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肾脏肿瘤诊断检查

2017-09-19 5页 doc 22KB 24阅读

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肾脏肿瘤诊断检查肾脏肿瘤诊断检查 诊断检查 诊断:肾细胞癌早期无特殊表现,病人可以无自觉症状,偶尔因健康体检或其他原因行B 超检查时发现。以往常根据血尿、腰痛和腹部肿块来诊断肾癌,但此叁联征大多为晚期肾癌的表现,预后不良。近来随着B 超、CT 等检查的广泛应用,肾癌的诊断准确率大大提高了。 实验室检查: 1.尿常规 可见到肉眼和镜下血尿。 2.红细胞沉降率(血沉) 可增快。发生率为50%。 3.CEA 癌胚抗原 可增高。 4.尿脱落细胞 有18%~58%的患者尿中可查及癌细胞。无定位价值。 5.纤维蛋白降解产物(fibrin degradat...
肾脏肿瘤诊断检查
肾脏肿瘤诊断检查 诊断检查 诊断:肾细胞癌早期无特殊现,病人可以无自觉症状,偶尔因健康体检或其他原因行B 超检查时发现。以往常根据血尿、腰痛和腹部肿块来诊断肾癌,但此叁联征大多为晚期肾癌的表现,预后不良。近来随着B 超、CT 等检查的广泛应用,肾癌的诊断准确率大大提高了。 实验室检查: 1.尿常规 可见到肉眼和镜下血尿。 2.红细胞沉降率(血沉) 可增快。发生率为50%。 3.CEA 癌胚抗原 可增高。 4.尿脱落细胞 有18%~58%的患者尿中可查及癌细胞。无定位价值。 5.纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product,FDP) 浸润性及转移性泌尿系肿瘤中血FDP 含量远高于正常水平,尤以肾癌为显着,可能与肿瘤组织释放纤溶酶原激活因子有关,促进了沉淀之纤维蛋白溶解。 6.γ烯醇酶 肾癌组织中γ烯醇酶比正常肾组织高34 倍。肿瘤切除后,γ烯醇酶值下降,肿瘤复发病人血清中此酶升高者占87.5%,有助于疗效观察和病情追踪。 7.β2-MG(β2 微球蛋白) 肾透明细胞癌中,87.5%的病人血β2-MG 增高。 8.血常规检查 部分患者表现单纯性红细胞增多,血红蛋白>155g/L,血细胞比容>50%。此系肿瘤产生的红细胞生成素及动-静脉短路所致。发生率为3%~4%。血尿所致贫血,占30%~50%。 9.血钙增高 发生率为10%。可能由于肿瘤产生刺激甲状旁腺分泌的因子,产生类甲状旁腺素物质,或肿瘤骨转移。 10.肝功能异常 占15%~20%。 11.端粒酶活性测定 端粒酶是合成端粒DNA 的反转录酶。在防止染色体复制过程中端粒发生融合、重组、变短中起重要作用。它与肿瘤恶性程度有关。端粒酶活性测定呈阳性表达,强度高者恶性程度高。 12.病理学检查 肾细胞癌的病理改变是外观为不规则圆形或椭圆形肿块,有一层纤维包膜,肾内多发病灶占5%。瘤体大小不一,血供丰富,血管怒张,有充血及出血区。肿瘤的颜色与血管多少、癌细胞内脂质含量以及出血、坏死等因素有关。瘤体多数伴有出血、坏死、纤维化斑块,中心坏死区形成囊肿。肿瘤钙化于青少年肾癌更多见,呈斑块、壳状。肿瘤可侵犯邻近脂肪、肌肉、血管、淋巴管,且易形成静脉内癌变,累者占10%。肾癌细胞类型主要为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌等,其中以透明细胞癌最常见。肾癌可通过血液、淋巴和直接浸润叁条途径转移。肺和骨骼为最常见的转移部位,其他还有肝、脑、皮肤、甲状腺等。 病理学检查可见透明细胞体积大,边缘清晰,呈多角形,核小而均匀、染色深,细胞质多呈透明;细胞常排列成片状、乳头状或管状。颗粒细胞呈圆形、多边形或不规则形态,色暗,细胞质内充满细小的颗粒,胞质量少,核略深染。颗粒细胞生长活跃,故其恶性程度较透明细胞癌为高。这两种癌细胞可单独存在,也可同时出现于同一种瘤内,若肿瘤大多为透明细胞则称为肾透明细胞癌,反之为肾颗粒细胞癌。60%~70%为两种细胞的混合癌。未分化癌细胞呈梭形,核较大或大小不一,有较多的核分裂象,呈肉瘤样结构,其恶性程度较前两种癌细胞类型更高。 其他辅助检查: 1.超声波诊断 由于超声波检查方法简便,无创伤性,可反复进行,因而在肾脏肿瘤的诊断以及普查中被广泛应用。B 型超声扫描在肾癌诊断中占有极重要地位。现已于体检时常规应用,并作为临床上肾癌首选检查方法。超声影像学的主要表现有:肾外形局部增大或呈分叶状;肾实质内可见均质(强或低回声)或非均质(混合回声)的团块状回声,后者常表示肿瘤内部有出血、坏死、钙化,肿块边缘常不光滑。肾窦及肾盂肾盏回声受压及破坏而变形、移位,或显示不清。如肿瘤侵入肾盂肾盏,肾盂内可见不规则低回声肿块。肾门或主动脉旁淋巴结转移,超声可见低回声肿大的淋巴结;下腔静脉或肾静脉瘤栓时,血管内可探测到实性回声结构。 肾脏是实质性的脏器,有一定体积,肾周围及肾窦内脂肪和肾盂、肾盏内尿液构成的良好回声反射界面,有利于超声探测,使正常和异常的肾组织能显示清晰的图像。由于肿瘤因组织结构不同,超声图像比较复杂,表现为多种声像图,大体可分为4 种类型:①低回声型,肿瘤内部回声与皮质回声相等,边界不清晰。②高回声型,肿瘤内部为较强的光点。③强回声型,肿瘤内部回声呈密集光点,边界清晰,无声影,这类回声仅见于血管平滑肌脂肪瘤(又称错构瘤)。④不均匀回声型,肿瘤内部回声为不均匀分布的光点,是因肿瘤内部不均质或有坏死、出血、钙化或囊性变所致。肾癌具有多种超声图像,根据肿瘤大小,有很大的差异。瘤体较大的、无坏死的肿瘤回声较正常肾组织有明显的增高,内部有强烈的高回声波,而直径<1.5cm 的肿瘤回声较低。 由于超声对液体无回声的特点,可鉴别肾囊性肿块和实质性肿块。典型肾囊肿的图像内,可见球形、薄壁占位性病变和边缘整齐的无回声区,超声显像对肾实质肿块和囊性病变鉴别的准确性可达95%以上。有经验的医生对直径0.5cm 以上的实质性肿块可作出准确诊断。超声扫描还能显示癌肿的范围、有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大,以及有无腔静脉瘤栓,有助于肾癌的临床分期。 2.X 线诊断 是诊断肾肿瘤非常重要方法,随着现代化诊断设备的应用和诊断水平的提高,X 线检查已不是惟一的诊断手段,但仍是常规的诊断方法。 (1)尿路平片:在平片上可见肾影增大或不规则,腰大肌影模糊,少数肾恶性肿瘤有钙化。静脉肾盂造影和逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤最基本的方法。肾肿瘤在肾盂造影片上常显示肾盂和肾盏受压、变形、拉长和扭曲,使肾盏之间距离扩大,呈新月形或蜘蛛足样等改变。有时肾盂和肾盏充盈不全,一个或一组肾盏缺如,当肿瘤完全阻塞肾盂时,患肾功能丧失,在肾盂造影片上不显影,此时可作逆行肾盂造影。如肿瘤较小或位于肾脏边缘时,应进行不同体位(斜位、侧位)摄片。在静脉尿路造影时为了显影清晰,常用40~60ml 造影剂,从周围静脉内快速注入或静脉滴注,定时摄片或肾断层摄片。肾囊肿表现为边缘光滑、无造影剂的透亮区,而实质性肿瘤则表现为不均匀的阴影、边缘不规则、与周围分界不清。少数肾癌突向肾盂时,X 线片上酷似肾盂肿瘤,应注意鉴别。 (2)动脉造影:应用Seldinger 导管,经股动脉穿刺,先行腹主动脉-肾动脉造影,确定肾动脉的位置,并将导管插入肾动脉,作选择性肾动脉造影。对肾癌的早期诊断,特别是对CT 检查不典型的肿瘤,可明确病变性质和部位。数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)可以消除其他组织的重迭影,使血管系统清楚的显影,提高诊断的准确率。肾动脉造影同时可根据需要进行肾动脉栓塞术。 肾肿瘤造影将肾肿瘤的表现可分为3 期:①动脉期,肾动脉主干增宽,直径超过8mm,病灶区有较多的肿瘤血管,造影片上显示迂曲、粗细不均的血管影和分布不均的新生血管密集成团,有时还可见形态不规则池状肿瘤血管。因肿瘤内血流加速或动静脉瘘形成,肾静脉或静脉主干在动脉期显出,称为早期静脉显影。②肾实质期,大多数肿瘤血管丰富,肿瘤边界与肾组织混在一起,分界不清。③静脉期,肾静脉内造影剂排泄延缓,静脉内有瘤栓或继发性血栓时,表现为不同形态的密度减低区。静脉血经侧支循环回流入下腔静脉,故静脉期可见到侧支静脉显影,如包膜静脉、输尿管静脉、肾上腺静脉、腰静脉、奇静脉、半奇静脉等。偶因肿瘤血管完全阻塞,出现血管稀疏区或部分无血管区。少血管肿瘤造影结果如上相反,应予注意。 (3)下腔静脉造影:5%~15%肾癌发生静脉瘤栓,造影可了解下腔静脉内、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。 3.CT 检查 能清楚的显示直径1cm 以上的肾实质肿块,对肾脏的占位性病变,即囊性和实性占位的鉴别有重要价值,准确率达93%。肾癌的CT 图像表现为:①肿瘤边缘不规则,呈圆形或分叶状。②平扫时肿瘤的密度随肿瘤细胞成分不同而表现为不同的密度,透明细胞癌密度低于正常肾组织。而颗粒细胞癌密度高于正常。③增强扫描时,肿瘤密度不同程度的增强。但仍低于正常肾组织。由于增强后肾肿瘤与组织之间的密度差加大,可以更清楚地显示肿瘤的大小与分界线。④肿瘤内常有出血、液化和坏死区,使肿瘤密度不均。少数肿瘤内见密度增强的钙化灶,位于肿瘤内或其边缘。⑤CT 能精确测量肾细胞癌病变的范围和大小,还可了解肾周有无浸润、淋巴结转移,从而为肾癌分期提供依据。⑥囊性肾癌,与肾囊肿的图像酷似,易误诊。但囊性肾癌的囊肿壁厚,囊液CT 值较肾囊肿内的囊液高,应注意鉴别。 CT 对肾癌的临床分期较为准确,与病理结果相比较,其准确率T 为77.8%,N 为95.6%,分期根据以下几方面:肿块是否局限于肾包膜内、是否局限于肾脂肪囊内、有无静脉受侵、淋巴结有无转移、邻近器官受侵、肾盂受侵。 4.MRI 检查 肾脏的MRI 检查,常用旋转回波(SE)脉冲序列扫描。当回波时间(Te)为30ms、脉冲重复时间(TR)为500ms 时,可清楚显示肾脏的皮、髓质及其分界。MR 检查的优点在于一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面、矢状面的图像,没有CT 存在的伪影,不需注射造影剂。MRI 可十分清楚的显示肾实质肿块,肾囊肿表现为均一的低密度团块,边界光滑,与肾实质分界清楚。肾癌密度高低不等,信号强度不均匀,肿块边界不规则。肾细胞癌的T1 比正常肾实质的T1 长,T2 相同或稍长。MRI 显示肿瘤侵犯的范围优于CT,可用于肾肿瘤的术前分级和术后随访。 5.放射性核素检查 (1)放射性核素肾脏扫描:主要是了解双侧肾脏功能,同时也能用显像技术来显示肾脏形态。它简便、无痛苦,对一些不能作静脉肾盂造影的患者更为合适。由于这项检查灵敏度不高,直径<2cm 或位于肾脏边缘的占位性病变不能显示,且不能鉴别占位性病变的性质。肾肿瘤和肾囊肿在扫描图像上都显示放射性核素分布缺损,因此,需结合其他方法加以分辨,常用的放射性核素为197Hg(197 汞)和203Hg(203 汞)。 (2)放射性核素99mTc(99m 锝)动态肾显像:肾肿瘤的特点是,病变部位灌注相可见放射性充盈,充盈程度取决于肿瘤大小及有无囊性变。肿瘤小、血管丰富者,病变部位呈现放射性过度充盈,肿瘤大伴囊性变时,病灶处充盈减低。此法可同时了解肾功能。 6.彩色Doppler 超声检查 呈多血管供血特点,并可了解肾静脉、下腔静脉受侵犯情况以及动脉血流可与良性肿瘤的鉴别。 7.囊肿穿刺检查 若囊性肿块不能确定为良性囊肿,可在超声或CT 引导下作经皮囊肿穿刺。囊肿液可作脂肪、蛋白质、乳酸脱氢酶及细胞学检查。在液体被抽取后,囊肿内可注入造影剂及空气,再作X 线摄影。良性囊肿呈均质性伴规则边缘。血性抽出物高度提示为癌。年龄在50 岁以上人群至少50%有一个肾囊肿。若无症状,无血尿而超声波检查为典型良性囊肿,则无必要作囊肿穿刺。如有可疑则因考虑作穿刺。8.膀胱镜检查 有血尿时行此检查。见患侧输尿管口喷血,留取肾盂尿可查及癌细胞。 [返回]鉴别诊断 1.肾盂癌 也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿,但程度较重且发生早并频繁出现。IVU 及逆行造影示肾盂肾盏有不规则的充盈缺损,肾脏大小及形态无明显改变,无肾轴旋转。肾盂镜检查可见突入肾盂腔内的新生物。尿脱落细胞检查发现肿瘤细胞。 2.肾血管平滑肌脂肪瘤 可有腰痛、腰腹肿块及血尿。尿路平片可见不规则低密度区;超声检查为许多均匀分布的强光点;肾动脉造影实质期因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分层排列。CT 检查可见呈密度不均的肿块,含脂肪量较多,CT 值为-40~-90Hu。肿瘤易发生自发性破裂出血而致突发性严重血尿或休克。 3.成人肾胚胎瘤 表现为腰痛及肿块。但肿块生长迅速,病人多以腹部肿块为主要症状,血尿较不严重。逆行肾盂造影可见肾盂肾盏常因肿瘤的破坏而大部分消失。超声检查呈细小的散在光点,其亮度与肾皮质的回声相等或略强。 4.单纯性肾囊肿 表现为腰痛、肿块,但无严重血尿,触之为囊性肿块。尿路平片示囊壁呈蛋壳样或条纹样钙化。IVU(静脉泌尿系统造影)示肾实质占位性病变。肾动脉造影病变为边界光滑的无血管区,周围血管弧形移位。超声检查可见肾实质内有边界清晰的圆形无回声暗区。 5.肾周囊肿 表现为腰痛、肿块及高血压。但其有腰部外伤或肾脏手术史。肿块边缘不清楚。IVU 示肾脏缩小,向外上方移位,伴有旋转不良及肾盏移位,造影剂溢入囊肿内形成云雾状影像。 6.多囊肾 腰痛、肿块及血尿与本病相似,但病变为双侧性。高血压及肾功能损害较为常见。IVU 显示肾影显着增大,肾盏普遍分离并伸长伴多处边缘光滑的弧形压迹。超声检查显示双肾增大,轮廓呈波浪状,肾实质内散在大小不等的圆形液性暗区,且彼此不相交通。CT 检查显示肾实质中充满大小不等的囊状低密度区。 7.肾包膜下血肿 除表现为肿物、低热及血尿外,还有原发病如肾动脉硬化、肾梗死、肾外伤等。起病急骤,出血量较大者可发生休克。IVU 可见肾及输尿管受压移位。 8.肾脓肿 临床表现为腰痛、肾肿大,但有发热,肾区叩击痛明显,血白细胞增高。IVU 可见肾盂肾盏变形及移位。但肾动脉造影无肿瘤血管,中央无血管区被增殖的血管包绕,肾包膜下血管扩张迂曲,静脉期可见边缘静脉回流。CT检查表现为肾内边界清楚的圆形低密度区,CT 值为10~25Hu,增强扫描后可见厚壁强化环即为脓肿壁。 9.假蜘蛛腿样肾盂 IVU 也表现为肾脏增大,肾大盏伸长,盏距增宽。但病人无腰痛、血尿、肿块等表现。超声检查除肾长轴增长外无异常发现。肾动脉造影各级血管均示正常。 此文献由成都肾康肾病医学研究院提供
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