手部肌腱损伤康复

手部肌腱损伤康复 一、概 述 肌腱是连接骨骼肌和骨的致密结构组织，它由胶原纤维、腱内膜、腱外膜、腱旁组织构成。肌腱外包绕滑膜鞘。 (一)肌腱滑动结构: 手部肌腱正常滑动及发挥正常功能的重要结构有:腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管和肌腱支持带等组织。肌腱所在部位不同，滑动结构也不同。 1、腱周组织 腱周组织是一种网状疏松的结缔组织，它既将肌腱与周围的骨膜或筋膜等组织牢固连接，又将肌腱与其它组织隔开，便于肌腱在这些硬韧组织上滑动。指伸腕伸肌腱除腕背部有一段位于腕背支持带和滑膜鞘内之外，其余部位肌腱均包有腱周组织。指屈腕屈肌腱在前臂掌侧、腕桡侧和尺侧滑囊近端、手掌内中指及部分人环指在手掌部的一段指屈肌腱均包有腱周组织，腱周组织中有营养肌腱的血管。 2、滑膜鞘 指屈肌腱在手指纤维鞘管和腕管内均被有滑膜鞘。指伸肌腱在腕背支持带部分被有滑膜。肌腱滑膜鞘分脏层和壁层，脏层覆盖肌腱，形成腱外膜。脏层又分出纤维膜进入肌腱，将肌腱分为若干束，形成间隔，称为腱内膜。壁层构成纤维鞘管的衬里。脏壁两层滑膜在纤维鞘的远近端反褶呈盲囊状，中空为滑膜腔，腔内有滑液，利于肌腱在其间滑动。 3、纤维鞘管 手指屈肌腱的滑膜鞘外包绕一层硬韧的纤维鞘，其背侧附着在指骨掌面，故又称为骨纤维鞘管，它是手指滑膜鞘的支持结构，包绕着屈肌腱和滑膜鞘。纤维鞘管壁厚薄不一致，由多个环状和交叉韧带组成，形成一系列具有重要生物力学特性的滑车系统。纤维鞘管在手指屈曲时起肌腱滑车作用，以增加屈肌腱的力量，使肌腱能有效地发挥功能。 由于鞘管区内肌腱修复较困难，且术后容易形成粘连，预后常不理想，故此区被称为“无人区”或“禁区”。 4、腕支持带 腕掌侧支持带或腕横韧带，覆盖腕骨，构成腕管。腕管内有拇长屈肌腱、指深浅屈肌腱共9条肌腱及正中神经。腕管的作用与指屈肌腱鞘相同，能改变肌腱力的方向，起滑车作用。 腕背侧支持带或腕背横韧带，由前臂深筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。它将腕背侧肌腱、滑膜鞘分隔成6个纤维鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过。 (二)肌腱营养 有关腱鞘区的肌腱营养来源曾有很多争议。现在较一致认为滑液是腱鞘区肌腱的主要营养来源。滑液营养肌腱的方式有主动扩散和手指屈伸运动时滑液被动挤入肌腱组织两种方式。 (三)肌腱愈合 传统观念认为肌腱经外源性途径愈合，肌腱粘连组织是细胞和血管长入段端 的载体，粘连形成是肌腱愈合的重要环节。但大量研究明腱鞘的滑液环境使肌腱具有内在愈合能力，从此人们认为外源性愈合途径不再是肌腱愈合的重要因素。术后早期活动使肌腱从外源愈合优势转化成内源愈合优势。腱鞘与肌腱的相对滑动既限制外来肉芽的生长，改善组织灌注和促进滑液扩散，又在缝合端产生间断重复的张力，刺激内源性愈合，增加肌腱的强度和滑动能力，减少粘连。 二、手指屈肌腱 手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。指屈肌腱共12条，其中腕屈肌3条，指屈肌腱8条，拇屈肌腱1条。 (一)滑膜囊与指腱鞘 滑膜囊与指腱鞘是指屈肌腱的特化辅助结构和支持组织，均为双层结构。紧贴肌腱表面的一层为滑膜脏层，贴在周围组织内面的为滑膜壁层，两层相互延续形成的间隙为滑膜腔。滑膜囊和指腱鞘的区别在于各自所在的部位和周围组织的结构不同。 1、滑膜囊形态结构 滑膜囊位于腕掌部，分桡侧滑膜囊和尺侧滑膜囊。 (1)桡侧滑膜囊:起于距腕横韧带近侧约2.5cm处，包绕拇长屈肌腱，经腕横韧带深面，腕管滑膜囊桡侧部分通过手掌后，延续为拇指的指屈肌腱鞘。 (2)尺侧滑膜囊:较为宽大，在腕掌部包裹了第2,5指的8条指浅、深屈肌腱。在掌中部尺侧延续为小指指屈肌腱鞘。 (3)滑膜囊、鞘间交通:据统计，约50,的人桡、尺侧滑膜囊之间在近侧是相通的。滑膜囊与指腱鞘之间的交通情形有很大的变异，了解这些变异对临床上分析感染扩散有一定的意义。 2、指屈肌腱鞘形态结构 指屈肌腱鞘包括腱滑膜鞘和腱纤维鞘。其功能是保护屈肌腱免受损伤，促进肌腱滑动并防止肌腱在关节屈曲时向掌侧悬起呈弓弦状。如果鞘管随意变窄或粘连，肌腱在运动时发生障碍，出现板机指或狭窄性腱鞘炎。 (1)腱滑膜鞘:包绕指浅、深屈肌腱的双层套状滑膜囊。拇、小指的腱滑膜鞘向近端分别延续为桡、尺侧滑膜囊;第2、第3、第4指的腱滑膜鞘近端止于掌指关节(MP)的近侧。 (2)腱纤维鞘:根据形态和位置可分为:第1~5环形滑车(A1~A5)，第1~3交叉滑车(C1~C3)。其中A1、A3滑车位于关节前方，较窄，对防止关节屈曲时“弓弦手”的形成起重要作用。A2、A4滑车位于关节之间，较宽，对肌腱牵拉运动起导向作用。从生物力学观点来看，腱纤维鞘为肌腱滑动提供了力学支点，改变力的方向，有利于发挥肌腱的滑动功效。 (二)临床特点 指屈肌腱将前臂屈肌与指骨联系起来，其功能是屈指。指屈肌腱分浅深二类:指浅屈肌(FDS)止于中节指骨,功能为屈近端指间(PIP)关节;指深屈肌(FDP)止于未节指骨,屈远端指间(DIP)关节。肌腱是相应肌肉的组成部分，本身不具 有收缩能力，但能传导肌腹收缩产生的力，牵拉指骨使之产生运动。 因切割、挤压、慢性滑膜炎等引起的手/腕部FDS/FDP肌腱损伤，多发生在手的第2,5区。指屈肌腱损伤后的临床表现是不能屈指。 1、指屈肌腱分区 (1)指屈肌腱分区:指屈肌腱从前臂肌肉—肌腱连接处，经过前臂、腕管、手掌和手指纤维鞘管，至其止点处，依其本身和周围组织的解剖关系，分为五区，肌腱损伤修复及功能恢复过程中，应根据每个区域特征，作适当处理。见图3,1手指屈肌腱分区。 ?区:从中节指骨中部至指深屈肌腱止点的一段，此段肌腱有腱鞘包绕，但只有一条指深屈肌腱。 ?区:从远侧掌横纹，即指纤维鞘管起始部，至中节指骨中部。在此段中，3条肌腱被包于硬韧而狭长的纤维鞘管内。因此，肌腱损伤或感染后 ，极易与管壁粘连或肌腱相互粘连。若浅深肌腱均断裂，屈指功能完全丧失。 ?区:从腕掌横韧带远侧缘到远侧掌横纹一段，居手掌内。此区包括8条指浅深屈肌腱，示、中、环指屈肌腱被有腱周组织，小指屈肌腱被有滑膜鞘。蚓状肌起自此段的指深屈肌腱。此区单纯指浅屈肌腱断裂，对屈指功能影响不大。 ?区:在坚韧屈肌支持带下方，居腕管内。在此狭窄的隧道里，有9条肌腱及正中神经通过。此段肌腱被有滑膜。肌腱损伤修复后，易发生肿胀，纤维组织增生，腕管内没有缓冲的余空隙，张力增加，加大肌腱滑动阻力，肌腱容易发生粘连。 ?:由肌腱起点至肌支持带近侧缘的一段。此区肌腱间隙较宽，各腱有腱系膜及腱周组织包围，此区肌腱修复后，粘连机会少，即使轻度粘连，因周围组织松软，对肌腱滑动影响也较少。 图3,1 (2)拇长屈肌腱分区:拇长屈肌是屈拇指的重要肌肉，其腱的解剖关系与其它屈指肌腱有所不同，因此单独划分，也分五区。 ?区:由拇指近节指骨中部至拇长屈肌腱止点，即指区。此区肌腱只有滑膜鞘而无纤维鞘管。 ?区:从掌指关节至近节指骨中段，即为掌指关节区。此区肌腱位于拇指纤维鞘管内。掌指关节掌面有两个籽骨，肌腱宛如在两峰之间的狭窄峡谷中通过，正常时可自由滑动。损伤修复后膨大的缝合部位则很难通过此处，极易形成嵌顿、粘连，拇指丧失屈曲功能。 ?区:拇长屈肌腱鞘近侧缘至屈肌支持带远侧缘，此段通行鱼际肌肉中，又称鱼际区，且肌腱包在滑膜鞘内。 ?区:居腕管内，肌腱单独包在一个滑膜囊中，其尺侧有正中神经和指屈肌腱。 ?区:从肌腱起点至屈肌支持带近缘，即腕区。腱外被腱周组织。 2、指屈肌腱断裂的临床诊断 (1)由于指深屈肌腱止于2,5指的末节指骨底，当固定患指中节时，不能屈远端指间关节(DIP)，应考虑是指深屈肌腱断裂; (2)由于指浅屈肌腱止于2,5指的中节指骨，若固定其它指于伸直位，患指不能屈近端指间关节(PIP)，应考虑指浅屈肌腱断裂; (3)若用上述两种方法检查，指间关节均不能屈，但掌指关节(MP)仍能屈曲，则可能是指深、浅屈肌腱均断裂; (4)若固定近节拇指，远节拇指不能屈曲，可能为拇长屈肌腱断裂。 但临床上有另外的情况:指屈肌腱在止点处断裂，在诊断时容易被忽略;指屈肌腱的不完全损伤时，手指主动活动正常 ，但活动时有疼痛，且主动屈曲力量减弱。 (三)指屈肌腱功能评定 肌腱修复后正确的功能评定，对了解手功能恢复状况具有重要的临床价值。对肌腱损伤的手进行评定时，一定要评定关节主动、被动活动的限制情况。若主动活动受限制可能意味关节僵硬、肌力减弱或疤痕粘连;若被动活动大于主动运动，应考虑肌腱可能与疤痕组织粘连。 1、Litter 法 主动屈曲患指，测量掌指关节(MP)，近端指间关节(PIP)，远端指间关节(DIP)活动范围的总和，将其结果进行比较。 正常值:MP 90?，PIP80?,90?，DIP70?,90? 手指关节总活动范围:大于220? 2、指关节角度测量 测量修复肌腱所控制的每一关节的主动、被动活动角度，此法测量客观，反映结果准确合理。 3、手指总主动活动范围测量法(TAM)将MP、PIP、DIP 主动屈曲角度总和，减去这些关节主动伸直受限的角度总和，即为TAM。 (1)公式表示:总主动活动范围=总主动屈曲角度之和—总主动伸直受限角度之和。 即 TAM=(MPf+PIPf+DIPf)- (MPe+PIPe+DIPe) (2)评价标准 1)优:TAM〉220?屈伸活动正常 2)良:TAM 200?,220?为腱侧75%以上 3)中:TAM 180?,200?为腱侧50%以上 4)差:TAM〈180?为腱侧50%以下 5)极差:其结果不如术前 举例 术前测量TAM:(80?+80?+0?)-(0?+20?+0?)=140? 术后测量TAM:(90?+90?+60?)-(0?+20?+20?)=200 ? 健侧指屈曲度TAM:(90?+110?+70?)-0?=270? 修复前功能:140?是腱指的50% 修复后功能:200?是腱指的74% 术前术后比较200?-140?=60?，即肌腱损伤患指术后的活动范围增加60?。 TAM作为肌腱功能评定的一种方法，其优点是较全面地反映手指肌腱功能情况，也可以比较手术前后的主动和被动活动情况。其缺点是测量和计算方法较烦琐。 4、评定注意事项 测量指关节角度时腕关节应在功能位，否则，腕关节屈曲可以加大指伸肌腱的张力，屈指受限。 正确使用角度测量器，通常是测量指关节背侧的角度，如手指肿胀关节畸形，可做指关节轴线测量。 (四)指屈肌腱术后康复 指屈肌腱修复术后有许多处理方法，最终目的是促进肌腱滑动及减少疤痕粘连形成。 为了使损伤肌腱得到有效治疗，治疗师具备肌腱系统动力学和解剖学知识，了解肌腱移动距离与关节运动之间的关系，及每个肌腱单位活动能力。 肌腱损伤后炎性肿胀的控制及支具制动的准确位置，是影响修复结果及康复时间长短的重要因素。肌腱术后康复目的是在整个愈合阶段按照所需的移动距离确定应用张力，重建肌腱的差异性滑动。 1、术后康复治疗方法 (1)药物治疗:一般在术后1周内继续使用药物，进行消炎、消肿，促进伤口愈合。 (2)物理治疗:消炎、消肿，减轻和缓解疤痕粘连的形成。 (3)康复训练:促进肌腱移动和手功能恢复。 (4)支具应用:屈肌腱损伤后,支具应用使修复肌腱按新的应力排列而塑形,保持肌腱滑动,减少粘连发生,因此支具应用是手功能恢复的重要治疗方法。但临床常用石膏橡皮筋牵引，使PIP关节处于持续屈位，易发生PIP关节屈曲挛缩。 指屈肌腱修复术后早期活动均使用前臂背侧保护支具。在屈位固定MP和腕关节使屈肌腱松驰，PIP和DIP随意或伸至中立位。支具使患指被动屈曲，但伸指不能超过限定范围。由橡皮筋或弹力线等提供动力牵引，维持患指在屈位以进一步放松屈肌腱，预防不注意的主动屈曲。 指屈肌腱损伤修复后的粘连是影响手功能的重要因素，术后第1周粘连形成，第2,3周粘连更加致密。肌腱在愈合过程中早期的粘连即可限制肌腱滑动。屈肌腱术后的早期活动能缓解肌腱的粘连，因为早期活动能抑制修复区的炎症反映，减轻粘连，促进肌腱愈合。 2、指屈肌腱损伤术后康复计划 ?物理疗法:术后第2天,2周，选用超短波，无热量，每天1次，每次10~15~20分钟;紫外线，红斑量，隔天1次。二者主要作用消炎、消肿及促进伤口早期愈 合。术后3~4周，选用超声波和水疗，每天1次，每次10~15~20分钟，主要作用减少粘连及增加手部血液循环。 ?动力支具:术后当天戴上动力支具，使腕关节屈曲30?,45?，掌指关节屈45?,65?，指间关节完全伸直。牵引力的方向与患指关节活动轴成直角。随着肌腱的愈合及抗张强度的提高，逐步减少腕关节或掌指关节屈曲的角度，增加屈肌腱主动滑行距离。 ?训练:术后第1周,患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直练习为主，每小时完成5个屈伸动作。之后治疗师为患指完成单关节的被动屈伸练习。此阶段禁止主动屈指间关节及被动伸指间关节。为了防止近端指间关节(PIP)屈曲挛缩，应使PIP关节充分伸直位。 1)患手掌指关节及指间关节屈曲，辅助屈伸腕关节5次，避免腕关节长时间处于屈曲位而发生僵硬畸形。 患手腕关节及指间关节处于屈曲位，充分被动屈患指的掌指关节，接着主动伸掌指关节，共5,10次。 3)患手腕关节和掌指关节处于屈曲位，充分被动屈近端指间关节和远端指间关节，继之主动伸展指间关节，共5,10次。离伤口较近的关节，用力时应适度以免影响伤口愈合。治疗师在为患者治疗的同时，要反复仔细指导患者，让其健手或家属辅助患手，按要求对每个关节完成5,10次屈伸练习。 术后2,3周:?开始下述练习前，先完成前面的练习，每个关节屈伸5次;?治疗师为患者提供双关节的充分伸展练习，逐步增加指屈肌腱活动范围。 术后4,5周:?患指主动完成轻微指屈练习。每2小时完成1组，每组完成5次屈伸练习;?在支具保护下，逐步强化主动屈伸练习;?让患者做主动屈指活动时，治疗师用拇示指捏住患者的近节手指，保持掌指关节在伸直位，以消除手部蚓状肌屈曲掌指关节的作用，增加指屈肌腱的主动滑动范围;?滑动练习:单独指浅屈肌腱的练习:维持MP关节伸直位，固定PIP关节的近端，嘱患者主动屈曲PIP关节，同时保持DIP关节伸直位。单独指深屈肌腱的练习:维持MP、PIP关节伸直位，固定DIP关节的近端，嘱患者主动屈曲DIP关节。钩拳练习:PIP和DIP关节屈曲，同时MP关节伸直，保证指浅屈肌腱和指深屈肌腱的最大活动范围。直拳练习:MP和PIP关节屈曲，同时DIP关节伸直，可使指浅屈肌腱获得最大滑动范围。复合拳练习:屈曲MP、PIP和DIP关节，使指浅屈肌腱和指深屈肌腱产生最大滑动。 术后6,8周:?术后第6周，轻度功能活动练习。如PIP关节屈曲挛缩，可使用手指静态支具牵伸或功能性牵引;?术后第7周，抗阻力练习，以维持手的抓握能力;?术后第8周，主要进行渐进性的力量练习和患指灵活性的练习，如对指、对掌、健身球类等动作。 术后9,12周:运用橡皮筋手指练习器，让患指进行主动活动练习，强化患 指抗阻力指屈练习。 3、影响患指早期活动的因素 临床上，患指术后进行早期活动受到二种因素的制约，其一是修复部位的最大抗张强度，尤其是术后第5天~2周，此阶段肌腱处于软化状态，抗张能力显著下降;并且水肿产生的粘弹性力对屈指也产生限制性影响。这对主动活动的力和支具动力提出更高要求，因为支具动力不足患指关节不能充分屈曲，术后肌腱长期处于紧张状态;动力太大不利患指充分伸展易发生指间关节挛缩，这些都不利于手功能恢复。其二是预防断裂肌腱间隙形成的修复技能，即精湛手外科技术是获得满意结果的必要条件。 4、影响早期活动疗效的因素 患指在支具作用下早期主动伸和被动屈的活动，尽管有较高的优良率，但仍不十分满意，这受几种因素影响。临床上指屈肌腱修复常由缺乏经验或正受训练的医生完成;患指功能恢复需要患者密切配合及支具定期调节;除医患因素外，有些是由于修复肌腱移行较差所致。 (五)指屈肌腱粘连松解术后的康复 肌腱修复后，往往因制动或早期活动延迟使修复肌腱与周围组织发生粘连，影响手功能恢复。此时需进行肌腱粘连松解术。 为了使肌腱松解达到预期的目标，首先术前应使关节被动活动尽可能达最大范围，其次术中肌腱松解应完全彻底。疼痛和水肿是妨碍练习的主要原因，必须予以对症处理。肌腱松解术后的康复计划: 术后12,24小时:?支具:前臂静态伸展支具，除运动治疗和伤口处理外应连续使用，共2周。?运动:主动运动:用健手使患指尽量被动屈曲;然后主动收缩保持指屈位;移去健手，依靠患侧自身的屈肌腱力量维持屈指，然后主动伸直。如此每小时重复5,10次。也可被动使掌指和近指关节保持伸位而单纯主动屈远端指间关节，或固定掌指关节于伸位而单独屈近端指间关系。如腕屈位完成上述动作则使屈肌腱的活动减少。被动运动:关节活动范围受限时，各关节均行全范围的被动运动。 术后第2周:拆线，对瘢痕组织进行软化松解。如松解术后没有肌腱滑动，可在术后48小时开始给予功能性电刺激。支具:白天逐渐减少使用静态或渐进性支具，晚上仍保留;动力支具:若关节有挛缩，听取手术医生建议，决定是否使用和使用时间。运动:保持屈曲运动同前。握钩拳:开始全伸手指，然后主动屈近端与远端指间关节。此时指深、浅屈肌腱互相滑动。全握拳:指尖达掌横纹然后伸展，指深屈肌腱相对于骨的滑动达最大。握直拳:开始全伸手，然后主动屈掌指和近端指间关节，伸远端指间关节，指浅屈肌腱相对于骨的滑动达最大。 日常生活活动:参加轻微日常生活活动,无阻力的握拳与放松运动。 术后4,7周:支具:静态支具白天必要时使用，晚上持续使用至术后6个月;动力伸展支具白天可持续使用，并可在支具上进行抗阻力屈曲。运动:继续前述运动;在密切监视下逐渐增加等长抗阻运动。 如肌腱松解术后PIP关节挛缩已经矫正，术后可使用伸展支具，以维持手术中获得的伸直位。松解术后数天，每日练习数次，以后逐渐增加活动次数和强度。 三、手指伸肌腱 手部指伸肌腱共8条，通常分为两组:桡侧组和尺侧组。桡侧组与拇指运动有关，有拇长、短伸肌腱2条;尺侧组与第2~5指的指伸运动有关，包括4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。 (一)指总伸肌腱与指背部结构 指伸肌腱装置即指背腱膜，完成伸指动作。指背腱膜主要由指总伸肌腱、骨间肌肌腱、蚓状肌腱在指背构成。 指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底背侧，两侧束与骨间肌、蚓状肌肌腱互相结合，斜行经过近端指间关节两侧，在关节轴的背侧，向中节指骨背侧集中，组成终腱，止于末节指骨底背侧。见图3,2。 图3,2 1、矢状束 矢状束是指伸肌腱和掌横韧带之间相连的腱膜，它构成掌指关节腱帽的近端，远端与其它构成腱帽组织相融合。矢状束功能是在掌指关节侧方控制指总伸肌腱，防止它向侧方滑脱，限制指总伸肌的移动。掌指关节过伸时，矢状束背侧部分逐渐紧张，并向近端移动;掌指关节屈曲时，矢状束掌侧部分向远端移动，而矢状束背侧与指伸肌腱一起向远端移动。 2、腱帽 指伸肌腱帽位于掌指关节背侧，由指伸肌腱，骨间肌腱和蚓状肌腱共同构成三角形的膜状结构，覆盖掌指关节和近端指骨背面及两侧，呈帽状，包括横行纤维和斜行纤维。 (二)临床特点 手部伸肌包括指总伸肌、腕伸肌、骨间肌、蚓状肌及各肌腱在指背构成的腱膜。指伸动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩而为之，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。 1、指伸肌腱分区 指伸肌腱从前臂背侧到手指末节背侧，均行走于皮下，仅腕部一段肌腱位于纤维鞘和滑膜鞘内。见图3,3。 图3,3 根据Verdan分法，将指伸肌腱分为8个区，拇指分为5个区。其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应，从远至近依次为: 远侧指间关节区(E?);中节指骨区(E?);近侧指间关节区(E?);近节指骨区(E?);掌指关节区(E?);掌骨区(E?);腕区(E?);前臂区(E?)。 2、临床诊断 临床上如手指和手掌部的单条伸肌腱损伤，通常不会导致伸指功能的完全障碍，但手指区域的指伸肌腱损伤有特征性的表现。 如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节(DIP)与近端指间关节(PIP)之 间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。在DIP与PIP关节之间断裂之初，因有周围的关节囊及周围软组织相连，故锤状指不明显。 如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节(MP)和远端指间关节仍能伸直。这种损伤在最初检查时常被忽略。 如果在手背伸肌扩张部(腱帽)断裂，包括侧束完全断裂，则损伤部位以下的所有关节伸展活动均丧失。如在掌指关节近侧断裂，侧束及其相连的横纤维使两个指间关节仍能伸展，而掌指关节则不能完全伸直。如只有一指的伸肌腱断裂，因联合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。 如拇长伸肌腱断裂，当固定掌指关节时，指间关节不能伸直。临床上拇长伸肌腱常被疏忽，主要是拇短伸肌与拇长伸肌之间的相互关系，但单独拇短伸肌不能伸拇指间关节。 (三)指伸肌腱功能评定 1、指关节角度测量 参见指屈肌腱功能评定 2、指总体主动活动〈TAM〉和总体被动活动〈TPM〉测量法 总体主动活动和总体被动活动是关节ROM的一种方法，能了解肌腱移动〈主动〉和关节活动〈被动〉情况，它是对手指功能状态的评定，即三个关节的屈曲角度之和减去伸展受限角度之和。 TAM计算:将MP、PIP、DIP关节屈曲度数相加减去每个关节不能完成伸展的角度之和，例:MP关节屈85?且完全伸展;PIP屈100?，伸15?;DIP屈、伸均65?，因此， TAM=(85?+ 100?+ 65?)—(0?，15?，0?)=235?。 握拳时应评定TAM，TAM用于评定单个手指总体活动范围，应与对侧手的相同手指进行比较，它不能用于计算患指功能丧失后百分比或残损。 TPM计算方法与TAM相同，但仅评定被动活动。 肌腱修复后的功能评定要力求方法简便准确，仔细测量每一个指关节主、被动活动。 3、评定注意事项 测量指关节角度时腕关节应在功能位，否则，腕关节过伸使指屈肌腱张力增加，指伸则受到影响。 正确使用角度测量器，通常是测量指关节背侧的角度，如手指肿胀关节畸形，可做指关节轴线测量。 (四)指伸肌腱损伤术后的康复 指伸肌腱损伤后的康复与屈肌腱类似，若处理不当会损害手的功能。不同区域伸肌腱具有不同特征，因而治疗也不尽相同。修复伸肌腱愈合过程中固定、松动术及控制力大小和作用的时间，受各区肌腱营养和移动距离的影响。康复治疗前治疗师应向手外科医师了解肌腱修复质量，肌腱长度变化，组织完整性，邻近组织 状况及可能改变治疗方案的其他病理情况。 伸肌腱修复术后掌侧支具使腕掌关节背伸30?,40?位，掌指关节0?位，同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。掌侧支具可以防止MP关节屈曲。 1、单纯指伸肌腱损伤后的康复 示指和小指固有伸肌腱简单损伤只需使修复部位制动，但指总伸肌腱某部分损伤一定要考虑联合腱。以中指伸肌腱损伤为例，若修复部位在指总伸肌联合腱的近端，支具使所有指处于伸展位;若修复部位在伸肌联合腱的远端，支具使邻近指(示指、环指)处于25?,30?屈曲位，患指MP关节处于0?位。这有助于减少吻合处张力，同时维持指侧副韧带的正常位置。 如果示指固有伸肌腱和指总伸肌腱同时受损，修复后，使示指伸直，在活动阶段通过主动或被动运动使中、环、小指完全屈曲，能实现两肌腱差异性滑动。当手休息和所有指伸展时，示指指总伸肌腱平行位于示指固有伸肌外侧(桡侧)，示指与中指指总伸肌联合腱位于示指固有伸肌表面。随中指MP关节屈曲，示指指总伸肌联合腱牵向示指固有伸肌腱内侧(尺侧)，因而使两伸肌腱产生差异性滑动。 ,.复杂指伸肌腱损伤后的康复 复杂指伸肌腱损伤通常是指肌腱损伤累及骨膜、伸肌支持带或相邻软组织损伤。这种损伤导致成纤维细胞增生、粘连和疤痕，妨碍肌腱的滑动，限制手功能恢复，是康复治疗的一个难题。 复杂指伸肌腱损伤多发生在手部?、?、?区，伸肌腱损伤修复后的制动，容易引起肌腱粘连、伸肌运动障碍及关节挛缩。为了预防制动后并发症，需制订指?、?、?区和拇?、?区伸肌腱损伤修复后控制范围的。 传统上，指伸肌腱修复术后通常采用使患手固定的方法。近年来研究证明，伸肌腱修复术后(?,?区)早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使肌腱有较大的滑行范围，也可防止肌腱粘连。 指伸肌腱在?、?、?区和拇?、?区损伤修复术后即可使用支具，为使修复部位放松，预防伸肌腱延迟愈合，在应用支具牵引时通常腕伸40?,45?，MP和IP关节0?位。控制力作用于愈合中伸肌腱，让其在前臂背侧动力伸展支具内滑动5mm，掌侧锁定支具仅允许MP关节在预先确定的角度范围内运动。患者主动屈MP关节直至指触及掌侧挡板，然后放松手指，在动力支具弹力作用下指返回0?伸展位。患者白天每小时重复练习10次。为了减少指肿胀和预防关节粘连，在更换敷料时，应对PIP关节实施被动活动练习。 早期治疗应使腕最大伸展，MP关节0?位，被动活动每个IP关节。当指伸肌腱在不同区域损伤时，IP关节相应活动范围为?区:45?、?区:60?、?区:80?。 拇长伸肌腱(EPL)动力牵伸支具使腕伸展，腕掌关节中立位，MP关节0?， IP处于0?休息位，但允许60?主动屈曲。 指间关节0?休息位能预防伸肌腱延迟愈合。控制力能影响肌腱内在愈合、代谢活动、张力及移动。MP关节运动能预防挛缩，有助于维持侧副韧带完整。这种控制关节固有屈曲方式，能促进背侧皮肤紧张，有益于静脉和淋巴回流，从而减轻水肿，增加局部营养。 3、指伸肌腱损伤术后康复计划 (1)?和?区损伤: 术后1,5周 用支具固定DIP关节于伸展位，活动PIP关节，防止关节僵硬。 术后6,8周 取下支具，开始DIP关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具固定。 术后9,12周 间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。 (2)?和?区损伤: 术后1,5周 用支具固定PIP关节于伸展位，活动DIP关节。 术后6,8周 取下支具，MP关节伸展位，无阻力屈伸PIP关节，不练习时支具固定。 术后9,10周 增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力支具以被动屈曲PIP关节。 术后11,12周 用主动和被动运动及支具等方法，恢复关节活动范围。 (3)?、?和?区损伤: 术后1,2周 用支具将手制动于腕背伸30?，MP关节0?，IP关节自由 活动的位置。在支具控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和 主动伸指。 术后3,5周 卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习; 术后6周 去除支具，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。 术后7周 逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。