尿蛋白电泳联合尿红细胞形态检查在肾脏病诊断中的价值

尿蛋白电泳联合尿红细胞形态检查在肾脏病诊断中的价值 尿蛋白电泳联合尿红细胞形态检查在肾脏 病诊断中的价值 Vo1.21No.4February2010HAINANMEDICALJOURNAL<海南医学)2oio年第21卷第4期 ? 论着? 尿蛋白电泳联合尿红细胞形态检查在肾脏病诊断中的价值 安军民,张莉,郭旭昌,孟梅霞,邵英,张媛 (西安市第四医院肾内科,陕西西安710004) 【摘要】目的评价尿蛋白电泳与尿红细胞形态检查联合应用对肾脏损害部位判断的应用价值.方 法对我院130例住院及门诊患者采用AGE尿蛋白电泳技术进行非浓缩尿蛋白电泳,分析尿液中的蛋白质 成分,同时对同一患者的尿液进行红细胞计数与形态检查.结果根据尿蛋白电泳图谱,将蛋白尿分为肾 小球性,.肾小管性,混合性,溢出性,生理性蛋白尿;结合临床诊断符合率达90.29%.红细胞形态检查与肾 病临床诊断符合率达90.35%,尿蛋白电泳与尿红细胞形态检查之间采用检验,P>0.05,两种对肾疾 病的检出率差异无统计学意义.结论尿蛋白电泳和尿红细胞形态检查与临床诊断有良好的符合性,可判 断肾脏损伤的部位与程度.两种方法具有良好的相关性,联合应用可鉴别血尿的来源,为肾脏疾病的早期 诊断,分型,损伤部位,以及指导治疗,疗效监控,判断愈后提供有利的依据. 【关键词】尿蛋白;电泳;检测;尿红细胞形态;肾脏疾病 【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1003------6350(2010)04—o31—04 ValueofcombiningurineproteinelectrophesisandurineRBCmorphologyinthediagnosisofkidneydis- ease.AnJun—Min,ZhangLi,GUOXu— chang,eta1.DepartmentofNephrology,theFourthHospitalofxf'an cl,Xi'an710004,Shannxi,CHINA 【Abstract]0bjectiveToevaluatethevalueofcombiningurineproteinelectrophesisandurineRBCmot- phologyexaminationtojudgerenalimpairment.Methods130inpatientsoroutpatientswereenrolledtoperformed urineproteinelectrophesisandurineRBCquantityandmorphology.ResultsAccordingtotheresultofurinepro- teinelectrophesis,urineproteinwasdividedintofivesection:glomerularproteinuria,tubuloproteinuria,mixedalbu- minuria.over~lowproteinuriaandphysiologicalproteinuria.90.2%ofthemaleinaccordancewithclinicaldiagno- sis.TheresulhofurineRBCmorphologyexaminationshowed90.35%accordantrate.Thetwomethodsaleralated toeachother.ConclusionUrineproteinelectrophesisandurineRBCmorphologyexaminationmayjudgetheposi- tionanddegreeofrenalimpairment.BothmethodsCanofferveryimportantevidenceinthediagnosis,therapyande— valuatingprognosisofkidneydisease. 【Keywords】Urineprotein;Electrophesis;UrineRBCmorphology;Kidneydisease 肾脏疾病最常见的临床表现就是血尿,蛋白尿, 对于肾科医生来说首先要鉴别血尿,蛋白尿的来源. 血尿是泌尿系统疾病中常见的临床表现,根据不同 的病因将血尿分为肾小球性和非肾小球性,前者包 括急慢性肾炎,肾病综合征,过敏性紫癜肾炎,系统 性红斑狼疮性肾炎,肾小球动脉硬化,糖尿病肾病, 高血压肾病等.后者包括尿路结石,膀胱肿瘤,肾结 核,急性尿路感染等.由于两种不同血尿的治疗方 法和途径完全不一样,因此,准确而快速地诊断血尿 来源显得尤为重要.泌尿系统疾病常同时出现血尿 和蛋白尿,采用尿蛋白电泳分析来判断蛋白尿的性 质,采用相差显微镜检查尿中红细胞的形态,数量, 该两种方法可鉴别血尿的病因和不同部位,经济实 用,操作简便无创伤,对肾脏损害的早期定位诊断, 鉴别,指导治疗和判断预后具有重要的指导意义,亦 便于追踪随访病人.肾组织活检虽是肾脏疾病诊断 的金,但对肾脏有创伤性,有一定的风险性,患 者不易接受,更不容易通过重复肾穿刺来动态判断 预后和治疗效果,因此难以普遍推广.肾脏疾病的 早期诊断近年来已成为医学界关注的焦点之一.尿 液标本取材简便,无创伤,可连续追踪随访,是早期 诊断肾损伤的重要手段.其中,尿蛋白电泳备受关 注.通过对尿蛋白电泳的区分,可判断尿蛋白的性 质及来源,以帮助判断肾脏受损的部位及程度…. 1资料与方法 1.1一般资料 1.1.1对象收集2007年3月至2009年5月 本院住院病人和门诊患者共130例,男8O例,女50 例;年龄15—87岁,中位年龄47岁.均为尿沉渣检 查红细胞>8000个/ml,符合血尿诊断标准J.肾 小球疾病患者82例,其中肾病综合征24例,急性肾 炎6例,慢性肾炎8例,IgA肾病8例,隐匿性肾炎6 作者简介:安军民(1966一),男,副主任医师,陕西省西安市人,学士. ? 3l? 《海南医学)2010年第21卷第4期 HAINANMEDICALJOURNALVo1.21No.4Fobnaa~2010 例,狼疮性肾炎2例,紫癜性肾炎3例,高血压肾病4 例,糖尿病肾病9例,慢性肾功能衰竭4例,尿毒症3 例,多囊肾5例.非肾小球疾病48例,其中尿道感 染l7例,肾盂肾炎13例,肾结石lO例,肾结核2 例,肾囊肿6例.所选病例均经过临床系统观察,血 液生化,免疫,尿常规,尿细菌培养,肾脏B超及腹部 平片等检查,部分病例行静脉肾盂造影,肾脏CT,核 磁共振检查,其中32例行肾穿刺活检.诊断标准按 内科学(第6版)诊断. 1.1.2仪器与试剂法国Sebia公司HYDRA— SYS全自动电泳仪及配套试剂盒;Diasys尿沉渣分 析仪;低速多管架尿沉渣离15,"机. 1.2方法 1.2.1尿蛋白电泳留取尿液,按仪器的标准 化进行操作.电泳后图谱分析:?生理性 蛋白尿:尿蛋白(一一?),仅见淡染的白蛋白带.? 肾小管性蛋白尿:尿蛋白(+一++),主要为低分子 蛋白谱带,也可见中分子蛋白,一般白蛋白不超过 40%.?选择性肾小球性蛋白尿:尿蛋白(+一++ +),以中分子蛋白为主,或伴有极少量分子量较大 的蛋白.?非选择性肾小球性蛋白尿:出现大量大 分子蛋白.?混合性蛋白尿:肾小球和肾小管同时 发生病变时,尿中同时出现大,中,小分子蛋白.? 溢出性蛋白尿:尿蛋白(?,++),可见某种低分子 量蛋白异常增多,如游离轻链或二聚体.?无任何 蛋白条带. 尿液于尖底塑料离心管中,采用水平离心机(有效离 心半径15cm,转速1500r/rain,相对离心力400g), 离心5min,留取沉渣0.2mL,混匀,充人计数盘,用 相差显微镜计数与形态辨别,并计算出单位体积红 细胞量和正常,异常形态红细胞百分率.形态判断 参照BIRCH和FAIRL的诊断标准,血尿分为下述3 种:(1)均一性红细胞血尿:红细胞外形及大小正常, 在少数情况下也可有血红蛋白丢失(影细胞)或外形 轻微改变(棘细胞),但变化是均一的,整个尿标本中 不存在两种以上细胞形态,不伴红细胞管型.(2)非 均一性红细胞血尿:红细胞大小不等,外形呈两种以 上的多样化变化,常见下列形态:皱缩红细胞,致密 斑型,芽孢型,面包圈型,靶型,花环型,缺口型,空泡 型,不规则型,大型红细胞,小型红细胞,破碎红细胞 等.(3)混合性血尿:均一性红细胞和非均一性红细 胞各占5O%. 1.2.3肾活检穿刺由本院肾内科医生在B 超引导下完成. 1.3统计学分析运用SPSSI1.5统计软件, 通过检验对两组结果进行分析. 2结果 根据尿蛋白电泳图谱,将蛋白尿分为肾小球性, 肾小管性:混合性,溢出性,生理性蛋白尿;结合临床 诊断符合率达90.29%.红细胞形态检查与肾病临 床诊断符合率达90.35%,尿蛋白电泳与尿红细胞形 态检查之间采用戈.检验,两种方法对肾疾病的检出 1.2.2尿红细胞计数与形态检查留取10ml率差异无统计学意义(P>0.05).见表 1. 表1130例患者的尿蛋白电泳与红细胞形态检测结果比较(例) ? 32? Vo1.21No.4February2010HAINANMEDICALJOURNAL《海南医学)2010年第2l 卷第4期 3讨论 在正常生理情况下,由于孔径屏障,电荷屏障及 球内系膜组成的肾小球滤过屏障的作用,尿液中蛋 白含量甚微.一般定性方法为阴性,定量多小于150 mg/24h,尿蛋白的形成主要通过肾小球滤过,.肾小 管重吸收及肾小管,尿路排泌三大机制完成.生理 情况下,只有小于70kDa的蛋白质能从肾小球滤 过,在肾小管处被重吸收.肾小球受损时,大于70 kDa的蛋白质可经肾小球滤出,尿中出现大分子蛋 白,形成肾小球性蛋白尿,当大量大分子蛋白出现在 尿液中时,形成非选择性肾小球性蛋白尿;肾小管受 损时,重吸收功能障碍,小分子量蛋白过多出现在尿 中,形成肾小管性蛋白尿.当肾小管,肾小球均受到 损害时,大小分子的蛋白尿均出现在尿中,为混合性 蛋白尿. 尿蛋白电泳结果显示,肾小球性蛋白尿和混合 性蛋白尿为临床最常见类型.高选择性蛋白尿是肾 小球病变轻微的反映.糖尿病性肾病损伤是以肾小 球性损伤为主,肾小管损伤较轻微(与糖尿病肾病致 病机制相符合);高血压肾损害早期,肾小管受累较 突出,早于肾小球损害,出现不同程度的肾小管性尿 蛋白及尿酶J.随着病程的进展,肾小球性蛋白尿 的例数逐渐增多,以至出现混合性蛋白尿.急性肾 小球肾炎蛋白电泳结果多为典型的肾小球损伤性蛋 白尿,也可累及肾小管,出现混合性蛋白尿;肾病综 合征和慢性肾小球肾炎是由肾小球病变引起,以肾 小球性蛋白尿多见,但慢性肾炎病人蛋白尿的选择 性较差,说明损伤严重;肾小管性蛋白尿反映肾小管 及间质的损害,肾小管间质的损害是多数肾小球疾 病发展的共同终端,是影响肾小球病变转归的重要 因素,因此间质性损伤及一些病情严重的患者出现 肾小管性蛋白尿.低分子蛋白含量越高,说明肾小 管损害越严重.当肾小管,肾小球均受到损害时,大 小分子的蛋白尿均出现在尿液中,为混合性蛋白尿. 自身免疫性病为混合损伤性蛋白尿,但以肾小球损 伤为主;慢性肾功能衰竭及尿毒症患者为典型的混 合损伤性蛋白尿,蛋白组分类最多,且含量较均匀. 尿蛋白电泳结果与临床诊断结果高度吻合,并反映 出肾脏损伤的不同部位和程度. 红细胞形态检查结果与f临床判断的肾损伤部位 较吻合,对于肾小球与非肾小球血尿诊断的符合率 达到了83%,接近苏明权等文献报道J.判断血尿 的来源有重要意义.肾小球疾病的血尿属"非均一 性红细胞",畸形红细胞增多,平均畸形率大于 70%.但是红细胞形态检查有其片面性,部分肾功 能不全患者尿中畸形红细胞数及其所占红细胞总数 的百分比均显着低于其他肾病,其机制为正常的肾 单位减少,肾脏纤维化,导致红细胞漏出减少.在肾 功能不全时,尤其终末肾功能衰竭时,尿中红细胞或 畸形数量明显减少,不能排除肾小球疾病.有少数 肾小球肾炎患者畸形红细胞并不增多,而且大部分 为正常形态红细胞.在分析肾小球肾炎患者尿红细 胞形态时,不能只依靠形态判定,因其有一定的 局限性,而要同尿沉渣镜检,尿蛋白定性,尿蛋白电 泳结果综合分析.该类血尿进一步的检查通常是尿 蛋白管型,肾功能测定,肾活检等.非肾小球泌尿系 统疾病呈"均一性红细胞"血尿,或尿中红细胞在正 常范围,如肾结核,泌尿系肿瘤,膀胱炎,急,慢性肾 盂肾炎.但慢性肾盂肾炎,肾功能不全者多呈"混合 性血尿",尿中畸形红细胞数>10000个/ml,畸形红 细胞约在50%一75%,其机理为感染累及肾小管升 支后壁段.此时,结合尿蛋白电泳结果使肾小球和 非肾小球疾病的鉴别诊断依据更充分.该类血尿一 旦确定,进一步检查的重点是做细菌培养,膀胱镜检 查和CT检查等.此外,尿红细胞形态还受尿液中的 一 些理化因素如pH值,特别是渗透压的影响. Georgopoulos等研究证实:当渗透压<700mOsm/ kg,PH>7.0时,红细胞形态由均一性向非均一性变 化.谢红等认为,成人无症状血尿蛋白尿与病理 评分相关,肾小球与肾小管病变程度呈等级正相关, 肾小球病理评分以单纯性蛋白尿,血尿+蛋白尿为 重,肾小管病理评分为血尿+蛋白尿>单纯性蛋白 尿>单纯性血尿.本研究认为,尿蛋白电泳与红细 胞形态检查对肾脏疾病的诊断有重要意义,从文中 结果可看出,以肾小球损伤为主的患者其血尿,蛋白 尿性质反映的也是肾小球性的病变;而其他疾病对 肾脏的损伤也都有相应的尿蛋白,红细胞形态改变. 尿蛋白电泳与红细胞形态检查两种结果之间有良好 的相关性.仅以尿蛋白作为主要指标,无法全面反 映肾脏损害,参考肾病临床常见征象之一的血尿中 的红细胞形态结果,对判断肾脏疾患是否由肾小球 或非肾小球性损伤引起,有重要意义.两种方法可 相辅相成,互相补充.尿蛋白电泳联合红细胞形态 检查,可进一步提高结果的可靠性,对协助f临床医生 对各种肾疾病进行早期诊断,鉴别诊断,指导治疗及 观察预后有更明确的临床应用价值. (下转第27页) ? 33? Vo1.2lNo.4February2010ItAINANMEDICALJOURNAL'海南医学)2olo年第2l卷第 4期 点放在内踝,忽视了外踝的准确复位.由于外踝解 剖关系复杂,若外踝复位不良,出现旋转,侧方,前后 及外翻角的改变均能造成踝穴宽度改变,距骨失去 稳定性,影响背屈和跖屈活动,且单位面积的压应力 增加,导致创伤性关节炎的发生率增高J.Wilso… 统计距骨有倾斜或移位者,发生创伤性关节炎占 75%,因此外踝骨折的解剖复位是踝关节骨折治疗 的重要环节.谷贵山等在150例胫腓骨骨折回顾 性研究中发现腓骨固定组踝关节不同程度创伤性关 节炎的发生率为6%,而单纯固定胫骨者创伤性关 节炎的发生率为30%,指出了恢复腓骨长度的重要 性. 3.4下胫腓联合分离固定的重要性完整的 下胫腓韧带联合由下胫腓前韧带,骨间韧带,下胫腓 后韧带以及下胫腓横韧带四部分组成,其中骨间韧 带是骨间膜的延续,最坚固.严重的踝关节骨折常 合并下胫腓联合分离,距骨与内踝间隙增大,外踝外 移,踝穴增宽,造成距骨在踝穴内向前外半脱位.踝 关节是高度匹配的鞍状负重关节,Ramsey等?指 出:距骨向外移位1Inln,胫距关节的接触面可减少 42%,严重改变了关节软骨负重应力分布,这种关节 软骨负重应力的改变和关节不稳定是日后导致创伤 性关节炎的病理基础,所以恢复下胫腓韧带联合的 解剖关系非常必要川.对新鲜损伤,骨折复位固定 后,下胫腓分离多可自行复位,但因下胫腓关节是一 个微动关节,正常情况下有0.13—1.8mm的活动范 围,如不固定,则在术后功能锻炼中可影响韧带的修 复而导致踝穴增宽关节不稳,故主张给予固定下胫 腓关节,使断裂的韧带得到充分修复.另外,由于距 骨前宽后窄,所以拧紧螺钉时要注意保持踝关节背 伸9O.位,这样才能不致使踝穴变窄,同时注意松紧 度,保持内,外踝与距骨的2mm间隙J,以免造成 踝关节背屈受限. 3.5踝关节骨折手术后早期功能锻炼踝关 节骨折术后容易出现的问题,早期有下肢水肿和疼 痛,后期是关节活动受限.故踝关节骨折的治疗除 了追求解剖复位,骨折坚强固定外,术后早期系统的 肢体功能锻炼对关节功能的恢复是重要的一环,应 给予充分的重视.大量的试验及研究表明,早期间 断主动活动与连续被动活动(CPM)可以有效地防止 创伤后渗出的机化和粘连,且有利于关节软骨再生 修复及周围组织修复.踝关节早期部分负重应力锻 炼,有利于骨吸收与骨生长之间的平衡及关节功能 的恢复J. 参考文献 [1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军 医出版社.2007:796—800. 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