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黄斑病

2017-12-09 16页 doc 36KB 43阅读

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黄斑病黄斑病 一.黄斑病变概述 黄斑区是人体眼底视网膜上一个重要区域,位于眼后极部,在眼底视神经盘的颞侧0.35cm处并稍下方,处于人眼的光学中心区,是视力轴线的投影点。黄斑区富含叶黄素,比周围视网膜颜色暗些。黄斑中央的凹陷 称为中央凹,是视力最敏锐的地方。主要与精细视觉以及色觉等视功能有关。一旦黄斑区出现病变,常常出现视力下降、眼前黑影或视物变形。一般情况下,人眼的 视力检查,就是查黄斑区的视觉能力。黄斑区以外的视网膜视力是极其低下的。 黄斑病可由遗传性病变、老年性改变、炎症性病变所引起,也可受其他眼底病变的累及。遗传性黄斑...
黄斑病
黄斑病 一.黄斑病变概述 黄斑区是人体眼底视网膜上一个重要区域,位于眼后极部,在眼底视神经盘的颞侧0.35cm处并稍下方,处于人眼的光学中心区,是视力轴线的投影点。黄斑区富含叶黄素,比周围视网膜颜色暗些。黄斑中央的凹陷 称为中央凹,是视力最敏锐的地方。主要与精细视觉以及色觉等视功能有关。一旦黄斑区出现病变,常常出现视力下降、眼前黑影或视物变形。一般情况下,人眼的 视力检查,就是查黄斑区的视觉能力。黄斑区以外的视网膜视力是极其低下的。 黄斑病可由遗传性病变、老年性改变、炎症性病变所引起,也可受其他眼底病变的累及。遗传性黄斑病变可有家族遗传史,发病年龄从幼儿期至老年期,但最常见于青少年期起病,治疗上比较棘手;年龄性黄斑病变主要有老年性黄斑病变、老年性特发性视网膜前膜和老年性黄斑洞等改变,通过早期诊断和适当的治疗,可以使病 情改善或稳定;炎症性黄斑病变多见于各种视网膜脉络膜炎,如弓浆虫病、葡萄膜炎等;此外,糖网、视膜静脉阻塞、视网膜血管炎、高度近视和外伤性脉络破裂等 可导致黄斑区发生损害;某些病变如中心性浆液性视网膜脉络膜病变、中心性渗出性视网膜脉络膜病变等病因尚未完全清楚,但可造成黄斑区水肿或出血而有一定程度的视功能损害。 由于多种因素可导致黄斑病变,因此要注意避免造成黄斑区损伤的因素。一旦视力出现改变或视物变形,要及时到专科诊治,明确病因及诊治,保护好视功能。目前 现代医学没有特效的治疗方法,临床也常根据病程的阶段给予一些辅助治疗用药,中医药有这先天的优势,占据着主导地位。北京朝阳中西医结合医院长期致力于中 医药对眼底疾病的研究,并且运用中药的独特的药理作用,对于慢性反复性的疾病,疗效很好,对于保护视细胞,稳定和提高视力,对阻止病情的复发,瘢痕的修 复,防止另眼病情发展。尤其对陈旧性出血及渗出的吸收,尤为专长。能够整体调整人的机能,并且毒副作用极小,所以在治疗的过程中,争取更多的机会运用中药 以达到标本兼治的效果。 老年性黄斑变性多发生于50岁以上的人群,年龄越大发病率越高,是一种视网膜退化性病变。黄斑位于视网膜的中心,是视网膜上视觉最敏锐的区域。一旦黄斑发 生病变,轻者无法读书看报,重者则可能失明。其病因可能与光损害、营养、中毒、免疫、高血压、动脉硬化以及呼吸系统疾病有关,是多种因素综合作用的结果。 该病常一眼先发病,最终双眼患病。患者的自我感觉是:视力渐渐下降、视物变形、阅读困难、眼前有黑点 或黑影遮挡。 二.黄斑病的临床现 1.中心性浆液性脉络膜视网膜病变:多见于20, 45岁男性,通常表现为自限性疾病。表现为眼前有暗影,视物变形,如变小、变远;视力下降,但常不低于0.5 以下,可用凸透镜片部分矫正。眼底可见黄斑有一圆形反光轮,中心凹暗红,光反射消失,可有灰白色视网膜下纤维蛋白沉着,在双目间接检眼镜下,黄斑呈圆顶状 盘状脱离区。荧光血管造影,在静脉期于黄斑部有一个或数个荧光素渗漏点,逐渐呈喷射状或墨迹样,扩大为强荧光斑。 2.年龄相关性黄斑变性:是发达地区50岁以上常见的致盲眼病。随着社会的老龄化,发病率增 高。分为干性和湿性两型。可能与黄斑长期慢性的光损伤、遗传、代谢、营养等因素有关。 3..黄斑囊样水肿:不是一种独立的疾病,常由其他病变引起。病理特征是视网膜内水肿 含有蜂巢样 囊腔。FFA显示,水肿来自中央凹周围通透性异常的视网膜毛细血管,呈现出多数小的渗漏点,及荧光在囊腔的积聚,由于Henle纤维的放射状排列而形成花 瓣状。表现为视力减退或视物变形,或症状不明显。眼底检查中心凹光反射消失,黄斑部视网膜反光增强呈毛玻璃状。有时检眼镜下很难判断。在三面镜下,偶见视 网膜呈囊样改变。FFA可确诊。 4.黄斑和色素上皮营养不良:主要表现为黄斑和RPE出现黄色物质沉着,及细胞逐渐丧失。 5.黄斑裂孔:可因外伤、变性、长期CME、高度近视、玻璃体牵拉等引起。眼底表现为黄斑有一 1/2,1/4PD大小的、边界清晰的暗红色孔,孔底可有黄色颗粒。中心视力明显下降。高度近视眼的黄斑裂孔,发生视网膜脱离的机会很大,需行视网膜脱离 复位手术或玻璃体手术治疗。 6.黄斑视网膜前膜:发生在视网膜内表面上,是由于视网膜胶质细胞、RPE的移行、增生而形成 的纤维化膜。可发生于多种病变。在视网膜脱离术后形成的黄斑ERM较厚,呈灰白色,影响视力。还可见于RVO、慢性CME、眼内炎症、视网膜色素变性等眼 底疾病、眼外伤和光凝、冷凝术后。膜的收缩可使黄斑发生皱褶、变形,黄斑水肿,引起视力下降和视物变形。在ERM较厚并遮挡中心凹,视力明显下降或变形 时,可采用玻璃体手术剥除前膜。 三.黄斑病变病因 黄斑病可由遗传性病变、老年性改变、炎症性病变所引起,也可受其他眼底病变的累及。遗传性黄斑病变可有家族遗传史,发病年龄从幼儿期至老年期,但最常见于青少年期起病,治疗上比较棘手;年龄性黄斑病变主要有老年黄斑变性、老年性特发性视网膜前膜 和老年性黄斑洞等改变,通过早期诊断和适当的治疗,可以使病情改善或稳定;炎症性黄斑病变多见于各种视网膜脉络膜炎,如弓浆虫病、葡萄膜炎等;此外,视膜 静脉阻塞、视网膜血管炎、糖尿病性视网膜病变、高度近视和外伤性脉络破裂等可导致黄斑区发生损害;某些病变如中心性浆液性视网膜脉络膜病变、中心性渗出性视网膜脉 络膜病变等病因尚未完全清楚,但可造成黄斑区水肿或出血而有一定程度的视功能损害。 四.黄斑病的特征和诊断 1.主要体征 黄斑区玻璃疣,视网膜色素增生和色素上皮(RPE)萎缩,几乎总是双眼发病。 其他体征 视网膜和脉络膜毛细血管萎缩融合(如地图状萎缩),营养不良性钙化。 2.鉴别诊断 (1) 周边玻璃疣:玻璃疣位于黄斑区外而不在黄斑区内。 (2) 近视性变性:除黄斑区有萎缩性改变外,高度近视还特征性的合并有典型的视盘周围改变,无玻璃疣。 (3) 中心性浆液性脉络膜视网膜病变:中心凹旁浆液性视网膜隆起,色素上皮脱离和斑点状色素上皮萎缩,无玻璃疣,患者年龄常小于50岁。 (4) 遗传性黄斑变性:患者年龄常小于50岁,无玻璃疣,家族中有类似患者。 (5) 中毒性视网膜病变:如氯喹中毒,可见斑点状色素脱失合并边缘色素沉着(“牛眼”样黄斑病变),无玻璃疣,有服药史。 检查 (1) 记录Amsler方格表视野或检查中心或旁中心暗点。 (2) 用60D/90D透镜或三面镜检查黄斑:寻找渗出型的体征。 (3) 当渗出型ARMD不能被除外,或有色素上皮脱离,或者当视力迅速下降需除外脉络膜新生血管膜时应行FFA。 主要体征 玻璃疣合并脉络膜(视网膜下)新生血管膜(CNVM,视网膜下灰绿色膜)。 鉴别诊断 下述各项均与新生血管膜(CNVM)有关。 (1) 眼组织胞浆菌病:中周部和后极部可见黄白色小脉络膜视网膜瘢痕,同时视盘附近可见脉络膜视网膜瘢痕。 (2) 血管样条纹:双侧视网膜下由视盘放射状发出的棕红色或灰色不条带。 (3) 高度近视:显著的近视性屈光不正,后极部漆纹,近视性视盘改变。 (4) 外伤性脉络膜破裂:有外伤史,常常为单侧;常可见以视盘为中心的脉络膜撕裂。 检查 (1) Amsler方格表检查以发现和记录中心视野受损的程度。 (2) 用60D\90D透镜,前置镜,或三面镜进行黄斑部裂隙灯检查已发现CNVM。必须检查双眼。 (3) 测量血压。有CNVM的患者有全身高血压时,对激光治疗有不良反应。 (4) 如果临床检查怀疑有CNVM,应尽可能进行FFA检查。在荧光造影的早期,能显示视网膜外层水平或色素上皮典型的花边状或细小的毛细血管,在中期和晚期由 于渗漏使这些血管的边界模糊。 (5) 吲哚青绿血管造影(ICG)在确定一些CNVM的边界是特别是有视网膜下出血或渗出使,可以帮助作出诊断。 先天性黄斑缺损的临床表现 先天性黄斑缺损(macular coloboma)并不多见。有的可能与发育阻滞有关,有家族或遗传史。有的可能为胚胎期感染所致。但由于眼底表现相同,临床上无法区分。 临床表现: 黄斑缺损大多为单眼,偶有双眼。自幼视力高度不良,眼底形态多样,缺损多呈圆形或横椭圆形。位于黄斑或其附近,大小1~5PD不等。颜色变异很大。 1929年Mann根据巩膜的暴露程度和色素多少分为三型。此种分型至今仍在沿用。 1、色素型 此型较多见。特点为在黄斑缺损区内及其边缘有大量的色素,色素浓淡不一,浓密处色素堆积,稀薄处则可透见巩膜。脉络膜毛细血管层缺失,可透见稀疏迂曲的脉 络膜大血管。缺损区无明显凹陷,边缘清晰。表面视网膜血管行径正常,无间断。巩膜无向后膨出。视乳头一般正常。 2、无色素型 黄斑部为一圆形或椭圆边缘有陡峭的灰白色缺损区。色素稀少,仅在缺损的边缘处见有细条状的色素沉着,如衣服的禳边。巩膜明显暴露,并向后膨出,由B型超声 检查的声像图上可以看出。OCT检查亦有助于诊断。脉络膜完全消失,亦可偶见少量脉络膜大血管。视网膜血管到此处突然中止,不进入缺损区。有时伴有视乳头 缺损。 3、黄斑缺损合并血管畸变 此型更为少见,黄斑缺损处脉络膜血管 动脉和视网膜动脉发生吻合,或血管自缺损区走出,进入玻璃体。 五.少年黄斑变性临床表现及诊断要点 少年黄斑变性(Stargarde)也称先天性黄斑变性。大多数在8-14岁开始发病,为常染色体隐性遗传性眼病。发病原因与视网膜色素上皮细胞内脂质沉 着有关,由于这类细胞的变性,致黄斑脉络膜和视网膜萎缩。 诊断要点及临床表现: (1)病变早期,眼底完全正常,但中心视力已有明显下降,易被误诊为弱视或癔病。病变进展缓 慢,但为对称性进行性,往往在30岁左右呈现典型改变,中心视力下降至0.1或更低。 (2)眼底检查:在病人述中心视力下降时,往往黄斑病变不显著,两者不成比例;随后黄斑中心凹反光消失,出现不均匀的色素点,呈灰色反光;最终黄斑变性,为脱 离色素圆形区,有金箔样反光,脉络膜变白,血管变细,视盘色淡等。 (3)在出现眼底改变之前,荧光血管造影可显示黄斑区高荧光。 (4)视电生理,EOG轻度降低,ERG显示视锥功能逐渐丧失。 六.老年性黄斑变性的预防 1.戴深色眼镜 科学家通过长期研究发现,太阳光中的短波可见光,即紫光和蓝光,对视网膜有很大的破坏作用,可造成光 敏细胞死亡,导致黄斑变性,称为“蓝光伤害现象”。因此,平时出门应戴深色眼镜,以过滤有害光线,但并不是颜色越深越好,以戴灰色、绿色的为最好,这两种 颜色不仅能抵御紫外线,而且视物清晰度最好。 2.禁止吸烟 吸烟是多种心脑血管疾病的主要危险因素,也是老年性黄斑变性的危险因素之一。吸烟会对眼部各组织产生 不同程度的损害。烟草中所含的有害成分主要有尼古丁、焦油、多环芳烃和一氧化碳等。烟雾中还含有多种重金属和有害矿物质,如铝、铅、汞等。尼古丁可使血管 收缩,导致眼组织缺血、缺氧。尼古丁和一氧化碳可使血黏度改变、血小板聚集性增高,易导致血栓形成,可引起眼部血管病变。因此,应禁止吸烟。 3.大量摄入营养素 大量摄入富含叶黄素、玉米黄素以及维生素C、维生素E的食物。上述营养素都是重要的抗氧化剂,可防止 自由基对视神经细胞的损害,而叶黄素还有过滤蓝光的作用,从而有助于改善或延缓眼睛的老化,也可保护黄斑区免受紫光、蓝光的伤害。 富含以上物质的食物有:深绿色蔬菜,如菠菜、香菜、花椰菜、豌豆等;黄色蔬果,如胡萝卜、番茄、红 薯、玉米、柑橘等;还有鸡蛋、鱼类、藻类等。美国哈佛大学医学院研究指出,每天摄入充足的上述食物,可使患老年性黄斑变性的几率减少43%。此外,每周喝 少许红葡萄酒,有促进微循环的作用。 4.减少发病因素 防治动脉硬化;监控血压、血糖,防止高血压、高血糖对微血管造成的损害。 5.自我检测 中老年人可用以下方法进行自我检测:用一只手遮住一只眼睛,另一只眼睛注视远方景物,检查各眼视力是 否比以前下降了;或者看有线条栅格的窗框及其他有线条、四方格的器皿,是否有线条变弯、方格变小或变形等。另外,还要注意眼前有无黑影遮挡。一旦发现视力 逐渐下降,线条变弯、方格变形或变小,眼前有固定黑影等异常情况,应及时到医院 就诊。 黄斑病变自我检查法 ?阿姆斯勒方格表是一张十厘米乘十厘米,黑底粗白线绘成的方格表,中央有一白点。 ?方格有助及早发现黄斑病变征兆,包括湿性老年黄斑退化及因深近视(六百度) 而引起的黄斑区出血或积水等。 ?然而这不能代替定期由眼科医生作详细的眼科检查。 如何使用阿姆斯勒方格表作自我检查: 1.把方格表放在视平线30厘米之距离,光线要充足及平均。 2.如日常有配戴眼镜者,需配戴原有眼镜进行检查。长者亦应配戴老花镜进行检查。 3.用手盖着左眼,右眼凝视方格表中心白点。 4.当凝视中心白点时,发现方格表中心或其它地区的白线出现弯曲、断裂或变形,或方格部分位置出现模糊或空缺,就可能是眼底黄斑区出现毛病,须尽快找眼科 医生作详细检查。 5.为左眼重复以上步骤检查。 七.老年性黄斑变性的治疗措施 微量元素锌剂:口服葡萄糖酸锌每次50mg,每日2次。有人认为内服锌剂可以防止黄斑变性的发展。 抗氧化剂:口服维生素C和维生素E,可防止自由基对细胞的损害,保护视细胞,起到视网膜组织营养剂的作用。 激光治疗:多数学者主张对渗出性者,应及早施行激光光凝新生血管,以避免病情恶化。常用氩激光或氪激光。激光光凝仅是为了封闭已经存在的新生血管,并不能阻止新的新生血管的 形成,是一种对症治 疗。同时,激光稍一过量,本身可以使脉络膜新生血管增生,必须警惕。 中医中药:中药有抗衰老及改善微循环的作用,对本病萎缩型有较好疗效。对阻止渗出型瘢痕修复后复 发、防止另眼病情发展方面也有一定作用。本病的早期阶段,眼底以玻璃膜疣、色素紊乱改变为主,视力下降较轻者,根据情况给以补益肝肾或气血双补等方 法;对眼底视网膜色素上皮、神经上皮浆液性脱离,采用健脾方法,兼以祛湿化痰;对出血性脱离者,则兼以止血化瘀;对大量瘢痕形成,则 兼以滋补肝肾、软坚散结的方法。 中医治疗黄斑病变 黄斑变性的病理机制主要为黄斑区结构。表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外界盘膜吞噬消化功能下降,使未被消化的盘膜残余小体潴留于基底部细胞原浆中,并 向细胞外排出,形成玻璃膜疣,当继发病理改变后,导致黄斑变性发生。本病主要因脏气虚衰或先天禀赋不足,脾肾两虚以及肝郁火旺,痰湿化热而发病。脾主运 化,为气血生化之源,脾气虚则气血津液生成不足运化不能;肾气虚则鼓动无力,主水及藏精的功能失职,导致水液或痰湿潴留。本病早期所表现的玻璃膜疣之病理 产物多由此而生。痰湿郁久易化火灼伤血络,又因肝主藏血,肝郁血气不足,不能荣目;肝气不调郁久生热,化火伤络;脾虚不能统血,亦可 致血不循常道而溢于络 外,血瘀络外而成瘀,痰瘀互结加重病情,致本病中后期出现痰湿、肝郁、血瘀等错综复杂的临床表现,使眼底反复性出现出血以及新生血管和瘢痕形成等病理表 现。目前,西医没有理想的治疗法。 八. 黄斑部形态与功能检查 一、黄斑部形态检查 常用的方法有:检眼镜检查、眼底照像、视网膜厚度分析仪(RTA)、荧光素眼底血管造影(FFA)、吲哚氰绿血管造影(ICGA)、眼A/B超、彩色多普 勒超声检查(CDI)、相干光断层成像(OCT)、海德堡共焦激光眼底断层扫描(HRT)等。 1. 利用直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯显微镜配置前置镜或三面镜进行眼底检查是最常用的黄斑形态学检查方法,直观而易行;通过眼底照像机进行彩色眼底 照像直观地显示黄斑区的病变并可进行随访,观察病变的进展;RTA利用激光扫描客观地对视网膜厚度进行分析,是一种可重复性高、客观定量地检测视网膜厚度 的方法,可用于对黄斑裂孔及其他黄斑病变的随访,但屈光状态对视网膜厚度有一定影响;FFA和ICGA相结合可以有效地观察视网膜、脉络膜微循环的动态和 静态改变,显示脉络膜的新生血管及色素上皮病变;B超可显示后极部视网膜及视网膜下病变的形态、玻璃体的形态及病变与视网膜的关系,A CDI在引起黄斑部病变的眼后部血管病变的诊断及判断预后方面超则可进行生物学测 量; 有独到之处。 2(OCT是近年来发展的对眼组织进行断层成像的技术,在黄斑疾病的诊断和治疗方 )提供有价值的依据,帮助视网膜疾病 尤其是黄斑疾病的诊面显示了重要的价值[1-5]:(1 断;(2)黄斑细微病变形态学观察;(3)对黄斑区病变的大小及神经上皮层的厚度直接进行 )黄斑区极微小病变的发现, 如小的视网膜色素上皮脱离和神经上皮脱离;组织学测量;(4 (5)黄斑区视网膜神经上皮脱离和色素上皮脱离的区分以及血性和浆液性脱离的鉴别;(6)黄斑前膜、黄斑裂孔、 黄斑下脉络膜新生血管膜、玻璃体黄斑牵拉综合征等黄斑疾病的手术适应证的选择、手术治疗是否成功的疗效以及术后的随访;(7)黄斑疾病的变化及非手术 治疗效果的追踪;(8)确定黄斑区病变在组织断面中的层次;(9)探讨某些黄斑疾病如特发性黄斑裂孔、先天性视盘小凹合并黄斑病变等的发病机制[5]。 OCT的优点是:非接触、较高分辨率(轴向分辨率可达10μm)、能在活体显示眼组织的断面细微结构、不散瞳也可检查。但目前存在的缺点有:(1)分辨率 有待提高,目前较易明确区分的有神经上皮光带、色素上皮光带和脉络膜光带,神经上皮层间的结构还难以分辨,深部脉络膜组织难以成像,不能对视网膜进行大范 围扫描;(2)不能分辨密度相似的病变,如色素与出血斑,不能发现薄的出血;(3)不能区分视网膜色素上皮与脉络膜毛细血管层[6];(4)入射光因素可 影响成像效果;(5)采集图像的时间长,短期内获得大量图像仍有困难;(6)所需的变化分析软件有待进一步研发,并且缺乏不同种族、不同年龄组的正常数据 库。 3(HRT是一种共焦激光眼底断层扫描设备,以一定波长的激光为光源,对视网膜和视盘进行连续多层的断层扫描,将获取的眼后节二维图像分析并重建为三维结 构图。适应证有:(1)黄斑水肿检测,量化地反映黄斑水肿的程度并显示其范围[7, 8],用于多种眼病引起的黄斑水肿如糖尿病视网膜病变、视网膜动脉/ 静脉阻塞、视网膜血管炎等;(2)黄斑裂孔的形态、孔缘的形态显示;(3)黄斑前膜的分辨;(4)黄斑疾病的术前预期、术后评价以及非手术治疗疗效的观 察。HRT具有无创性、非接触、客观定量、在小瞳孔下可直接检测、敏感性和特异性较高及可重复性好的优点。它也存在一些缺点:(1)正常情况不需散瞳检 查,但如果瞳孔太小,会影响眼底图像的获取;(2)屈光间质不清如角膜混浊、白内障、玻璃体混浊时均会影响图像的质量;(3)受检眼固视状态的好坏对检查 结果的精确度有较 大影响[9],如严重屈光不正的患者,受检眼不能坚持固视都难以获得清晰图像。 二、黄斑部功能检查 包括心理物理学检查和电生理检查。 1(黄斑病变心理物理学检查:(1)中心视力(远/近视力)代表黄斑中心凹处的视觉敏锐度,是形觉的主要标志。任何黄斑病变只要累及黄斑中心凹,就可引起 中心视力的下降。(2)对比敏感度(是在不同明暗背景下分辨视标的能力)可更全面地了解人眼的形觉功能,某些黄斑疾病在用视力表尚不能查出视力减退时就已 表现出对比敏感度曲线的异常。(3)色觉反映了视觉系统对物体光谱特性的感知能力,由于黄斑区尤其是中心凹处视锥细胞密集且具有色觉功能,故黄斑部疾病容 易损害视锥细胞而致后天性色觉障碍。(4)视野检查中Amsler方格是一种快速、有效和敏感的估计中心视野的方法;微视野检查是近年来随激光扫描眼底镜 (SLO)问世而出现的可直视眼底、点对点测量中心20?,40?范围局部视网膜功能的新技术,由于该检测技术采用红外光作为眼底扫描光源,氦-氖激光作 为刺激光源,避免了屈光间质混浊对检查的影响,最小分辨率为6分弧,可为临床提供精确度和可信度较高的视野信息。 2(黄斑病变电生理检查主要有局部电生理和多焦电生理:局部眼电图(LEOG),选择性反映的是黄斑部视网膜色素上皮光感受器复合体的功能,对累及色素上 皮光感受器复合体功能的黄斑疾病较敏感。黄斑病变时视网膜的一、二级神经元受损,使得视觉刺激产生的电活动向神经节细胞的传导发生障碍,因此有人认为可采 用多焦视诱发电位(mfVEP)检测黄斑疾病引起的微小视功能损害,但其大的变异性影响了其临床应用价值。图形视诱发电位(P-VEP)是图形刺激视网膜 后,通过视路传递,在枕叶视皮层记录到的电活动,可反映黄斑的功能,但要排除其他部位视神经传导通路的疾病。局部视网膜电图(LERG)采用局部光斑刺激 来记录黄斑部视网膜电活动,排除了周边部视网膜的影响,是测量黄斑功能较敏感的视觉电生理方法。而多焦视网膜电图(mfERG)通过m-序列控制刺激视网 膜的多个六边形图案,同时记录不同视网膜小区域的视网膜电反应,可用于:(1)各种黄斑疾病的黄斑功能检测,在不同的黄斑疾病mfERG可较好地反映出黄 斑功能丧失的不同程度,如视网膜中央或分支静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、视网膜血管炎等原因引起的黄斑水肿、黄斑裂孔、黄斑前膜、中心性浆液性脉络膜视网 膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜炎、老年性黄斑病变、视网膜脱离累及黄斑、遗传性黄斑变性等;(2)可以检测同一种黄斑疾病的不同时期黄斑功能丧失的不 同程度;(3)早期发现缺少形态学改变的微小黄斑病变;(4)描述黄斑疾病病变累及范围;(5)预测黄斑疾病手术效果;(6)评定黄斑疾病病情转归和治疗 效果 [1]。mfERG能精确、敏感和快速地测量后极部视网膜功能,是客观的视野检查,在黄斑病变等后极部视网膜病变的早期诊断、疗效评价中有很大的优 越性。但mfERG的应用仍有一些不足:(1)各波的起源不明;(2)各项参数存在变异性;(3)结果受许多因素影响,如受试者的年龄、配合(如固视状 态)、电极的安装和屈光聚焦旋钮的调整等,还与检查者的技术有密切关系;(4)受试者需要散瞳。 三、根据病情及目的综合选用黄斑部形态学和功能学检查方法 1(多种黄斑形态学检查方法有机结合:(1)眼底检查与OCT检查相结合:眼底检查可以直观地观察到玻璃体与视网膜病变的表面形态、颜色和范围,但难以确 定视网膜深层病变的层次,也无法对病变进行量化分析,而OCT图像能较清晰显示病变所在层次并进行量化分析。(2)眼底检查与眼部超声检查相结合:当屈光 间质不清时B超可显示黄斑部病变的大小与形态,A超可以进行生物学测量,而CDI则可以显示病变内部以及周围的血流状况,为临床诊断提供有价值的信 息。(3)OCT与FFA/ICGA相结合:OCT显示病变的部位、层次,是断层图像,而FFA显示的是血管造影图像;OCT不能发现薄的出血,而FFA 则可显示荧光遮蔽;OCT对脉络膜的病变不能提供有意义的信息,而ICGA能显示脉络膜的 新生血管及色素上皮病变。(4)OCT与HRT相结合:OCT与 HRT在黄斑水肿及视网膜厚度测定等方面有较好的一致性,但OCT提供的是断层图像信息,而HRT提供的是重建的三维图像信息,二者结合可以更好地了解黄 斑病变的层次、覆盖的范围和形态。 2(黄斑的形态学检查与功能检查有机结合:(1)黄斑病变心理物理学检查与眼底检查相结合有助于粗略地了解眼底检查所发现的黄斑区病变对黄斑功能的损害程 度;(2)局部/多焦电生理技术与眼底检查相结合可以明确眼底检查所发现的黄斑区病变对黄斑区功能的损害程度并进行定量分析,动态观察;(3)局部/多焦 电生理技术与OCT相结合可以观察黄斑区病变位置、层次和功能损害的关系,并作为黄斑疾病随访和预后分析的参考;(4)局部/多焦电生理技术与HRT相结 合:将黄斑病变的形态、黄斑水肿的量化指标与量化的黄斑区功能损害相结合,可作为黄斑病变的较可靠随诊指标。 由于黄斑部位的特殊性,黄斑疾病 诊断和治疗水平的提高对改善黄斑疾病患者的视觉质量有着极为重要的意义。我们强调合理地、有针对性地综合应用黄斑形态与功能检查,早期发现、合理治疗黄斑 疾病;同时我们也希望生产厂家与眼科医师密切合作,不断开发、改进一些检测仪器及其软件的性能,以进一步提高对黄斑疾病检测的敏感性与特异性。 九.黄斑病变患者的日常饮食调整 老年性黄斑变性亦称年龄相关性黄斑变性或衰老性黄斑变性。大多始发于50岁上下,年龄越大,患病率越高。发病与性别、种族无明显关系。双眼同时或先后受 害。因临床表现不同,分成萎缩性与渗出性两型,前者比较多见,后者则仅为前者的1/10,15。 平时注意养生,建议避免眼部外伤,避免用眼过度,可以视情况做眼保健操。如果眼底血管造影发现有新生血管,还是考虑考虑前述的光动力治疗。平时避免脑力及 体力过度疲劳,对本病的治疗和防止复发方面也有重要意义。 饮食是维持人体生命最重要的物质基础,饮食对眼病恢复也有一定的影响,眼病患者适当注意饮食宜忌,但不主张绝对忌口。凡眼病患者忌烟、酒、辛、辣、炸、烤 等食物,宜食熟软易消化之食品。 饮食应注意质量、数量、进食时间和速度等。质量上根据不同体质特点选用不同的饮食,一般而言,阳盛阴虚者,忌食辛辣之品或壮阳之物,以免助热生火或耗液伤 津,致眼部出现红肿疼痛等症。风热、实热、阴虚火旺眼病,湿热眼病热重于湿者,忌食烟、酒、葱、蒜、姜、辣椒,少食焦烤油爆之品,以免灼津耗精伤血,助热 生火。平时饮食宜偏清淡,尤其是实热眼病,可食带凉性的素菜与水果,如马兰头、冬瓜、梨、香蕉、西瓜等。阳虚阴盛体质者,则少食生冷,以免滞脾碍胃,致生 化乏源,目失濡养。脾虚湿泛眼病,忌油腻生冷及不消化食物,一般宜食富于营养,又易于消化的食物。肝虚雀目,则适当增加动物肝脏、牛奶、蛋黄。忌暴饮,应 少量多次饮水。要控制饮食。胞生痰核、增殖性视网膜病变、视网膜动脉硬症,可多吃海带、海蜇皮、紫菜、山楂等。胞睑、湿烂、黑睛生翳等证候的患者,勿食腥 味的食物。眼疾缠绵或久病体虚,可用荤补如动物肝类、鱼虾、海味、瘦肉等,但勿食太油太滋腻之食物。肥胖之人应避食肥甘,以免助湿生痰,而以清淡低脂类为宜。饮食应讲究卫生,进食以八成饱为宜,进食时间要有规律,忌饥饱无常。 十.眼底黄斑食疗方法 老年性黄斑变性是眼底视网膜黄斑区结构的衰老性改变。中医认为,本病多与肝肾不足、气虚血弱有关,适宜的食疗方法,可以起到补益肝肾,益气养血,明目增 视,延缓衰老及改善微循环的作用。下面介绍一些食疗的方法: (1)猪肝100~200克,枸杞子50~100克,加水共煮。勿过煮,宜淡食,食肝饮汤。补肝 肾,益精血,可增强视力,改善视功能。 (2)枸杞子15克,鸡蛋2个,大枣6个。同煮,蛋熟去壳再煮片刻,吃蛋饮汤。可以明目,提高视力。 (3)羊肝粥:将羊肝60克,去膜切片,加生葱3根切碎,油锅炒片刻。另用大米100克,加水煮至大米开花,再放入羊肝煮熟,早晚餐服之。可以补肝 明目,辅助治疗老年性黄斑变性,视物昏花模糊。 (4)女贞桑椹煎:将女贞子12克,桑椹子15克,制首乌12克,旱莲草10克。加水适量,水煎,去渣取汁,分3次服,加入适量白糖调味更佳。可以 滋补肝肾,养血明目。 (5)八宝鸡汤:党参10克,茯苓10克,炒白术10克,炙甘草6克,熟地15克,白芍10克,当归15克,川芎7.5克。用纱布袋将上8味药装好 扎口,先用清水浸洗一下。猪肉250克,肥母鸡肉750克,洗净,杂骨250克洗净打碎。将猪肉、鸡肉、药袋、杂骨一同放入锅中,加水适量,用武火烧开, 打去浮沫,加入生姜、葱适量,用文火炖至鸡肉烂熟。捞出鸡肉和猪肉,待稍凉,切成条块,分装碗内,并掺入药汤,加盐少许即成。能补气养血,适用于气血两虚 之老年性黄斑变性。 (6)枸杞桃仁鸡丁:将枸杞子90克择后洗净,核桃仁150克用开水浸泡去皮,嫩鸡肉600克洗净切成方丁,用盐、味精、白砂糖、胡椒粉、鸡汤、芝 麻油、湿淀粉各适量兑成汁待用。将去皮后的核桃仁用温油炸透,兑入枸杞子即起锅沥油。锅烧热注入猪油少许,待油五成热时,投入鸡块快速滑透,倒入漏勺内沥 油,锅再置火上,放50克热油,入姜、葱、蒜片少许稍煸后,再投入鸡丁,接着倒入汁,速炒,随即投入核桃仁和枸杞子炒匀即成。功能补气养血、滋肝益肾、明 目健身。可用于治疗气血两虚之老年性黄斑变性表现为视物昏花、神疲乏力、咳嗽气喘等症者。
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