内科门诊病历模板.

内科门诊病历. 门诊病历模板 ? 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼3天 现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。 体检 查:咽部充血，扁桃体??肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率:85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 ?上呼吸道感染 主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰～无恶心、呕吐～无胸闷、气短～无腹胀、腹痛及腹泻～近日上述症状加重～今日故日前来我院就诊～ ?上感1 主诉 鼻塞，流涕，咳嗽3天 现病史 患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。 双肺，呼吸音清，无啰音。，心率:85次/分，心律齐，未闻及杂音. 体检 ? 上感2 主诉 咽痛伴吞咽痛3天。 现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检 一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽:咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 ? 上感3 主诉 流涕咽疼2天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。 体检 心率:85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. ? 上感4 主诉 流涕咽疼2天 现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物(具体药物不详)无效来诊。 体检 心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。 ? 急性上呼吸道感染(新生儿) 主诉 发热1小时 现病史 家长代诉:患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕. 1 咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。 体检 体温:38.0?，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。 ? 急性支气管肺炎(小儿) 主诉 发热2天 现病史 (家长代诉)2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9?c，曾服布洛芬等药物无效来诊。 体检 心率:105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。，腹部，平坦。 ?急性支气管炎_ 主诉:反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天 现病史:患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药(具体药物不详)口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少;伴乏力、发热，T:38.2?左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。 ? 急性支气管炎1 主诉 咳嗽10余天 现病史 10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊(具体药物不详)。 体检 心率:70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。 ? 急性支气管炎2 现病史 2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。 体检 心率:110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。 ? 急性支气管炎3 主诉 发热、咳嗽、胸疼5天 现病史 5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2?.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药(具体药物不详),无效来诊. 体检 心率:100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。 ? 急性支气管炎4 主诉 反复发热、咳嗽5天 现病史 患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见:患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。 体检 肺:呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊 2 音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 ? 慢性阻塞性肺疾病 主诉 咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天 现病史 2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加重。 体检 T36.5?，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。腹平坦，肝脾未触及。 ?慢性肺源性心脏病 主诉 心绞痛 现病史 经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。 体检 血压:130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统(-) ? 肺炎 畏寒发热咳嗽1周 主诉 现病史 1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。 体检 体温:?，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。 ? 支气管哮喘 主诉 反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。 现病史 患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。 体检 血压:130/80mmHg，呼吸;18次/分钟; 双肺呼吸音粗，哮呜音散在。剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统(-) ? 鼻出血 主诉 左侧鼻腔反复、间断出血3天 现病史 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。 体检 鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 ? 鼻腔异物 主诉 右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余 3 现病史 两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。 体检 鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常。 ? 鼻中隔偏曲 主诉 双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。 现病史 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。 体检 鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。 21 变应性鼻炎 主诉 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。 现病史 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。 双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1,的麻黄素收缩后鼻甲可体检 缩小。 22 急性鼻炎 主诉 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 现病史 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。 体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。 23 急性扁桃体炎 主诉 发热、咽痛伴吞咽痛3天。 现病史 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检 一般情况可，急性面容，体温380C。耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 24 急性化脓性鼻窦炎 主诉 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。 现病史 一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。 体检 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右 4 偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 25 急性会厌炎 主诉 咽痛5小时 现病史 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 体检 T 38?C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 26 急性咽炎 主诉 咽痛伴吞咽痛3天。 现病史 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。 体检 一般情况可。体温不高。耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 27 慢性单纯性鼻炎 主诉 间断性双侧鼻堵二年余。 现病史 两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。 体检 双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。 28变应性鼻炎 ××××年××月××日 患者:xx 女～35岁 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感～严重时耳部和眼部也出现搔痒～鼻部搔痒时出现打喷嚏～每次平均连续13个～流清水样鼻涕～间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作～持续约一小时～严重时可全天发作。全年发作～春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史～有一哥哥也有类似疾病病史～曾Imp为“变应性鼻炎”。 P.E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿～下鼻甲最为明显～用1,的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。 Imp:变应性鼻炎 R: 1( 过敏原皮肤试验。 2( 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。 3( 西替利嗪 10mg qd 5 4( 雷诺考特鼻喷剂喷鼻～每日2次 签名:xxx 29急性鼻炎 ××××年××月××日 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退～症状逐渐加重～并伴有全身不适、头痛。 P.E:T 37.5?～鼻粘膜充血、肿胀～总鼻道可见水样鼻涕～中鼻道未见脓性分泌物。 Imp:急性鼻炎 R: 1( 注意休息。 2( 抗病毒口服液 10ml tid 3( 感冒通 2, tid 4( 1, 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 签名:xxx 30慢性单纯性鼻炎 ××××年××月××日 间断性双侧鼻堵二年余。 两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵～伴有少量粘性涕～无脓血性鼻涕～不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。 P.E:双侧下甲粘膜肿胀～慢性充血～表面光滑～麻黄素收缩反应佳～中鼻道无脓涕～鼻中隔无明显偏曲。 Imp:慢性单纯性鼻炎 R: 1) 锻炼身体～增强体质。 2) 1, 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 签名:xxx 31鼻中隔偏曲 ××××年××月××日 双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵～伴有双侧颞侧头痛～右侧明显～偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重～曾在外院就诊～诊断为“鼻中隔偏曲”～用麻黄素治疗～无明显好转。 P.E:鼻腔粘膜慢性充血～鼻中隔呈C形右偏～中隔前下端可见蚁棘突～右侧下甲肥大～对麻黄素效果尚可～各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。 Imp:鼻中隔偏曲 R: 建议手术治疗。 签名:xxx 6 32急性化脓性鼻窦炎 ××××年××月××日 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。 一周前感冒后出现右侧头痛～颌面部明显～伴有大量脓性涕～鼻涕难以擤尽～右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天～症状无明显好转。 P.E:T 37.6? 右侧鼻粘膜肿胀、充血～鼻腔内大量脓性分泌物～麻黄素收缩鼻腔后～用吸引器吸出鼻腔脓液～见右侧中鼻道仍有脓液～中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血～无脓涕。 Imp:急性化脓性上颌窦炎,右, R: 1) 克拉霉素 0.5 qd 2) 1, 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3) 吉诺通0.3 tid 4) 鼻窦CT,冠状位, 5) 复诊～必要时行上颌窦穿刺治疗 签名:xxx 33鼻出血 ××××年××月××日 患者xxx 男～18岁 左侧鼻腔反复、间断出血3天 3天前因鼻腔干燥～挖鼻后出现左侧鼻腔出血～量不大～为鲜血～经自行填塞鼻孔后可暂时血止～但易复发～不伴有鼻塞、脓涕、清涕～不伴有头痛及嗅觉减退～无其他鼻外伤及手术史～无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。 P.E:鼻外观无畸形～左侧鼻腔可见活动性出血～吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲～有一骨嵴～骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点～下鼻甲不大～右侧鼻腔黏膜光滑～鼻甲不大～无异常分泌物。 Imp: 鼻中隔偏曲 鼻出血,左, R: 1～1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后～取出棉片～ 用卷棉子蘸50%三氯醋酸～将卷棉子压在出血处片刻～局部形成白色药膜覆盖于 出血处而止血。 2～复方薄荷油10ml 点鼻～一日三次 3～忌食辛辣刺激食物 4～三日后复诊 签名:xxx 34慢性咽炎 主诉 咽部异物感1月。 现病史 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史:无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。 体检 一般情况好。耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志 7 清，乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。 35慢性咽炎 2004.11.25 咽部异物感6月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难～进食顺利。 既往史:无糖尿病、高血压史～无药物过敏史～无肿瘤家族史。 P.E:一般情况好。 耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常～鼻腔黏膜无充血、肿胀～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血～咽后壁淋巴滤泡明显增生～咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大～表面无干酪性分泌物～舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常～双室带对称～双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。 Imp:慢性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、中药:冬凌草片100# / 4# Tid 签名:xxx 36急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛3天。 患者发病来伴头痛、全身乏力～无张口困难～无寒战、抽搐～无呼吸困难。 既往史:无“高血压、糖尿病”史～无“风湿性心脏病、肾炎”史～无药物过敏史。 0P.E:一般情况可～急性面容～体温38C。 耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血～双舌腭弓充血肿胀～双扁桃体11度肿大～隐窝处可见点状脓性分泌物～咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉:会厌正常～双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧～边界清、活动有触痛。 Imp:急性扁桃体炎 R:1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、嗽口:口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中药清热解毒:清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清热解痛药:泰诺 10# / 1# Prn 签名:xxx 8 37急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛～无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史～无药物过敏史 P.E:一般情况可。体温不高。 耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常～鼻腔黏膜无充血、肿胀～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血～咽后壁淋巴滤泡红肿～双扁桃体1度肿大～表面无脓性分泌物～双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常～双室带对称～双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧～边界清、活动有触痛。 Imp:急性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒:双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid 签名:xxx 38咽异物 主诉 食鱼后咽部异物感3小时 现病史 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌体检 根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 39 急性化脓性中耳炎 主诉 右耳痛3天伴流脓1天 现病史 3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。 体检 右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。左耳道清洁，鼓膜正常。 40 急性外耳道炎 主诉 挖耳后右耳剧痛一天。 现病史 昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。 体检 右耳屏压痛(，)，耳廓牵拉痛(，)。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。左耳(—)鼻、咽、喉(,)。 41 急性外耳湿疹 主诉 左耳痒伴流黄水3天 现病史 3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。 体检 耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积 9 淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。 42 良性阵发性位置性眩晕 主诉 眩晕2天 现病史 患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。既往:3个月前类似发作， 1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。 体检 一般情况可，神清、精神可。Bp:130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。电测听(-)声导抗(-)OAE(-)ABR(-)，前庭功能试验:位置性和变位性试验(+)水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。 43 慢性外耳道炎 主诉 双耳骚痒三月。 现病史 三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史:无特殊。 体检 双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙。鼻、咽、喉(,)。 44 梅尼埃病 主诉 眩晕、呕吐，伴有头胀1小时 现病史 4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。既往:否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。 一般情况可，神情、精神可。Bp:130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无体检 红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。电测听:低频下降型听力曲线，骨导下降:PTA45dB。重振、阈上听功能试验(+) 声导抗:A型鼓室压图，镫骨肌反射(+)耳蜗电图:,SP/AP>0.38 OAE:耳蜗功能中度受损 ABR:潜伏期(-)，阈值65dB 甘油实验(+) 前庭功能试验:右侧前庭功能减退。 45梅尼埃病 ××××年××月××日 4年前患者无明显诱因出现眩晕～发作持续3-4小时左右～视物旋转～伴有恶心、呕吐～伴有头胀～无意识丧失～伴有右耳听力下降～低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解～以后每年类似发作一次～听力波动性～发作时下降～有复听～此次相同症状发作1小时。 既往:否认高血压、心脏病～脑血栓、糖尿病史～无药物过敏史。 P(E:一般情况可～神情、精神可。Bp:130/90mmHg。 耳廓无畸形～外耳道无红肿～鼓膜标志清楚～完整～无充血、内陷。水平旋转性眼震2度～向左。 电测听:低频下降型听力曲线～骨导下降:PTA45dB。 重振、阈上听功能试验,+, 声导抗:A型鼓室压图～镫骨肌反射,+, 耳蜗电图:,SP/AP>0.38 OAE:耳蜗功能中度受损 10 ABR:潜伏期,-,～阈值65dB 甘油实验,+, 前庭功能试验:右侧前庭功能减退 Imp: 梅尼埃病,右, R: 1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2.乘晕宁 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.Vit B1 10mg tid 5.弥可保 500 üg tid 6.5%GS 500ml iv drop qd 3天 复方丹参16ml 7.胃复安 10 mg im st 8.随诊～如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术 签名:xxx 46 外耳道异物 主诉 右耳内突然剧痛及响动10分钟 现病史 10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。 体检 右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2,酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳:(,)。 47 先天性耳前瘘管 左耳前肿痛3天。 主诉 现病史 患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处置。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗(具体不详)后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。 体检 左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。右耳(,)鼻、咽、喉(,) 48 耵聍栓塞 主诉 双耳听力减退2天 现病史 2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。 体检 双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。 49 食物中毒 主诉:聚餐后出现恶心呕吐、腹痛伴紫绀半小时。 11 现病史:患者于半小时前共同聚餐后出现恶心呕吐,次，呕出少量胃内容物，无血性物，阵发性上腹部疼痛，能忍，伴口唇发绀、头昏，无昏迷、抽搐，无胸闷气促，无畏寒发热，无腹泻，未经治疗由救护车急送来院。一同聚餐其它人员有类似表现 既往史:否认心、脑、肺、肝、肾等重大脏器疾病史，否认高血压、糖尿病及食物、药物过敏史。 查体:，神志清，精神软，口唇、颜面、四肢末端发绀，心律齐，未闻及杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹平软，上腹部压痛(，，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，神经系统阴性。 初步诊断:食物中毒原因待查:亚硝酸盐中毒, 50 急性胃肠炎 呕吐、腹泻2天～加重伴发热1天。 2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐～呕吐3次～非喷射性～呕吐物为为内容物～无咖啡样液体及其他异常～呕吐后自觉轻松～逐渐出现腹痛～脐周痛～程阵发性绞痛～腹痛引起腹泻～腹泻后腹痛减轻～为黄色不成形稀水样便。每日3—5次～无里急后重感～无粘液、脓血。自觉全身乏力～纳差～头昏。在村卫生室给予输液1天,具体用药不详,～呕吐较前减轻～腹泻未见好转～为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6?～以急性胃肠炎收住。发病以来～精神食欲差～无皮肤干燥～无口感～口渴 51慢性胃炎急性发作 主 诉:反复中上腹疼痛不适40+年,复发加重1，天。 现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适,饥饿时和餐后加重,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等,自行在外服用“胃药”后缓解,具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作,不随精神情绪加重或减轻,或在门诊诊治,或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等,病情缓解即停药,未正规诊治。1， 天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作,为持续性疼痛,上腹饱胀,伴恶心、胸闷,患者自服“速效救心丸10粒 Tid,吗丁啉10mg Tid”,病情无缓解,患者为得到进一步诊治,故今日到我院,门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来,无肩背部疼 12 痛,疼痛无阵发性加剧、无转移,无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍,精神差,进食量少,睡眠差,大小便正常。 52 高血压 间断性头晕头痛5余年，加重1周 患者自述近5年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达180/100mmHg，间断服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病?级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。 53 冠心病 主诉:反复心悸、胸闷2年,加重一周。 现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状,在巴市医院检查确诊为冠心病,确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗,症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状,今日为求系统方便治疗,故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食差,二便正常。 既往史:既往冠心病史2年,腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史。 54 冠心病 13 主述:阵发性心前区疼痛,不适1年,加重3天 现病史:1年前患者无明显诱因,出现心前区疼痛,不适,胀痛,持续时间几分钟,可缓解,心前区痛,无放射,在我院诊断:“冠心病”,经过治疗后，具体不详，,上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时,患者感心前区不适加重,治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适,胀痛,阵发性,无放射,持续时间几分钟,可缓解,伴咳嗽,咳痰,在家服药，具体不详，,上述症状无缓解,于今日来我院,门诊以“冠心病”入院。 发病以来,患者胃纳差,二便正常。 14 中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔 人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金 人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫 书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫 书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯 书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料———雨果