《保健食品经营企业卫生许可证》到期换证申请材料.doc - 保健食品质量 ...

《保健食品经营企业卫生许可证》到期换证申请材料.doc - 保健食品质量 ... 《保健食品经营企业卫生许可证》 到期换证申请材料 *企业名称 *经营类型 ?批发 ?连锁总部 ?连锁门店 ?零售 *所属行政区 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 *联系地址 *邮政编码 电子邮箱 申请人/单位: 填写日期: 年 月 日 惠州市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、除表六、表七由受理机关填写外～其余项目由申请人填写。 二、标有“*”的项目为必填项目。 三、提供的申报材料～请使用A4纸打印或复印～按顺序装订成册。 四、申请人提交的材料和表格应当打印～或用钢笔、签字笔认真填写。 五、申请人提交的文件、证件应当整洁～不得涂改。 六、封面的“申请人/单位”栏上须签名或加盖单位公章。 七、提供材料属复印件的～均需提供原件核对～原件核对后退回。 八、申请人应保证所提交文件、证件,复印件,等材料的真实性、有 效性和合法性。 九、表四要求的各可在惠州市食品药品监督管理局网站办事 指南下载区下载。 十、上报材料一式一份。 申请人提交材料目录 表一: (请在所提交材料前的?内打?) 序号 文件名称 1 ? 《保健食品经营企业基本情况表》(填写表二) 2 ? 法定代表人(或企业负责人)的资格证明(填写表三) 3 ? 连锁门店、注册地址、负责人目录(只需连锁企业总部提交) ? 企业对卫生管理人员的任命文件(由企业自拟,连锁总部可对各门4 店统一任命) ? 经营人员的健康证明文件复印件(县级以上医疗卫生机构的体检记 5 录或健康证明) 6 ? 经营场所、仓库平面图(含区划图)(由企业自拟) 7 ? 经营场所、仓库的产权证明文件或《房屋租赁》复印件 8 ? 保健食品卫生和质量管理制度(参考表四) 9 ? 企业拟经营的保健食品品种登记表(填写表五) 10 ? 企业拟经营的保健食品的批准证书复印件(向供货商索取) ? 工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件(如:《营业执 11 照》、《名称预先核准通知书》等) ? 已取得《药品经营许可证》或《食品卫生许可证》的企业，提供该12 许可证的复印件 13 ? 《保健食品经营企业卫生许可证》原件 14 ? 授权委托书,单位或个人委托代理人办理申请事宜时须填写, 表二: 保健食品经营企业基本情况表 企业名称 邮政编码 注册地址 邮政编码 经营地址 法定代表人 企业负责人 拟经营类型 ?批发 ?连锁总部 ?连锁门店 ?零售 经营场所面积 营业用面积 平方米;周转仓用面积 平方米。 序号 名称 数量 序号 名称 数量 设施 设备 目录 总数: 人 序号 姓名 职务或岗位 学历 职称 经营 人员 情况 注:企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目中注明。 表三: 法定代表人(或负责人)的资格证明 姓名: 身份证号: 现居住地址: 职称: 学历: 专业: 工作简历: 备注:(可粘贴身份证等复印件) 表四: 保健食品卫生和质量管理制度目录: 一、保健食品质量管理制度 二、经营场所卫生管理制度 三、仓库卫生管理制度 四、人员健康管理制度 五、人员培训制度 六、保健食品采购、贮存、销售、售后服务制度 七、企业负责人、卫生管理员、购销员 表五: 企业拟经营的保健食品品种登记表 填表时间:200 年 月 日 序号 批准文号 产品名称 保健功能 生产厂商 进货渠道 1 2 3 4 5 备注:如品种数量超过5种请自行加页，或发送邮件至hz-bhk@gdda.gov.cn或用软盘(优盘)报送我局。 惠州市开办保健食品经营企业验收实施标准(试行) 表六: 项目 检 查 内 容 检查办法 检查结果 具有与所经营保健食品相适应的营业场所(零售企业须在一楼商铺)及仓储面积;在超1 查现场 符合? 基本符合? 不符合? 市等其他商业企业内设立保健食品店的，必须具有独立的区域。 企业应具有保证所经营保健食品卫生和质量的规章制度，其内容应包括经营场所和仓库 2 的卫生管理制度、人员培训制度、人员健康管理制度，保健食品的采购、贮存、销售、查文件 符合? 基本符合? 不符合? 售后服务制度以及人员〈企业负责人、食品卫生管理人员、购销人员〉岗位职责。 3 企业应配备专职或兼职食品卫生管理人员。 查文件 符合? 基本符合? 不符合? 4 保健食品经营人员应进行健康检查，取得健康证明，体检时间一年内有效。 查原件 符合? 基本符合? 不符合? 5 保健食品经营人员应参加食品卫生相关知识的培训。 查记录 符合? 基本符合? 不符合? 经营场所内外环境整洁，采取防蝇、防鼠、防蟑螂和其他有害昆虫的措施，与有毒、有6 查现场 符合? 基本符合? 不符合? 害场所保持一定距离。 经营场所内具备采光、照明、通风、防尘等设施,保健食品的存放设备和条件必须安全、 7 查现场 符合? 基本符合? 不符合? 无害，保持清洁，防止保健食品污染。 8 商品存放离墙离地 查现场 符合? 基本符合? 不符合? 验收人签名: 企业陪同验收人员签名: 验收时间: 表七: 《保健食品经营企业卫生许可证》审核意见 现场 检查 验收 意见 验收组 姓名(签名) 时间 组长 年 月 日 组员 年 月 日 《保健食品经营企业卫生许可证》批准事项: 企业名称 经营地址 企业法定代表人 企业负责人 经营方式 保健食品 许可证编号 GDFDA健证字[ ]第4413 号 许可证有效期 年 月 日至 年 月 日 科 (股) 负责 人审 核意签名: 年 月 日 见 局领 导审 批意 见 签名: 年 月 日 授 权 委 托 书 委托人: 工作单位: 职务: 住所: 联系电话: 被委托人: 工作单位: 职务: 住所: 联系电话: 兹委托 到惠州市食品药品监督管理局办理《保健 食品经营企业卫生许可证》到期换证有关事宜。 委托代理权限: ? 提供到期换证申请所需的材料, ? 根据受理机关的要求补正材料, ? 签收有关文书和证件～并转送申请人。 ? 委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 委托人: 被委托人: (签名或盖章) (签名或盖章) 年 月 日 年 月 日 被委托人身份证复印件粘贴处