骨科手术后静脉自控镇痛胃肠反应的防治

骨科手术后静脉自控镇痛胃肠反应的防治 中国中西医结合外科杂志2009年8月第15卷第4期 3讨论 围术期选用恰当的麻醉方法和药物可以预防和 减轻应激反应,降低高代谢状态,以减少术中和术后 并发症_2j.本研究结果表明,高乌甲素具有良好的 静脉镇痛效果,术前,术中及术后应用高乌甲素能有 效地抑制皮质醇与胰岛素水平增高,机制可能与其 镇痛作用有关.高乌甲素的镇痛作用主要是通过阻 止电压依赖性钠离子通道,抑制突触前膜对去甲肾 上腺素的再摄取,使突触问的去甲肾上腺素增加,从 而抑制传入纤维P物质释放J.高乌甲素对疼痛的 抑制减弱了中枢对下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴 的加强活动,同时也通过降低交感神经的兴奋性,使 交感神经一'肾上腺轴活动减弱从而抑制应激反应, 减少了应激激素的分泌. 本研究结果显示,高乌甲素与曲吗多具有相似 的镇痛效果,但高乌甲素对于两指标的抑制优于曲 吗多,说明高乌甲素能更好地抑制应激激素的分泌. Adams等l4认为,术后疼痛只是产生应激反应的"第 二位因素".手术创伤释放的各炎性介质(如组胺, 407 前列腺素,缓激肽等)可激活花生四烯酸代谢途径, 补体系统和细胞因子系统,从而引起应激反应[. 阻止应激反应的发生不仅要将手术部位的交感和躯 体感受传人通道完全阻滞,还需阻断有害的炎症反 应.高乌甲素的抗炎作用及抑制伤害性刺激的上传 作用,也抑制了血清皮质醇与胰岛素的升高. 参考文献: [1]蔡平.高乌甲素用于术后硬膜外镇痛的临床观察[J].湖南医 学,2005,16(1):83. 【2JKaramochiK,OsugaY,YmloT,eta1.Usefulnessofepidura!anaesthe— siaingynecologiclaparoscopicsurgeryforinfertilityincomparisionto generalanesthesia【JJ.SurgEndose,2004,18(5):847. [3]胡正杨,王均炉,吴进泽,等.高乌甲素用于病人自控镇痛的效果 观察[J].浙江创伤外科,2003,8(4):270. [4]AdamsHA,SaatweberP,SchmitzCS,eta1.Postoperativepainmanage— mentinorthopaedicpatients:nodifferencesinpainscore,butimproved stresscontrolbyepiduralanaesthesia[J].EurJAnaesthesiol,2002,19 (9):658. [5]HehaySA,WahbyMA,El—NawawayM.Theeffectofanaesthesiaand surgeryonplasmacytokineproduction[J].Anaethesia,1999,54(8):733. (收稿:2008—12—08修回:2009—03—26) (责任编辑李文硕) 骨科手术后静脉自控镇痛胃肠反应的防治 沈文生,任志伟,朱晓勉 摘要目的:探讨骨科手术后静脉自控镇痛胃肠反应的防治方法.方法:选择ASAI,II级,年龄19,89岁,体重42 , 94kg的骨科手术后患者400例,随机分为恩丹西酮组,氟哌利多组,地塞米松组和联合组备100例,于手术开始时缓慢注射 止吐药物,评估术后24h患者胃肠反应的状况.结果:氟哌利多组,地塞米松组发生胃肠反应的例数明显多于恩丹西酮组, 程度亦较后者严重(P<0.05),但前者2组间比较无明显差异.联合组发生的例数明显少于其他3组,程度亦较轻(P<0.01). 结论:恩丹西酮与地塞米松复合配以小剂量氟哌利多,镇吐效果显着. 关键词:胃肠反应;骨科手术;静脉自控镇痛 中图分类号:R614.2;R971+.2文献标识码:A文章编号:1007—6948(2009)04—0407 —03 恶心呕吐(postoperativenauseaandvomiting, PONV)是手术特别是全麻手术后常见的并发症之 一 ,发生的原因甚多,大致可归结为麻醉药剂量大, 给药时问长,禁食太久,手术刺激以及术后疼痛,应 用阿片类镇痛药物等,刺激肠嗜铬细胞释放三型5 一 羟色胺(5一HT3),通过中枢神经系统化学感受区 和消化道传入迷走神经,与5一H.r1受体结合而诱发 浙江省绍兴市中医院麻醉科(绍兴312000) 恶心,呕吐.镇痛是术后治疗的重要组成部分,而 PONV是最为常见的副作用.2007--2009年,我们 观察了各种止吐方法在骨科术后患者行静脉自控镇 痛时预防PONV的效果. 1资料与方法 1.1一般资料ASAI,?级,无消化系统疾病病 史,年龄l9,89岁(平均58岁),体重42,94kg的 骨科手术患者400例,男209例,女191例,胸腰椎减 压内固定术67例,单侧全髋关节置换术48例,单侧 半髋关节置换术78例,股骨骨折切复术71例,髌骨 408 骨折切复术53例,胫腓骨双骨折切复术83例,手术 时间38,147min(平均119min),随机分为恩丹西酮 组,氟哌利多组,地塞米松组及联合组各100例. I.2方法术前30min肌肉注射苯巴比妥钠 0.1阿托品0.5.术后均使用静脉自控镇痛 泵,镇痛药配方:芬太尼0.7—0.9mg加生理盐水至 100mL.背景量2mL/h,负荷量3,5mL,于手术结 束前即启动.术中辅助用药为哌替啶30,70mg. 术前24h未用任何抗呕吐药.400例骨科手术行椎 管内麻醉118例,全身麻醉282例,椎管内麻醉于麻 醉阻滞平面完全,全身麻醉于麻醉诱导结束手术开 始时,恩丹西酮组静注恩丹西酮8.0mg,氟哌利多组 静注氟哌利多2.0mg,地塞米松组静注地塞米松10 mg,联合组静注氟哌利多1.0mg,地塞米松10mg, 恩丹西酮8.0mg. 1.3观察指标每位病人分别测定用药前,用药后 5minHR,MAP,SpO2o 1.4PONV评估自术毕开始至术后24h.恶心的 分级:I级无恶心;1I级轻度,指有恶心预兆,上腹不 适,但很快消失;1]I级中度,有恶心,但很快消失;1V 级重度,有恶心,非常厉害,十分难受.呕是指有呕 吐动作,但无胃肠物呕出,持续至少1rnin为1 次.吐是指有胃肠内容物呕出(包括水),持续至少 1min为1次.为统计方便只计问隙性呕吐次数. 1.5统计分析计量资料均以均数?差(? )表示,采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理. 组内,组间比较采用卡方检验.P<0.05认为差异 具有统计学意义. 2结果 全组用药前,后HR,MAP,SpO,与给药前相比, 均无显着性差异(P>0.05).氟哌利多组,地塞米 松组发生PONV的例数明显多于恩丹西酮组,程度 亦较后者严重(P<0.05),但前者2组间比较无明 显差异.联合组发生例数明显少于其他3组,程度 亦较其他3组轻(P<0.01).见表1. 3讨论 PONV的发生率平均20%,40%,可影响病人 术后进食,伤口愈合,甚至可造成威胁生命的严重并 发症.芬太尼是强效阿片类药物,为良好的术后镇 痛选择药物,但亦可明显增加PONV的发生率.芬 太尼是催吐化学受体触发带(chemoreceptortrigger zone,CTZ)的受体介质,可直接作用于CTZ,再兴奋 延髓呕吐中枢引发PONV.同时亦可延迟胃的排 空,松弛食管下端括约肌,降低胃肠蠕动,增加耳前 中国中西医结合外科杂志2009年8月第l5卷第4期 庭的敏感性.另外,芬太尼还可以引起小肠释放5 一 羟色胺增加,兴奋迷走神经,而迷走神经兴奋可导 致CTZ5一HT3的释放[Il. 表14组病人PONV发生情况对比(rt=100) 注:与联合组相比,P<0.01;与地塞米松组比较,P<0.05 在脑干后区和孤束核,含有高浓度的5一HT3受 体,此受体与呕吐有密切关系.5一H主要由胃黏 粘膜嗜铬细胞分泌,可激活肠黏膜以及中枢CTZ5 一 H受体引起呕吐反射.选择5一ST3受体阻滞 剂对PONV有明显的预防和治疗作用,近年来在国 外已被广泛使用.恩丹西酮就是其中之一,可阻断 由5一H受体引起的迷走神经兴奋导致的呕吐反 射,还可以抑制迷走神经兴奋所致的第四脑室后支 区5一HT1释放.FujiiY等人_2J通过研究86例全麻 下行腹腔镜胆囊切除术的患者发现,术前60min口 服4mg的格雷西酮,可使术后24h内PONV的发生 率由47%下降到l7%.这类药物的作用机理主要 是拮抗外周和中枢神经元5一HB受体,从而阻断由 5一HT1受体引起的迷走神经兴奋所致的呕吐反射, 抑制迷走神经兴奋所致的第四脑室右支区5一HT3 的释放J.这类药物目前在国外已广泛应用,并正 逐步成为术后抗吐的最佳药物. 丁酰苯类系拮抗多巴胺受体的含一个杂环的神 经安定类药l4J,它是通过对中枢多巴胺受体的拮抗 而发挥镇吐效应.常用的药物有氟哌利多,它的镇 吐作用约为氯丙嗪的700倍,75g/kg氟哌利多可 以有效预防和治疗/J~)LPONV,但是会出现剂量相 关的镇静,昏睡,焦虑和锥体外系症状】.通过临床 研究,我们采用20g/kg氟哌利多,可以明显减低它 的副作用,同时具有良好的镇吐作用.糖皮质激素 抗恶心呕吐的机制,可能是通过外周和中枢两种途 径抑制5一H受体的产生和释放,也可能是改变了 血脑屏障对血清蛋白的通透性,降低了血液中的5 一 HB作用于CTZ的浓度,从而抑制了恶心呕吐. 也有研究表明,地塞米松可通过抑制前列腺素(高效 能催吐物质)的合成,起到抗吐作用.另一机制可能 是地塞米松促进内啡肽的释放,使得患者情绪乐观, 中国中西医结合外科杂志2009年8月第l5卷第4期 感受舒适和增进食欲.当然,地塞米松与其他抗吐 药复合应用比单一使用有更好的效果. 由于PONV机制复杂,涉及多巴胺,阿片,5一 HB,胆碱能等多种受体和其他许多相关因数,而且 目前尚无一种"万能"的药物或方法能非常有效地防 治恶心呕吐,因此Heifer—nan等提出了"平衡抗吐" 的概念,以期通过各种复合用药来寻找有效的防治 PONV的方法. 参考文献: [1]邹定全,马列,常业括,等.地塞米松联合恩丹西酮对手术病人 自控镇痛相关恶心呕吐的影响[J].临床麻醉学杂志,2003,5(19): 273 [2]FujiiY,TanakaH,KawasakiT.Prophylaxiswithoralgranisetronforthe preventionofnauseaandvomitingafterlaparoseopiccholeeystectomy:a prospectiverandomizedstudy[J].ArchSurg,2001,136(1):101. 13jMeyer,TriciaA,Roberson,eta1.Dolasetronvergnsondansetronforthe treatmentofpostoperativenauseaandvomiting[J].AnesthesiaAnalgesi. a.,2005,loo(2):373. [4]TramerMR.Arationalapproachtothecontrolofpostoperativenauseaand vomiting:evidencefromsystematicreviews.PartI.eficacyandharmof antiemeticinterventions,andmethodologicalissuesl【Jj.AntaAnaesthesjol Seand,2001,45(14):4. [5]董兰,韩曙君.浅谈术后恶心呕吐[J].中国医刊,2004,39(10): 40. (收稿:2008—12—02修回:2009—05一lo) (责任编辑李文硕) Drainobag真空负压引流在甲状腺外科术后的应用 缪金透,金宇,董策 摘要目的:甲状腺外科术后创面处理改进方法,分析DexON皮内缝合加 Drainobag真空负压引流的应用效果. 方法:50例术后应用Dexon皮内缝合加Drainobag真空负压引流,为观察组.对照组 50例术后采用普通负压瓶引流.结果: 观察组术后总引流量与对照组无明显差异(P<0.05),引流持续时间明显缩短 (P>0.01),吸收热发生率较对照组明显低. 结论:Dexon皮内缝合加Drainobag真空负压引流能使创面充分引流,减少术后吸 收热及创面皮下积液的发生. 关键词:Dexon皮内缝合;引流;真空技术;甲状腺;外科手术 中图分类号:R653文献标识码:A文章编号:1007—6948(2009)04—0409,02 负压引流技术在甲状腺外科术后应用十分广 泛,其目的在于预防创口积血积液,促进伤口愈合. 目前临床常用的负压引流装置有限,主要有负压引 流球及负压引流瓶,在引流效率和使用方便上存在 各自的缺点.我院自2006年2月一20o8年6月采 用Dexon皮内缝合加Drainobag真空负压引流,取得 了满意的效果. 1资料与方法 1.1临床资料观察50例,男8例,女42例;年龄 21,65岁,平均36.2岁.其中结节性甲状腺肿42 例,甲状腺乳头状癌6例,甲状腺腺瘤2例,行一侧 甲状腺叶切除术44例,甲状腺次全或大部分切除术 6例,加中央组淋巴结清扫术6例.手术时间0.7— 1.4h,平均1.1h.另50例为对照组,男6例,女44 例,年龄25,64岁,平均34.5岁.其中结节性甲状 腺肿44例,甲状腺乳头状癌5例,甲状腺腺瘤1例, 浙江省玉环县人民医院外科(玉环317600) 行一侧甲状腺叶切除术42例,甲状腺次全或大部分 切除术8例,加中央组淋巴结清扫术5例.手术时 间0.6,1.5h,平均1.2h.两组患者性别,年龄,肿 瘤大小及手术时间等无显着性差异,有可比性. 1.2引流材料和方法观察组采用Drainobag真空 负压引流管和引流瓶,德国贝朗公司生产.引流管 为带穿刺钢针的硬质网眼引流管(外径0.4em,内径 0.3em),负压瓶带刻度由工业抽气真空容器(600 mL,负压为90kpa).对照组采用普通负压引流瓶 (500ml,10,20kpa低负压),非真空设计.手术完 毕,观察组用穿刺针在胸骨上窝处沿皮下随道于前 胸壁皮肤穿出,引流管网眼匆超过皮下随道,前端剪 除过长部分,剪除穿刺针固定引流管,伤口Dexon皮 内缝合.对照组创面放置剪有侧孔的普通引流管在 胸骨上窝切口下方引出. (1)总引流量:拨管前每日引流量 1.3观察指标 的累积量(mE).(2)引流持续时间:术后4h,8h,12 h,24h,48h引流量,12h引流量少于5mL为引流结