值得深思! 5、黄师在门诊时常会对学生和病人作一些形象生动的提示:如“桂枝体质的人用黄芪要小剂量”;“调治桂枝人,用好苓桂剂”;“桂枝人勿乱用活血剂”;“温心阳就是天然的心脏起搏器,非桂莫属”;“不要饥饿、不要受凉、不要疲劳,平时喝点姜枣汤”;“红参可以时时嚼服”等等,耐人寻味! 5、本案就诊时间跨度较长,体现出运用方—人—病诊疗模式调体治病的特色。期盼大家共同学习、跟帖互动、交流探讨、一起提高! 1、桂枝体质的人桂就是他最好的补药。 2、桂枝人体质偏虚、敏感、娇脆,黄芪量小即可。量大易胀、虚不受补。 3、桂能调节血液循环、改善血供。桂枝人如果活血剂使用不当易出现不适和坏病。 1、黄师门诊跟我们的门诊有些不一样,跟过老师门诊的就明白。病人挂号太难,老师一张处方的帖数都偏多。病人看一次开了方吃了还好就会自行在外配药,等身体有不舒服才会来复诊的。你可以从复诊的时间跨度上看出。 2、老人已经85岁了,断断续续服药的目的不仅仅是不生病痛。 3、这位老人生活质量能得到一定程度的改善与中药是分不开的,这也是老人就诊服药的动力和动机所在。 黄煌医案赏析2(桂枝体质调理案) 江阴市人民医院薛蓓云 江阴经方工作室李小荣 一、原案诊疗过程 范WY,女,76岁,2010年11月16日因行走乏力两年伴右耳堵闷不适、听力下降数月而求诊于黄煌老师。患者两年来行走乏力,不敢走快,胃纳可,大便稀,常服健脾丸,近数月来,感右耳堵闷不适、听力逐渐下降,头晕渐重,曾至省人民医院诊治乏效。体质描述:体型偏胖,腹大。满头银发,有眼袋,肤色偏白,散在较深的黑斑。双下肢皮肤可见多处黑紫斑,双下肢无水肿。舌质暗,苔薄白,脉弦滑。省人民医院检查结果:双耳强刺激见Ⅰ、Ⅲ、V波分化,潜伏期波间期正常。颈椎多普勒示:双侧颈动脉硬化伴斑块形成。既往有高血压病20年,前年有“腔隙性脑梗塞”史。 初诊方:葛根60 桂枝15 赤芍15 茯苓15 丹皮15 怀牛膝15川芎15 丹参15石斛15 甘草5 干姜5 红枣15 每剂服两天。15剂。 2010年12月21日二诊:右耳堵闷不适消失,听力无改善,双下肢紫黑色变淡,大便溏,头晕好转,师瞩原方续服。隔日服用。15剂。 2011年01月25日三诊:头晕明显改善,行走畅利,听力未改善,双下肢紫黑色已转红,大便转干,并伴有痔疮少量出血,血压150—160/90mmHg。舌质暗。处方:生黄芪30 桂枝15 赤芍15 葛根30 川芎15 怀牛膝15 丹参15干姜5 白术15 泽泻15 红枣15 每剂服两天,15剂。师嘱不忌嘴。 二、医案赏析: 1、黄师首诊选用桂枝加葛根汤合健步苓桂丸去桃仁改川芎来治疗,头晕及皮肤色斑减轻,右耳堵闷不适亦缓解,唯听力改善非短日之功,故老师二诊时守方,在二诊方后听力改善仍不明显,老师换方葛芎芪五汤合泽泻汤加牛膝、丹参既调体又强化改善脑部血供,以期改善患者的听力,这中间的难度是可以预想的,在整个治疗过程中均嘱每剂药服两贴,以求循序渐进。 2、老师在整个诊治过程中对选方的靶点切入很直接,紧紧抓住桂枝体质人的“高血压、脑动脉硬化,脑梗塞、脑供血不足”为要点. 3、三诊时听力仍未改善,考虑到患者体胖、眼袋、便溏、头晕等泽泻汤方证的存在,故合入了泽泻汤。以期提升疗效。 4、苓桂丸与葛芎芪五汤在临证中黄老师一般选择有部位上的不同,前者偏于改善盆腹部及盆腹部以下部位的血供状况,后者偏于改善人体脑部供血为主,以胸部及以上部位为主。前者整体状况偏实,后者整体状况较弱。 黄煌医案赏析1(水桂枝体质调理案) 江阴市人民医院薛蓓云 江阴经方工作室李小荣 一、原案诊疗过程 患者万某、男、60岁。中等身材、肤色淡黄少泽稍暗、眼袋明显。因大便难解伴乏力、汗大于2010年11月9日求诊。既往有鼻炎、慢支、04年因胆结石行胆囊切除手术史。上月发作哮喘一次。近日医院体检基本正常。大便难解严重时7-8日一行,日行一次时大便不净欠爽乏力,需在玄武湖行走一小时后便畅。且动辄汗出,若夏季不动易汗,汗多常滴湿地板!每天洗澡后汗出难受,故需连洗两次。患者诉胆切术后体质下降,脱发、耳鸣、乏力渐重。时咳嗽,咯清稀痰、量多色白,动则气喘。查体:双下肢皮肤干、无水肿。腹部软,心下压痛轻。脉重按无力,脉率88次\分钟,舌嫩红。 处方1:桂枝10g 肉桂10 g 茯苓30 g 五味子15 g 炙甘草5 g 干姜10 g 细辛5 g 红枣30 g 生白术30 g,7剂水煎,日服一剂。 处方2:生姜2片夹核桃仁嚼服,或常饮生姜红糖汤。 2010年11月16日二诊: 药后大便通畅,面色好转,走路比以前有劲。现咳嗽吐痰,以清稀痰为主。汗仍多,怕冷。舌质暗,苔薄。 原方加龙骨15 g山药15 g,15剂,水煎,隔日服。 2011年12月7日三诊: 汗出略减、肤色好转,乏力减轻。晨有咳,大便仍不爽、每日一行。血脂略高。舌质暗淡。处方:制附片10桂枝10肉桂5党参15白术15炙甘草5茯苓20五味子5干姜10红枣30。15剂,隔日服一剂。 2011年1月4日陪妻就诊时咨询: 述药后甚好,汗出少、体力好。偶咳,大便爽。气色好转,舌质暗淡。 嘱原方续服,可3日服一剂至冬季结束。 二、水桂枝体质调理案赏析 1、本案例按传统中医可以定为典型的虚寒水饮病,寒饮怎么来治疗?用温化之法,温化之法有麻黄剂、附子剂、苓桂剂、苓半剂、姜辛剂等等,选用何方当为临证关键。 2、黄师讲求方证相应,方证依据就是寻找分辨出何种体质的人得了什么样的病症。从体质 入手,先了解体质倾向。11月9日初诊开方时黄师追问患者:“你年轻时是白白瘦瘦的?”答曰:“是的。”综合四诊,判为桂枝体质。又问及:“胃口好吗?吃了胀不胀?”答曰:“胃口好,不胀。”问此不为防范虚不受补,而是结合腹软、汗多看他体质有向黄芪体质兼夹倾向。此人无水肿、从疾病来看心脑血管系统无明显器质性病变,故暂未选黄芪剂。 3、清稀痰、深眼袋为水饮,肤色淡黄少泽、舌嫩红(桂枝舌)结合哮喘病史以及易汗、年轻时体瘦肤白定为水桂枝体质。水桂枝体质调治当选用苓桂剂。脱发、耳鸣、气喘为苓桂术甘汤合苓桂味甘汤证;咳嗽、清稀痰、量多色白,动则气喘等为苓甘五味姜辛汤证和苓桂味甘汤证。用苓桂术甘汤、苓桂味甘汤及苓甘五味姜辛汤合方是黄师临床常用的水桂枝体质调理方。 4、二诊患者脸色好转,师曰:“该患者脸色好转是桂的效应,用桂方向正确,适合用桂者用桂后脸色紫红的会变淡、脸色晄白的会变红活”。守方加龙骨、山药,黄师在有心慌、动则气促、气喘、稀痰、稀便等症时常加龙骨、山药,并认为山药还有利于龙骨有效成分的煎出和吸收。黄师在桂枝类方中常配用这两味强壮剂,如苓桂系列方、炙甘草汤、柴牡汤、更年方中加味的应用。 5、3周后第三诊,整体好转、痰咳已少,当舍去苓甘五味姜辛汤。大便仍不爽、舌质暗淡、血脂略高。虑及心脏储备功能已显不足故脸舌淡黯,为加强温阳、解决主症计。方随证转,转方选用桂枝人参汤加附子合入苓桂剂。并认为血脂略高并非饮食引发、而系代谢异常所致,无需控制饮食。本案治疗思路清晰、方向正确,疗效卓著。 6、体质的调整是一个复杂的系统,黄师在调治体质时常从患者生活起居、饮食运动、心理辅导等方面突出个体化指导意见。如本例初诊时即开出了食疗方。 20100322就诊。 某男,20岁,外地在校大学生,中文专业。 外貌及性格特征:面青瘦,双目有神,体重:55kg,身高:172cm。性格内向,情绪波动大。主诉:下体坠痛2年余。 现病史:2年多前食用刺激性食物后出现下体坠痛,小便次数增多,睡眠质量差,恶梦多。腰部易酸痛。经西医诊断为慢性前列腺炎,西医治疗未见明显起色。 既往史:既往否认其余病史。 体格检查:两侧腹肌紧张。 黄师处方:?14剂,水煎服。 服用6剂后,电话随访,患者诸症明显缓解。 请说出你的处方及用药思路。 黄师处方: 柴胡15 ,黄芩15,姜半夏15,党参15,肉桂枝各5,茯苓15,制大黄5,龙骨15,牡蛎15,干姜5,红枣20。 20100026高血压案 C先生,55岁。身材魁梧,大腹便便,声如洪钟,面红有光。今年7月中旬就诊。 常常自觉头晕昏重口干,晨起尤为明显。睡眠不佳,梦多,每夜仅能睡4、5小时。大便每天一次,不干结。小便有异味,色如啤酒。无口腔溃疡。腿不抽筋腰不痛。有下肢静脉曲张。血压高,在服某降压茶。有肾囊肿、肾结石、糖尿病。为糖尿病家族,兄弟姐妹7、8人都 有糖尿病。舌体薄,白苔。脉滑,72次/分。 黄师开具处方。患者服药一月余,面红退而血压稳。原方续服。10月底与女儿转方时告之血压一直平稳。 黄师处方:葛根芩连汤 黄连10黄芩10葛根60怀牛膝60制大黄10肉桂10生甘草5 主要抓住其体质的实热性用药。 有时病人的整体状况更能说明问题,局部的舌象与脉象有时是可以忽略的。 身材魁梧,大腹便便,声如洪钟------为实 同时面红有光------即为有热。 故为实热体质。 阴性症状有时只是实际问诊中所问及。虽为实热体质,但若患者的症状不同,所选之方亦可能会不同。如有口腔溃疡,或有运用甘草泻心汤之可能;若有腰痛腿抽筋或有用到桂枝茯苓丸的可能。 是大黄体质 个人观点:高血压面红者可以理解为冲气上逆,而用肉桂可治冲气上逆。且肉桂与黄连相配又有交泰丸之意。 这不是单纯根据方证来用药的,这是根据黄师的体质学说来用药的,借助体质可以为用药提供一个方向。 20100027咳嗽经久不愈案 孙女士,44岁,2010年8月16日初诊。 体形偏瘦,面色黄暗。 因咳嗽近一年不愈来就诊。 2009年2月感冒后咳嗽,一直服中西药均不能治愈。后来诊断为慢性支气管炎。因为这个病,已经半年没有工作了,近一年来花了一万多块钱,哀怨焦急之情溢于言表。 现咳嗽咯白痰,痰咳不尽,睡醒后痰多。怕冷。汗出很多。无清水鼻涕。大便不成形。无明显泛酸。白带不多。有鼻窦炎病史。咽喉暗红。 黄师处方:【】,每日一剂。 8月23日复诊。 咳痰、咳嗽明显少了。出汗、怕冷都明显改善了。现略有咽痒,痒即咳。原方微调续服,每日一剂。 8月30日三诊。 服药后咳嗽未作,汗也少,也不怕冷。自我感觉也好多了。患者告知长久以来在地铁、农贸市场等场所会感觉下呼吸道很不舒服,为此已在鼓楼医院拍了四次胸部X片,均无明显异常。季肋部常有痒痒的感觉,自己按压天突穴能缓解。 原方续服,隔日一剂。 黄师处方:柴胡15黄芩5姜半夏12党参12茯苓12桂枝12龙骨12牡蛎12厚朴12苏梗12干姜6红枣20,水煎,每日一帖。 二诊加甘草5,半夏加至15. 其人形瘦面黄具有柴胡体质倾向,加之咳嗽近一年不愈,表现为慢性,迁延性的特点,可以考虑使用柴胡类方。为了咳嗽,已经半年没有工作了,花了一万多块钱,可以推测患者属于容易紧张多疑者,其汗出怕冷,亦为其长期紧张多疑的情绪所致,故而选用柴胡加龙骨牡蛎汤。 咽痒而咳,在人多嘈杂之处胸中不适,按压天突方感舒服,季肋部常有异样的痒感,均为半夏厚朴汤证。 窃以为其汗出怕冷是植物神经功能紊乱的症状,而引起植物神经功能紊乱的,很大是由于患者的紧张焦虑的情绪,这即是黄师所言的“神乱了”。 从四诊之中,没有看出明显的紧张焦虑情绪,那是我的疏忽。 当日患者告知黄师,为了此病,已经没有工作半年了,花了一万多块钱时,其焦急之情,溢于言表,又有几多哀怨寓于其中,求老师快点将她治好,说治好以后要真的谢谢黄师云云。 20100033糖尿病右上腹胀痛案 Y某某,男,75 20101101 形胖面浮黄。 主诉:右上腹胀痛,嗳气放屁后则舒。 01年糖尿病,控制较好,最近血糖上升。08.11.13右肾占位手术,2009年出现高血压,服药能控制在正常血压范围的上限。现无气喘,胃口佳,控制饮食不超过6两,鱼肉不缺。近查糖化血红蛋白7.8,尿素氮9.78. 腹部软按诊无不适,下肢不浮肿,曾经肿过。脉缓不齐,P59次/分。 黄师处方:?15剂,隔日一剂。 20101206复诊 自述“服药后好的不得了。”自己感觉效果特别好,现已无不适。药味甜蜜蜜的,担心是否影响血糖。黄师答:可以继续服用。 原方继服。 请说出你的处方及用药思路。 黄师处方:仅供参考 黄芪桂枝五物汤加葛根、四味健步汤 生黄芪30 桂枝15 白芍15干姜5葛根30川石斛15怀牛膝15丹参15 隔日一剂。 按:该病人黄芪体质还是明显的,有DM病史多年,一般要考虑血管受损的可能,老师给以本方,应该就是出于这个考虑吧。应该是比较典型的对病用方。对一些枝节问题,不必过于斤斤计较,以免失经方意蕴,还会掣肘疗效。大枣,老师本方是去掉了的,虽然血糖还算平稳;也可视病人的心理决定其取舍。 20100032头晕失眠案 患者周xx,女,60岁,2010年7月13日初诊。 主诉:头晕口水多,寐差加重十五天。 现病史:半月前因发现帽子里的蜈蚣钻到耳中,出现血压升高,头晕,口水多,失眠加重。昨天血压150/85mmHg。 既往史:高血压病史,经常寐差。 黄师处方:14帖 2010年8月13日反馈,药后效果很好,刻下已能安睡,头也不晕,血压稳定,口水正常。 黄师处方:温胆汤合酸枣仁汤 20100007背部疼痛医案 20100308就诊 某女, 年龄:28 外貌及性格特征:面色红,唇红,双目有神。性格外向,比较敏感,易上火,心烦。 主诉:背部疼痛间隙性发作两年 现病史:两年前无明显诱因出现背部疼痛,疼痛部位不固定,入夜甚,影响睡眠,自服美洛昔康片,1片,prn,可缓解,旋即复发,前医予桂枝加葛根汤治疗,当日见效,次日复发。刻下:背部疼痛,间隙性发作,无明显活动受限,入夜加重。 体格检查:背部肝俞压痛(+),脊柱叩击痛(—),无明显活动受限,舌尖红,苔薄微腻。脉滑。 既往史:既往否认内科,妇科疾病史,无外伤史。 黄师处方:?,7剂,水煎服,1剂每日。 20100315复诊,述服药后背部疼痛渐愈,睡眠改善。原方7剂,继服。 请说出你的处方及用药思路。 黄师处方: 姜半夏15g,茯苓15g,苏梗15g,厚朴15g,栀子15g,枳壳15g,黄芩10g,连翘20g,水煎服。 本案旨在告诉大家临症时宜拓宽思路,不可见痛止痛,而因从患者体质出发,处方用药,方为上策。 20100030克罗恩病案 Z某男1986生常州人 20100531省中名医堂就诊 形体偏瘦,面色稍暗。口唇色红。 04年底确诊克罗恩病,切除小肠1米多。术后剧烈的腹痛缓解了,体重下降明显。 近来上腹痛明显。经常嗳气、泛酸。呕吐或腹泻。自述胃中凉凉的,一受凉就胃痛、拉肚子。大便酸腐味重。舌质淡红苔厚。脉软无力。P72次/分。述一紧张就出汗。素怕冷,心悸,四肢乏力,遗精。血压低。 黄师处方:?,水煎服,每日1剂。 20101108复诊 一直服用上药,腹痛未再作。体重增加,现47kg(带衣服)。近来嗳气多,泛酸恶心,大便酸臭,日一行,夹杂不消化物。平时易出汗。怕冷,手足凉,冬季尤重,现在已盖2床被子。其母陪伴来诊,关心焦虑之情甚浓,每溢于言表。 原方稍加减,隔日一剂,继服。 请说出你的处方及用药思路。 黄师处方: 初诊:桂枝加大黃汤 肉桂10桂枝10白芍40炙甘草10制大黄10干姜10红枣20 复诊:原方去大黄,红枣加至30,红糖30。隔日一剂。 按:大家的均有道理,仅作以下三点说明: (1)只因为受描述“面暗”的误导,不少人认为是柴胡体质,但稍加留意就会发现,患者有易汗、舌质淡红、脉软无力等情况存在,还是个桂枝体质。据黄师上周回忆,这个病人的腹肌还是偏紧的。因为胃病时间较久的,面色多会变暗些。这种情况,在理中汤证尤多见。所以黄师经常说:胃病久治不愈,面色晦暗的,要考虑加肉桂治疗。本病的处方也是如此。因胃肠的血液循环存在问题,血管容易收缩,用肉桂可以扩张血管改善。 (2)这个病,多内有郁热,故本案见“大便酸臭”,大黄有泄热止痛之能。上周另一克罗恩病患者,老师予黄连汤加芍药,当时也曾提醒我们:痛重的,可以加大黄。以后有时间,也可以把该案发出,供大家讨论参考。 (3)芍药量重,多用于解痉止痛,如:腹中急痛拒按、小腿抽筋等。再者,本病应与自身免疫有关,用大量芍药,也有调整这个的用意吧。 复诊原方去大黄,红枣加至30,红糖30。变而为小建中,隔日服,意在缓调体质了。 以上,均为个人理解,仅作为大家参考吧,不一定正确,欢迎探讨。 本病,目前还缺乏理想的方药。老师的处方,也就是提供大家一个思路而已。不是可用于所有此类病人的。大家可以多探讨。再说了,经方的用药,也是与其他后世中医流派截然不同的,用时方的理论思考,怕是从中学不到什么的。 同意楼上的观点,肠道病桂枝类方多是首选对象。还记得前不久有一成都患儿,因[大便不通问题,西医束手,外婆前来代诊,老师问明其体质后,给出的就是桂枝加芍药汤。毫无夹杂,干净利落,的是经方用药风范。 20100003中年男子酒后晕悸案 李某,男,38岁。 20100227初诊: 主诉:心悸头晕,不易入睡半月余。 发病经过:春节期间饮酒不节,有一次饮黄酒4瓶,当时未感觉异常,之后又饮酒一次,量虽少,但反应大。至今仍感觉莫名心慌、胸闷、头昏:自觉小脑沉重,不敢摇头。近日测血压,发现舒张压增高。 舌尖红,苔厚 体貌特征:体型中等偏胖,眼睛大而有神,双眼皮,语速缓。 黄师处方:【?】,14剂。 (请根据自己的判断,给出处方,并简要说明理由) 20100313复诊: 现在心悸好转,睡眠改善,血压稳定。自我感觉良好,欲减降压药。 据患者自诉,前三剂效果很好,后在当地抓药,自觉味道不对,效果也不好。 原方14剂。 黄师处方,供参考: 黄连5姜半夏20茯苓20陈皮20炙甘草5枳壳20竹茹10干姜5红枣20 20100031全身淋巴结肿大案 赵某,男,51岁 20101115初诊。 身材高大,体形中等,肤白唇红,眼睛有神双眼皮。 就诊原因:全身多发性淋巴结肿大。 腹股沟、腋窝下、颌下对称性淋巴结肿大。饮食睡眠二便无殊。经常有口腔溃疡。 2010-2-22东南大学附属中大医院检出λ型IgM单克隆免疫球蛋白抗体。2010-5-10免疫球蛋白M4.76g/L。2010-1-7南京中西医结合医院右腹股沟包块穿刺:淋巴结反应性增生。血液病专科未能确诊疾病。因为看西医没有出路,因而试着找黄师来看中医。 今年7月份曾经胆囊炎急性发作,现在已经控制。有胆囊多发性息肉史。小时候有扁桃体切除术史。 脉软,咽部暗红。 黄师处方:【】 20101206省中复诊。 服上方后口腔溃疡至今未作,颌下淋巴结较前已经减小。江苏省中医院2010年11月30日总胆固醇6.52mmol/L,免疫球蛋白M4.68g/L。原方微调续服。 20101220省中三诊。 全身淋巴结继续缩小,患者很高兴,精神佳。原方续服。 黄师初诊处方:小柴胡汤 柴胡20黄芩15姜半夏12党参15生甘草5干姜5红枣15连翘50 复诊连翘加至60g。 1因为淋巴结肿大出现在柴胡带上,故而使用小柴胡汤 2《本经》连翘主寒热,鼠瘻,瘰癧,痈肿,恶创,瘿瘤,结热蛊毒。此病属于鼠瘻瘰癧之范畴,故加之。 个人认为:由此亦可见扁桃腺不可割除。扁桃腺属于人体之第一道防线,为警报器,割除之后,病邪直入半表半里,表现为少阳病,故在柴胡带上出现淋巴结肿大。若病再深入,则生阴实之证。 20100016甲状腺乳头瘤术后调理案 某女,37岁 2010年4月12日初诊: 体中偏瘦,面黄暗,面部生斑 主诉:甲状腺乳头瘤术后一月余。 刻下:全身乏力,纳差,右耳听力下降;平时手脚冰凉,怕冷; 月经周期多延后,约40天一行;常有偏头痛。 说话声音嘶哑,多言后加重 唇暗红 处方:15剂 2010年6月5日复诊: 药后症状有所缓解,但近来食欲不佳。 需终身口服左旋甲状腺素片,且剂量要求使病人处于“轻度甲亢”状态 舌尖红,脉64次/min 处方:原方加味 初诊:姜半夏15g茯苓15g厚朴15g苏梗15g柴胡15g枳壳15g白芍15g炙甘草5g干姜 5g红枣20g 复诊:原方+连翘15g 20100017肾功能不全案 某男,20岁 2010年5月29日初诊: 体瘦,面黄无光,轻度贫血貌 西医诊断:慢性肾炎,肾功能不全,肾衰代偿期,目前肌酐139,尿素氮11.16 现夜寐入睡困难,梦多;尿色青,有泡沫;食欲尚可,下肢无明显浮肿 舌嫩,脉沉弱 处方:14剂 2010年6月19日复诊: 药后睡眠改善,精神好转,尿色逐渐变黄 无下肢浮肿,舌嫩 原方续服 注明:处方为多方合方而成。患者就诊前服用过中药,有效后停用附子,则效不佳 黄师处方:生黄芪30g 白术15g防风15g桂枝10 g肉桂5g 白芍15 g制附片10g 茯苓15g 鹿角胶10g干姜10 g红枣20g 20100024口干舌燥易饥案 X女士,43岁,20100809初诊。 患者体面色偏黄,体型偏瘦,但近期体重并无下降。每年入夏以来均有口干舌燥,检查血糖正常。平时容易有饥饿感,饥饿时后背不舒服,但喝糖水就会缓解,自言小时候经常饿晕。大便有时偏薄。睡眠尚可。冬季怕冷。 月经期准,无痛经,但有经前乳房胀痛。 患者有1997年胆结石胆囊切除术史。 舌嫩红苔薄润。 处方:** 20100920二诊。 患者告知服药后特别舒服。口干舌燥好转。饥饿感已经消失。原方15剂。 20101025三诊 体重已经增加6斤。面色红润,无易饥,无口干舌燥,睡眠好,怕冷感减轻。舌体嫩红。原方15剂。 黄师处方 肉桂5白芍15炙甘草5干姜5红枣30甘杞子15山药20当归10党参10麦冬15五味子5 黄师之方,为小建中汤加当归合生脉饮,方中虽无饴糖(主要是药房不备),但重用红枣,加上枸杞子,山药,以代饴糖。因其体瘦面黄,又加当归。另加生脉饮,养脾胃之液以加强治疗口干舌燥之功效。(窃以为不加生脉饮亦未必不可。) 该患者之辩证眼目在于“平时容易有饥饿感,饥饿时后背不舒服,但喝糖水就会缓解”,再 追溯则“自言小时候经常饿晕”,由此基本锁定小建中汤。再看形瘦面黄,大便偶有溏薄,口干舌燥,为形气不足之人,于是决定使用小建中汤。 《金匮》:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢痠痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。” 虚劳之人,形瘦乏力,或因奔波劳碌,劳汗伤津,餐风饮露,饥寒交迫,或又有慢性失血,故而体能下降,形气不足,故而出现悸,衄,腹中痛,四肢痠痛,手足烦热,咽干口燥诸症。患者服后体重上升,面色红润,说明体能得到提升而诸症速愈。 唇口干燥之症,温经汤亦可治之。但温经汤者,多有皮肤干燥,肌肤甲错,而本案并无明显肌肤甲错,尚未到用温经汤的程度。况且易饥喜甘,已有中虚之意,故而以建中汤与之。 20100021------胃痛案 耿**,男,48岁。20100628初诊。 主诉:胃痛反复发作多年,加重半年。 近半年来胃脘部疼痛,无明显规律。无反酸、嗳气。 舌质暗红。心下按之不紧。 胃镜(江苏省中医院,20091215):十二指肠部溃疡S1期,急性出血性胃炎伴糜烂,HP 弱阳性。 病理提示:中重度慢性浅表性胃炎,活动性,局部淋巴组织增生。 在省中医院服用中药多剂,丝毫不见缓解。 黄师处方:** 20100809二诊 上方服用三剂后胃痛就明显缓解了。睡眠好。仍与原方。 老师处方,仅供参考 黄连5g黄芩10g姜半夏10g党参15g干姜10g炙甘草10g红枣20g肉桂10g制大黄5g 20100025胆囊结石腹腔镜胆囊摘除术后深度黄疸案 T先生,38岁。 20100831初诊。 黄疸2月,于胆囊结石腹腔镜胆囊摘除术后出现,经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)排除胆囊癌。 全身皮肤黄暗如烟熏,隐隐泛有绿气。乘坐公交车时,旁人觉得害怕。皮肤瘙痒。胃口不好,厌食油腻。小便黄绿色。大便每日一行,偏干。睡眠不好,入睡困难。每夜仅睡3、4小时。无胸闷。 形体瘦矮,精神稍显萎靡。眼大,双眼皮,巩膜黄染。秃发。讲话时频频挤眼。上腹部压痛明显。手术后之伤疤触痛明显。压舌反应大(恶心),舌色紫,舌下黏膜色黄,P72次/分。肝功能(句容人民医院,08月27日):总胆红素509,直接胆红素314.4,谷丙60,谷草86,碱性磷酸酶151. 黄师处方:** 20100928二诊。 较上次精神好转,诸症减轻。 句容人民医院生化提示:总胆红素101.8,直接胆红素58.2,谷丙77,谷草90。 原方续服3周。 20101019 三诊。 皮肤黄染明显减轻,无肤痒,食欲恢复,小便变清,睡眠好转,精神状态恢复正常,按之心下无压痛。现觉药苦,自己减量服用。 句容人医生化提示:总胆红素47,直接胆红素32.3,谷丙46,谷草47,总蛋白93.5。 原方10剂,隔日服用。 黄师处方:大柴胡汤(重用赤芍)茵陈蒿汤栀子柏皮汤 柴胡20 黄芩10 半夏15 枳壳30 赤芍60 制大黄10 茵陈50 栀子10 黄柏10 丹皮15 干姜10 红枣20 胆囊结石腹腔镜术后,上腹部压痛明显,食欲不振,厌食油腻―→大柴胡汤 重度黄疸,大便干结,小便绿色―→茵陈蒿汤 黄疸,肤痒―→栀子柏皮汤 大量赤芍―→可退胆汁淤积性肝硬化之黄疸,本案患者虽未至肝硬化,但推测有胆汁淤积 阴黄阳黄―→黄疸深重,晦暗如烟熏,为胆汁泛溢之重者,而机体尚有足够之抗病潜力,病尚未深入,不为阴黄,以阳黄论治 20100012失眠医案 某女,34岁 2010年3月27日初诊: 面白,体瘦,抑郁神情 失眠,食欲不佳,背部酸痛,便秘,尿频 曾产4次,最后一次2008年2月29日剖宫取胎6个月零3天,手术(实为误诊),住医院时几乎不吃不喝,夫家不管不问,此外婆婆有精神病史,但婚前不知 自述体质较手术前差,抗压力较差 有慢性胃炎病史,劳累易致尿路感染 剑突下压痛,舌红唇红,咽喉暗红 处方:7帖 2010年4月3日复诊: 服药2天即睡眠好转,精神好转,食欲佳 现口干口苦,睡眠不佳时自觉心慌 处方:原方15帖 黄师处方:柴胡15g黄芩5g姜半夏10g党参10g茯苓15g肉桂5g桂枝10g龙骨15g牡蛎15g 制大黄5g栀子15g厚朴15g枳壳15g干姜5g红枣20g 20100022糖尿病调理案 袁某女43 2010年4月27日初诊: 二型糖尿病,糖尿病肾病,高血压,面肿,无力腰酸,四肢冰冷,大便干结, 4年前出现肾损害,早晨起床后眼花看不清东西,月经正常,经期4~5天,色黑。 查体:舌暗苔厚腻,双下肢水肿,心跳快,脉滑数而空。 处方【】14贴 2010年5月22日复诊: 面色及精神状态较初诊好转,自述服药后感觉良好,大便通畅,查体:双下肢水肿好 转,舌质暗。原方20贴 黄师处方,仅供参考 桂枝15 茯苓15 丹皮15 赤芍30 桃仁20 怀牛膝50 丹参20 川石斛30 制大黄10 患者芮**,男,8岁。2009年7月25日初诊。 主诉:哮喘反复发作5年余。 现病史:患儿于3岁左右开始出现哮喘,医院检查提示对螨虫及灰尘过敏,诊断为过敏性哮喘。哮喘一般在夜间出现,首先表现为腹痛,便意。随后出现咳嗽,逐渐加重并出现气喘,经30~45分钟左右自行缓解。发时怕冷,严重时唇口紫绀,发作后还有鼻塞、流涕症状。现应用皮质激素喷剂,但控制不好,仍时有发作。 既往史:患儿还有湿疹,主要在四肢关节部位,瘙痒明显。 体质情况:形体特点:患儿形体似其父,较壮实。皮肤粗糙不光滑,四肢肘关节及膝关节处可见皮疹。腹部突出,小“将军肚”,腹诊无明显异常发现。唇厚而红。生理特点:大便基本正常,睡眠好,食欲好。 处方:生麻黄6g,生石膏30g,生甘草5g,滑石15g(包),杏仁15g,生苡仁20g,荆芥10g,防风10g,桔梗10g,连翘20g,制大黄5g。14剂。 二诊:2009年8月29日 患儿服上方14剂。湿疹明显消退,哮喘发作间期延长,程度减轻。但停药后湿疹又再出现。以7月25日方生麻黄8g,生苡仁30g。14剂。 三诊:2009年9月19日 患儿服上方14剂,湿疹消退不明显,近月来哮喘未发。服药期间大便次数未增加,2天1次。 处方:生麻黄6g,生石膏15g,生甘草3g,滑石10g(包),杏仁12g,生苡仁20g,荆芥12g,防风12g,桔梗6g,连翘15g,制大黄6g。14剂。 四诊:2009年11月21日 患儿10月6日发作哮喘1次,但程度较轻,之后未再发作。湿疹亦时好时坏,但除肘关 节处外,膝关节处皮疹已不明显。9月19日方加栀子10g,薄荷6g。15剂 五诊:2010年3月13日 服上方后,患儿哮喘3月未发。湿疹皮损及瘙痒亦基本控制。过年(2月13日)后哮喘又有发作,但程度较轻,未再出现口唇紫绀情况。11月21日方薄荷10g,15剂。继续调理体质,控制哮喘及湿疹发作。嘱少进海鲜、油腻、辛辣,并注意保暖,勿进冷食。 按语:该案例是黄师从体质入手识别方证的典型案例。患儿初诊时并无明显哮喘症状,黄师从患者形体特点及既往疾病史入手,结合其父亲的体质特征。非常简洁而明确的判断该患儿为麻黄体质的湿热证候。体质明确后,处方随之确定为防风通圣散。在临床中,黄师不断摸索传统方剂的简化用法,此例中,黄师将防风通圣散简化应用(减去芒硝,川芎,当归,薄荷,栀子,黄芩,白术等),又加入杏仁、生苡仁,成为防风通圣简化方与麻杏石甘、麻杏苡甘汤合方。对于麻黄体质发生哮喘、皮肤疾病的实热证候确为的对良方。该患儿经过半年多的间断服药,虽然期间湿疹有所反复,但总体明显好转,而哮喘的发作则明显控制,发作频率和发作程度明显减轻。过年后的发作显然与春节期间饮食不节及气候恶化有关(南京地区2010年春节期间气候恶劣),因此除药物调理体质外,黄师还特别嘱患儿家长少进海鲜、油腻、辛辣,并注意保暖,勿进冷食。 该小儿正在生长发育过程中,体质特征尚不典型,但因患儿与其父十分相似,所以结合其父的体质判断。大柴胡汤体质与防风通圣适用的体质既有联系,也有区别,细读两方医案并结合临床细敲应当可以区别。另外,小儿哮喘瘀血情况较少,可能由于1:瘀血体质发展较慢;2:病程尚短,肺部血管及血液流变学变化不明显。以上浅见,供参考。 20100018月子病调理案 某女,2010年6月19日初诊: 体中,肤白,疲乏貌 主诉:虚汗,恶寒怕风百日余 患者于产后百余天内持续出现虚汗,恶寒怕风症状。自述出虚汗严重时每天需更换20套衣服,哪怕喝一口水都会汗出如黄豆大小;平素不敢吹风,恶寒甚,就诊时身穿棉裤等5条裤子,下肢贴4片暖宝仍无温热感。睡眠不佳,噩梦多。 两胁下硬;舌尖红,脉细滑数,104次/min。 处方:7剂 2010年6月26日复诊: 神情轻松些许,虚汗减少,暖宝不用了,棉裤减。仍舌尖红 原方续服15贴嘱吃两天停一天 黄师用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤 处方:柴胡15g黄芩10g姜半夏15g党参15g茯苓15g桂枝10g肉桂5g制大黄5g龙骨15g牡蛎15g栀子15g厚朴15g枳壳15g干姜5g红枣15g 口甜、乏力、月经紊乱案 某女,43岁,2010年4月17日初诊。 形体中等,肤白细腻,舌边有齿痕,苔黄腻,脉滑, 90次/min。 主诉:口甜、乏力日久,加重三月余。常因口甜而干呕欲吐,但进食时口苦。 月经不调9个月左右,经行两周左右,月经夹血块。月经期间月经量开始量小,随后月经量增大,月经少量与大量交替出现。月经来潮前常烦躁,常与工作压力大有关。 腹胀,纳差,慢性胃炎病史,一直服用奥美拉唑。大便时干时稀,日行三四次,昨日大便干结,欲解不出。患者年轻时大便偏干次数少,后来大便次数逐渐增多。无恐高,偶有胸闷,喉中痰多而黏(患者系教师),常有突然烘热汗出的现象。睡眠一般,梦多。仔细观察发现患者说话时眼睛眨动频繁。 处方7帖 2010年4月24日复诊: 服药后自觉精神好转,恶心感减少,口甜仍在。现齿龈下方生口腔溃疡。月经已来,经行未尽。大便偏干燥。 原方继服15帖 黄师处以温胆汤合栀子厚朴汤: 姜半夏30,茯苓30,厚朴15,苏梗15,陈皮20,生甘草5,栀子15,枳壳30,竹茹10,干姜5,红枣20 该患者没有什么大的器质性病变,但主诉繁多,味觉、月经、大便呈现“紊乱”的特点。据我观察,患者在对自己月经紊乱的描述非常精确,历历在目,患者虽然没有明显抑郁、焦虑的表现,但一个“繁多”,一个“紊乱”反映了半夏人敏感、小心的特点。“口甜欲吐”、“说话时眼睛眨动频繁”也是半夏体质的特点。以上是我抄方的一点点体会,请不吝赐教,感谢各位经方友积极参与讨论! 我认为口腔溃疡、大便干燥不是服药造成的,是患者体质使然,患者可能是还是有内火。一点个人见解。 我觉得解郁汤更适用于柴胡人,除烦汤更适合火半夏。温胆汤证的精神症状,如睡眠障碍、失眠多梦、烦躁不安、易惊、胸闷等非常突出,且这些患者常有遭受惊恐等较强烈的精神刺激的诱因。这些情况与“胆小”、“胆怯”相似。该患者虽无受惊史,但亦有上述临床表现。一点浅见,请多指教! 黄师的处方,是不是看做温胆汤、半夏厚朴汤、栀子厚朴汤三方的合方更好理解? 焦虑、喉中痰多而粘、腹胀。 20100020医案------闭经案 李**,女,1981年出生,未婚。 20100329初诊。 主诉:月经不潮三年。 患者月经已有三年未潮。近三年来饮食甚为节制,常常蔬食果餐,五谷米饭亦食不多。睡眠尚可。大便干燥。腹中有气胀感。手足易冷,冬季有冻疮。唇口干燥,小腿皮肤干燥。 患者形体消瘦,身高161cm,体重46kg。舌淡红,胎白。 老师处方:** 嘱注意饮食营养。 20100419二诊。 药后便秘有所好转,其他变化不大。期间妇科B超检查未见异常。原方微作调整继 续服用。 20100607三诊 体重增加1kg。大便每天都有。月经已于5月23日来潮,10天净,色淡,量少。 老师处方 吴萸5 党参10半夏10 麦冬20 肉桂5 桂枝10 白芍15 当归15 川芎15 丹皮10阿胶10鹿角胶10干姜5 红枣30 窃以为:便秘者,血枯肠燥也;温经汤,温经养血者也。便秘先缓者,肠先得润也,守方继服者,待其水到渠成,经自通也。 某妪80岁外伤骨折后肺部感染案 病人住ICU病房,由女儿代诉 一诊2010-3-13 主诉:外伤骨折后肺部感染 现状:住ICU病房,体重70斤,腹大,便秘,烦躁,平时火旺,一吃枸杞之类就上火,眼屎多;老慢支病史,轻度腔梗,干燥综合征,无胆囊炎,血压不高。 方1:【?】 初服即烦躁好转,家属极为兴奋。 一个月来守方略有加减,6诊后由ICU转到普通病房。 中医之能起危险重症,于黄师此案可见一斑。欢迎大家讨论 体重70斤; 【黄师医案】 家人索方:八旬老人因骨折住院,现心烦腹满入夜焦躁不安,大便欠畅。 原有脑梗、支气管炎,干燥综合症。 【首诊处方】: 柴胡15黄芩10姜半夏10枳壳30白芍20制大黄10栀子15厚朴15干姜5红枣15 三帖 失音医案 么某,女,44岁 20100315一诊 体型中度偏瘦,面色黄有斑。 主诉:失音两月余。 现病史:患者于今年1月20号出现喉咙讲不出话,到当地西医院就诊诊断为:慢性咽炎,西医检查声带无异常,经治疗无效。 今日就诊时自诉:是一位英语老师,要求自己做什么都要最好,97年出现喉咙讲不出话来,经治疗痊愈,但时有喉咙不适。 现在无法发出声音,用力说话时稍有嘶哑的声音并伴喉咙疼痛,感觉胸部有烧灼感,尿频。查:右侧扁桃体肿大,脉滑、舌苔厚腻。 处方-----【1】-----; 20100322二诊 药后声音已出,清亮。自诉:今日眼睛干涩,鼻子有烧灼感,喉咙痒,大便干燥,舌红苔腻。处方-----【2】-----; (请按顺序逐一回答,要求写出处方名、药物组成及剂量,并谈谈您的用方思路及对本案的思考) 黄师处方供参考 处方-----【1】-----; 姜半夏20茯苓20苏梗20厚朴20栀子15枳壳20干姜5 7帖师曰:一副药一天吃四次。 处方-----【2】-----; 姜半夏15茯苓15厚朴15苏梗15栀子15连翘20桔梗10干姜5甘草5枳壳15 15帖 20100014老年妇女扁平苔癣案 万某,女,61岁 2010-3-6初诊 08年秋口腔溃疡,诊断为扁平苔癣,服雷公藤、强的松、强诺奎后眼睛不适,肝功能无异常。 双颊后壁见白色条纹状物。大便干结,两三天一次。睡眠时好时坏,看病前夜睡不好。 舌苔厚,黄,干。有胆结石、眩晕症病史。右侧鼻翼有黑斑。 【处方1】 2010-3-22二诊 药后大便畅通,左颊粘膜疼痛消失,充血减轻。减强的松一颗。 【原方】15帖。 2010-5-25三诊:苔厚腻。 【原方】+【生姜3片红枣10枚】。30贴。 黄师处方: 处方1: 黄连5 黄芩10 黄柏10 栀子10 制大黄10 生甘草20 特发性膜性肾病案 某男,67岁。2010年10月16日初诊。 患者体形中等偏实,面目肿,下眼泡肿甚,面红,唇红 已确诊特发性膜性肾病三个月。 刻下:全身凹陷性水肿,四肢浮肿明显,尿检见大量蛋白尿,血白蛋白降低,服用利尿剂后尿量500—1000 ml/d;大便不成形,一日三次;睡眠不佳,脚气重,汗不多,皮肤不痒。有肝囊肿史。近20日体重增加10kg。腹部大而硬,咽红,脉滑,96次/min。 处方:水煎,日1剂,7剂 一周后复诊:尿量有所增多,达1200—1300ml/d。患者自诉睡眠好转,体重下降1kg,但下肢浮肿仍较明显,按之没指。10月21日复查:Alb 24.5g/L,较前略升,肝酶偏高,ALT 52U/L,胆固醇偏高,TC 9.07mmol/L。 处方:药物不变,剂量增加,以加强利尿作用。7剂 初诊:生麻黄10g杏仁15g生苡仁30g生甘草3g枙子15g黄柏15g连翹40g黄芩10g紫背浮萍15g 复诊:生麻黄加量至15g 20100019乳房湿疹案 某女48岁 2010年6月1日初诊: 体中,营养可。 主诉:双乳房上湿疹,痒,流黄水半年余,乳腺小叶增生二十年。 月经正常,喉咙有异物感,吃饭后会返流,心下按之满痛,便秘。 单位体检发现胆壁毛糙,甲状腺结节。 舌苔厚腻。 处方七剂。 2010年6月14日复诊: 舌红苔不厚,大便畅通,返流消失。湿疹有所减轻,只剩下在乳晕部位较多。不易出汗。原方七剂。 黄师处方,仅供参考 柴胡20 黄芩10 姜半夏15 枳壳30 白芍20 制大黄10 厚朴15 茯苓15 苏梗15 干姜5 红枣20 大量枳壳和芍药配伍可主治腹痛大便硬,此配伍在大柴胡汤中治“心下按之满痛”。(发帖时遗漏了黄师“心下按之满痛”的腹诊,给大家带来不便,在此表示深深的歉意!) 闭经、类风湿性关节炎案 某女,22岁,2010年3月20日初诊。 身高163cm,体重84斤。形体消瘦,面色暗黄无光泽,眼圈黑,神情淡漠。腹肌紧张。检查类风湿因子(+),C反应蛋白(+),血沉高。子宫偏小,盆腔少量积液。 患者闭经两年。闭经后出现四肢关节痛,每于阴天、久立、走路时间长则出现腿痛。口张不大,手指伸不直,手握不紧。失眠一年余,易醒,白天嗜睡。怕冷,夜间发热盗汗。纳可但体重不增加。伸舌颤动。患者平素性格内向,喜静少言,由于高中时成绩不佳而抑郁寡欢至今。 处方21帖 2010年4月10日复诊。 服药后关节疼痛、怕冷好转,夜间发热盗汗已消除。现手腕、双臂疼痛2、3天,口张不大、手指伸不直,晨起手冷。饮食时好时坏。伸舌颤动。 黄师处以桂枝芍药知母汤:桂枝15g,白芍10g,炙甘草10g,生麻黄5g,白术15g,知母15g,防风15g,制附片10g,干姜5g,红枣20g。 黄师认为患者是麻黄附子体质(寒体) 患者面色暗黄微黑 2010某女背痛案 某女,1983出生。 20100308初诊。 肤白唇红,眼睛有神。 就诊原因:下半夜后背疼痛,影响睡眠。 患者两三年前出现后半夜背痛。去年11月始出现晨间上半身僵硬,活动后症状减轻。心情不好会背痛。服用美洛西康可以止痛。 曾查类风湿因子及强直性脊柱炎相关指标均为正常。 经过推拿、拔罐、服用桂枝加葛根汤,有效果,但停药就复发。 夜里要深呼吸才舒服些,才能睡觉。 手足冷。容易疲倦。 月经周期准,经前无乳胀,无头痛,无痛经。 叔叔有强直性脊柱炎。 腹诊:两胁下硬,压痛明显。 舌苔薄腻。 处方:【】 20100315复诊。 背痛好转较为明显。 原方继续服用。 黄师处方 姜半夏15g,茯苓15g,苏梗15g,厚朴15g,栀子15g,枳壳15g,黄芩10g,连翘20g,水煎服。 此女为敏感之人,心理容易过敏,身体也容易过敏,故而对疼痛亦敏感,也就是对疼痛的耐受性降低。 人体有自身会产生各种药物,如胰岛素、抗生素、激素、镇痛药等等,只不过有的人产生不出来,有的人运输出问题等等,中药就是调理各个环节。 至于四肢的冷,则是热被郁在里面,不能透发出来的原因。 这个医案与20100007背部疼痛案是同一人,我发重复了。此案不是对证对病用药,而是对人(体质)用药。 20100015周身不适案 某女,43岁 2010年5月29日初诊: 体中,就诊时眼神闪烁不定 自诉周身不适。易疲乏,每日10时,16时常出现头昏症状,时而晕车 各项检查无异常 脉滑 处方:7剂 2010年6月5日复诊: 药后劳累感缓解,仍头晕 脉82次/min 原方15剂 黄师处方:姜半夏15g茯苓15g陈皮15g炙甘草5g竹茹10g枳壳15g苏梗15g厚朴15g 干姜5g红枣15g 20100011某男溃疡性结肠炎、肾结石案 20100313 男,48岁。溃疡性结肠炎2年,肾结石 身高体大,面黄,颊红,唇暗红,舌暗红、大,舌苔白中裂,咽红,脉滑。 大便成形,1次/日,最后带一点血,便后有血无痛。怕受凉,受凉则腹内肠鸣。早晨大便时右侧肾区腰痛(肾结石),现腹部无触痛。胃以前不好,溃疡疼痛,现在不疼(胃溃疡史)。眼有充血;病前晚上脚热欲伸出被子外;无口腔溃疡,血压不高,多梦,出血,疲乏无力。小便黄。 【方1】: 20100330 药后仍大便1次/日,肾结石不痛了,便血减轻,梦已经不记得。舌白,咽红,脉滑。 仍与原方。嘱调理3个月 【体质】? 参考答案: 小柴胡+三黄泻心汤 黄连5黄芩10制大黄5党参15姜半夏15干姜5炙甘草10柴胡15红枣20 体质:火性体质 甘草泻心汤合黄芩汤,患者是上热下寒,黄连体质。 20100008医案 某女,61岁 2010年3月6日初诊: 体偏胖,面白 腹部不适两月余。 因火车上遇到一熟人,但此人未与她说话,一直为此事生气 头晕,去年发现高血压,治疗后好转,遂停药。 食后气不顺,嗳气则舒;易口干,胸闷,心慌,;大便干结 脾气急,好生气,小心眼(生气时血压容易升高,有心事则失眠) 腹部软;舌尖红 处方:7剂 2010年3月20日复诊: 自述药后无口干症状,嗳气渐少 遇事不顺心仍时常心慌 原方15剂 黄师处方: 姜半夏15g茯苓15g陈皮15g炙甘草5g枳壳15g竹茹10g干姜5g红枣15g厚朴15g苏梗15g栀子15g 20100006特发性血小板减少症 某男,1981年生 西医诊断与治疗: 主诉:牙龈出血,鼻出血7个月(约2007年4月开始) 病史:7个月前无明显诱因(可能装潢影响)出现鼻出血,继而出现牙龈出血,未加注意。20天前重感冒后出现血尿,查肝功ALT:51u/L,PLT:3x10^9/L。 诊断:鼓楼医院诊为特发性血小板减少症。 治疗:使用地塞米松20mg时,PLT:45x10^9/L,激素减量后PLT下降,目前使用地塞米松10mg时,PLT:23x10^9/L 。 黄煌教授中医诊疗: 2007/12/3 形貌特征:瘦小,小头圆脸,头顶发稀。 血小板减少性紫癜确诊20天,血小板2.3万。 上腹胀,大便不实,舌苔白腻,脉沉,心率72次/分。 处方1. 制附片30g(先煎1小时)干姜20g 党参20g 白术20g 生甘草10g 红枣20g 5帖 2.一清胶囊2# 3/日 2007/12/8 12/6查血小板8.7万。 面色转红,有汗,已出院。心率78次/分。 原方10帖。 血小板11.9万。 附子理中丸10粒3/日15天 一清胶囊2粒3/日15天。 2009/10/24 【前药(附子理中等)后改善明显,血小板升至12.8万。今年三月份感冒后,引发血小板骤降,激素后16万,停后骤降至4.1万,今查3.8万。西医建议脾切除。】 今年7月脑出血,现血小板3.8万,全身皮肤紫癜,大便不成形,舌苔白腻,腹胀。脉搏114次/分。 处方:制大黄10g 黄连5g 黄芩20g 制附片30g(先煎1小时)干姜20g 党参20g 白术20g 生甘草10g 红枣20g 7帖 2009/12/1 脾切除术后20天。 原方7帖。 2009/12/14 血小板上升至9.1万,紫癜稀发,色淡。脉120次/分。大便不困难。激素(甲强龙)已经减为7粒/日(原9粒/日)。舌暗红苔白腻苔心剥落,心率120。 原方14帖。 2010/1/4 甲强龙减为4粒/日,血小板升至9.6万。近来有感冒。原方14帖。 2010/1/19 原方14帖。 2010/2/1 血小板升至18万。皮下紫癜消失。原方21帖。 2010/2/22 家人代诊。原方21帖。 2010/3/8 现在血小板23.8万。原方续服。 西医的脾 动物体内最大的淋巴器官。位于左上腹胃的背面,胃与膈之间,呈内侧向内凹陷的扁椭圆形或条索状等。脾为表面有被膜覆盖的实体性器官,脾一侧有一凹陷,即脾门。血管、神经由此进出脾脏。被膜结缔组织从四周向脾内部伸入,形成许多条索状的小梁。小梁相互连接构成支架,支架之间为脾的实质部分。哺乳动物的脾,实质大部为紫红色,叫红髓。红髓中星散地分布着一些灰白色的点样结构,叫白髓。白髓主要由淋巴组织构成,红髓由条索状的淋巴组织——脾索和通连成网的血窦——脾窦构成。红髓分布于白髓周围从被膜下到小梁间广泛的区域。在与白髓交界区叫边缘区,边缘区是血液中抗原物质入脾,启动免疫反应的主要场所,又是免疫致敏细胞进入白髓和脾索红髓的通道。因此,边缘区在脾脏免疫功能中至为重要。 脾是具有多种功能的器官,它的主要功能有4种。①造血。脾是胚胎阶段重要的造血器官,胚后成为淋巴器官。但在成体脾中仍有少量造血干细胞,当动物体严重缺血或在某些病理状态下,可以恢复造血功能,产生红细胞、粒细胞及血小板。②储血。脾是血液,尤其是血细胞的重要的储存库,将血细胞浓集于脾索、脾窦之中。当某些紧急状态(如急性大失血),脾会收缩将血细胞释放到循环血液之中。③滤血。脾还是血液有效的过滤器官。血液中的细 菌、异物、抗原抗体复合物及衰老的血细胞在流经脾脏时,被大量的巨噬细胞吞噬和消化。 ④免疫。脾有产生免疫反应的重要功能,血液中抗原在脾中可引起有力的细胞免疫和体液免疫反应。边缘区是免疫反应启动的重要部位。细胞免疫反应引起围动脉淋巴鞘明显的增大和免疫活性细胞输出的增多。体液免疫反应引起白髓淋巴小结和脾索中浆细胞的增多,同时在脾脏输出血液中抗体的浓度增加。与淋巴结比较,脾中B淋巴细胞的比例更大,还存在有许多抗体依赖细胞毒性淋巴细胞,在特异抗体存在下可实现对靶细胞的直接杀伤作用。脾还能产生对免疫反应有调节作用的活性物质。总之,脾脏的免疫功能在机体的淋巴器官中占有重要的地位(见淋巴细胞)。不同动物脾的形态有很大的差异,如鸡的脾为四面体形,兔脾呈长条索状,人脾为扁椭圆形。脾的内部结构,如被膜和小梁中平滑肌的多少,白髓和红髓的比例,白髓淋巴小结的多少,脾窦的发达程度及红髓中鞘毛细管的多少等,不同动物也表现了很大的差异。如猫、牛脾被膜及小梁中平滑肌较多,人及兔则很少,猫脾常含有大量淋巴小结,鼠和兔则很少,脾窦在狗、兔及人均较发达,猫与鼠则不发达,鞘毛细血管以猪最为明显,而鼠与兔则无。在人类,约5%~10%正常人有副脾,一般较脾小,多位于脾门附近,有时以细索条或小梁与脾脏相联。少数人副脾离脾较远,位于胰和肝之下,卵巢或阴囊附近,也叫外脾。有的人还有双脾。 脾脏是机体最大的免疫器官,占全身淋巴组织总量的25%,含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞,是机体细胞免疫和体液免疫的中心,通过多种机制发挥抗肿瘤作用.脾脏切除导致细胞免疫和体液免疫功能的紊乱,影响肿瘤的发生和发展。 促吞噬素(Tuftsin) Tuftsin是美国Tufts大学教授Najjara于1970年首次发现的一种四肽物质,目前已知脾脏是体内Tuftsin的唯一来源.Tuftsin作为一个参与免疫调节的体液因子,具有显著的抗肿瘤作用,通过激活多核白细胞、单核细胞、巨嗜细胞,提高他们的吞噬、游离及产生细胞毒的功能,增强机体细胞免疫功能。除此之外,脾脏还产生其他多种免疫因子,促进吞噬作用,清除体内外抗原,这是切脾后凶险感染综合征(OPSI)的原因所在,也是保脾手术的理论依据。 20100005医案 某男,40岁 2009年12月26日初诊: 体形瘦高,面黄暗,头发稀疏 诊断:冠心病,早搏 心悸,头晕头痛,腹胀痛,饥饿时易心慌(自觉身体在跳动,心脏搏动感于饭后加重),常伴四肢冰冷,多梦,大便不成形,时而耳鸣、下肢无力。平素容易有疲劳感,因病心理压力大,紧张。有高血压,浅表性胃炎,胃溃疡,胆囊炎病史。两腹直肌薄,硬如板状;舌嫩,舌底静脉瘀紫,脉软。 处方:15剂 2010年3月13日复诊: 药后腹痛消失,四肢转温,但仍出现头晕头痛症状,时而心慌。脉软无力。 小时候皮肤白,出生在农村,营养不良 确诊:冠心病,多发室早,偶发房早,轻度二尖瓣、三尖瓣关闭不全 嘱:避免过度剧烈运动 处方:原方加味20剂 黄师处方: 初诊:桂枝加龙骨牡蛎汤加味……桂枝10g肉桂10g赤芍10g白芍10g龙骨15g牡蛎15g炙甘草10g枳壳20g干姜10g红枣30g 复诊:原方+山药30g 20100004银屑病一案 某女,27岁。 20100123初诊: 主诉:腿部干癣如硬币半年余。 西医诊断:银屑病 现病史:腿部干癣如硬币半年余,经某皮肤病专科西药治疗后,效果不佳(用药不详),中药外敷也不效。 诊见:头皮油,面色暗,少光泽,眼下发黑(黑眼袋)。小腹轻度压痛,易生冻疮,脚底皮肤干。月经周期30天,经期5天,颜色红,一受凉就有血块,乳房有时肿胀。患者自诉:“夏天该出汗时也不出汗”。 睡眠好,大便正常一天一次。 母亲曾患乳腺癌。 黄师处方:【?】 20100206复诊: 药后创面变平,脱屑好转,并感觉身热,夜里背部微出汗,尿频,大便稀。 原方 20100313三诊: 药后微汗,月经期疼痛消失,面色变光亮,尤其是背后原有的疹粒消失,皮肤变光滑了。诊之左少腹仍有压痛 原方14剂 黄师处方,供参考: 桂枝15g茯苓15g丹皮15g桃仁15g赤芍15g生麻黄10g杏仁10g薏苡仁30g生甘草5g 制大黄5g川芎15g