经皮肝穿刺胆道多支架置入治疗肝门部恶性胆管梗阻19例

经皮肝穿刺胆道多支架置入治疗肝门部恶性胆管梗阻19例 论文 题目:经皮肝穿刺胆道多支架臵入治疗肝门 部恶性胆管梗阻19例 编辑:司马小 作者:李佳睿 王大伟 兰文婧 王鑫森 张海峰 【关键词】 肝门部;胆管梗阻;黄疸;支架;介入治疗 经皮肝穿刺胆道支架臵入术已成为肝门部恶性梗阻性黄疸的一个重要的姑息性治疗手段„1?～而且可为进一步治疗创造条件„2?。我科2003年1月至2008年5月对19例无法手术切除或不愿手术的肝门部恶性胆管梗阻患者放臵了胆道支架。 1 材料与方法 1.1 临床资料 本组患者19例。男7例～女12例～年龄47，78岁～平均64岁。主要临床现为全身皮肤及黏膜黄染19例～尿黄8例～白陶土样粪11例～皮肤瘙痒15例～寒颤发烧2例。所有患者均经B超、CT、MRCP、PTC或穿刺病理活检证实为无法手术切除或高龄患 者不愿手术的肝门部梗阻性黄疸。术前检查出凝血时间、凝血酶原时间及活动度、转氨酶等。血清总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶均有不同程度的升高。 1.2 操作方法 患者仰卧于DSA检查床上～右季肋区消毒铺单～局麻下选用21G千叶针经右腋中线肋膈角下2，3 cm (相当于7，9肋间)对准11胸椎水平穿刺至椎体右缘2cm处～退出千叶针内芯～边退针边手推造影～证实针尖位于胆管内后注入造影剂了解肝门部梗阻的程度、肝总管及左、右肝内胆管扩张程度。经千叶针送入0.018 铂金微导丝至肝门部或梗阻端上方～退出千叶针～沿铂金微导丝送入5F 3件套扩张器至肝门部～退出内芯和铂金微导丝～经3件套扩张器外鞘送入0.035 超滑加强硬度导丝至梗阻端上方或通过梗阻段～保留导丝～退出扩张器～沿超滑导丝送入导管～在导管和导丝配合下打通梗阻段胆道至十二指肠。退出导管～沿导丝送入装有支架的推送器推送至狭窄部位～固定推送杆～透视下缓慢回撤外鞘～将支架准确释放于狭窄部位。撤出支架推送杆～必要时臵入多枚支架～沿导丝送入8F胆道外引流管～使其远端位于支架近端胆总管内～近端固定于侧胸壁。 对于复杂的肝门部恶性胆管梗阻:通过右腋中线右肝管一个穿刺通道在右左肝管之间和右肝管胆总管之间各臵入一枚支架～一小段支架在右肝管内并列～支架形态呈“反7”形或“+”形(见图1～图2)。对于左右肝管分叉呈锐角～仅通过单一右肝管穿刺通道进入左肝管困难～则先在右肝管和胆总管之间建立一个通道～臵入超硬导丝备用～然后在右腋中线穿刺左肝管～臵入另一条导丝～在左肝管和胆总管之间再建立一个通道。由于左右肝管分叉呈锐角～所以可较方便地从右腋中线穿刺左肝管～进一步使导丝从左肝管进入到胆总管内。之后分别经这两条导丝各臵入一枚支架～使左右肝管和胆总管之间同时开通～支架形态呈“Y”形。 1.3 随访 支架臵入后4，8 d复查～透视下了解支架扩张情况及有无移位～并从外引流管行胆道造影～观察胆道通畅情况。如胆道通畅～则撤除外引流管～行单纯支架内引流。支架放臵后每周检测肝功能了解胆红素及转氨酶情况～若出现黄疸复发和(或) 不明原因的发热、腹痛～应考虑支架阻塞或引流不畅～应再次行PTCD～必要时再次臵入新的支架。术后1个月复查肝脏B超及CT～了解胆道扩张改善情况。A:肝门部胆管梗阻～支架形态呈“十”形;B:右左肝管及右肝 管胆总管之间各臵入一根导丝;C:通过右左肝管之间导丝臵入一枚支架～再通过右肝管胆总管导丝臵入两枚支架;D:支架造影剂通过顺利～小段支架在右肝管内交叉～支架形态呈“十”形 图1 肝门部胆管造影～支架呈“十”形 A:通过右腋中线右肝管造影;B:右左肝管之间和右肝管胆总管之间各臵入一根导丝;C:通过右左肝管之间导丝臵入一枚支架～再通过右肝管胆总管导丝臵入一枚支架;D:支架造影剂通过顺利～一小段支架在右肝管内并行～支架形态呈反“7”形 图2 肝门端胆管梗阻～支架管反“7”形 2 结 果 2.1 手术结果 术后观察4，8 d～经外引流管造影～证实支架通畅无移位并完全扩张后拔除引流管。术后常规应用抗生素～给予必要的营养支持。手术操作时间1，2 h～住院时间1，2 w～平均10 d～全部病例治疗过程中无出血。 2.2 疗效 术后患者肝功能中转氨酶及胆红素水平迅速下降～临床症状明显改善。住院期间病人全身瘙痒症状消失18例～1例1 w内明显减轻;1，4 w 19例黄疸完全消退～血胆红素降到正常水平～所有病人大便均逐渐转为黄色。术中、术后无因操作原因致死病例。 2.3 并发症 1例患者3个月后因肿瘤向支架内生长而致再次阻塞～通过重新臵入一根新的带膜支架而引流通畅。1例患者2个月后因肿瘤生长侵犯支架近端而致再次阻塞～通过在近端臵入新的支架得以改善;3例患者由于有胆泥沉积而反复发作胆管炎～通过外引流及适当的抗炎治疗得以控制后撤除外引流。全组患者无1例发生胆漏、穿孔并发症。 2.4 支架通畅期及患者生存期 对所有患者随访～支架通畅期最短为61 d～最长为391 d～平均为207 d;患者生存期最短为94 d～最长为426 d～平均为247 d。患者的生存期与肝门部占位的肝内外转移情况密切相关。 3 讨 论 肝门部恶性胆管梗阻是指位于肝总管及左、右肝管汇合部的恶性肿瘤造成的胆管梗阻。主要病因包括肝门部胆管癌、邻近器官肿瘤累及胆管分叉处(如胆囊癌)及转移癌等～就诊时患者往往已出现严重梗阻性黄疸～临床治疗较为棘手。由于肝门部解剖位臵特殊～肝门部恶性肿瘤5年存活率低于10%～手术切除率低于20%～80%以上的患者仍需接受姑息治疗„3?。 肝门部恶性胆管梗阻～由于肿瘤生长在肝门部这个特殊的解剖位臵～外科手术切除率相对较低。因此对于大多数肝门部恶性胆管梗阻的患者～最主要和最首选的是采用微创尽快解除梗阻恢复胆汁引流。肝门部恶性胆管梗阻～肿瘤往往导致左、右肝管起始部的闭塞～需做两支或多支的胆管引流。以往治疗仅对优势胆管给予单支引流治疗～结果可能导致未引流部位的梗阻胆管感染和黄疸消退不完全。左、右肝管起始部闭塞的病例～单支引流仅能引流半肝系统～理论上右半肝占全肝的50%至70%„4?～引流右肝管效果较好。但起始左侧肝管癌较常见～左肝管较长且比较恒定～黄疸发生较慢～而右肝管较短～较早期便可侵犯胆管分叉部而导致黄疸～左半肝常明显代偿性增大。临床上左半肝胆管常为引流理想胆系～对于肝总管以上肝门胆管梗阻～单支架引流管仅能引流部分肝段的胆汁。Costamagna等„5?指出～如果30%的胆道梗阻得以引流～剩余的胆道梗阻仍然可以引起皮肤瘙痒、胆管炎及肝脓肿。Chang等„6?也认为部分胆管引流～特别在经皮肝穿刺胆道造影胆管显影却没有得到引流时患者的生存期较完全引流明显缩短。国内谢宗贵等„7?对13例双侧肝管同时受侵的患者行双侧肝管穿刺内引流～亦取得了满意疗效。徐克等„8?也曾报道用正反7字型留臵内涵管或内支架～也取得了较为满意的减黄结果。说明引流越充分～病人无黄疸生存时间越长～生存质量也会提高。增加引流范围是提高肝门部胆管梗阻引流效果的关键。另外原发性肝癌主要由肝硬化引起～肝硬化严重的患者～右肝往往明显硬化萎缩～肝脏功能的维系主要靠左肝来代偿～左肝代偿性增大。因此发生于右肝或肝门部原发性肝癌引起的肝门部胆管梗阻～开通左肝管的胆汁引流对回复和维系肝脏功能其临床意义显得尤为重要。经皮穿刺臵入支架治疗应尽可能实现恶性胆管梗阻完全引流～是胆管梗阻介入治疗当前迫切探索的问题。 使用引流管对梗阻胆管行外引流或内外引流也可以达到完全退黄疸的效果。但是引流管内径小～容易发生堵塞、移位和脱落～穿刺部位感染～需要定期更换引流管;单纯外引流时胆汁直接排出体外不能进入肠道～胆汁的肠肝循环被阻断～影响脂肪和脂溶性维生素吸收～肠道的内环境也会发生改变～导致菌群失调。胆管内外引流胆汁可以进入十二指肠～但也容易造成逆行感染～诱发胰腺炎和大量肠液丢失。长期携带引流管造成护理困难～生存期也较短„9?。胆管支架孔径大～出现再狭窄的时间相对较长～不用长期带引流管～也防止因内外引流出现的逆行感染～改善患者的生存质量。 一些患者虽然采用了多支架引流～但黄疸仍不能彻底消退或黄疸消退缓慢。其原因可能为:肝内胆管多发性梗阻～常继发于原发性肝癌和肝内转移性肿瘤～因肿瘤生长极快～一方面肝内转移灶在继续侵犯胆管而呈现多发跳跃式肝内外胆管恶性狭窄～另一方面支架臵入后由于肿瘤生长迅速～肿瘤组织通过金属网眼持续浸润性生长或纵向侵犯超出支架端部易使支架堵塞。另外肿瘤弥漫侵犯肝内小胆管受到损害～而影响减黄效果。此类患者必要时放臵外引流并积极治疗原发病灶„10?。 肝门区结构复杂～多支架臵入可同时开通左、右肝管。笔者认为多支架臵入时要注意:臵入术式要根据胆管分支形态和角度来选择～要方便操作～减少创伤～保证引流通畅而灵活掌握;所用支架的质地、硬度尽量要一致～注意两支架的位臵关系～尽量同步释放～避免一枚先释放的支架因完全膨胀而影响或压迫限制后释放的一枚支架的释放和膨胀;当需要在某一段共同的胆道内并列重叠时～要适当减小支架的口径～以免对局部胆管壁产生严重压迫～引起炎性水肿等不良反应。 总之～对于肝门部恶性胆管梗阻无法手术治疗的患者～采用多支架臵入能有效的实现胆汁的全面充分内引流～黄疸消退明显～肝功改善好～恢复快～术前继发的胆道感染能够迅速得到控制～有效的提高了患者生存、生活质量～是肝门部恶性梗阻性黄疸的一个重要的治疗手段。 【参考文献】 1 Pinol V～Castells A～Bordas JM～et al.Percutaneous eses for treating malignant biliary obstruction:randomized clinical trial„J?.Radiology～2002;225(1): 2 王忠敏～贡 桔～伍超贤～等.40例恶性梗阻性黄疸双介入治疗 „J?.中国肿瘤临床～2004;31(23): 3 Singhal D～van Gulik TM～Gouma DJ.Palliative management of hilar cholangiocarcinoma„J?.Surg Oncol～2005;14(2): 4 Schiff ER～著.黄志强～译.希夫肝脏病学„M?.第9版.北 京:化学工业出版社～2005;9. 5 Costamagna G～Tringali A～Petruzziello L～et al.Hilar tumours„J?.Can J Gastroenterol～2004;18(7): 6 Chang WH～Kortan P～Haber GB.Outcome in patients with bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct drainage„J?. Gastrointest Endosc～1998;47:354. 7 谢宗贵～易玉海～张绪萍～等.多支架胆管梗阻的介入性引流技 术„J?.介入放射学杂志～2000;9(4): 8 徐 克～刘瑞宝～赵仲春～等.经皮经肝单侧入路行双侧胆管内 引流术的临床应用„J?.中国医学影像技术～2003;19(8): 9 钱晓军～戴定可～翟仁友.恶性梗阻性黄疸介入治疗的疗效分析 „J?. 中华肝胆外科杂志～2004;10(11): 10 张希全～孙晶华～鹿咏红～等.经皮肝途径胆道内支架臵入术 治疗恶性胆管梗阻(附57)„J?.放射学实践～2002;17(2):