X线指引下平卧位剑突下心包穿刺置管引流术的应用

X线指引下平卧位剑突下心包穿刺置管引流术的应用 X线指引下平卧位剑突下心包穿刺置管引 流术的应用 第33卷第4期 2007年12月 兰州大学(医学版) JournalofLanzhouUniversity(MedicalSciences) Vl0l_33NO.4 Dca.2007 文章编号:i000—2812(2007)04—0059—03 X线指引下平卧位剑突下心包穿刺 置管引流术的应用 常鹏,胡浩,白锋,张小卫,张春 (兰州大学第二医院心内科,甘肃兰州730030) 摘要:目的评价x线指引下平卧位剑突下心包穿刺置管引流术的方法及安全性.方法x线指引下平 卧位剑突下心包穿刺置管引流术方法.结果35例患者均一次穿刺成功,无穿刺相关并发症出现,首次 抽液量(350?170)mL,总引流量(580?220)mL;猪尾导管留置时间(9.54-7.7)d.留置导管过程中无一 例发生心包继发感染.结论x线指引下平卧位剑突下心包穿刺置管引流术是安全有效的,值得推广. 关键词:心包穿刺;心包积液;剑突;引流 中图分类号:R542.1文献标识码:A ApplicationofX—raytoguidepercutaneouspericardial drainagethroughxiphoidwithcatheterwhileadopting decubitusinthemanagementofpericardialeffusion CHANGPeng,HuHao,BAIFeng,ZHANGXiao—wei,ZHANGChun (Department0jCardiology,theSecondHospitalolLanzhouUniversity.Lanzhou730030.China) Abstract:ObjectiveToevaluatethetechniqueandsafetyofapplicationofX—raytoguide percutaneouspericardialdrainagethroughxiphoidwithcatheterwhileadoptingdecubitusin themanagementofpericardia1effusion.Methods35patientswithmoderateor1argepericardial effusionwerepercutaneouslypunctureundertheguideofX— rayforcontinuouspericardialdrainage throughxiphoidwithcatheterwhileadoptingdecubitus.Recordthefirstandthecumulative drainagevolume.Observethecomplicationofthistechniqueandthetimeofremainingcatheter. Resultsthirty-fivepatientsofpericardialeffusionweresuccessfullypuncturedandremained catheterwithoutcomplication.Thefirstdrainagevolumewasf350+170)mLandthecumulative drainagevolumewas(580+220)mL.Theaveragedrainagetimeweref9.5+7.7)d.Therewere nopatientsufferedsecondarypericardiuminfectidn.ConclusionTheuseofX—raytoguide percutaneouspericardialdrainagewithcatheterthroughxiphoidwhileadoptingdecubitusisa effective,safeway.Italsocantaketheplaceoftraditiona1methods. Keywords:pericardia1centesis;pericardialeffusion;xiphoid;drainage 收稿日期:2007-09—09 作者简介:常J~(1974.),男,甘肃岷县人,主治医师,硕士研究生,研究方向为冠心病介 入诊疗及心电生理. e-maihcpadam@medmail.con1.cn. 白锋(1964-),男,天津人,主任医师,研究方向为冠心病介入诊疗及心律失常的介入 治疗,通讯联系人, e—mail:baifeng@medmail.com.an. 60兰州大学(医学版)第33卷 心包积液是心内科的常见病,多发病,可由结 核,肿瘤,甲状腺功能减退,自身免疫疾病等原因 引起.随着心血管介入诊疗技术的广泛开展,急性 心包填塞并发症的出现并非罕见,常引起严重后 果甚至患者死亡.熟练掌握心包穿刺技术十分重 要,心包穿刺的危险性高于冠状动脉造影,并发症 高达11.4%20%…1,如损伤心肌和冠状动脉,引起 心包反应和心律失常,且多需反复穿刺,增加操作 风险和患者的经济,心理负担,因此,常规心包穿 刺方法存在很多不足之处.本文采用x线指引下平 卧位剑突下心包穿刺置管引流术,对心包穿刺引 流的方法,置管时间,引流量及并发症进行观察. 1临床资料与方法 1.1临床资料 选取2005年4月~2007年5月兰州大学第二医院 心内科收住及其他科室会诊的35例心包积液患 者,男21例,女14例,年龄16~76岁,平均47岁;心包 积液的病因仍以结核为最多见[2]2,占19例,恶性 肿瘤5例,甲状腺功能减退症5例,系统性红斑狼 疮3例,非特异性心包炎2例,原因不明1例.所有患 者术前均接受超声心动图检查,在平卧位下采用 二维方法,测定心包液性暗区的宽度,右室前壁前 液性暗区的宽度大于7—8mm者可进行心包穿刺 引流.35例患者均为中到大量心包积液,其中3例 患者出现了心脏压塞. 1.2方法 建立静脉通道,连接心电血压监护,备好除颤 仪,患者取平卧位,取剑突下与左肋弓缘夹角处 为穿刺点,穿刺部位常规清毒,铺无菌洞巾,2%利 多卡因局部麻醉,采用Seldingers技术,18G穿刺针 与皮肤成30.45.角,并向左肩峰方向持续负压进 针,见图1.对积液量相对较少的患者,经皮心包腔 穿刺,进针后要持续负压回抽注射器,以减少损伤 心肌的可能.待穿刺针突然有突破感,注射器内见 大量液体回抽出后,拔掉注射器,保留穿刺针,观 察液体颜色及自针尾涌出的速度,草黄色液体或 持续低压力流出的血性液体系浆膜腔积液,迅速 沿穿刺针置人J型短钢丝;若是规律喷射状涌出的 血性液体,可能穿刺针已刺破心脏,应立即拔针. 在x线下观察钢丝前进方向,心脏表面上行.退出 穿刺针,保留钢丝,穿刺点扩张皮下组织,沿引导 钢丝将6F动脉鞘管送到心包腔,拔出短钢丝,再 将6F猪尾导管通过鞘管送人心包腔,在x线指引下 将猪尾导管头端送至左室后壁后,退出鞘管,将猪 尾导管在穿刺点处缝扎固定于胸壁,无菌敷料覆 盖,导管末端连接三通开关,开始抽液.首次抽液 速度要慢,并动态观察患者心率,血压变化,询问 症状.首次抽液后每天或23d抽积液1次,每次抽 完后将5mL肝素盐水注人猪尾导管,防止导管堵 塞.若抽不出可嘱患者变换体位或将导管向外退 出稍许,待仍无液体抽出,需行超声心动图检查, 若无积液或微量积液,再观察3d. a:后前位 b:右前斜30. c:左前斜30. 图1各种投照体位下穿刺针进针方向 2结果 35例患者均1次穿刺及留置导管成功,未发生 出血,气胸,严重心律失常,心包膜反应,心脏穿 破及与心包穿刺置管有关的死亡;2例患者因留置 第4期常鹏等:X线指引下平卧位剑突下心包穿刺置管引流术的应用61 导管时间过长而发生穿刺点感染,经多次消毒换 药后好转,1例患者因同时合并左侧胸腔积液,心 包穿刺时穿刺针进人胸膜腔,经置人导引钢丝证 实后,调整穿刺角度和方向,加大穿刺针与皮肤夹 角,并向左锁骨中外端穿刺进人心包腔.35例患者 中,血性积液10例,草黄色积液25例,积液生化及 常规检查示渗出液者28例,漏出液者7例;首次抽 液量100~1100(3502170)mL,总引流量400~1800 (5802220)mL;猪尾导管留置时间5,~62(9.527.7) d;2例结核性心包积液患者因导管腔堵塞,利 用260am交换钢丝更换了新的猪尾导管,以后引 流通畅.首次抽液前后患者血压及心率变化情况 见表1. 表1首次抽液血压及心率变化 x士8 a:P<o.05. 3讨论 正常心包腔内含有极少量液体以起到润滑 作用,心包腔内的压力接近于零或低于大气压, 心包腔内液体在短时间内明显增多,会导致心包 腔内压力升高,心包腔内压力升高,影响静脉回 流,引起静脉系统淤血,出现急性心包填塞.冠 状动脉介人治疗中冠脉穿孔和心包填塞的发生率 为0.3%一1.0%.常规的心包穿刺方法是患者采取坐 位,全凭手感来判定,由心尖部穿刺心包腔,可因 液体量的减少,针头的移位,心脏搏动,深呼吸等 而发生心肌或冠状动脉损伤,心律失常,气胸(引, 安全性较差,抽液量不充分,对于结核性心包积 液患者可增加缩窄性心包炎的发生.覃数等(】通 过比较心包腔内置管引流和传统心包穿刺抽液两 种方法,发现心包腔内置管引流对心包穿刺所致 的心包填塞有预防作用,心包积液引流量远大于 传统心包穿刺抽液.在X光指引下,患者采取平卧 位,由剑突下穿刺心包腔,并借助导丝判断穿刺针 是否在心包腔内,然后置人猪尾导管,管壁光滑柔 软,不会对心肌产生损伤,反复抽吸液体和心包穿 刺不会造成血气胸;猪尾导管有端孔和数个侧孔, 有利于液体的抽吸,减少部分患者缩窄性心包炎 的发生;首次心包抽液不应超过100~150mL,35例 心包积液患者,首次抽液在350mL左右,患者无任 何不良反应,抽液前后血压无明显变化,抽液量可 以适当增加,但注意抽液速度,以避免心包腔内压 力骤降而诱发急性肺水肿. 在x线指引下采用平卧位行心包穿刺并置管 引流中到大量心包积液是安全有效的,成功率 高【5]5,可替代传统穿刺方法,值得推广应用. 参考文献 f1]刘坤申,夏岳,叶蔚,等.心包穿刺硅胶管引流103例 经验总结[J].中国实用内科杂志,2000,2O(1O):605. 『2]刘德义,王静.163例多浆膜腔积液临床分析[J].实 用诊断与治疗杂志,2006,20(5):348.349. f3]刘坤申,夏红.心包穿刺术【J].中国实用内科杂志, 2001,21(1):5-6. 『4]覃数,雷寒,马康华,等.心包腔内置管弓I流与传统 心包穿刺抽液的安全性,有效性评价fJ].重庆医学, 2004,33(1):27-28. [5]MORGANCD,MARSHALLSA,RossJR.Catheter drainageofthepericardium:itssafetyandeffi— cacy[J].CanJSurg,1989,32(5):331—334. (本文编辑:吕吉臣)