胰腺良性和低度恶性肿瘤的CT表现与病理对照

胰腺良性和低度恶性肿瘤的CT表现与病理对照 断建立的问，它也有疑难病例讨论(应该辨证地去看它，可以与它商榷，甚至可以用事实推翻它的诊断～ 另外，还有组织病理学与细胞病理学的问题，组织病理学者常常可能在细胞病理学上出错，反之，细胞病理学者难免在组织病理学上误诊。 四、关于正确的诊断模式 事实上，通过多年的临床及病理研究(,,世纪以来大多数学者都一致认为，病理、影像与临床三结合的结果才是真正的金标准，因为(通过临床实践证实，三结合的准确性与可靠性远远高于单一的病理结果，不仅影像学家和临床学家这样认为，病理学家也是这样认为。这说明一个道理(只有实践才是检验真理的唯一标准。最好的办法是我们尽其可能地与临床及病理一块商量研究，争取做一个三结合的结论才是最好的更为可靠的结论。 我们认为，正确的诊断模式应该是影像、病理与临床的三结合诊断。作为影像与病理来说(都不要忘记主动去与临床紧密结合，不要关门研究(而应采取开放的态度，与临床认真细致地一起研究(在可能的情况下(尽量去“临床”亲自接触病人，然后再下诊断的结论。必要时，还要注意紧密随访，留下病人或亲属的手机号码，以证实或修正自己的诊 中国医学科学院肿瘤断。 胰腺良性和低度恶性肿瘤的,,表现与病理对照 赵心明 医院影像诊断科(,,,,,,, 胰腺良性和低度恶性肿瘤不同予胰腺癌，无明显侵袭性，即使是恶性也很少侵犯周围器官和血管，手术切除率高，预后明显好予胰腺癌。这部分病变在术前明确诊断对其治疗及预后具有重要价值。这类病变主要包括:胰腺囊腺类肿瘤、胰腺实性假乳头状肿瘤及胰岛细胞瘤。一、胰腺囊腺类肿瘤 胰腺囊腺类肿瘤是少见的胰腺肿瘤，属胰腺外分泌肿瘤。主要包括粘液性囊腺性肿瘤、浆液性囊腺瘤及胰腺导管内乳头状瘤。 (一)粘液性囊腺性肿瘤 粘液性囊腺瘤(，，『,,,,,,,, ;,,,,,,,,,,)是胰腺最常见的囊性肿瘤，在胰腺外分泌肿瘤中占,,一,(,,，在胰腺囊性肿瘤中约占半数，多发生在胰体、尾部。女性发病率明显高于男性，女性约占,,,，而且男性的发病年龄高于女性，平均年龄分别为,,岁和,,岁。粘液性囊腺性肿瘤常为良、恶性并存，是潜在恶性肿瘤，恶性度低，应手术切除。肿瘤如能完全切除，,年生存率良性者为,,,，恶性者为,,,一,,,。 ,, 粘液性囊腺性肿瘤大体病理肿瘤较大(直径,,,,;,，平均,,;,，表面光滑(剖面可见多房，囊壁为透明变性的纤维结缔组织，囊内有分隔，有结节自囊壁向腔内突入，结节直径可达卜,;,。囊内容物为粘稠的粘液样物，可有出血。由于囊腔较大，又称为大囊性囊腺性肿瘤。 多个增强的分隔和内部实性结节是粘液性囊腺瘤的典型影像表现。,,增强扫描呈低密度、密度不均的囊、实性肿物，可有分隔或乳头状结节突入囊内，囊壁厚薄不均，一般厚度,,,,(可有钙化或无钙化(胰管可有扩张(,;,,,等报道囊壁钙化仅见于恶性肿瘤，但囊肿的大小与恶性程度无关。 囊腺癌一般囊壁或分隔较厚。不规则(增强扫描强化明显。胰管造影见肿物与胰管相通者约占,,,，大多数呈截断或受压移位。 (二)浆液性囊腺瘤 浆液性囊腺瘤(,,,,,, ;,,,,,,,,,,)较粘液性羹腺性肿瘤少见(在胰腺囊性肿物约占，,,，女性明显多于男性，男性与女性之别约为,:,(,。发病平均年龄为,,岁。 浆液性囊腺瘤大体病理见肿瘤多发生在胰头，直径,,,,;,，平均,;,(剖面见许多直径为,—,,,,,的小囊(呈蜂窝状，故又称微囊型囊腺瘤。肿瘤袁蕊可有多分叶，中央可有星状纤维瘢痕，瘢痕内尚可有钙化。,,,,,,,,,等报道浆液性囊腺瘤也可里,个大囊，或仅有数个小囊。细胞富含糖原，又称富含糖原的囊腺瘤( 一 般认为本病无恶变的可能(如果影像表现舆型(患者年老，无症状(可以不必手术切除。 ,,增强扫描里轮廓清楚的分叶状肿物(血供丰富，分隔内有广泛的毛细血管网，肿瘤可明显强化而呈蜂窝状肿物，可见中央的星状瘢痕及其钙化。有时由于小囊过于细小，,,上可表现为实性肿瘤。浆液性和粘液性囊腺瘤的鉴别见表(表略)。 (三)胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤 胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤(,,,,,,,;,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,;,,,,。，,,,)是一种罕见的肿瘤，在胰腺外分泌肿瘤中占,,,,,。近年来由于影像检查，特别是薄层螺旋,,的进展，空间分辨力有明显提高，影像学有关文献报道也明显增多。 导管内乳头状枯液性肿瘤的特点是缓慢生长、低度恶性及产生粘液。是一种原发在导管内的导管上皮增生，并呈乳头状生长，是一组从不典型增生、原位癌到侵袭性癌的病变。病灶可局灶性或弥漫性生长，累及主胰管或分支胰管，甚至可累及壶腹部。肿瘤分泌粘液，从而阻塞胰管引起胰腺导管扩张或囊肿形成。可导致急慢性胰腺炎(因而常被误诊。 根据肿瘤的起源不同，通常把胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤分为三种类型:(，)主胰管型;(,)分支胰管型;(,)混合型。 薄层,,(,—,删)增强双期(注射造影剂后,,,。,,,,,,)扫描可以观察到主胰管弥漫性或节段性扩张，或胰头钩突部多房囊性病变。乳头状结节(粘液球或肿瘤)突入扩张的导管或十二指肠腔内为特征性表现，有助于诊断。胰腺可重度萎缩。二、胰岛细胞瘤 胰岛细胞发生于胰体、尾郝较胰头部多见，偶可发生于异位胰腺。一般为单发，圆形或椭圆形，实性、肿瘤较大时内可见囊性区，包膜完整(与正常胰腺分界清楚。按肿瘤有无内分泌功能(胰岛细胞瘤分为功能性和无功能性两种，功能性肿瘤体积较小，与易于早期发现有关，无功能肿瘤直径可达,,;,以上。 (一)功能性胰岛细胞瘤 功能性胰岛细胞瘤中以胰岛素瘸虽为常见，除胰岛素瘤外大多数功能性胰岛细胞瘤为恶性。胰岛细胞瘤一般为单个，多数有较完摧包膜，也有包膜不完整者，肿瘤大小不一，取决于功能类型。肿瘤生长较缓慢(良、恶性功能性胰岛细胞瘤的形态学诊断指标目前尚无一致意见。肿瘤有包膜和间质、血管侵犯，细胞广泛异形性(肿瘤大片坏死者提示恶性可能。唯一可靠的诊断恶性的指标是发生远处转移，转移部位常为肝、区域淋巴绡、肺、骨、肾等。 功能性胰岛细胞瘤中胰岛紊瘤、胃泌索瘤多较小，胰岛紊瘤中,,,,、予,;,，,,,小予,,,;,(多发胰岛紊瘤更小，多在,(,一，(,;,之间。,,,胰内及全部十二指肠内的胃泌索瘤直径小于,;,。多数为富血管肿瘤。 螺旋,,双期(动脉、门静脉期)增强薄层扫描。肿瘤在动脉期较正常的胰腺组织明显强化，门静脉期密度仍高于正常胰腺。部分呈等密度:少部分病例动脉期,,,，门静脉期均为低密度。,,检出率可达,,,,„,,,(胃泌素瘤的血供不如胰岛紊瘤丰甯，动脉期密度一般高于正常胰腺组织。 (二)无功能胰岛细胞瘤 无功能胰岛细胞瘤少见，约占胰腺内分泌肿瘤的,,,(恶性无功能胰岛细胞瘤是低度恶性肿瘤，其预后较其他胰腺恶性肿瘤好，术前诊断对决定手术方式及判断预后有重耍意义。 无功能胰岛细胞瘤与功能性胰岛细胞瘤不同(好发于胰头和胰尾(约,,,无功能性胰岛细胞瘤位于胰头部，尾部占,,,。肿瘤为富血供。大的肿瘤内常有出血、坏死、囊变、钙化，较少包绕、推挤及侵犯邻近大血管。显微镜下组织结构和细胞形态与功能性胰岛细胞瘤相似。约,,,一,,,,为恶性或潜在恶性(但仅能通过其生物学行为有无转移作山判断。转移部位包括肝、 腹内淋巴结、腹膜、骨、肺、肾等，肿瘤生长慢，预后较好，手术切除后,年生存率达,,,，,年生存率,,,。 无功能胰岛细胞瘤无临床特异性内分泌症状(主要以肿瘤占位症状经检查发现，其体积一般较大。好发于中青年女性，男女比约,:,。 无功能性胰岛细胞瘤体积大，一般最大径,,,,;,，,,;,者约占,,,，,,,;,者约占,,,。 无功能胰岛细胞瘤是高血供肿瘤，;,增强扫描，实性部分明显强化，强化程度明显高于正常胰腺和实性假乳头状瘤。一般动脉期强化程度高于静脉期。肿瘤可因缺血而变性坏死和囊性变，一般肿瘤越大出现变性坏死囊性变及其范围越大(其囊变坏死区与实性部分的分界较模糊(大肿瘤囊变区小。常提示恶性(可见出血、钙化。 无功能胰岛细胞瘤具备良性肿瘤的基本特征，大部分肿瘤特别在肿瘤与周围结构有间隙的部分，其边缘光整、消楚;即使是恶性无功能胰岛细胞瘤其恶性度较低，肿瘤边缘大部分清楚，有分叶，很少侵及血管问隙。良恶性胰岛细胞瘤在病理组织学上很难鉴别(唯一可靠的指标是发生转移和侵犯周围组织结构。影像学上，目前判定良恶性胰岛细胞瘤也是依靠检出肝转移、淋巴结转移或肿瘤侵犯周围组织结构。恶性无功能胰岛细胞瘤的转移瘤也是高血供肿瘤，增强扫描明显强化。三、胰腺实性假乳头状肿瘤 胰腺实性假乳头状瘤(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,, ,, ,,,;,,,,(,,,,)是胰腺的罕见肿瘤，由,,,,,于,,,,年第一个报道以来，发现该病的例数逐渐增多，并冠以多种不同的名称，包括乳头状上皮肿瘤、乳头状囊实性肿瘤、实性乳头状上皮肿瘤、实性腺泡细胞瘤、乳头状实性肿瘤、实性乳头状肿瘤、低度乳头状肿瘤、实性囊性肿瘤，实性乳突状上皮肿瘤、,,,,,,肿瘤等。,,,,年,,,正式命名为实性假乳头状瘤。有关本瘤的组织学起源目前争议颇多。,,,,年,,,将,,,,新分类为生物学行为未定或交界性恶性潜能的肿瘤( ,,,,好发于年轻女性。偶发于老年妇女和男性。 肿瘤可发生于胰腺任何部位(肿瘤瘤体较大，常呈圆形、椭圆形或结节状，,,(,,,的患者有完整包膜且边界清楚，肿瘤借纤维性包膜与正常胰腺组织相分隔。病理标本观察，囊性结构为肿瘤的坏死、液化、囊性变及陈旧性出血灶。实质结构镜下观察(肿瘤均由实性区、假乳头区及两者的过渡区以不同比例混合而成的，实性区肿瘤组织排列成絮状或片块状:假乳头区肿瘤组织以纤细的纤维血管为轴心形成分支状假乳头，其表面细胞呈复层排列;远离血管周围的肿瘤细胞产生退行性变。而表现程度不同的出血、坏死、液化及囊性变，这就形成了影像上所见的囊性部分。此外，实性与假乳头之间的过渡区，表现为肿瘤组织围绕血管形成假菊形团，大部分肿瘤组织呈网状排列，之间形成血窦，类似于海绵状血管瘤。所以，造影后在门静脉期显示肿瘤实质部分强化。少数肿瘤有恶变(可侵犯邻近组织并可向远处转移。,,,,为低度恶性肿瘤或具有恶性潜能的良性肿瘤。该瘤生长缓慢(预后较好。手术切除是治疗该病最有效的方,去，如果完全切除并治疗充分，预后很好。然而如果治疗不充分或朱经治疗，可成为明显恶性的肿瘤并发生转移。 ,,,,在病理上是由肿瘤实质部分和囊性部分不同程度混合而成，其影像表现取决于肿瘤实性结构和囊性结构比例和分布。诊断的主要依据:(,)肿瘤内有实性和囊性结构，,,平扫实性结构呈低或等密度，造影后动脉期呈轻度强化，门静脉期星明显强化，囊性部分在增强前后扫描均呈低密度。(,)囊性结构为主或囊实结构比例相仿的肿瘤的,,表现:实质部分呈小片状，增强后呈明显强化，飘浮在低密度的囊性部分中，或实囊部分相问分布(不 规则排列，或有附壁结节。(,)实性结构为主的肿瘤(囊性部分在包膜下。(,)肿瘤呈圆形、椭圆形，可有分叶。(,)肿瘤多有完整包膜，„厚约,一,(,,,，均匀。包膜内壁光滑，增强后强化明显，与胰腺分界清晰，边缘光整。(,)不论肿瘤发生在胰豫的什么部位，都不伴有胆总管和胰管扩张。(,)肿瘤的钙化，约占所有病例的,嗍左右，且均出现在周边部分，钙化呈细条状或斑点状。文献中报道, , , ,偶见单纯性囊性结构或实质性结构，囊性结构中无分隔。 肝胆管细胞癌合并胆管炎的影像诊断 刘文亚 新疆医科大学第一附属医院影像中心 胆管癌(;,,,,,,,,;,,;,,,,,)是指起源于胆道系统的恶性肿瘤，组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质。 有研究表明，肝胆反复发作的炎症与胆系的恶性肿瘤的发生密切相关，可明显降低患者的五年生存率，化脓性炎症可以掩盖部分胆管癌的征象，不利于其早期影像学诊断及鉴别诊断。 胆管癌大体标本:周围型、肝门型 胆管细胞癌占肝脏原发恶性肿瘤的,(,,, 肝门型多见 胆管细胞癌,,,为腺癌，少数为鳞癌 影像学检查目的:发现病灶(,,,,,, ,,,,;,,,,)、定性诊断(,,,,,, ;,,,,;,,,,,,,,,,) 根据病变形态特点、血供特点及伴随征象的影像检查方法的优势: ;,:无创，安全(快捷，可同时观察腔内外结构及动态血供情况，有助于鉴别诊断。 ,,:无创，安全，多序列有助于鉴别诊断，,,,,的图像质量较高。 ,,,,:胆道图像质量较高，可实时观察，施加治疗，但有创，病灶及周围关系不能显示。 ,,,,:胆道图像质量高(可实时观察(可施加治疗(但有创，病灶及周围关系不能显示。胆管癌的影像表现因部位而异: 周围;肿块，胆道扩张 肝门:胆道扩张十肿块, 肝外:胆道扩张，肿块,胆管癌的影像学表现: 病灶特征: