磁共振静脉血管成像MRV对于静脉窦血栓形成的诊断价值及正常人静脉窦变异情况的研究

磁共振静脉血管成像MRV对于静脉窦血栓形成的诊断价值及正常人静脉窦变异情况的研究 磁共振静脉血管成像MRV对于静脉窦血栓形成的诊断价 值及正常人静脉窦变异情况的研究 磁共振静脉血管成像对于静脉窦血栓形成的 诊断价值及正常人静脉窦变异情况研究研究生: 题健 导 师: 塞茎』盎 论文课题起止时间: 生垒月二三生月 中国医科大学辽宁 年月中国医科大学研究生学位论文独创性声明 本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工 作及取得的研究成果。据我所知,除了文中特别加以标注和致谢的地 方外,论文中不包含其他人已经发或撰写过的研究成果,也不包含 为获得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料,与我一同 工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并 表示谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处,本人承担一切相关责任。 论文作者签名: 日期:?? 建盐 中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书 本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定,即:研究 生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保 证毕业离校后,发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科 大学,且导师为通讯作者,通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学 校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘,允许 论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容保密 内容除外,以采用影印、缩印或其他手段保存论文。 论文作者签名: 指导教师签名: 日 期:目 录 一、摘要 中文论著摘要??. 英文论著摘要??. 二、英文缩略语. 三、论文 前言?. 日舌?. 材料与方法. 研究结果?. 讨论.. 结论.. 四、本研究创新性的自我评价 五、参考文献六、附录 综述.. 在学期间科研成绩 致射.. 个人简介??中文论著摘要? 磁共振静脉血管成像对于静脉窦血栓形成的 诊断价值及正常人静脉窦变异情况研究 研究目的 静脉窦血栓是一种特殊临床类型的脑血管病,其主要特点为病因复杂,发病 形式多种多样,临床表现无特异性,诊断有一定困难,临床常有误漏诊的发 生, 延误治疗时机。本题回顾性选取临床结合头确诊为静脉窦血栓的病人,观察 其的表现,与患者进行对比,评价对于静脉窦血栓诊断的符合率, 并设置正常对照组,研究正常人表现及正常人静脉窦变异在上的表现。 评价对于静脉窦血栓的诊断价值。 材料与方法 搜集我院神经内科年至年间入院治疗的所有静脉窦血栓患者 例的连续性病例资料及影像学资料。对搜集的病志,影像学资料及对照组影 像 学资料进行整理及统计学处理。对临床确诊静脉窦血栓的病人的典型征象与 进行对比,探究静脉窦血栓的诊断符合率,评价对于静脉窦血 栓临床诊断的价值。组织正常人例进行头检查,观察颅内静脉窦在 血流和连接方式等方面的变异情况。 研究结果 静脉窦血栓主要集中发生于上矢状窦及侧窦,磁共振静脉血管成像 对静脉窦血栓的诊断符合率:在.磁共振符合率达.%,在.磁共振符合 率达.%。健康对照人群的头检查可发现:上矢状窦、下矢状窦、直窦等 静脉窦未见明显变异,变异主要集中于横窦。双侧横窦显影粗细大致相同占多数 约%,右侧横窦较粗占%,左侧横窦较粗占%。双侧显影人中,人连于 右侧,人连于窦汇,人分别连于侧窦。 结论 磁共振静脉血管成像对静脉窦血栓的诊断具有较高的符合率,但对 于先天变异,尤其是双侧横窦及乙状窦的变异无法区分,需结合对平扫做综合 判断。正常人群脑内静脉窦存在一定程度变异,一般主要变异集中于侧窦。传统 上认为左侧横窦可较右侧横窦细,根据目前的数据右侧横窦也可以出现比左侧横 窦细的情况,如发现右侧横窦变细或者中断时不一定是静脉窦血栓造成的。 关键词 静脉窦血栓形成;磁共振静脉血管成像;静脉窦变异 英文论著摘要 . , . . , , , . . .., . .% .砌, .% . : . % %, %. , , . ,. / , . . . . ; ; ?英文缩略语论文? 磁共振静脉血管成像对于静脉窦血栓形成的 诊断价值及正常人静脉窦变异情况研究 刖 吾 静脉窦血栓是一种特殊临床类型的脑血管病,是由多种原因所致的颅内静脉 窦血栓形成,引起窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流受阻和脑脊液吸收障碍的 一种 疾病。其比较少见,据报道静脉窦血栓形成的年发病率是~/ 万人【】。静脉窦 血栓发病急,进展快,男女均可发病,其中以青壮年多见。起病形式多种多样, 但大多数患者亚急性起病,其临床症状复杂多样,最常见的症状及体征为头痛、 癫痫发作、局灶性神经功能缺陷、意识障碍和视神经乳头水肿等。依据受累静脉 或静脉窦的位置不同,其临床表现有很大差异。可分为类【:单纯高颅压型,局 灶性综合征,亚急性脑病型,海绵窦综合征等。静脉窦血栓缺乏特异性临床症状, 单靠临床表现和体征诊断困难。目前的诊断标准:对于单纯颅内高压、伴或不伴 神经系统局灶体征者,或者以意识障碍为主的亚急性脑病患者,均应考虑到静脉 窦血栓形成的可能性。影像学检查对诊断的帮助至关重要。但是,与动脉血栓 相比,脑实质的影像等间接征象改变缺乏特异性,因此其诊断的关键是静脉系统 本身的成像直接征象,即静脉血管闭塞或血管内血栓形成。目前静脉窦血 栓诊断的金标准是但由于其是有创性检查,且价格相对较高,其临床的应 用受到一定限制。临床上最常用的影像学方法是结合。 静脉窦血栓的信号与血栓形成的时间及代谢演变有关。一般在上静 脉窦流空信号的消失,即能明确表示血栓的形成。但是当在呈低信号,与正 常流空血管信号不能区别时,应结合磁共振增强扫描及进一步检查,减少误 诊和漏诊【%】。是一种能快捷、无创、准确显示脑静脉系统的技术,正常脑 静 脉窦表现为静脉窦显影良好,窦腔粗细均匀,边缘规则【】,当静脉窦血栓形 成时,删则可显示受累静脉窦窦腔内充盈缺损、变窄,或者静脉窦不显影、闭 塞、窦壁不规则、边缘模糊及侧支血管形成等表现。但单独的则不能鉴别血 栓与血管发育异常,如横窦血栓形成或发育不良,可能需要行脑血管造影【】。 本题回顾性选取临床结合可以确诊为静脉窦血栓的病人,观察其的 表现,与进行对比,评价对于静脉窦血栓诊断的符合率,并设置正常对 照组,观察正常人变异情况。更全面的评价对于静脉窦血栓的诊断价值。 研究材料与方法 一、研究对象 病例组:搜集我院神经内科年月至年月间入院治疗的所有静 脉窦血栓患者的连续性病例资料共例。 病例组入选标准:?入选者需为临床已确诊的静脉窦血栓患者。?入选者为 已行 检查的静脉窦血栓患者。?入选者有较详细的发病及治疗过程的。 对照组入选标准:?入选者为健康人群例。?为尽量减少脑血管动脉硬化 的等因素的影像,选取年龄较轻的成年人?岁作为对照。以便观察脑静脉 窦的先天变异情况。 二、研究方法 搜集我院神经内科年月至年月间入院治疗的所有静脉窦血栓 患者的连续性病例资料。 预搜集的资料包括:?患者住院期间的临床病志记录。?患者的化学及物理 学检查结果。?患者的治疗药物及预后情况。 .、 我院所用磁共振扫描仪器的相关信息:?仪器的规格: .。?扫描序列为序列、。?扫描采用? 法,经重建后形成立体血管图像。经切割、调节窗宽、窗位、旋转得到患者 颅脑静脉窦立体显示图。 正常对照组主要观察血管:上矢状窦,下矢状窦,直窦,横窦,海绵窦,乙状 窦及大脑大静脉等颅内主要静脉。 对阅片人要求:每个影像经过个有阅片资质的主治医生审阅, 取得一致意见后记录。以减少阅片中产生的偏倚。 对搜集的病志,影像学资料及对照组影像学资料进行整理及统计学处理。 可对搜集的病例组对象按照发病的部位及发病的诱因等指标对病例进行归 类 研究。发病部位分类标准:海绵窦血栓形成、上矢状窦血栓形成、侧窦血栓 形成。 病因分类标准:感染性、非感染性妇产科疾病、外科疾病、内科疾病、外伤、 肿瘤、手术】 对病例组患者的与进行比较,观察有临床症状且头平扫可见 相应发病时段影像学变化的患者血管留空效应消失,高信号,高信 号,比较其头的显影情况静脉窦未显影,中断,充盈缺损,欠光滑,计 算病例组患者的与临床平扫确诊的患者符合率,评估对于静脉 窦血栓的诊断价值。 观察研究对照组健康个体的.影像,观察其变异情况,研究正常 人影像是否有出现类似静脉窦血栓的表现,并统计其出现的部位及数 量等。根据横窦显影情况进行分类:左侧横窦血流量较多,显影较明显;右侧横 窦血流量较多,显影较明显;双侧横窦血流量基本一致,显影无差异。根据连接 方式进行分类‘】:上矢状窦连接右侧横窦;上矢状窦连接左侧横窦;上矢状窦与 左右横窦共同连于窦汇;上矢状窦分叉连接双侧横窦。 将病例组个体的连续影像资料进行对比,对照其治疗用药情况,评估抗 凝治疗对于静脉窦血栓再通的作用大小。根据复查研究后期长时间内的静脉 窦血栓变化。整理病例组病例,统计不同患者的主要症状,并统计患者预后情况, 可分为治疗后无明显后遗症,治疗后遗留轻微后遗症,治疗后遗留较重后遗症, 治疗后死亡。 结果 一、临床相关情况 一患者一般情况 确诊静脉窦血栓共例:男性例,女性例。年龄.岁,平均 岁。急性起病发病时间例,亚急性起病发病时间个月例,慢 性起病发病时间个月例。病因及临床症状总结如下表: 表 二治疗及预后 例给予速碧林抗凝治疗,例因患者患有血液病未给予抗凝治疗。例因 患者及家属拒绝抗凝治疗,未给予抗凝治疗。例因阴道流血未给予抗凝治疗。 治疗后病情均有明显缓解。短期预后情况如下表表 表 死亡率%,致残率轻度%,致残率重度%,治愈率% 二、影像学结果 例患者行头.检查,统计结果:共发现静脉窦血栓 处,上矢状窦处,左侧窦处,右侧窦处。单纯上矢状窦血栓例。上 矢状窦侧窦例。未能确诊血栓例。显影符合率:/.% 例患者行头.检查,统计结果:共发现静脉窦血栓 处,上矢状窦处,左侧窦处,右侧窦处。单纯上矢状窦血栓:例。上 矢状窦侧窦:例。单纯侧窦:例。皮层静脉血栓:例。显影符合率: /.%。典型上矢状窦及侧窦血栓可见图,图。 患者复查头情况: .磁共振组有位患者于发病后个月左右复查头,其中人 可见原有静脉窦血栓消失或明显减小。约占复查人数的%。 .磁共振组有位患者于发病后.个月复查头,其中人可 见原有静脉窦血栓消失或明显减小。约占复查人数的占%。本组一例患者未 行 抗凝治疗,发病月及个月后复查头仍可见静脉窦血栓。 三、正常人群血管变异情况 正常人群行头检查,可见上矢状窦、直窦、横窦及乙状窦皆显影 较清晰显影率%,但下矢状窦有部分人显影较细,有人可见下矢状窦显影较 清晰,人显影较细。岩上窦显影率较高,例显影。所有正常组人群上矢状窦分 支静脉皆可见显影。 进行的健康对照人群的头检查可发现:双侧横窦均显影,且两侧显影粗 细程度相同者例。其他例为一侧横窦明显较另一侧显影粗,其中右侧横窦显 影较粗者例,左侧横窦显影较粗者例。未见一侧横窦完全未显影者。与传统 上认为的右侧静脉系统的血流量较多的观点一致。见图 双侧横窦显影者中,上矢状窦直接连入右横窦者例,分别连于双侧横窦者 例,于双侧横窦共同连于窦汇者例。 健康对照组另发现直窦直接汇入右侧乙状窦一例。见图 对比静脉窦血栓患者可发现,静脉窦血栓患者颅内静脉侧枝循环较正常 人群丰富,颅内静脉血管显影丰富。 图,上矢状窦血栓及表现 图,侧窦血栓及表现 图,分别为正常组内三种静脉窦连接方式 图,直窦变异讨论 一、静脉窦血栓形成的脚诊断 一解剖基础 颅内静脉窦可分为前下组和后上组,常见的静脉窦血栓形成且影像显示较清 晰的为后上组,包括下矢状窦、上矢状窦、左右横窦、左右乙状窦、左右岩鳞窦、 枕窦、直窦和窦汇【】。脑静脉具有的特殊解剖特点:脑静脉壁较薄,缺乏平滑肌。 脑静脉与硬脑膜静脉窦均无瓣膜。硬脑膜静脉窦收集脑全部静脉血流,由颈静脉 导入心脏,其还有引流脑脊液、连接颅内、颅外静脉的作用。由于脑静脉窦的特 殊解剖结构,而且上矢状窦存在许多的横隔、小梁,静脉窦内血流速度缓慢,易 形成血栓,因此上矢状窦为静脉窦血栓的经典好发部位,其次为横窦,再其次是 直窦和皮质静脉【】。本组病例发病部位分布与文献报道相符。 二病因病理与临床表现 静脉窦血栓的病因从静脉窦血栓形成涉及血管内皮、血流状态和凝血反应等 因素考虑有以下组病因:.凝血机制、纤溶系统以及血小板功能异常等因素所造 成的使血液系统内血栓形成倾向增加的因素。.导致血流动力学紊乱、血液粘稠 度增高、血流减慢、静脉淤滞等情况的因素。.各种导致感染、渗出,造成静脉 血管、静脉窦壁及脑膜纤维化的因素。本组患者的病因集中于孕产妇及有感染史 的患者,尤其以孕产妇居多,符合本病的易感人群规律,但是暂无法排除因我院 孕产妇较多造成因此种病因发病人数明显多于其他。 由于静脉窦血栓病因的多样化。其临床表现复杂。通过对本组病例的表现结 合相关文献的对比可发现。其临床表现具有一定的规律性:青、中年起病相对多 见;妊娠、口服避孕药、感染、劳累、饮酒后等因素易诱发起病;急性或亚急性 起病患者多见;首发症状多为头痛、呕吐,伴或不伴局部神经功能缺损、癫痫发 作、视力障碍、肢体无力或精神异常。 三磁共振影像学表现 静脉窦血栓的表现与血栓形成的时间及其代谢演变有关】。急性期 :呈等信号或高信号,呈中低信号或极低信号,信号缺乏特征性, 与正常流空血管不容易区分。亚急性期,随着正铁血红蛋白的形成,产生 及的明显高信号表现。慢性期,随着血栓的溶解、血流再通,及 的信号逐渐降低,变得不均匀。因此,在上静脉窦血栓的信号复杂多变,个 人认为上静脉窦流空信号消失出现中高信号,即能表示血栓的形成。除 可显示静脉窦的情况,还能显示静脉窦血栓继发的脑水肿、脑梗死、出血性脑梗 死、蛛网膜下腔出血等情况。但静脉型梗死的病变范围以及病变部位无明显规律 性,不同于经典的动脉血梗死。通过对本组病例的观察,可发现清晰显示了 患者的脑肿胀、脑梗死、皮层下出血等脑实质受损改变。但结合病例也发现了 的一些不足:当呈低信号,上未见明显高信号时,与正常流空血管信 号则不能区别,此时需结合患者是否有临床症状,或者结合增强扫描及进一 步检查。慢性期血栓溶解,血管可部分再通,静脉窦流空信号部分恢复,给诊断 造成困难。 是一种准确、无创、快捷显示脑静脉系统的技术。的应用弥补了 的不足,能无创、直观和立体的显示脑静脉的结构,进一步明确静脉窦血栓 的存在,明确血栓范围及血管狭窄程度。其最大特点在于具有不受血栓信号随时 间变化的影响。对于一些在上不易诊断的急性期血栓,还可显示血管 。 的再通及血流恢复情况,有助于疗效的观察和日后的随访【 正常静脉窦和脑静脉在上表现高血流信号,静脉窦显影良好,窦腔粗细 均匀,边缘规则。当出现静脉窦血栓时,头出现相应表现。主要表现分为直 接征象和间接征象。直接征象包括:?发育正常的脑静脉窦血流信号缺失, 血栓 充盈整个脑静脉窦,血流完全梗阻。?边缘模糊且不规则的较低血流信号。第一 种情况是静脉窦内血栓充满整个窦腔,第二种情况可能是完全梗阻的血栓再通。 间接征象包括:病变远端有静脉侧支形成或出现其他途径的引流静脉异常扩张。 目前常用的技术包括法、法和法。. 法的空间 分辨率较高,组织血管对比度较好,受血流速度及伪影影响较小。此技术使用造 影剂,接近脑血管造影检查效果,更能真实客观的反映病变部位、狭窄范围、侧 枝情况、远端受累等情况。法易受静止组织信号干扰,有明显的血流流入增 强效应,对结构复杂的静脉窦显示欠佳,一般用于动脉系统的成像。 法 利用流动液体的相位效应成像,不需注射造影剂,具有较高的空间分辨力,并可 多维旋转还可结合原始图像观察,可以较好地展示颅内静脉窦的正常解剖结构和 病变。其主要优点:?对慢血流敏感,受饱和效应影响小;?背景抑制好;?可进 行流速、流量和方向的测定。缺点是法在同等参数条件下较法耗时长, 易受运动伪迹影响。此外,在成像中,需要在成像之前对血流速度作出估计, 设定合适的速度编码值。选择适当的流速编码十分重要,通常认为较适合的 流速 编码值以/,也有学者认为中国人静脉流速编码值以./为最佳。 本组病例中全部使用.法技术,主要涉及种场强磁共振机器.、 .。本组资料中最常受累静脉窦依次为上矢状窦、左横窦、右横窦,符合传 统上静脉窦血栓的多发部位。且相当一部分病例出现个部位以上的静脉窦血 栓, 多数病例可见异常区域的静脉窦出现不显影,狭窄等表现,但是侧支循环形 成及远端血管增粗及增多等间接征象不明显。以典型表现为诊断标准,对 技术对于脑静脉窦血栓的诊断价值进行评估。通过观察异常处的显影情 况,计算技术对于脑静脉窦血栓的诊断阳性率。其中.场强磁共振诊断静 脉窦血栓的阳性率达.%。.场强磁共振诊断静脉窦血栓的阳性率达.%。 可以看出自身对于静脉窦已有较高的诊断阳性率,且随着机器场强的增大, 诊断阳性率逐渐增高。 以往脑静脉窦血栓诊断的“金标准”是,此检查虽然在显示血管的细节方 面优于,但其作为一项有创的、操作复杂的技术且成本较高的检查,临床应 用相对较少。正常人横窦、乙状窦和窦汇存在不同程度的变异,可表现一侧 管腔 变细、甚至缺如,对于先天变异的及发育不良的静脉窦的诊断容易出现假阳 性,且其不能显示颅脑继发改变梗死,出血等,仅以或图像很难区 别正常或是变异,而联合检查则弥补检查的不足,诊断脑静脉窦 血栓的敏感性达到了%以上,而且便于对治疗后的静脉窦血栓患者开展复查、 随访。还可观察血管再通、血栓溶解、脑损伤的恢复情况等,在脑静脉窦血栓早 期诊断、疗效观察及随访的检查技术中已取代成为最佳首选检查。 四治疗及预后 既往静脉窦血栓的预后不佳,已证实预示预后不良的因素有高龄、中枢性感 染、意识障碍、重度高颅压、并发难以控制的癫痫发作或肺栓塞,影像学示有出 血性脑梗死或累及深静脉系统。随着现代神经影像技术发展和治疗的进展,病死 率由早期的%.%降至%左右。使超过%.%的静脉窦血栓患者得以生存。 本组例患者痊愈,例患者好转尽遗留轻度症状,例患者治疗后仍病情较重, 无死亡病例。 三、正常人群静脉窦变异情况 正常人颅内静脉窦存在较大变异,如窦闭塞闭锁或发育不良,多见于横窦、 非对称性引流枕窦、侧窦、正常窦充盈缺损蛛网膜颗粒、窦内分隔。其主要变 异集中于横窦及窦汇区。横窦是一对较大的硬膜静脉窦,位于小脑幕附着缘两层 硬脑膜之间,容于颅骨内面的横窦沟内。从枕内隆凸开始,一般右横窦多续于上 矢状窦,左横窦多续于直窦。但也可以共同起于窦汇,或由上矢状窦与直窦分叉, 分别形成左、右横窦,类型极为复杂。】等观察了例正常志愿者的颅内 静脉及静脉窦图像,发现横窦流动间隙或发育不全可见于约%的正常人。 左侧横窦有时缺如,在上可表现为类似横窦血栓形成的静脉窦高血流信号的 消失。据阳【。】等统计,在应用 静脉成像方法对例病人的颅内静脉 窦评价时,发现右侧横窦优势和左侧横窦优势比例分别为%和%,均势横窦占 %,约有%可以在非优势侧横窦出现流动间隙。左右横窦面积的大小,许多 学者进行了比较,国人资料及部分外国人资料进行比较,列为下表表【引。 可以看出,左右横窦除左右侧接近相等的以外,以右侧偏大的最多,特别是右侧 大于左侧三倍以上的占%;左侧大于右侧的只%。当左横窦过小,右横窦发生 急性阻塞时,或右侧颈内静脉结扎,可能发生脑静脉的回流障碍,引起严重的颅 内淤血。根据临床统计,右侧横窦血栓较多见,可能是由于右横窦较大,发生血 栓时临床症状较重,容易被发现。左横窦较小,当发生血栓时,可由较大的右侧 横窦部分代偿,所以不容易被发现。本组病例左右侧病例数大致相当未见明显差 别,可能为样本量较小所致。本课题设计正常人名进行头检查,观察正常 人颅内静脉窦变异情况。发现双侧横窦显影者占比例约%,右侧横窦显影占%, 左侧横窦显影占%。与文献中认为的右侧静脉系统的血流量较多的观点一致。 此结果说明正常人群中静脉窦尤其是横窦存在很大变异,以右侧横窦较左侧 横窦 血流量大为主,但仍有左侧横窦血流量较大的人群。由于难于区别是静脉血 栓还是脑静脉发育不良,所以将和相结合,可大大提高静脉窦血栓的确诊 率,减少误诊。 表,左右横窦一侧偏大统计表 结论 头磁共振静脉血管成像对静脉窦血栓有较高的符合率,尤其. 诊断符合率较.诊断符合率略高。但仍有部分静脉窦血栓显像效果欠缺, 需结合头平扫做进一步诊断。结合对静脉窦血栓形成大多可以做 出诊断。 正常人静脉窦系统存在较大变异,尤其双侧横窦变异较大,左右横窦均有变 异,单侧显影即一侧横窦较粗血流量较大者中右侧横窦较粗者较常见,极少 数人 左侧横窦血流量较大。无法明确区别一侧横窦未显影是否为正常变异。因机 器的型号场强的不同,其显影效果差异较大,任何一台机器应该有正常对照 组。 静脉窦血栓以上矢状窦及横窦血栓多见,临床症状多种多样,以头痛最为常 见,大多数病例预后较好,其预后取决于早期诊断,早期治疗。 ?本研究创新性的自我评价? 目前诊断静脉窦血栓的金标准仍是脑血管检查,但此检查对身体伤害较 大,且价格昂贵临床较少用之确诊静脉窦血栓。目前主要以头结合对 其进行诊断。有关对静脉窦血栓诊断符合率的文章较多,但多仅以若 干病例的进行研究,没有对正常人群头表现进行评估。本研究组织健 康人群作为对照组,观察正常人脑静脉血管变异情况及其在上的表现,发现 横窦在上显影变异较大,正常人群也经常出现一侧显影比另一侧粗的情况, 减少因静脉血管变异情对静脉窦血栓诊断的误判及干扰。进一步的对对静脉 窦血栓的符合率做出判断。 参考文献 . . 吐, : .. ’ .. . : . : . ,,: .. 吴江.神经病学.北京:人民卫生出版社,:?. 高培毅.脑静脉和静脉窦血栓形成的磁共振影像诊断【】.中国卒中杂志..: .. 李新瑜,孙聚葆,张静.脑静脉及静脉窦血栓的征象川.临床放射学杂 志. , . 王秋艳,李坤成,高艳.联合磁共振静脉成像诊断脑静脉窦血栓形成的价值【】. 放射 学实践,.:.. 曹惠霞,吴迪.三维增强磁共振静脉成像评价颅内静脉系统【】.放射学实 践,.: ... : 【】. ,,: ?. 姜涛,张雪林,张玉忠,文戈,谢立旗.法对颅内静脉窦解剖及变异的研究阴. 放 射学实践.... . 高秀来,于恩华.人体解剖学【】.北京:北京大学医学出版社,: .,只 , . : ,,:.. , , . ,, :一. .. ,,: 。. 只 , . ,,:. , , , . :明. ,, :?. 心 , . :【】. , :. 曾司鲁,李旭光,高摄渊,脑血管解剖学【】.北京:科学出版社,:.. ?综述? 脑静脉窦血栓形成及在其诊疗中的应用 摘要:静脉窦血栓是一种特殊临床类型的脑血管病,是由多种原因所致的颅 内静脉窦血栓形成,引起窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流受阻和脑脊液吸收 障碍 的一种疾病。静脉窦血栓的特点为病因复杂,发病形式多种多样,临床表现及 体 征无特异性,诊断困难,临床常有误漏诊的发生,延误最佳治疗时期。随着影 像 技术的发展以及医疗条件的改善,特别是/和技术改进及其临床的广泛 应用,此病的诊断率明显提高,治疗也有很大进展。本文将对静脉窦血栓及 检查在静脉窦血栓形成的诊疗中的应用进行综述,探讨对静脉窦血栓诊断及 随访的价值。 关键词:静脉窦;血栓;磁共振静脉血管成像 : ., ,,. , , , , .、 , , .,. : ;; 发现史:年,作了有关脑静脉血栓形成症的报告。年 解剖有海绵窦血栓形成的记载。年尸检发现有上矢状窦和 横窦血栓形成的论述。关于病因在文献上也早有记载。年报告了感染 性静脉窦血栓形成症。年记载了非感染性血栓形成症,认为系因恶液 体质和循环动态变化所引起。年及报告了外伤后引起上矢状 窦血栓形成。年及注意到在分娩后发生。年 强调系儿童先天性心脏病所致。 一、脑静脉窦的解剖基础 脑静脉系统由脑静脉和硬脑膜窦两部分组成。与其他部位的静脉血管相比, 脑静脉系统有如下特点:脑静脉与相应的动脉不伴行分布;脑静脉血管壁很 薄, 平滑肌分布较少;静脉和硬脑膜窦内无瓣膜;静脉窦与颅骨联系密切,部分区 域 有蛛网膜颗粒长入。 硬脑膜静脉窦位于硬脑膜的骨膜层和脑膜层之间,引流脑内部的全部静脉血 液,经过静脉窦回流入颈静脉,进一步回流进静脉系统。因此,如果静脉窦系统 通路发生狭窄或者堵塞,极有可能发生继发性脑梗塞及脑出血。除此之外,硬脑 膜静脉窦还有引流脑脊液,连接颅内外静脉等作用。按解剖位置可将硬脑膜静脉 窦分为后上组和前下组两部分。后上组包括上矢状窦、下矢状窦、、直窦、枕窦、 左右横窦、左右乙状窦、左右岩鳞窦和窦汇等。前下组包括海绵窦、海绵间窦、 左右岩上窦、左右岩下窦、左右蝶顶窦、基底窦和边缘窦等。上矢状窦被认为是 静脉窦血栓的经典好发区域。双侧侧窦包括横窦和乙状窦的血栓或者炎症, 多继发于中耳炎一乳突气房化脓等相关疾病。海绵窦是人体惟一动脉经过静脉的 结构,经过此窦的动静脉发生出血,易引起动静脉瘘。如患者出现面部感染等疾 病,可通过海绵窦与颅外静脉的吻合入脑,引发海绵窦炎及海绵窦血栓,后果比 较严重。 二、静脉血栓形成机制 在活体生物的心脏和血管内血液成份形成固体质块的过程称为血栓形成。在 此过程中形成的固体质块称为血栓。在血栓形成时,血液是流动的,此特点是血 栓与凝血块的不同之处。血栓的形成主要与三个条件有关,分别是:血管内皮受 损、血流出现涡流改变和血液出现高凝三方面的改变。 血管内皮细胞损伤:血管内皮细胞可合成多种物质,包括、前列环素 、酶和组织型纤溶酶原活化因子等。其中前三样物质可抗血 小板凝聚,后一种可降解纤维蛋白。内皮细胞表面表达的膜相关肝素样分子是抗 激活的、?因子失活;其表达的凝血 凝血酶?的协同因子,可使凝血酶 酶调节蛋白为凝血酶受体,并将结合的凝血酶转化为抗凝物质,激活蛋白,在 蛋白的协同作用下,降解激活的、?因子。正常情况下,血管内皮细胞可将 引发凝血的内皮下细胞外基质与凝血因子和血小板隔离开,但是当内皮细胞出现 损伤时,其下方的内皮下细胞外基质就会暴露,并与血小板相接触和黏附,随着 血小板凝聚越来越多,血栓逐渐形成。与此同时,内皮损伤导致胶原纤维裸露, 并可激活?因子,启动内源性凝血机制;内皮细胞受到损伤后可释放组织因子, 启动了外源性凝血机制。 血流状态的改变:正常状态下,血管内血流分层流动,红细胞及白细胞位于 血管中央,血小板位于四周。血管周边的血浆流速较慢,将血管内皮细胞及血小 板分隔开,防止血小板在内皮凝聚。当血流状态发生改变时,如出现涡流及血液 流速减慢时,血小板可进入周边慢血流,并于血管内皮细胞接触,产生黏附凝聚, 凝血因子也易在此堆积启动凝血机制。与此同时,涡流可产生离心力等效应可损 伤内皮细胞,导致血栓形成。值得注意的是,血流速度缓慢在静脉血栓形成过程 中起到重要作用。 血液高凝状态:高凝状态可分为遗传性和获得性。遗传性高凝状态比较少见。 主要为因子突变后编码蛋白可抵抗活化的蛋白对它的降解,使蛋白失去抗 凝血作用。其次,为蛋白、蛋白及抗凝血酶?等抗凝血因子的先天缺乏。获 得性高凝状态主要见于抗磷脂抗体综合征、手术、创伤、妊娠及分娩前后。当患 者患有抗磷脂综合征时,其机体产生的抗磷脂抗体可直接激活血小板,抑制内皮 细胞产生,干扰蛋白的合成与活性。引发高凝状态。 三、静脉窦血栓病因 引起静脉窦血栓的常见病因可分为感染性及非感染性,并可进一步分为全身 ,性及局部性病因。感染性病因包括:中枢神经系统感染;患处邻近部位的感染, 比如耳、口部、静脉窦、颈部及面部感染。非感染性病因包括:可以造成下肢深 静脉血栓形成的所有外科、内科和妇产科疾病;遗传性及获得性血栓前疾病如 妊娠期和产褥期、血管炎、血液疾病等;某些局部病因如脑肿瘤、头部外伤、 动静脉畸形、腰椎穿刺、外科手术、颈部导管等;口服某些药物如口服避孕药、 类固醇类药物、抗肿瘤治疗等。国内某研究结果显示,共观察患者例,可 找到相关病因的有例,占./。这些有病因的病例中,有例患者可发现感 染病史,占.%,例患者分别为耳部化脓性感染,眶部感染,牙龈感染,还有 颅内感染。在非感染因素中,例患者有口服避孕药史,占.%;例患者为 妊娠患者,占.%;有例患者为产后患者,占.%;例患者患有贫血, 占.%;例患者患有外周静脉血栓,占.%;例患者患有高纤维蛋白血症。 有偏头痛病史患者例,占.%,有家族病史的患者例。例患者患有高血 压病,例患者患有高脂血症。其他原因有甲状腺机能亢进例,手术后例。 患者有其他风湿免疫类,结核类,溃疡类及肿瘤类等疾病的患者共例。静脉 窦血栓的病因多为多种病因合并出现。很多患者出现多个病因或者易感因素,约 占近一半左右。部分患者存在遗传性及先天性的因素,约占总数的五分之一 左【】。 较为常见的遗传因素有抗凝血酶缺乏、凝血因子 或凝血酶原的基因 变异、蛋白及蛋白的缺乏。近期研究强调高同型半胱氨酸血症睁‘】及凝血、纤 维蛋白溶解系统的基因多态性在静脉窦血栓发病中的作用引。 四、静脉窦血栓的临床特点 静脉窦血栓的起病形式多为急性或亚急性起病,国内某个较为权威的研究结 果提示:共收集静脉窦血栓患者例,其中.%的患者急性起病,.%的 患者亚急性起病,.%的患者慢性起病。急性期一般指周内,亚急性期个 月以内,慢性期个月以上。大多数患者起病无明显诱因,但仍有少部分患者有 前驱上感及劳累病史,约占%左右【】。 静脉窦血栓的临床症状多种多样,最常见的症状体征为头痛、癫痫发作、局 灶性神经功能缺损、意识水平下降等。此病的临床症状与患者病灶位置关系较大, 不同位置可出现不同表现。按临床症状可将其分为类:单纯高颅压型:此类型为静脉窦血栓中很常见的一种类型。此种类型的主要临床表现为头痛,恶 心呕吐,视乳头水肿,个别患者可出现展神经麻痹症状。局灶性综合征:这 也是比较常见的一种类型。此类型患者可出现局灶定位体征,如肢体瘫痪,感觉 异常,癫痫发作等症状。亚急性脑病型:此类型的主要表现为意识水平的下 降,有时伴有癫痫,缺乏明确的神经定位体征以及可识别的颅内压升高的特点, 因此容易对诊断造成困难。海绵窦综合征:此型通常发病比较急,病程呈慢 性进展,以眼部症状为主,主要表现为动眼神经麻痹,曼肌活动受限,眶周疼 痛,眼球结膜水肿等。王桂红等的研究结果显示:共静脉窦血栓的患者例, 表现为亚急性脑病型及表现为海绵窦血栓形成型的患者分别为例和例。. %的患者表现为单纯高颅压型,.%表现为局灶性神经功能缺损和或癫 痫型,其中出现瘫痪及力量下降的患者共例,占.%,出现抽搐发作的者 例,占.%,出现视力下降的患者例,占.%。 不同部位的静脉窦血栓形成所产生的临床症状也各有不同。上矢状窦闭塞较 其他静脉窦血栓发病部位更常见,此类型可引起肢体瘫痪,肌力下降及癫痫发作 等典型表现,而单纯的颅内高压综合征不常见;单独的横窦血栓形成多数表现为 单纯颅内高压,考虑与横窦双侧引流,一侧闭塞后可由另一侧部分代偿有关;单 独的静脉闭塞患者主要表现局部的运动或感觉缺损和癫痫发作;深静脉系统闭塞 可出现昏迷、精神障碍和运动障碍,通常为双侧性,可产生严重不良后果。出现 脑实质损害的患者一般不出现孤立的头痛,并且临床症状相对严重,可出现运动 缺损、失语症、癫痫发作甚至昏迷,危及生命。脑实质受损的静脉窦血栓出现局 灶性或全面性癫痫发作的概率比其他类型的静脉窦血栓要高。癫痫发作在脑实质 损害、矢状窦、皮层静脉血栓或者存在运动及感觉缺损的患者中更典型。根据 近期的相关报道,孤立的头痛可以是静脉窦血栓的惟一症状。尤其当患者腰穿脑 脊液无明显异常的情况下,静脉窦血栓的诊断十分困难。在一项有例患者连 续资料的临床研究中,发现有例患者出现孤立性头痛,患者无颅内高压、无蛛 网膜下腔出血或脑膜炎与横窦血栓形成有关【】。目前有关患者头痛的确切机制尚 不清楚,但有研究认为其主要原因之一是闭塞的静脉窦壁上的神经纤维受到牵拉 以及窦壁的局部炎症。由于头痛是静脉窦血栓的最常见的首发症状,因此,在孤立性头痛患者中早期识别静脉窦血栓对于早期治疗十分重要。尽管静脉窦血栓的 临床表现多种多样,增加了临床诊断的难度,但其临床表现仍有一些规律:患者 的年龄多为中青年患者;多由上呼吸道感染、劳累、饮酒等诱发;患者多为急性 或亚急性起病,进展加重;首发症状主要为颅内高压的表现头痛,喷射性呕吐 及视乳头水肿,伴或不伴局部神经功能缺损、癫痫发作。也可以出现视力障碍、 肢体无力或精神异常。这些临床表现可为静脉窦血栓诊断提供线索。 脑脊液检查可为静脉窦血栓的诊断及治疗提供许多信息。大部分静脉窦血栓 患者常规的检查包括脑脊液常规,脑脊液生化及颅内压值等。但对于特殊的病例 需要进行细胞学、病原学以及免疫指标的检查。以此来对颅内感染、蛛网膜下腔 出血等病进行鉴别诊断,还能监测颅内压大小,指导用药。静脉窦血栓中,颅内 .%压升高是十分重要的特征,多数患者的颅内压 .。患者脑脊液蛋白和细胞数大多正常,也可轻度升高。如果出 现脑脊液蛋白及白细胞明显升高,应除外感染性或其他类型的静脉窦血栓,比如 癌性等【。 五、静脉窦血栓诊断 静脉窦血栓缺乏有特征的临床症状及体征,单靠临床表现和体征诊断比较困 难。此时影像学检查对于诊断就显得至关重要,而且有重要的鉴别诊断价值。影 像学的诊断主要包括直接征象和间接征象。与动脉型卒中相比,影像学的直接征 象脑实质的影像改变缺乏特异性,可独立或者合并出现脑出血、脑梗死及脑 水肿,在%的患者中可显示正常。因此对于静脉窦血栓的诊断的关键是静脉系 统本身的成像直接征象【】,即血管闭塞或血管内血栓形成的成像。目前静 脉 窦血栓诊断的金标准是/】但由于这是一项有创性检查,且价格比较高,在临 床的应用受到一定限制。临床上最常用的影像学方法是结合。 核磁共振成像技术:核磁共振成像技术是利用原子核在磁场内共振所 产生信号经重建成像的一种成像技术。成像的特点】:多参数成像;多 方位成像;流动效应;质子弛豫增强效应与对比增强。 磁共振血管成像技术:目前常用的几种磁共振血管成像技术:时间飞 越法 ,,相位对比法 ,,对比剂 增强法 ..【】 :血管成像的方法:三维单层块采集 、二维单层面采集 、多个重叠薄层块采集、滑动问隔采集 ,。 :图像的优点:与法相比, 有更好的背景抑制,具 有较高的血管对比,能区分高信号组织与真实血管,能提高小血管或慢血流 的检 测敏感度;而可用于观察血管与周围结构的关系。利用的速度.相位固有 关系可以获得血流的生理信息,有利于血流定量和方向研究。 .:.使用极短与极短的快速梯度回波序列,使各种组 织饱和,因此信号强度很低。在血管内团注磁共振顺磁对比剂,血液的弛豫时 间会极度缩短,血液呈高信号,在血管与背景间形成强烈对比。根据对比剂到 达 各级血管的首过时间,设定最佳数据采集时间,选择动脉或静脉成像。可利用 团 注前、后采集减影提高图像对比。 静脉窦血栓的、表现:静脉窦血栓的信号与血栓形成的时间 及代谢演变有关系。在急性期血栓一般以脱氧血红蛋白为主。此时的酣信号缺 乏特征性。呈等信号或高信号,呈中低信号或极低信号。与正常流空 血管不易区分,易产生“假阴性”,诊断比较困难。在亚急性期,正铁血红蛋白的 形成,产生及明显的高信号表现。慢性期,随着血栓的溶解、血流再 通,及的信号逐渐减低,不均匀。因此上血栓信号复杂多变, 在上静脉窦流空信号的消失即能明确表示血栓的形成。但在呈低信号, 与正常流空血管信号不能区别时,应结合增强扫描及进一步检查,减少误诊 和漏诊。 除可显示静脉窦血栓外,还能明确显示脑实质的受累情况。通常可 显示脑回肿胀、脑梗死、皮层下出血等脑实质受累的表现。当静脉窦血栓形成时, 患者的脑静脉回流受阻,导致颅内静脉压升高,造成脑水肿。随着压力升高,水 肿逐渐加重,动脉血流减慢,脑组织出现缺血、缺氧及梗死。进而可出现皮层下 出血性脑梗死、蛛网膜下腔出血等病情变化。与动脉型梗死有所不同,静脉梗死 病变的范围及部位一般无规律性‘。是一种可以无创、快捷及准确的显示脑静脉系统的技术,正常脑静脉窦 的表现静脉窦窦腔显影良好,窦腔内信号粗细均匀规整,边缘光滑口?,当 静脉窦血栓形成时,上则出现受累的静脉窦不显影、闭塞、窦腔充盈缺损、 变窄、窦壁不规则、边缘模糊及侧支血管形成等表现。常用的成像方法有 ?、?法。.法采用慢血流成像,不需造影剂,但易出现“假 阳性,,诊断【羽。这主要是因为此技术分辨率较低,对于脑静脉窦和较大的静脉血 管显示较清晰,但对于细小血管或者非优势引流的横窦等血管显影效果较差。 . 法则相对较高的空间分辨率,更能客观真实的反映病变部位大小、狭 窄范围以及侧枝循环建立的情况【。此技术具有良好的组织血管对比度,受血流 速度及伪影影响较小,比较接近脑血管造影检查效果,国内某项回顾性分析示 ? 诊断静脉窦血栓阳性率达%。 磁共振弥散加权成像上脑实质的改变:目前在静脉窦血栓诊断 中的价值越来越多的受到关注。的脑实质内的静脉血栓信号变异很大。除了 个研究结果发现表观弥散系数下降提示细胞水肿外 。,更常见的模式 是异质性信号,即提示血管源性水肿的信号正常或升耐。 。第种模式 是降低的弥散信号在随访期问病灶消失,这些仅发生在癫痫发作的患者【。 总的及模式与动脉血栓引起的脑梗塞不同,多数提示血管源性水肿, 而动脉型血栓一般提示细胞性水肿。这种不同表明静脉型梗死与动脉型梗死有很 大的不同,静脉血栓的预后相对较好。 .二聚体:由于静脉窦血栓的症状多种多样,临床上急需某些化验指标可验 证或者排除静脉窦血栓。某些研究表明, 一二聚体对其排除有很大价值。这个 指标在下肢深静脉血栓形成中有较高的阴性预测价值。研究发现,大多数近期静 脉窦血栓患者的一二聚体浓度升高,如果一二聚体阴性,则静脉窦血栓的可 能性比较。踟。但此项结果不适用于那些孤立头痛的患者。在一个发病 内 的例静脉窦血栓患者中,%的孤立性头痛患者一二聚体浓度正常【。因此, 对于近期孤立性头痛的患者, 一二聚体阴性不能排除静脉窦血栓。 六、静脉窦血栓的治疗 静脉窦血栓的诊断一旦确定,必须立即进行治疗,否则会产生严重的并发症。 治疗分三部分,即病因治疗、对症治疗、抗凝治疗【】。首先,应尽快明确静脉窦 血栓的病因,如脱水、局部感染、口服避孕药、血液系统疾病等,并进行相应的 治疗。病情发展不同的患者应给于不同的治疗,对于脑疝倾向的患者应立即降颅 压,并联系相关科室,必要时可行去骨瓣减压术保全生命;对于癫痫发作患者 可 予抗癫痫药物治疗或预防阳。对于病情较重的患者,如昏迷患者,要加强, 防止呼吸系统及泌尿系统的感染等并发症。对于海绵窦血栓形成导致眼球突出、 球结膜水肿的患者,可使用眼罩和抗生素眼膏进行保护。 在静脉窦血栓的治疗中抗凝治疗是一种有效的方法,相关文献提示,抗凝治 疗在出血性梗死患者中并没有增加颅内出血的危险性。由此可见,无论患者患 病期间是否出现了出血性的梗死都可进行抗凝治疗,对于出血性梗死的患者也有 较好的疗效。肝素及低分子肝素是静脉窦血栓抗凝治疗的主要用药。其主要特点 是出血并发症少,对凝血和纤溶系统的影响小。患者急性期结束,生命体征平稳 后可停止肝素治疗 。但是仍需继续抗凝治疗,可改为口服在华法林维持治疗。 并且服药期间必须定期复查值,调整药量,疗程约个月。但目前有关抗 凝治疗的剂量及治疗时间的相关研究及指南较少,有力临床证据也较少,所以目 前还是以经验治疗为主。口服抗凝药物维持治疗的时间目前还没有明确的定论。 一般普遍认为继发性的患者需维持治疗个月,原发性的患者需要个月的 治疗【引。与此同时,肝素可诱导的血小板减少,并可进一步导致血栓的形成,这 种获得性高凝状态来自体内肝素依赖的血小板活化抗体,此时可出现颅内外 多发血栓,并造成脑缺血加重,加重梗塞,因此此时应改用其他抗凝药物治疗。 尽管抗凝治疗是静脉窦血栓的首选治疗,但是仍有一部分抗凝治疗失败的患 者需要溶栓治疗?。目前,没有有力证据显示溶栓治疗可作为静脉窦血栓的常规 治疗方法【圳。现多以局部溶栓治疗为主,因全身静脉溶栓可造成出血,风险较大, 且局部浓度低,效果略差。血管内溶栓目前广泛应用于严重静脉窦血栓患者及肝 素治疗无效患者【】。尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白酶原激活物为最 常用的药物,以尿激酶应用的最为广泛。等【对例用尿激酶行血管内溶 栓的静脉窦血栓患者进行前瞻性研究,其中患者康复例,致残及致死患者共 例。死亡患者中有例在溶栓前形成了脑疝,存活的患者中有例在溶栓后出血量增多,面积增大。该作者认为溶栓治疗对严重静脉窦血栓患者仍然有效,但溶 栓可能加重颅内出血。有部分学者对静脉窦血栓患者行支架治疗,但均为个案报 道,缺乏临床大规模实验。 七、静脉窦血栓的预后 根据几个前瞻性的病例系列研究及队列研究的分析结果表明:急性静脉 窦血栓总的死亡及残疾患者的发生率为%。中枢神经系统感染、深静脉血栓形 成、颅内出血、各种类型的癌症、精神异常、年龄岁及男性等多为预后不良 的影响因素【。患者急性期的死亡病例约占。天时的死亡预测因子包括意 识水平下降、后颅窝损伤精神障碍、右侧大脑半球出血、深静脉血栓形成等。急 性死亡的主要原因有急性损伤,进而引发小脑天幕孔疝,如颅内大量出血性损伤、 多发损伤、弥散性脑水肿等【。其他死亡的原因包括癫痫持续状态及肺栓塞等【】。 有%的患者在入院后短时间内出现病情严重恶化,表现为精神状态较差、头痛 及局灶性神经功能缺损,或者出现新的症状。恶化的患者中/患者出现了新的 脑组织损伤。对于静脉窦血栓的总体来讲预后要远远好于脑动脉型血栓,大约 /的患者无后遗症或有轻微后遗症。 以往脑静脉窦血栓诊断的“金标准”是,此检查虽然在显示血管的细节方 面优于,但其作为一项有创的、操作复杂的技术且成本较高的检查,临床应 用相对较少。正常人横窦、乙状窦和窦汇存在不同程度的变异,可表现一侧管腔 变细、甚至缺如对于先天变异及发育不良的静脉窦的诊断容易出现假阳 性,且其不能显示颅脑继发改变梗死,出血等】,仅以或图像很 难区别正常或是变异,而联合检查则弥补检查的不足,诊断脑静 脉窦血栓的敏感性达到了%以上【】,而且便于对治疗后的静脉窦血栓患者开 展 复查、随访。还可观察血管再通、血栓溶解、脑损伤的恢复情况等,在脑静 脉窦 血栓早期诊断、疗效观察及随访的检查技术中已取代成为最佳首选检 杏。 参考文献 高秀来,于恩华.人体解剖学】.北京:北京大学医学出版社,:. 杨光华.病理学】.北京:人民卫生出版社,:. : 【】. ,, :. 王桂红,王拥军,李存江,等.脑静脉血栓形成的临床诊断及病因分析【】.中 华内科杂 志,,:?. : ,只 , .., , , /. , 【】., ’只 . .,:. . , ,. ,,:... : . ,,: .. 心 , , : . ,: .. 吴江.神经病学【】.北京:人民卫生出版社,:. , : ,. . ,,:. .,阴. ,,:. , , , . . ,,: ..甜. . ,,:. ,.: 胀【】. ,,:.., 只 【】.,:. /. , , .,,:. . , , , :.,,:?. . 只 ,. .,,: , , .:. ,:., , . . ,, :. 据栋林.核磁共振成像学【】.北京:高等教育出版社,年. 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