医院护理文件书写规范及要求

医院护理文件书写及要求 护理文书书写规范及要求 一、基本要求 (1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字(符号，图表等资料，是病历的组成部分。 (2)应当客观、真实、准确、及时、完整。 按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。 (3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 (4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。 (5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 (6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名;进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。 (7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。 (8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。 二、 护理文件书写规范 (一)体温单 体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。住院期间体温单排列在病历最前面。 体温单的书写要求: 1(楣栏:用蓝黑墨水，碳素墨水填写 1 (1)病人姓名，年龄，性别。 (2)入院日期。 (3)科室:如:消化内科，肝胆外科。 (4)床号:如:妇科(10病区)8病室21床，床号为10—8—21。 (5)住院号。 (日期:用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写 2 每页第一日填写年、月、日(如:04—8—28)，其余6天，只填写日期，遇到新的月份，应填月、日、遇到新的年度，填写年、月、日。 3(住院天数:依次以蓝墨水笔填写，手术后天数以蓝墨水笔依次填写至第14天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成1<2>，括号内的“2”表示第二次手术。 4(体温、脉搏、呼吸的绘制: (1)腋下温度用蓝叉“X”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，8:00点呼吸书写在底下，12:00点呼吸在上边，16:00点呼吸书写在底下， 20:00点在上边。 (2)绘制体温用蓝叉表示，叉的中心在体温单相应的横线上，大小相当一小竖格的高度，两叉间用蓝笔画线相连，连线要直。绘制脉搏用红点表示，红点要圆，直径相当于一小竖格，两点之间用红笔画线连接，连线要直，点线密接。 (3)体温超过39?要做降温处理，半小时后再测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红笔画圈“,”表示。并用红虚线与降温前体温相连;如降温处理后体温没有下降或反而上升，则在原体温外画红圈表示。病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时，在体温右上画“v”(核实)表示。 (4)新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次(8—4)，连测3天;体 ?—38.4?之间每日测4次体温至正常后三天。体温超过温在37.5 38.5?以上，每4小时测量1次，体温至正常后三天;住院患者每日测量体温、脉搏、呼吸1次(4pm)。手术病人每日测体温、脉搏、呼吸4 2 次(8-12-4-8)，连测3天。 (5)在42—40?位置用红墨水笔在相应时间内竖式书写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间;转科病人，转出科室不写，由转入单位书写转入时间。 (6)患者如拒测，外出或请假等原因未测体温。在42,40?用红墨水笔竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。 5(下栏: (1) 下栏内容包括:总入液量、排出量[大便(次)、尿量(m1)、引流 量、血压(mmHg)、体重(kg)、腹围(cm)、其他等。 (2) 大、小便次数、出入液量，体重、血压及其他各项均用红墨水 笔书写。 (3) 其他栏可根据医嘱要求填写内容，蓝笔填写字样，如呕吐、身高等。 量、用蓝色笔填写。 (4) 小便次数或总量应每24小时记录一次，导尿用符号“C”表示。 ?200,c表示导尿后尿量200ml。 ?“*”:表示小便失禁。 (5) 大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。 ?1,E表示灌肠一次后排便一次。 ?0,E表示灌肠一次，无大便。 ?1—2,E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。 ?“*”:表示大便失禁。 (6) 3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。 (7) 若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下 例:大便次数,大便量(g) 表示大便量. (8) 出入量应当按医嘱记录24小时出入量，填写在相应格内。 (9) 血压，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一 3 次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“车入”或“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录。 (10) 页码以蓝笔书写。 (二) 护理记录 护理记录是全面反映病人病情，护理活动内容，效果等的记录。 1、一般护理记录要求 (一)新入院病人均需建立护理记录单; (1)用蓝笔填写护理记录首页，填写入院首测生命体征、病情、 症状、体征及一般情况。 (2)凡医嘱有以下情况:心电监护。每班必须记录血压、血氧饱 和度、心率情况。 (3)出院时间要求统一:按医嘱时间执行。体温单、护记单、医 嘱单一致。 2、护理记录单记录方法 ?级护理记录时间:当天记录、第1、3、5、7记录 ?级护理记录时间:第1、3、7、7天记录一次，如病情变化随时记录，会诊后要记录。 告病重:每班记录(主班、中、夜)，病情变化随时记录。并在体温单上记录出入量。 告病危:前三天每班记录(主班、中、夜)病情变化随时记录。并在体温单上记录出入量。 护理记录单书写时，首次要记录生命体征 时间记录方法:中午12点—12:00 晚12点—0:00 下午1点30时—13:30 晨8点30时—8:30 护理记录中应有相应的专科内容和内涵(阴性或阳性内容)体现个性化，前后呼应，记录要有连贯性(如吸氧就要有停氧时间、高热有处理降温后)采取了措施，就要有结果记录。不能写简写字。口腔护理应有记录，动态描述口腔粘膜情况。压疮护理应动态记录，转归过程要记 4 录。 出院病人写出院小结 3、特护记录书写要求 (1)特护、病情危重者、大手术、儿童全麻患者均需建立特护记录单; 护理记录在相应时间内的生命体征如:4-8-12-4-8-12，应填在体温单相应的时间内。 特护记录用蓝笔记录(早7点—晚7点即7:00—19:00)，(晚7:00—早7:00即19:00—7:00)。12小时有小结，24小时有总结。小结，总结。打线需用红笔，24小时内的总出入量用蓝笔记录在体温单相应栏内。 (2)楣栏用蓝黑墨水，碳素墨水填写，内容包括科室、患者姓名、床号、住院号、 (3)特护记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护理措施及效果。 (4)病情观察和护理措施及效果记录要求及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么 (5)死亡记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。 (6)特护记录由护士如实填写，签全名。 (7)页码用蓝黑墨水、碳素墨水逐页填写。 4、手术后护理记录的内容包括 术后护理记录:手术记录应有麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等术后病情变化。 孕、产妇记录按产科表格填写。 (三)手术护理记录 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况以及所有护理器械， 5 敷料的清点及核对的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术护理记录包括术中用物清点，术中护理记录。 手术护理记录书写要求 1(蓝黑墨水，碳素墨水填写，字迹清楚，整齐，项目完整不漏项。 2(护理记录内容包括: 本情况:患者一般情况，手术名称及麻醉方式。 (1)基 (2)术中护理情况:护理观察项目及护理措施。 3(有手术植入体内医疗器具的标识和无菌包检测情况记录。 4(手术敷料，器械的清点: (1)手术始前，器械护士和巡回护士须清点，核对手术包中各种器械及敷料的 名称、数量、并逐项准确填写。 (2)术中追加的器械，敷料，应及时记录。 (3)手术中需交接班时，器械，巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用 器械，敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 (4)手术结束前、后、器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料、 确认数量核对无误后签名，并告之医师。 (5)清点时，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师 共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。 5、护理记录栏内，记录术中、术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签名。 6、器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辩。 7、术毕，巡回护士将手术护理记录放于患者病历内，一同送回病房。 (四)医嘱单 6 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医生跟据病情为病人拟定的 有关各种检查、治疗、用药和护理等具体治疗由医务人员共同执行。医嘱 内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱 应当只包含一个内容。并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需 要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”样并签名。医生在所开医嘱后要签 全名，实习、进修医师开具的医嘱，应当由带教医师审阅，签名。护士必须认 真、严格执行医嘱，在执行过程中对有疑问的医嘱，须待查清后方可执行。 , 医嘱有长期医嘱和临时医嘱。 1.长期医嘱 长期医嘱是指有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。 1)长期医嘱的项目:包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 2)长期医嘱的内容:护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段(如理疗)等。 3)长期备用医嘱:常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，当病情需要时执行，但医生必须写明执行医嘱的间隔时间。执行的间隔时间不能少于所规定的时间间隔。 4)长期医嘱书写要求: ?长期医嘱一般宜在上午10:00—10:30前开出，特殊情况(新入院 7 或急患者)例外。 ?医嘱及执行治疗时间的写法，以上午计时如7时写作7:00，中午12时写作12:00，下午4时写作16:00。 ?书写医嘱用中文或拉丁文缩写词，每日3次写为“tid或3次,d， 每4小时一次写为q4h或4小时一次。 ?各种注射的简写式:皮下注射写作IH或皮下，皮内注射写作IC或皮内， 静脉注射写作IV或静注，静脉滴入写作VD或静滴，肌内注射Im或肌注。 ?转入、手术或产后医嘱，应在医嘱单原有医嘱的最后一项下划一红线表示以上医嘱作废。如系重整医嘱，则在最后一项医嘱下面画一红线，将须继续执行的长期医嘱按原来日期依先后顺序抄于红线下面。整理后医嘱应由第二人核对。 2.临时医嘱 临时医嘱是指有效时间不超过24小时的医嘱，只能执行一次。次日执行临时医嘱时应有日期。 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。另外需注意: (1)医师应当标注医嘱执行时间或写即刻。指定执行时间的临时医嘱，应严格在指定时间执行。执行即刻医嘱一般要在医嘱开出时间10分钟内执行。护士执 行后要在医嘱之后写明执行时间并签全名。 (2)临时备用医嘱;仅在规定时间内有效，过期未执行医嘱者则失效。需要时，护士执行后在该医嘱后面写明执行时间并签全名。如在12小时内未用，则在该医嘱后面用红笔写“未用”字样标明。 (3)药物的敏感试验结果应以红色“(+)”表示阳性，以蓝色“(一)”表示阴性记录在临时医嘱单上。 3、医嘱的处理 处理医嘱原则上由高年护士担任，护士在处理医嘱时必须专心、认 8 真。处理医嘱时应先临时后长期，长期医嘱分别抄入执行单上，长期医嘱抄到注射卡上时应写明具体时间、日期、时间用蓝笔书写。 4、执行单:执行单是护士执行医嘱的依据，护士在执行医嘱后应及时在执行单上签字。不随病历，出院后保留一年。 (五)交班报告 1、用蓝笔填写楣栏及文件上所列项目:年、月、日，原有病员数、入院、出 院、转出病员数、转入病员数、病危，病重、手术、分娩、死亡病员数、现有病员数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告: ?先写离开病区的病员数(出院、转出、死亡)，并注明离开的时间和治疗情 况，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。 ?进入病区的病员数(新入院、转入)，注明由何科或何院转来。 ?病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异 常情况的病员。 ?书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉 搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。 3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。 危重病员也相应作出特殊红色标记如“危”。交班报告，每页交班者签全名。 4、交班内容 (1)新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。 (2)已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者， 9 应报告术前准备情况和术前用药。 (3)产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。 (4)危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。 (5)病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应、均应做好记录并交班。 (6)交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。 (7)有护理记录能交清病情者，可按护理记录交班。 , 护理文书书写及管理 1(护理文书书写的基本原则依据《病历书写规范》，护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求: 1)符合卫生部《病历书写基本规范》》的要求。 2)符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》。 3)有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 4)客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 5)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 6)体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 7)调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 8)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在 10 哪里工作就在哪里记录，随时做(观察、评估)随时记。 9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。 10)明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。 11)健全临床护理文书书写和管理制度。 )在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评12 价的作用，促进护理文书质量持续改进。 2.护理文书书写的基本要求 1)护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上(并签名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 4)护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。 5)护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6)为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。 7)实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 8)因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。 3.护理文书管理的基本原则 1)护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价，危重 11 患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 2)护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 3)护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使用护士层级(权限)、书写内容和方法。 4)护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。 5)护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 ?住院病历:一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 ?门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。 6)提供法律凭证的护理资料的复印:可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。 7)各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 8)各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。 主讲人:张丽霞 2012年2月24日 12