舟山医院创建三级甲等综合性医院自查

舟山医院创建三级甲等综合性医院自查 舟山医院创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表 一类指标(否决指标) 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 1.2. 已达标; 违反《医疗机构3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活管理条例》、《中华1. 届时请有医师资格动”存在以下问题: 人民共和国药品管人员签名出具报告; 依法执业 (1)特技科:心电图室回增梅、脑2010年6月 医务处 李益群 理法》、《中华人民2. 适时调整急救中心电图室江峰无执业资格。 共和国献血法》等出诊医生 (2)急救中心有非执业医师单独出法律法规 诊现象。 出院病人综合满意已达标;(出院病人综合满意度95%在2010年继续开展测行风建设 2010年10月 纪检监察审计处 翁毅力 度<85% 左右)。 评调查，每季度1次。 评审期内有定性为无定性为完全或主要责任的一级医医务处 杨 明 医疗安全 安全或主要责任的疗事故。(2009年有1起一级次要责加强医疗安全工作 2010年全年 护理部 袁惠萍 一级医疗事故 任医疗事故) 医院在评审期内发 生下列事件之一: 1、2已达标。 加强医院管理，防止重1、因管理原因直接重大事件 无因管理原因造成重大事件或重大大事件及重大安全事2010年全年 各科室 造成重大事件 事件造成后果隐瞒不报。 故。 2、重大事件造成后 果隐瞒不报 舟山医院创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表 二类指标(准入指标) 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 应同时达到下列: 核定床位500张，开放760张，医院核定床1、三级甲等?700张 请省卫生厅发文 床位使用率达标99.38%(?20010年6月 办公室 位数 2、床位使用率?90%(基数为核确定床位数 高卫安 90%)。 定床位数) 已达标: 三级甲等: 床位主要专内科248张，外科288张，大大内科、大外科床位相加?医院 科分科数 内科+大外科/总床位=70.5%总床位数50% (?50%) 已达标: 出院病人平在2010年继续进医务处 朱蓓 三级甲等?16天 平均住院床日12.46天 2010年全年 均住院床日 行控制 信息处 程洪 (?16天) 已达标: 及时完成卫生行政部门指令完成指令性及时完成各级卫生行政部门的指性任务，完成达100%。 任务 令性任务，完成率达100% (医务处有流动医院、征兵、 招生体检等有台帐) 1、床位:卫技人员=760: (760+68)=1:1.09 1、床位:卫技人员1:1.15以上 卫生技术人(标准?1:1.15) 需补充执业护士2、床位:护理人员1:0.6以上 2010年8月 人力资源部 徐方明 员配备比例 2(床位:护理人员=760:70人 (含制执业护士) (343+60)=1:0.53 (标准?1:0.6) 三级甲等 1、急诊科 (A) 2、ICU (A) 3、内科 (8A) 4、外科 (8A) 5、妇产科 (2A) 6、儿科 (2A) 可从另外院区借7、耳鼻喉科 (A) 用人员，但病理8、口腔科 (A) 主要科室高缺少正高数6名: 科、眼科、耳鼻喉9、眼科 (A) 级卫生技术急诊科1、ICU 1、耳鼻喉科1、2010年9月 人力资源部 徐方明 10、影像科 (A) 科全院均无正高，人员配备 眼科1、麻醉科1、病理科1 11、麻醉科 (A) 短时间内引进人12、护理部门(A) 才有难度 13、药剂科 (A) 14、检验科 (A) 15、病理科 (A) 16功能检查 (2B) 检查结果填写方法:主任医 (护、技)师为A，副主任医(护、 技)师为B 1、三级甲等 卫生技术人硕士已达标:60名 8月份前力争引进 硕士以上?25名 人力资源部 徐方明 员学位 博士:3+1名 3名博士 (其中博士?10名) 1、为高等医学院校教学医院 医院教学及2、接受进修: 已达标 进修 三级甲等?2个三级和4个二 级医院 科研立项: 科研立项(主持人为本单位): 已达标( 国家级 1 个省部级 在2010年省政府科研立项与三甲:国家级1项或省部级2项 7 个) 评奖中力争获得2010年8月 科教处 胡晓斐 成果 科研成果(主持人为本单位): 科研成果:未达标，缺省二等二等奖 三甲:省部级二等奖以上1项 奖以上1项 1、外聘的专、兼职人员须具有副 主任医师以上职称的专业技术人 员(含离职、退休人员，不含聘 用的合同制人员) 完成外聘人员在2、外聘人员持有资格证书、执业1、外聘海洋学院耳鼻喉科主外聘卫生技市卫生局备案手人力资源部 徐方明 证书和职称证书 治医师。 2010年5月 术人员管理 续，必要时暂不上医务处 朱 蓓 3、外聘人员聘用手续齐全: 2、3已达标 岗。 (1)本区域内的外聘人员需报同 级卫生行政部门备案 (2)本区域外的外聘人员需报同 级行政部门批准 ?类技术准入除心血管介入争取省卫生厅批 技术准入许开展需省或市级以上卫生行政部已获批准外，其他如脑血管介文 2010年6月 医务处 李益群 可 门准入许可的项目有许可批文 入、髋关节置换、高压氧、血 透已经申报到省厅 1、收费项目明码标价 在门诊大楼及急 2、住院病人实行一日清单制，并诊楼装修时重新 医疗收费 提供查询系统服务 1、2、3 已达标 布置;在门诊、急2010年9月 3、物价部门通报批评或群众举报诊、住院大厅安装 经主要部门核实三次以上 查询系统。 执行药品政策和药品管理 重新确定各病区 执行药品政策情况及药品质量管理 1( 药品比例今年一季度:及门急诊药品比医务处 李益群 1、药品比例 药品政策 52-53%(市卫生局标准例以及相应处罚2010年5月 药剂科 童立年 2、药品指标 49%) 规定。 核算办 房 玲 3、有无假冒伪劣药品 2、3、已达标 核定外科各学科 四类手术比例，实特类及四类手术比例 特类与?类手术: 2010年4月出台医务处 李益群 手术类别 行逐月考核，与科三甲医院?20% 未达标14%(标准?20%) 措施 核算办 房玲 室及主任奖金挂 钩。 完成HIS、LIS 1、运行省级卫生行政部门确定的 PACS系统升级、完管理性软件 成电子病历工程。 信息管理 2、医院信息系统(HIS)必须向1、2已达标 2010年6月 信息处 程洪 卫生行政部门开放联机接口，可 随时进入系统查询 1、按照《医疗事故处理条例》规 定，报告医疗事故争议;并有专 门的医疗质量监控部门和专(兼)2、2009年度发生1起一级医职人员 医疗安全 疗事故负次要责任(省医学会2、评审期内没有发生负有主要责鉴定) 任或安全责任的二级医疗事故和 负有次要或轻微责任的一级医疗 事故 舟山医院创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表 三类指标(评分指标) 一、行政组 270分 (一)科室设置与人员配备 30分 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成情况 责任部门 责任人 备注 ?床位:卫技人员=760: (760+68)=1:1.09 ? 床位数:卫技人员三级甲等?1:1.27 拟分2批招聘卫?床位:护理人员=760:医院人员配备 ? 床位数:护理人员?1:0.6 技人员150名，其2010年8月 人力资源部 徐方明 (343+60)=1:0.53 ? 床位数:病房人员?1:0.4 中护士70名 ?床位:病房护理人员=760: 260=1:0. 34 三级医院应设立办公、人事、医务、科 职能科室 教、护理、门诊、财务、总务、设备等目标完成 准备文件台帐 院办 高卫安 基本职能的相关部门 一级临床专科:必设急诊科、ICU、内科、 外科、妇产科、中医(中西医)科、儿 科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、缺:精神卫生科、康复科 建立 6月底前 医务处 李益群 精神卫生科(或心理卫生门诊)、麻醉科、 康复科、传(感)染科 二级临床专科:? 内科:必设心血管、 临床科室 呼吸、消化、血液、肾内专科，三甲另 设其他三个以上专科。 ? 外科:必设普外科、心胸外科、神经内科缺一个专科 建立精神卫生专医务处 李益群 6月底前 外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他妇产科在总院无产科 科 院办 高卫安 二个以上专科 ? 妇产科应设妇科、产科 ? 儿科设二个以上专科 三级医院应设置以下医技科室:药剂科、 检验科、手术室、病理科、输血科、理准备医院文件以 医技科室 疗科(可与康复科合设)、放射科、超声目标完成 及市卫生局报批5月底 院办 高卫安 科、消毒供应室、营养科和心电图室、文件 脑电图室、胃镜室 ? 二级专科配备高级职称 ? 医务科按不低于核定床位0.7人/百 床的比例配备工作人员(实际开放大于科室人员配备 目标完成 核定床位的按实际开放) ? 三甲:护士长均需大专需大专以上学 历或副高以上职称 营养科:三甲?4人。 招用营养科专业至少配备经专业培训的中级以上人员1名 其他科室人员营养科:缺1人(标准4人) 4月底 人事 徐方明 人员1名 配备 输血科(血库):三甲?5人，配副主任输血科:已达标 成立输血科 医师以上人员进行输血会诊(可兼职) 招聘相关人员 人事 徐方明 ? 重点专科设置数:三甲?10个 部分专科无正高人员。(见二重点专科设置 每个重点专科须有20张以上床位 类指标) 6月底前 与人员配备 建立专项资金投 ? 须有正高职称人员 无明确专项资金投入 入台帐 财务 房玲 (二)行政管理 25分 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成情况 责任部门 责任人 备注 职代会审议医院计划台帐 补充台帐 工会 董平 医院各项工作计划完整，应包括医疗质量、医院5年规划及职代会审议 6月底前 医疗安全和行风建设，并经职代会通过 台帐 编写医院5年规划 党办 楼世峰 计划管理 年度工作计划中目标要明确，各级管理人目标完成，管理人员工作目标组织管理人员进行 6月底前 科教处 胡晓斐 员应了解目标内容和目标实现方法 未进行专门培训 培训 计划实施中，绩效与偏差原因2009年工作总结内 计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析 6月底前 院办 高卫安 分析不明确 容补充 医院应建立下列管理组织并履行职责 相关职能 ? 学术委员会;? 医疗质量管理委员会在医院临床医技科部门:医务(下设医疗、护理、医技、院感、输血、室中层干部聘任后处、科教孙伟方 医院内部管门急诊和病历质控小组);? 医疗质量监所有管理组织未明确 建立，明确管理组织5月底前 处、党办、丁贤君 控办公室;? 药事管理委员会;? 设备理组织 职责、建立工作台财务管理张国强 与物资管理委员会;? 医疗抢救小组;? 帐。 中心、信息行风建设领导小组;? 医疗费用管理小 组;? 医院信息管理小组 处等 医院会议制度健全，内容包括召集人、时 间和议事规程 原舟山市人民医院制度建立，? 院务会或党政联席会 建立舟山医院会议党办 楼世峰 但现舟山医院制度尚未建立，6月底前 ? 行政办公会(职能科室会议) 制度 院办 高卫安 台帐已经落实 ? 院中层干部例会 ? 职代会 医院总值班制度和总值班现场处理问题能原舟山市人民医院制度已经 建立舟山医院制度 5月底前 院办 高卫安 力 建立，台帐齐全 医院工作制行政查房制度 度 ? 至少每月一次行政查房 建立医院行政查房原舟山市人民医院制度建立，? 查房内容:医疗护理质量、医疗安全隐制度，制定行政查房4月底前 院办 高卫安 台帐齐全 患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障考核表。 等(每月查房内容可以选择) 建立请示报告制度和突发事件处理预案 ? 明确规定需及时向院领导及有关部门建立舟山医院制度 原舟山市人民医院制度建立，请示报告的内容 建立重大事件请示6月底前 院办 高卫安 台帐齐全 ? 重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告本。 报告 落实岗位职建立健全各类工作人员岗位职责(包括临原舟山市人民医院制度建立，建立舟山医院制度 5月底前 人力资源徐方明 责 时工) 台帐齐全 部 原舟山市人民医院制度建立，完善舟山医院考核人力资源 工作人员履行岗位职责状况 5月底前 徐方明 台帐齐全 台帐 部 员工培训目标完成 建立舟山医院中层管理人员培对管理人员管理知识培训有计划，内容适院办 高卫安 现舟山医院中层干部培训计干部培训计划，完成8月底前 训 合管理需要 科教处 胡晓斐 划未制订，无台帐 今年培训，建立台帐 工作人员仪仪表端正、服装整齐、挂牌服务(姓名、 目前胸牌未统一。 制作新胸牌 5月底 院办 高卫安 表 身份) ? 职工对工作的满意度?90% 职工满意度 党办 楼世峰 ? 职工对医院领导班子的满意度?90% ? 评审期内无因职务犯罪被判刑(缓刑) ? 违法发布医疗广告 执行法律法? 无超诊疗范围执业 史晓龙案件 规 ? 非营利性医疗机构不得投资与其他组 织与个人合资、合办设立非独立法人的营 利性的“科室”、“项目” ? 创办院刊或院报 医院精神文? 开展职工文艺体育活动 缺医院院徽，文艺体育活动及尽快确定院徽;建立院办 高卫安 明与文化建? 各类主题教育活动和组织公益性活动4月底前 主题教育活动台帐不全。 健全台帐。 工会 董平 设 (如下乡、义诊、无偿献血等) ? 设计使用医院形象标识 (三)医疗安全管理35分 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 责任部门 整改责任人 备注 1、各科专人登记，有签现在首接待负责1、各科登记格式及内容欠1、各科完善相应台名和时间 医务处 制，各科室是否都统一 账，医务科督查 医疗事故争2、全院登记项目统一、各临床、医技、医务处 需要准备, 2、医疗安全管理软件(浙2、印刷统一的投诉5月份 规范 药剂科、 各科室主任 差错事故表已经不议登记制度 江省统一购买是否能接待表、差错事故3、使用卫生行政部门认后勤中心 适合实际操作是否用,) 表、 可的医疗安全管理软件 修改,如何改, 建立制度对预报者科室每月向医务科报告各科未及时、真实上报，医务科督查各科室，医务处、各临床、医务处 5月份 减责 医疗安全情况 存在瞒报现象 同时补建相关台帐 医技、药剂科 各科室主任 医疗安全报 告制度 重大事故争议6小时内 符合要求 医务处 上报卫生局 职能科室每季度汇总医 疗差错事故发生情况向 符合要求 医务处 临床反馈，并向院长作 出分析报告 医院每半年书面向卫生 符合要求 医务处 局报告1次 医务处 1、处理:一般争议?1处理时间实际不可能完成 根据要求重新整理医务处 6月份 周;重大争议?1月 台账 各科室 各科室主任 医疗事故争 处理程序 符合要求 议处理 已定性的医疗事故，对责医务处、院办、 医务处 责任人员尚未处理 补处理文件 5月份 任人员处理时间?1月 人力资源部 设医疗服务质量监控组有各质控组织，但人员需医务处、院办 调整人员 4月份 医务处、院办 织和专(兼)监控人员 调整 专门投诉接待室，实时 符合要求 录像和录音 医疗事故预防制度和处 有 理预案 医疗差错事 故防范措施 全员性医疗安全培训 符合要求 定期召开医疗安全会临床科室按要求召每季度医疗安全会医院层面符合要求，但科议:医院每季一次，科开会议并做好台账。议台账 室医疗安全会议内容与要5月份 医务处 室每月一次，分析研究统一医疗安全会议求有差距 不安全因素，提出整改 记录本 每季不同层面医疗各项医疗制度落实，职能 符合要求 科室每季度检查汇总一次 质量检查台帐。 1、 医疗事故 发生赔款台账整理 2、 医疗: 06年至10年， ? 医疗投诉中涉及质未鉴定过但发生赔医疗安全效我院医疗事故,起 量投诉比例 医务处、财务 6月份 款的纠纷台账重新? 医疗纠纷结案占投管理中心 我院实际赔款:, 果评价 整理，尽量减少扣分 诉的比例 总共需扣分, ? 医疗赔偿占业务收 入比例 (四)医院信息系统管理 25分 现在情况及存在整改完评审项目 评审内容及要求 整改措施及建议 整改责任部门 整改责任人 备注 的主要差距 成时间 医疗统计报表及时、完整、规范，已达标 每半年有统计分析 医疗统计与 病案管理 病案收集及时、整理规范、保管已达标 完好、检索方便 符合《浙江省医疗机构图书馆工 已达标 需要查询评分细则 6月 信息处 程洪 作规范》或建立相应制度，图书图书馆(室)资源利用率高 管理 已达标 提供电子阅览和检索服务 组织机构和制定医院信息化建设规划及医已达标 制度建设 院网络和计算机使用管理制度 住院系统(医嘱、出院、入院、已达标 病区药房) 库房管理系统(药品、总务、医单机版，正已达标 在改进 疗设备、卫材) 已达标 临床检查管理系统 医学影像系统(影像、内镜、超单机版，正已达标 在改进 声、病理) 已达标 医技管理系统(手术、麻醉、用血) 急诊4月15日前，住院试点4月20日未达标 信息处 程洪 医生、护士工作站(门诊、住院) 前，门诊医生工作站6月份搬迁左右 电子院务管理系统(院长辅助决已达标 策分析、成本核算、病案统计 已达标 病人咨询服务(网站、触摸屏) 医院使用信息系统情况简介 已达标 医院信息系统有省级以上部门已达标 件鉴定证书 医院信息系统故障处理的应急已达标 预案和措施 医院信息系统故障处理的应急已达标 预案和措施 (五)职业道德与优质服务 25分 整 改 整改 整改 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 备注 完成时间 责任部门 责任人 ? 有专(兼)职的负责行风制定行风建设宣传报道无专(兼)职的负责行风建设宣传建设宣传报道的人员 的人员领导小组，制定报道的人员，无宣传计划，无集中党办 楼世峰 教育内容、 ? 有宣传计划，教育内容丰宣传计划，收集整理集6月 教育覆盖面台帐资料。 形式 富，形式多样化，保证时间院办 高卫安 中教育覆盖面台帐资落实 料。 ? 集中教育覆盖面?90% ? 公示主要医疗项目收费需经常更新价格信息。1、 已公示，大厅配有触摸屏查询价格和常用药品价格 电脑。 公示内容还可增加医院高卫安 ? 设立咨询、预约、方便门办公室 2、设有咨询服务台、预约挂号服务学科介绍及专家介绍。 诊，门诊、病房有适量公用门诊部 虞奇跃 服务理念、 处、方便门诊，门诊、病房有适量新门诊楼搬迁使用时仍电话 9月 信息处 便民措施 公用电话 程洪 ? 方便群众就医，便民措施需设置到位。 3、门诊便民措施公开透明;门诊有后勤中心 公开透明，接受监督;门诊新门诊楼厕所设计应有吴阿淼 轮椅、残疾人厕所坑位等设施;对有轮椅、残疾人通道等设施;持老年证者优先照顾服务。 残疾人专用坑位 对持老年证者优先照顾服务 新门诊楼改造使用后适 当增加服务设施，可改 善就诊环境。 就诊环境及候诊场所欠适宜; 购置自助挂号机等设通过错时开窗，目前基本消除了长? 提供适宜候诊场所，有专施，继续加大对窗口服队现象，偶有高峰时段个别短时的人管理 高卫安 务的调控，以完全杜绝办公室 ? 提高门诊工作质量与效小长队。 长队。 门诊部 虞奇跃 简化门诊 率，消除排长队 目前因候诊区域小，候诊秩序欠井9月 流程 ? 候诊秩序井然 搬入新门诊楼时启用信后勤中心 程洪 然。 ? 设门诊各科分布示意图、息化排队呼叫系统，优信息处 设有门诊各科分布示意图、导医台、吴阿淼 导医台、专家门诊介绍栏，化流程，改善候诊环境。 专家门诊介绍栏，设有分层(点)设分层(点)收费 新门诊楼启用时设计有收费 分层收费及导医分诊 台，统一规范门诊标识 和专家门诊介绍栏 检验科 检验科: 检查报告 检验科、放射科、病理科、B超、继续严格执行限时服务9月 方国安 时间 放射科 一般检查项目: 急诊?30分钟;平诊、病房心电图等医技检查目前基本达到报承诺，门诊搬迁时适时病理科 张铁英 ?2小时 告时限要求，并有服务时限承诺制修订承诺制度，统一格李春生 特殊检查: 度。 式制作上墙。 24-48小时内(细菌培养、染 色体检查外) 放射科: 急诊片?30分钟;平诊?2 小时 特殊检查项目?24小时 病理科:冰冻?30分钟 活 检?72小时 大标本(免疫 组化)?7天 制订信访工作制度，建立责有信访工作制度和责任制，投诉、任制 信访做到件件有着落、事事有结果，投诉、信访做到件件有着落、党办 楼世峰 信访接待 事事有结果，重要投诉信件重要投诉信件有领导阅示意见。一整理台帐资料 9月 院办 高卫安 有领导阅示意见。一般信访般信访处理每起?一周，特殊处理处理每起?一周，特殊处理 ?半月 ?半月 有聘请社会监督员，去年进行1次聘请社会监督员，每年1-2完成整改措施，安排时纪检监察审次监督评议活动 社会监督 监督评议活动，无整改措施。今年6月 翁毅力 间开展 计处 针对存在问题提出整改措施 没开展， ? 出院病人对医院综合满党办、纪检楼世峰 意度达?90% 综合满意度 基本达到标准 安排时间检查一次 6月 监察审计翁毅力 ? 平时考核出院病人满意 处、护理 袁惠萍 度?85% (六)临床医疗质量与工作效率指标20分 整改责任评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 责任责任部门 备注 人 90-105% 我院98%，符合。 08版医院管理 评价指南要求病床使用率 为85-93%，我 院超标。 ?16天 我院12.46天，符合要求 08版医院管理 评价指南要求平均住院日 为?15天，也 符合要求 入院病人3日确?90% 我院96.3%，符合要求 诊率 入、出院诊断符?95% 符合 合率 手术前后诊断符?95% 符合 合率 临床与病理诊断?95% 符合 符合率 ?85% 我院为62%，不符合 医生填写方法有问6月份 医务科、信息处 李益群 08版医院管理危重病人抢救成题，需重新强调危重程洪 评价指南要求 功率 病人抢救成功的定为?80%，我院 义。重新统计。 差距大。 ?2例 不符合要求 尽量动员 各临床科室 各科主任 尸检率 单病种纳入医院、按照09年医疗质量持续改加强单病种院科二级5月份 医务科及相关临李益群、唐 科室质量管理，有进要求，单病种质控有差质量监控体系，建立床科室(内2科、维国、袁国单病种质控 措施，有资料 距，院科二级质控尚未全部管理制度、措施并督内3科、内4科、裕、董央 开展 查 外5科、) 庆、赵嘉懿 (七)服务与任务20分 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 医院服务辐射能力:本市地区外病扩大宣传，吸引病未达到 9月前 院部 院部 人?20% 人 医疗服务 完成支农任务 符合要求 健康教育 1、 有专门的防保管理组织，监控符合要求 预防保健和教育有专人负责 社区医疗服2、 医院设固定的健康教育栏 务 职工保健 符合要求 传染病和突发公共卫生报告制度 符合要求 按二类评审指标要求指导下级医符合要求 院业务工作 业务指导与来进修医院数目不够:三补进修台账:市妇按二类评审指标要求接受进修任进修 级:目前仅中医骨伤联合幼保健院来院进6月份 医务处 李益群 务 医院一家。 修。 (八)教学管理20分 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 承担高等院校本科及临建议:舟山医院为 教学任务 床教学任务及全科医学缺全科医学教育 全市全科教育培6月份 科教处 请领导协调 教育 训基地 师资队伍 能达标 教学设施 三甲医院有电化教室 无 6月份 病人维权意识增强，学生操作临床教学实施 各种操作完成率达标 定期抽查 6月份 科教处 胡晓斐 完成率难以达标 (九)科研管理 50分 现在情况及存在评审项目 评审内容及要求 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 的主要差距 建议:请财务把实验室配置的仪科教处 胡晓斐 科研经费投入占医院总收科研管理 不足 6月份 入的1%以上 器设备列入科研经费支出 财务管理中心 房 玲 国家级重点项目?1项 国家一般项目或省部重点科研立项 基本达到 项目?3项 省部级一般项目?8项 国家级进步二等奖以上 无 无法达到 或省部级进步一等奖1项 国家级进步三等奖以上 无 今年申报一项,难度较大 科教处 胡晓斐 或省部级进步二等奖3项 科研成果 省部级进步三等奖以上 达到 或厅市级进步二等奖5项 省部级二等奖1项(二类指标) 无 今年申报一项,难度较大 科教处 胡晓斐 省级重点学科 无 无法达到 重点学科、 重点实验室 无 无法达到 重点实验室 (十)继续教育与“三基”培训20分 现在情况及存在整改措施及评审项目 评审内容及要求 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备 注 的主要差距 建议 注:参照卫生部2009-11标准: 住院医师规住院医师轮转不按卫生部要求培训 规范轮转 6月份 医务处/科教处 李益群/胡晓斐 近五年内: 范化培训 规范 1.国内数 ISSN、国内论文在职人员继按卫生厅继续教育 能达标 数及被引用次数，SCI收录论文数 续教育 一、二类学分要求 2.获得国家、省级科研基金数 承担继续教评审期内承担一类 国家级少二项 3.承担高等医学教育 育任务 学分继教项目: 三甲?15项，其中国 4.研究开发适宜技术 家级5项，省级10项。 5.要有国家药理基地 6.承担省级或国家级临床专科院级业务学习每季 技术工作 业务学习 一次;科级业务学习能达标 7.承担医学博士或博士后教育 每月一次 8.承担同级医院高层次卫生技专业技术考核每年专业技术人 能达标 术人员培训 不少于一次 员考核 住院医师“三基”考 能达标 试每年不少于一次 二、临床组460分 (一)急诊管理30分 现在情况及存在 整改完成 评审项目 评审内容及要求 整改措施及建议 责任科室 整改责任人 备注 的主要差距 时间 设置挂号室，分诊室，接设置监护室>核定床的1% 急诊楼改造后完成 吴阿淼 基建处、 诊室，抢救室，监护室、观察室床位>核定床的2% 科室设置 9月份 于敏 急诊科 观察室，治疗室，手术室， 王舟波 药房、化验室、收费室 1.必设内、外、儿科 缺儿科， 增设儿科，加二级分科如神经内科、医务处、 李益群 急诊分科 6月份 2.二级专科分科急诊?2个 二级分科不够 急诊心血管急诊、骨科急诊等 人力资源部 徐方明 建立首诊负责制、留观病实际操作每个急诊医生每个对所有需要观察大于24小时或于敏 急诊科、医5月 历书写制度等 月只写2份留观病历 需要住院但没有床位的病人一王舟波 务处 律写留观病历。制定制度。 李益群 非固定人员轮转时间不少个别的还有不到半年 所有拟升副高的主治医必须到 4月 医务处 李益群 于半年 急诊轮转半年 急诊制度固定人员按核定床位数的符合要求 管理 1%设置，其中副主任医师 以上不少于1/3 进修生及低年资住院医不符合要求 得单独出急诊值班 接诊时间?5分钟，各部门 密切配合，急救药品质量应急能力 符合要求 补充完善绿色通道制度 4月 医务处 李益群 完好，绿色通道畅通，有 具体措施、方法、范围 质量持续改进检查，被抽查加强科室业务学习，一周一小讲急救常规、抢救方案齐全;于敏 急诊水平 6月 急诊科 医生抢救处理原则掌握欠课，一月一大讲课。同时派出轮医务人员熟练操作设备 王舟波 佳。 转、进修。 对所有需要观察大于24小时或书写基本符合要求，但数量于敏 留观病历 按卫生部书写要求 需要住院但没有床位的病人一6月 急诊科 不够 王舟波 律也留观病历。 目前急诊科监护床位4张，设备物资采设备配备:呼吸机不得少呼吸机2台符合要求，但如如增加床位，则需再配备呼吸抢救设备 购中心、急诊王惠军 于监护床位数的50% 急诊改造后增加监护床位，机。 科、医务处 呼吸机需增加 按09年急急诊ICU、急诊放射、急诊基建处、医科室部门 目前均没有 急诊楼改造后设立 9月 傅裕君 诊质控检病房、 务处 查标准 需要增加安保人员急诊24小时保卫处、人李力 09年急诊24小时安保设置 没有 固定一人;在重点部位安装监视9月 力资源部、徐方明 质控检查 系统。 设备采购中心 王惠军 标准 09年急诊临时起搏器1-2台 设备采购中王惠军 抢救设备 没有 购买一台起搏器 6月 质控检查 心 于敏 标准 急诊质控 重点病种(创伤、急性心梗、建立制度:重点病种的急诊服务 重点病种的流程和规范 心衰、脑卒中等)的流程和流程和规范(创伤、急性心梗、加强急诊各种台帐齐全记录完整 规范， 心衰、脑卒中等) 09年急诊管理和落急诊科、相于敏 各种台帐不齐全(台帐全但完善台帐 6月 质控检查实核心制关学科 王舟波 分类有些混乱(分的更加标准 度 细))，记录完善(没有危重 病人讨论) 75%有上岗证 目前只有30% 外出参加培训或在舟山急诊医急诊医务于敏 09年急诊学会成立后办学习班 急诊科 人员专业6月 王舟波 质控检查医务处 培训 李益群 标准 留观病历和急诊住院病历 留观病历不合格、急诊住院制作合适的留观病历书写格式， 于敏 09年急诊急诊医疗急诊科 病历只有去年的3个月 等待急诊病房的成立。 6月 王舟波 质控检查文书 医务处 李益群 标准 (二)门诊管理20分 整 改 整 改 整 改 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 备注 完成时间 责任部门 责任人 设糖尿病、老年病、高血压、已开展有糖尿病、高血压、心理咨落实老年病门诊坐诊人员，适门诊部、医 心理咨询门诊;传染病门诊设询专科门诊，老年病门诊目前无人当增加糖尿病、高血压、心理务处、院感专病、咨询置符合要求 坐诊。传染病门诊设置部分未达到咨询门诊班次。规范传染病门2010年6月 处、感染性虞奇跃 门诊 规范要求。 诊硬件设置和人员配备及工疾病科等 作流程。 科室 1.夜门诊及发热门诊有个别高年资1.门诊应由高年资住院医师1. 调配人员时严把门诊医生 住院医师以下人员坐诊现象。各诊以上担任，各诊室挂牌出诊。 准入关。 门诊部、医李益群 室挂牌出诊已落实。 人员配备 2.各学科每周2.5天有副高以2.增加血液科、神经外科、口2010年5月 务处、相关2.血液科、神经外科、口腔科、痔虞奇跃 上医生出诊。 腔科、痔科、胸心外科等学科临床学科 科、胸心外科等学科副高以上医生 副高以上医生出门诊力量 出门诊尚未达到每周2.5天。 按卫生部门诊病历书写要求 住院病人中部分无门诊病历，部分1.在住院现症病历质控检查 门诊病历书写不规范，字迹潦草。 过程中增加对住院病历中门 诊病历的检查，发现问题要求门诊部、医 相关医生整改完善。 务处、信息虞奇跃 门诊病历 2010年9月 2.加大对门诊现场病历的质处、全体临裴继强 控检查和整改力度。 床学科 3.加快门诊医生工作站的建 设以减轻医生书写负担。 1.各类申请单书写项目齐全，1.有三次门诊未确诊会诊讨论制1.加大对门诊医疗文书的质 描写清楚 度，但需修订。 控检查和奖惩整改力度。 门诊部、医2.三次门诊未确诊的病人，有2.各类申请单书写缺项现象，描写2.加快门诊医生工作站的建 务处、信息相应的会诊讨论制度。 欠清楚。 设，实施门诊信息化以减轻医门诊质量 2010年9月 3.门诊处方合格率>95%。 3.门诊处方个别书写不规范、不合生书写负担提高文书质量。 处、全体临4.医生工作日志填写规范 格现象。 床学科 4. 医生工作日志个别填写缺项、地 址欠详或编造，字迹不清现象。 问卷调查 门诊个别部门个别人员服务过程进一步改善门诊就诊环境，简门诊部及 中仍有病人不满意地方，特别是病化门诊流程，加强窗口服务规所有门诊 人对合理检查和合理用药的意见范，加快新门诊楼改造搬迁。 工作相关虞奇跃 门诊服务 2010年9月 较突出。 临床、医董美媛 技、行政职 能科室 建立和完善门诊管理工作职有首诊负责制度;门诊会诊制度;医院层面修订发文以下制度: 责及各项管理制度。其中门诊各服务窗口限时承诺服务制度。需包括《门诊医疗文书及处方质 管理的核心制度包括:岗位责医院层面修订发文的制度:包括量管理制度》、《专家门诊和专 任制度;首诊负责制度;门诊《门诊医疗文书及处方质量管理家特需门诊准入、推出制度》、 门诊部、医会诊制度;门诊医疗文书及处制度》、《专家门诊和专家特需门诊《各类医疗诊断证明规范管2010年6月 李益群 方质量管理制度;专家门诊和准入、推出制度》、《各类医疗诊断理制度》、《门诊质量管理监控务处、院办 《浙江省 专家特需门诊准入、退出制证明规范管理制度》、《门诊质量管体系和奖惩制度》、《各服务窗门诊管理 度;各服务窗口限时承诺服务理监控体系和奖惩制度》、《各服务口限时承诺服务制度》等。 暂行办法》制度;各类医疗诊断证明规范窗口限时承诺服务制度》等。 门诊部加强制度执行落实力和《浙江省管理制度等。 度。 医疗质量医院应通过多种形式(医院网公示专家专科出诊信息。无门诊诊动态公示当日门诊诊疗量，定 持续改进门诊部 虞奇跃 站、显示屏、公示栏等)及时、疗量及均次费用信息公示。 期公示门诊均次费用统计信2010年9月 计划活动正确、规范公示各种门诊诊疗息。 信息处 程洪 方案》 信息，方便患者就医。 门诊质量管理纳入各临床、医门诊质量管理未纳入各临床、医技将门诊质量管理纳入各临床、门诊部 技科室目标考核内容，各科室科室目标考核内容，部分相关科室医技科室目标考核内容，要求所有门诊虞奇跃 指定专人负责本科室的门诊(特别是临床学科)未指定专人负各临床科室和医技科室指定工作相关 质量管理。 责本科室的门诊质量管理。 专人负责本科室的门诊质量临床、医技 管理。 科室 (一)医院在门诊大厅设置公门诊大厅有电子触摸屏，医院网站进一步完善和规范向社会公示栏、电子触摸屏等，并利用向社会公开有关医疗服务信息。 开有关医疗服务信息。 医院网站向社会公开有关医虞奇跃 门诊部 高卫安 疗服务信息。公开内容主要2010年5月 院办 程洪 为:医疗机构执业信息;各诊信息处 疗科室医师出诊信息;医疗服 务价格信息;医疗服务投诉电 话;就诊流程信息等。 (二)医院门诊设有咨询服务门诊设有咨询服务台，配备相应的进一步完善便民服务措施。院台，配备相应的服务设施设服务设施设备，能较好地提供便民内指示标识待搬迁时重新布备，能较好地提供便民服务。服务。院内指示标识清晰、易懂，置。进一步完善医院对门诊的 门诊部 虞奇跃 院内指示标识应当规范、清但年久零乱。有医院对门诊的服务服务流程、就诊环境等便民措2010年9月 《浙江省护理部 袁惠萍 晰、易懂。医院应当对门诊的流程、就诊环境等便民措施定期进施定期进行研讨、不断优化并门诊管理服务流程、就诊环境等便民措行研讨、不断优化并达到持续改进达到持续改进机制，规范一季暂行办法》施定期进行研讨，不断优化并的记录一季度一次。 度一次记录。 要求便民 达到持续改进的目标。 服务内容 (三)医院应提供多种形式的已实施电话预约挂号。无网上预约1.开设网络平台开展网上预挂号方式(窗口挂号、自助挂挂号和自助挂号。 约挂号服务。 号、电话预约挂号、网上预约2.购置自助挂号设施开展自挂号等)。按照“公开、公平”助挂号。 的原则，制订挂号管理制度和 门诊部 虞奇跃 流程。专家门诊和专家特需门2010年9月 信息处 程洪 诊预约挂号必须实行实名挂 号，医院可根据病人的就诊情 况，自行确定预约挂号的比例 并公示。医院对预约成功却无 故失约二次以上的病人，可采 取一定的制约措施。 (四)公立医院各种挂号方式医院各种挂号方式未与其它营利开设网络平台开展网上预约不得与其它营利性单位或个性单位或个人合作。无网上预约挂挂号服务。 人合作。门诊病人的各种信息号。 联系市卫生局办公室出具网不得向外泄露。医院要不断完站链接证明。 门诊部 善网上预约挂号服务流程，并 2010年9月 程洪 信息处 逐步链接到卫生行政部门的 门户网站或其它公益性网站。 加快推进医院间的信息共享 建设，鼓励实施就诊“一卡 通”。 (五)建立完善医院与社区双对老年人、残疾人等特殊人群提供完善医院与社区双向转诊的 向转诊的制度和机制，为社区相应的优待服务。 制度和机制，为社区转诊的病转诊的病人提供有效、方便的有一家社区医院双向转诊的制度人提供有效、方便的门诊预约门诊部 虞奇跃 2010年6月 门诊预约就诊、预约检查等服和机制。 就诊、预约检查等服务。 医务处 李益群 务。对老年人、残疾人等特殊 人群提供相应的优待服务。 (三)住院病历80分 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 根据09年医疗质量持续改进活 动检查反馈: 1、诊疗措施不合理2、诊断依医务处加大病历根据09年医疗质量持按病历书写规范据不充分3、主治医生查房分析住院病历质质量督查力度，各6月份 医务处 李益群 续改进活动检查反馈量 临床科室自查并不够深入全面，副主任医师查房书写 意见。 及时整改 分析简单4、术前讨论记录不规 范5、部分会诊单会长意见过于 简单，不符合规范。 (四)医疗制度管理40分 现在情况及存在 评审项目 评审内容及要求 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 的主要差距 住院医师病住院医3年内书写住院病历符合要求 历书写要求 60份 建立住院病历书写质控二级病历书写质考核制度，科室每月自查一符合要求 量考核 次，医院每季度考核一次 1.现场考核三级查房 符合要求，但内在质量需进一步落实三级查房考查房制度 2.术前、术后至少查房一次 5月份 医务处 李益群 提高 核制度等 3.科主任每周一次科室查房 讨论记录格式标准适用哪一 种,09年质量持续改进检查反医务处加大对病病历讨论制四大讨论制度 馈:记录本无具体发言内容，死历的督查，每月检6月份 医务处 李益群 度 亡原因分析不充分;术前讨论记查相关讨论。 录不规范。 一般会诊24小时内完成，急09年质量持续改进检查反馈:医务处加大对会会诊制度 会诊随叫随到;会诊单目的及部分会诊单会诊意见过于简单，诊单的督查，每月6月份 医务处 李益群 会诊结论意见明确 不符合规范 检查会诊单。 按规定谈话签字: 修订重大手术术谈话签字制重大手术术前医疗技术损害目前无单独此项制度 前医疗技术损害6月份 医务处 李益群 度 预警告知制 预警告知制 (五)技术水平(临床科室技术标准)140分 一、心血管内科 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 顽固性心律失常的诊治病例例数要求30整理台Holter、食道调博 我科已经开展 2010.09 心内科 袁国裕 诊治 例以上 账 缺监护设备、及配备人王惠军 设备、人设心脏监护室(CCU) CCU要求 有监护，没有CCU 2010.09 设备科心内科 员 袁国裕 员 一 急性大面积心肌梗年开展至少10例整理台般 我科已经开展 整理好资料及台账 2010.09 心内科 袁国裕 死的抢救 以上 账 专 科 右心导管检查及造年开展至少10例张友定 城南院有技术力量，缺病员 搜集病员开展 2010.09 心内科小儿科 影 以上 袁国裕 区协助 心内科心脏亚极量负荷试年开展至少10例现在开展良好 整理好资料及台账 2010.09 心电图室 徐立文 提供病验 以上 人 顽固性心律失常的标准的心内电生至少保证病例10例以整理台我科已开展 2010.09 心内科 袁国裕 诊治 理检查 上 账 动态血压、腔内压李益群 仪器设设CCU 没有设CCU，工作能够开展 设立CCU准备台账 2010.09 医务科、心内科 测定 袁国裕 备、人员 整理台冠状动脉成形术 PTCA、支架术 我科已经开展 准备PTCA、支架术台账 2010.09 心内科 袁国裕 账 左心导管检查及造年开展至少10例准备台重 我科已经开展 整理好资料及台账 2010.06 心内科 袁国裕 影 以上 账 点 病人来专 二尖瓣气囊扩张术 可选 已开展，年例数<10例 努力达到10例以上 2010.06 心内科 袁国裕 源有问科 题 整理台核素心肌显像 冠状动脉造影术 我科已经开展 准备冠脉造影台账 2010.06 心内科 袁国裕 账 右心导管检查及造年开展至少10例张友定袁国城南院有能力开展，病人来源不足 提供相应病人 2010.06 心内科小儿科 影 以上 裕 区协助 年开展至少10例整理好埋藏式永久起搏 我科已经开展 整理好资料及台账 2010.06 心内科 袁国裕 以上 台账 二、呼吸内科 现在情况及存在 评审项目 评审内容及要求 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 主要差距 1肺功能检查 1.残气测定 2.弥散测定 不能测定 要购买肺功能仪 呼吸科、设备科 下呼吸道感染正确诊断和 符合要求 抗菌药物的合理应用 弥漫性肺疾病的鉴别诊断 已开展 支气管肺癌的诊断及正确 已开展 内科治疗 支气管镜的介入诊治及活 已开展，但是有差距 需要购买电子支气管镜 呼吸科、设备科 检和检查 睡眠呼吸暂停综合症的诊治 已开展，但是有差距 需要购买睡眠多导仪检查 呼吸科、设备科 设呼吸监护室 已开展 支气管肺泡灌洗术和灌洗 准备开展 6月份 液的细胞学检查 各种重症呼吸衰竭的诊治 已开展 肺栓塞的诊治 已开展 间质性肺疾病的诊治 已开展 气道高反应性测定 未开展 需购买肺功能仪才能做 呼吸科、设备科 张力性气胸处理 已开展 支气管动脉插管诊疗技术 已开展