ICU 常见疾病术后护理常规

ICU 常见疾病术后护理常规 ICU一般护理常规 1(保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在22,24?，湿度在40%,60%之间。 2(患者常规监护 (1) 新转入患者测量并入室时的生命体征及神志精神状况。 (2) 新转入患者立即进行血气、电解质、血常规及血糖测定。 (3) 持续24小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录HR、NBP，有动脉置管者持续ABP监测，每4小时测量并记录体温，如有异常情况，应及时医生。 (4) 持续24小时RR、SpO2监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状态，进行肺部听诊。 (5) 监测患者中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种反射等。 (6) 记录患者出入量，每日2pm、10pm、6am进行出入量总结计算，6am做24小时出入量计算。 3(酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。鼓励患者深呼吸、咳嗽，翻身叩背，协助患者排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。 4.所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作。 5.严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱(抢救情况除外)，抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓿以备抢救后查对。 6.置有各种引流管的患者要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。 7(保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度。 8(熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。 9.烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。 10.做好各项基础护理，保持患者六洁四无。做好患者晨晚间护理。口腔护理、皮肤护理一日两次，患者大、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管患者会阴擦洗一日两次。 11(危重患者睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持患者卧位舒适、肢体功能位，保持床单位整洁，预防压疮。 12.给患者以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。(清醒患者做好心理护理，避免“ICU紧张综合征”发生。 13. 对家属讲明ICU监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系。 14.及时准确记录危重患者护理记录单 15.有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。 特级护理常规 1(对病情危急、随时需要抢救、各种复杂及新大型手术、各种严重损伤和监护室的患者应给予特别护理。 2(设专人昼夜看护，严密观察病情变化;急救药品、器材准备齐全，随时准备抢救。 3(设立特别护理记录单，及时、准确记录患者生命体征及出入水量，以保持水电解质平衡，并严格交接班。 4(制定护理，适时提出护理问题，认真落实各项护理措施，及时进行效果评价。 5(保持患者衣、被及床单整洁，做好口腔、头发和皮肤护理;保持各导管通畅;按时翻身，进行预防压疮护理，防止并发症。 6(向患者提供合适的饮食，以保证足够的营养。 7(保持肢体功能位置，防止足下垂或其他体位性神经损坏。 8(及时进行心理护理，了解患者心理状况，适时进行健康教育。 9(严格执行隔离消毒制度，防止院内感染。 危重患者护理常规 1.执行原发病护理常规。 2.做好各种抢救准备工作，病情变化时及时通知医生，在医生未到之前先行实施必要的紧急救护。 3.密切观察病情变化 (1)意识的观察:正确判断患者意识障碍的程度。 (2)瞳孔的观察:观察瞳孔大小、形状的变化，对光反应是否灵敏、迟钝或消失。 (3)生命体征的观察:连接心电监护仪，观察体温、脉搏、呼吸、血压、脉搏氧饱和度及心电图的变化。 (4)尿量的观察:观察尿液的量、颜色、透明度、气味等。 4.加强呼吸道管理。观察痰液的性质、颜色、量、气味、粘稠度，保持呼吸道通畅，预防呼吸道并发症。 5.准确评估患者病情，制定护理计划。 6.加强基础护理，预防并发症 (1)眼的保护:对眼睑不能自行闭合的患者，可涂抗生素眼膏并加盖湿纱布，以保护角膜，防止发生角膜溃疡或并发结膜炎。 (2)做好口腔护理，根据不同致病菌选择合适的漱口液。 (3)做好皮肤护理:每1,2小时为患者翻身一次，按摩皮肤受压部位，防止发生压疮。保持床铺、衣服清洁、干燥、平整。 (4)加强肢体的被动活动:病情许可时，每日定时为患者行患肢被动运动，以促进血液循环，预防静脉血栓形成，促进患肢功能恢复。 7.做好各种引流管的护理。准确记录引流量，观察并记录引流液的量、性质及颜色。妥善固定各种引流管，保持引流通畅，定期更换引流袋并注意无菌操作。 8.加强营养。根据病情选择最佳饮食，不能自行进食者，及时给予鼻饲营养或静脉滴注高营养药物，保证足够的营养摄入。 9.及时与患者及家属进行有效沟通，做好健康宣教和心理护理。 10.护理记录及时、客观、准确、连续。 全身麻醉术后护理 1(床头备好吸引器、拉舌钳、开口器、压舌板、吸痰管、氧气等抢救物品。 2(手术结束后转入复苏室，专人守护。按医嘱测血压、脉搏、呼吸至清醒，然后送入病房。 3(让患者去枕平卧，头侧向一旁，床边放弯盘、纱布备用。如患者呕吐，以弯盘承接，防止呕吐物吸入气管。如吸氧者，每12h更换鼻导管一次。 4(观察面色、神志、瞳孔、生命体征及神经反射，必要时监测中心静脉和每小时尿量。 5(保暖，防止坠床，保护伤口敷料，不使脱落。 6(观察呼吸道通畅情况、呼吸幅度和频率。如发现患者呼吸困难，应立即查看是否有舌后坠，轻托下颌向前或用钳拉住舌头，有痰鸣音，需作吸痰处理。 7(严密观察病情，保持输液通畅及引流管通畅，防止脱出等。 8(适当应用镇痛药，鼓励咳嗽及深呼吸，以防并发症。 椎管内麻醉术后护理常规 1.备麻醉床，妥善安置患者。 2.去枕平卧6小时，然后根据病情取舒适卧位。 3.给予吸氧、心电监护等，严密观察患者生命体征并记录，防止麻醉后并发症的出现。常见并发症有:低血压、恶心、呕吐、呼吸抑制、头痛、尿潴留等。 4.麻醉未消失前，患者下肢不能活动，协助患者每2小时翻身一次，防止疲劳与不适。尤其是腹部手术患者，更换体位可促使肠蠕动恢复，预防肠粘连。 5.肠蠕动恢复前，暂禁食。肠蠕动恢复后按医嘱进食。 6.观察下肢活动及排尿情况，如下肢出现麻木、麻痹、刺痛或尿潴留等情况，及时通知医生，对症处理。 7.观察有无头痛、腹胀。如有上述症状，对症处理或通知医生。 气管插管护理常规 1(用物 插管钳、喉镜、根据患者的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2,利多卡因。 2(操作与配合 ?经口插管 ?协助患者取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。 ?术者站于患者头顶部操作，将喉镜从患者口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。 ?用2,利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。 ?将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。 ?塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。 ?连接麻醉装置或呼吸机。 ?经鼻插管术 ?检查患者鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。 患者取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。 ?协助 ?从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整患者头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。 ?向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。 ?胶布固定导管，连接呼吸机。 3.症状护理 ?行床旁胸片确定气管插管的深度。 ?对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加患者缺氧时间。 ?固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1,2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。 ?保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。 ?吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。 ?吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内——口腔——鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。 ?每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。 ?做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。 ?气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。 4(一般护理 ?病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜 ?定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。 ?保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500,3000ml. ?更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。 ?拔管前指导患者进行有效的咳嗽训练。 ?拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意患者呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。 ?给予患者适当的心理护理，减轻患者的焦虑和不安。 气管切开护理常规 1(术前准备 ?向患者家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意。 ?手术区域皮肤准备，准备颈前及上胸部皮肤。 ?物品准备:手术照明灯光、吸引器，气管切开包，选择合适的气管套管。 ?药物准备:局麻药物、肾上腺素，垂危患者应做好其它急救准备。 ?患者肩下垫一软枕，取颈过伸体位。检查患者身上各监护导联线是否在位、功能良好(心电图、血压、呼吸、血氧饱和度)。 2(术中护理 ?观察患者生命体征，尤其是呼吸、心率情况，有异常及时报告医生。 ?协助医生在气管套管置入前拔出气管插管，清理呼吸道。 3(术后护理 ?保持室内清洁安静，定时通风换气，并定期进行紫外线灯消毒，室温相对恒定在20,22?，相对湿度约为60%。 ?密切观察呼吸的深浅及次数变化，如遇呼吸次数增多，阻力增大，有喘息声等，应立即检查套管及呼吸道有无阻塞及压迫，发现异常及处理。 ?注意创口及套管内有无出血、皮下有无气肿或血肿，有无呼吸困难，紫绀等异常现象发生。 ?保持套管的系带松紧适度，使套管固定在合适的位置。体位变动时，应注意轴 位翻身，防止发生套管活动或脱出导致呼吸困难。 ?气管切开辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱，并应定时排空气囊，以免连续过长时间压迫造成气管粘膜缺血坏死。 ?内套管的清洁与消毒，每天清洗煮沸消毒2次或浸泡消毒。套管创口周围皮肤应保持清洁，套管下垫无菌敷料，每日更换2次，套管口需覆盖双层湿性生理盐水纱布，防止灰尘及异物吸入。 ?肺部感染严重者，加强吸痰，全身应用抗菌素，还可以气管内局部滴入抗菌药物或行雾化吸入用药。 ICU相关疾病术后护理常规 神经外科 脑出血术后护理常规 【概述】 脑出血是指原发于脑实质内的出血。主要发生于高血压和动脉硬化、动静脉畸形的患者。脑出血患者多数有高血压病史。常在情绪激动或活动用力时突然发病，出现头痛、呕吐、偏瘫及不同程度昏迷等。 【护理评估】 1. 评估健康史，了解发病原因、出血部位及程度。 2. 评估生命体征、神志、瞳孔等，评估有无颅内压增高或脑疝的临床表现。 3. 了解实验室及特殊检查结果。 4. 评估患者的心理及社会支持状况。 【护理措施】 1(ICU一般护理常规 2(特别护理常规 3(危重患者护理常规 4(全身麻醉护理常规 5(术后专科护理 (1) 抬高床头15-30度，以利于静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。 (2) 严密观察病情，特别是意识及瞳孔的变化，术后24~48小时内最容易出现颅内再次出血，当患者意识障碍继续加重，同时脉搏缓慢，血压升高时，要考虑 颅内再次出血的可能，应及时通知医生。 (3) 保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸氧。 (4) 引流管的护理:注意观察引流液的性质、颜色及量的变化，如果引流量突然增多、颜色鲜红，则应考虑颅内再次出血。 (5) 保持出入量平衡，定期查血生化，防止水电解质紊乱。 (6) 长期卧床或瘫痪患者，预防压疮;加强双下肢的主动及被动活动，防止下肢深静脉血栓形成。 (7) 高热患者，及时采取物理、药物降温，监测体温变化保持体温在正常范围。 (8) 偏瘫患者加强肢体功能锻炼、保持肢体功能位，指导语言及智力训练。 (9) 给予高蛋白、丰富维生素及粗纤维丰富的食物，保持大便通畅。昏迷、禁饮食及鼻饲者每日做口腔护理。 (10)气管切开患者按气管切开护理常规。 【健康教育】 1.保持情绪稳定，防止激动;注意安全，防止跌倒、坠床。 2.按时服药，切忌自行停药。如停药或减量，需根据医嘱执行，控制血压在正常范围内。 3.加强营养，多摄入高蛋白、富含维生素、纤维素、易消化食物;忌油腻、辛辣、刺激性食物，忌烟酒，保持大便通畅，不可用力排便。便秘者可服用缓泻剂。 4.偏瘫患者进行康复锻炼，训练患者自理生活能力，避免剧烈运动。注意保暖，防止感冒。 5.定时门诊随访，如有头痛，头晕等不适，立即来院就诊。 脑积水术后护理常规 【概述】 脑积水是因颅内疾病引起的脑脊液分泌过多或(和)循环吸收障碍而致颅内脑脊液存量增加，脑室扩大的一种顽症。临床小儿多见头颅增大、囟门扩大、紧张饱满、颅缝开裂、逾期不合、落日目、呕吐、抽搐、语言及运动障碍、智力低下;成人多见间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、四肢无力等。以手术治疗为主，分为传统脑脊液分流术和神经内镜微创手术。 【护理评估】 1.评估健康史，了解发病时间、患者症状、体征及进展情况。 2.评估生命体征、神志、瞳孔等，评估有无颅内压增高或脑疝的临床表现。 3.了解实验室及特殊检查结果。 4.评估患者的心理及社会支持状况。 【护理措施】 1.ICU一般护理常规 2.特别护理常规 3.危重患者护理常规 4.全身麻醉护理常规 5.专科护理 (1)术后麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧，勿向患侧卧位，以免压迫分流管，导致分流受阻，清醒时，抬高床头20-30度，以利于引流。 (2)严密观察患者神志、瞳孔、生命体征变化，随时观察患者头痛症状的改善，以确定术后效果，注意观察有无腹部不适，如腹痛、腹胀等。 (3)加强安全护理措施，防止跌倒、坠床 (4)做好基础护理，按时翻身、拍背，预防并发症。 6.并发症的护理 (1)分流系统阻塞:为常见并发症，观察患者症状是否改善后又加重。 (2)感染:主要表现为脑室炎或腹腔感染，严密观察患者体温。 (3)分流过度或不足: ?过度分泌综合症:患者出现典型的体位性头痛，直立时加重而平躺后缓解。 ?脑脊液分流不足，患者术后症状不改善，提示脑脊液排出不畅，要做相应检查，确定治疗。 【健康教育】 1.头部、腹部伤口拆线后，如伤口愈合好，2周可洗头、沐浴，动作轻柔，避免抓破切口。 2.遵医嘱定时定量服药，不可自行停药。 3.劳逸结合，避免过重的体力劳动和运动。 4.合理饮食，注意饮食卫生，保持两便通畅，禁烟酒。 5.定期门诊随访，如出现头痛，呕吐，腹痛，胃肠不适等表现，及时来院就诊。 6.对于需按压分流管阀门的患者，指导正确的挤压方法。 垂体腺瘤摘除术后护理常规 【概述】 垂体腺瘤系发生于腺垂体的良性肿瘤。如果肿瘤增大压迫周围组织，则出现头痛、视力减退、视野缺损，内分泌紊乱，男性呈女性化、女性呈男性化，一般以手术为主。手术治疗包括:经颅垂体腺瘤切除术和经口鼻蝶窦垂体瘤切除术。 【护理评估】 1. 询问患者健康史、既往史，本病起病时间及进展。 2. 了解实验室及特殊检查结果，如激素水平、出入量、视力等。 3. 评估患者心理及社会支持状况。 【护理措施】 1.ICU一般护理常规 2.特别护理常规 3.危重患者护理常规 4.全身麻醉护理常规 5.专科护理 (1)卧位:未清醒时，取平卧位，头偏向一侧，清醒后拔除气管插管。清醒后抬高床头15~30度。 (2)保持呼吸道通畅，遵医嘱给氧气吸入。 (3)严密观察瞳孔意识变化，定时测量生命体征，并做好记录。 (4)张口呼吸，易造成口腔干燥，此时应用湿纱布盖于口唇处，保持口腔湿润。 (5)拔除鼻腔内的纱条后，观察鼻腔内有无清水样液体流出，预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕、挖鼻孔。 (6)严密监测每小时尿量和24小时尿量，保持水电解质平衡。 (7)如有脑脊液鼻漏，按脑脊液鼻漏护理常规。 【健康教育】 1.不用手挖鼻，以防引起逆行感染。若出现鼻腔内有液体流出，立即取平卧位，及时就诊。 2.避免用力擤鼻涕、打喷嚏，注意保暖，防止感冒。 3.按医嘱服药。激素类药物不可漏服和自行停药，应根据医嘱逐渐减量至停药。 4.指导患者自我监测24h尿量，尿量增多，可选择含钾、钠的饮料口服补液，如橙子、香蕉或鲜榨果汁。饮水中加入少量食盐，喝水宜慢 。避免服用利尿的食物，如西瓜、浓茶等。若尿量,2500ml,24h，则立即就诊。 5.饮食宜少食多餐，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。 6.注意休息，适当参加体育锻炼，注意劳逸结合。 7.根据医嘱门诊随访，复查MRI及垂体功能。 烟雾病术后护理常规 【概述】 烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起颅底异常血管网形成的一种少见的脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被称之为“烟雾状血管”，所以该病称之为“烟雾病”。烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧枝循环的代偿作用。病变可累及大脑中动脉和大脑前动脉的近端，少数亦可累及椎基底动脉系统。烟雾病手术治疗疗效明显优于药物治疗，目前绝大多数的烟雾病患者是采用外科手术治疗。外科治疗方法包括三类:间接血管重建手术、直接血管重建手术以及组合手术。 【护理评估】 1.评估健康史，了解发病时间、患者症状、体征及进展情况。 2.评估生命体征、神志、瞳孔、肢体活动等。 3.了解实验室及特殊检查结果。 4.评估患者的心理及社会支持状况。 【护理措施】 1.ICU一般护理常规 2.特别护理常规 3.危重患者护理常规 4.全身麻醉护理常规 5.专科护理 (1)卧位:未清醒时，取平卧位，头偏向一侧，清醒后拔除气管插管。清醒后抬高床头15~30度。 (2)保持呼吸道通畅，遵医嘱给氧气吸入。 (3)严密观察瞳孔意识变化，定时测量生命体征，并做好记录。 (4)张口呼吸，易造成口腔干燥，此时应用湿纱布盖于口唇处，保持口腔湿润。 (5)拔除鼻腔内的纱条后，观察鼻腔内有无清水样液体流出，预防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕、挖鼻孔。 (6)严密监测每小时尿量和24小时尿量，保持水电解质平衡。 (7)如有脑脊液鼻漏，按脑脊液鼻漏护理常规。 【健康教育】 1.不用手挖鼻，以防引起逆行感染。若出现鼻腔内有液体流出，立即取平卧位，及时就诊。 2.避免用力擤鼻涕、打喷嚏，注意保暖，防止感冒。 3.按医嘱服药。激素类药物不可漏服和自行停药，应根据医嘱逐渐减量至停药。 4.指导患者自我监测24h尿量，尿量增多，可选择含钾、钠的饮料口服补液，如橙子、香蕉或鲜榨果汁。饮水中加入少量食盐，喝水宜慢 。避免服用利尿的食物，如西瓜、浓茶等。若尿量,2500ml,24h，则立即就诊。 5.饮食宜少食多餐，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。 6.注意休息，适当参加体育锻炼，注意劳逸结合。 7.根据医嘱门诊随访，复查MRI及垂体功能。 胃肠外科 直肠、结肠癌术后护理常规 【概述】 结、直肠癌的病因尚不明确，可能与肠内息肉、炎症刺激、饮食习惯及遗传因素有关。主要临床表现为便血、排便习惯改变、腹痛、腹胀及粪便变形变细，腹部触及包块，不全性或完全性肠梗阻症状，晚期可有贫血及消瘦等症状。如侵犯膀胱可有排尿不畅，如肝转移则有肝大、腹水及黄疸等症状。 【护理评估】 1.评估健康史，了解饮食及排便习惯。 2.了解直肠肛管周围红、肿、热、痛等情况，观察有无脓肿形成。 3.了解患者肠道内窥镜、肛门指检、腹部B超等检查结果。 4.评估患者有无焦虑和恐惧心理。 【护理措施】 1(ICU一般护理常规 2(特别护理常规 3(危重患者护理常规 4(根据麻醉方式执行麻醉后护理常规 5(专科护理 (1)密切观察病情变化:直肠癌根治术创面较大，出血较多，要注意伤口渗出及引流情况，给予心电监测，严密观察生命体征变化，每30分钟~1小时测P、R、BP一次，如有异常及时通知医生处理。 (2)预防伤口感染:保持床单位清洁，如有污染，及时更换。肠造口开放时间一般于术后1~2天。患者取侧卧位，腹壁切口与造瘘口间用塑料薄膜隔开，切口渗出多时，应及时更换敷料，避免造口内排泄物污染腹壁切口，导致感染。观察局部切口有无充血、水肿、剧烈疼痛等。 (3)结肠造口护理: ?皮肤护理:用温清水洗净周围皮肤，涂抹氧化锌膏，防止皮肤红肿、破溃，保护皮肤的完整性。 ?人工肛门袋的使用;要准备几个交替使用(有条件可使用一次性人工肛门袋)注意及时清理，避免感染和臭气。 ?掌握适当的活动度，避免增加腹压，引起肠粘膜脱出。 ?肠造口的并发症有:造口狭窄、造口肠端坏死、造口肠管回缩及水肿、造口旁疝。注意观察粪便数量及形态、瘘口形状及变化，发现异常及时处理。 (4)导尿管护理: ?术后保留导尿管的时间约为1~2周，注意保持尿道口清洁，每日清洗会阴部。?导尿期间应注意保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。观察尿液性质，若脓尿、 血尿等应及时报告和协助处理。 ?拔管前应试行夹管，每4~6小时或有尿意时开放，以训练膀胱功能，防止排尿功能障碍。 (5)引流管的护理:观察并记录引流管引流液的颜色、性质和量。保持引流管通畅，避免管道滑脱、受压、扭曲、堵塞等。及时清洁引流管周围皮肤，更换敷料。 (6)术后早期鼓励患者在床上多翻身、进行活动四肢;2~3日可下床活动，促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀，防止肠粘连、肠梗阻。行经腹会阴联合直肠癌根治术者，视病情而定，尽量争取早日下床活动。 教育】 【健康 1.饮食:术后早期禁饮食，以后根据医嘱选用易消化的少渣饮食，避免过稀和粗纤维较多的食物。以豆制品，蛋类鱼类最好。水果蔬菜易使粪便变稀及次数增多，可食用菜汤和果汁; 2.排便:锻炼每日定时排便，逐渐养成有规律的排便习惯; 3.患者要自我检测，肠造口患者要定期扩张，以防止狭窄发生。发现造口狭窄或排便困难应及时就诊。 胃癌术后护理常规 【概述】 胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，发病年龄40—60岁多见，年死亡率为25.23/10万人，男性发病率明显高于女性。胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部，发生在胃体者较少，早期诊断率低。 【护理评估】 1(了解患者有无长期生活过度紧张、饮食不规律，溃疡反复发作等病史，大多数患者有胃十二指肠溃疡病史，并发症发生前常自觉症状加重等溃疡活动期表现的病史。询问有无暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等并发症诱发因素。 2(患者无足够的心理准备，表现出极度紧张、焦虑不安;由于知识的缺乏，对疾病的治疗缺乏信心，对手术有恐惧心理;因影响患者日常生活及工作，易产生急躁情绪;因惧怕恶变易产生担扰心理。 【护理措施】 1.ICU一般护理常规 2.特别护理常规 3.危重患者护理常规 4.根据麻醉方式执行麻醉后护理常规 5.术后专科护理 (1)平卧位4~6小时，血压平稳后取半卧位，以保持腹肌松弛，减轻疼痛，利于呼吸和循环。 (2)保持有效的胃肠减压，较少胃内积液、积气。胃管要妥善固定，严防脱出。保持胃管通畅，胃管不通及时处理。密切观察胃液的颜色、性质和量，手术后24小时内可有少量暗红色或咖啡液体从胃管引出。若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，应警惕有术后出血，需及时报告医师处理。 (3)引流管的护理: ?妥善固定引流管:患者卧床时引流管固定床旁，起床时固定于上身衣服;引流的长度要适宜，过短则易在患者活动时脱出，过长则容易扭曲; ?保持引流通畅:确保有效的负压吸引，防止引流管堵塞;避免引流管受压、扭曲和折叠; ?观察和记录引流管的颜色、性质和量，如有异常需及时通知医生; ?严格无菌操作，定期更换引流袋。 (4)术后早期活动:鼓励患者定期做深呼吸、有效咳嗽和排痰，预防肺不张和坠积性肺炎等肺部并发症。术后早期协助患者进行肢体的伸屈运动，预防深静脉血栓的形成。鼓励早期下床活动，恢复肠蠕动，防止肠粘连。除年老体弱或病情较重者，一般术后第一日即可协助患者坐起并做轻微的床上运动，第二日下地、床边活动，第三日可在室内活动。但应根据患者个体差异而决定活动量。 (5)并发症的观察: ?出血:术后24小时内胃液量一般不超过600ml呈咖啡色或暗红色。如胃管内每小时胃液量超过150ml，颜色呈鲜红色，应考虑出血，立即通知医生并协助处理; ?梗阻:患者进餐后恶心、呕吐、腹胀，24小时内无排气，提示患者有肠梗阻，应立即嘱患者禁饮食并通知医生处理; ?倾倒综合症:由于胃大部切除后丧失了幽门括约肌，食物失去控制，未与食物 充分混合就过快的进入空肠，因渗透作用将大量体液“吸收”回肠组织，使循环血量迅速下降，患者进食后，特别是进甜食后10—20分钟，出现剑突下不适，心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹泻甚至虚脱。应立即使患者平卧，数分钟后症状可缓解。预防:应告诫患者术后早期应少食多餐。避免进甜、酸、过热流质，进餐时和进餐后不要饮水，进餐后平卧10—20分钟。多数患者在半年到一年内能逐渐自愈; ?吻合口瘘。多发生在术后5—7天。 (6)禁食患者应静脉补充液体，记录出入量，为合理输液提供依据，避免水和电解质失衡。必要时给与血浆、全血，以改善患者营养状况，有利于吻合口和切口的愈合。 【健康教育】 1.饮食应少量多餐、富含营养素、易消化，忌食生、冷、硬、油煎、酸、辣、浓茶等刺激及易胀气食物，戒烟酒。 2.术后化疗期间定期门诊随访，检查肝功能、血常规等，注意防止感染。 3.保持良好的心理状态，适当活动。 急性腹膜炎术后护理常规 【概述】 急性腹膜炎是指以急性腹痛为主要表现，多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。如胃、十二指肠溃疡穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断、治疗困难而给患者带来严重危害甚至死亡。 【护理评估】 1.了解患者的健康史，注意有无胃十二指肠溃疡病史及腹部手术史。 2.观察腹部体征的变化，了解腹痛发生的时间、部位、性质、程度、范围、有无腹膜刺激征。 3.观察全身情况，精神状态和生命体征，有无全身中毒反应及休克表现。 4.了解血常规、腹部平片、腹穿等检查结果。 5.了解患者对急性腹膜炎的认识，有无焦虑和恐惧心理。 【护理措施】 1.ICU一般护理常规 2.特别护理常规 3.危重患者护理常规 4.根据麻醉方式执行麻醉后护理常规 5.术后专科护理 (1)密切观察病情，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹部体征，必要时记录24小时出入量。 (2)术后禁饮食并行胃肠减压。在2,3日后，待肠蠕动恢复，拔除胃管后，可进流质饮食，少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐等不适，逐渐改半流质饮食或普食病情允许时，鼓励患者及早翻身或下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。 (3)观察手术伤口的情况。注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发生。若发现异常，及时通知医生并配合处理。 (4)术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持，必要时输全血或血浆，以补充机体代谢的需要。术后遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛，术后遵医嘱继续使用抗生素，控制感染。 (5)妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。准确观察并记录引流液的量、颜色和性状。 【健康教育】 1. 有消化系统疾病者及时治疗。 2. 指导患者早期进行适当活动，防止肠粘连。 3.进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及辛辣食物，以防止粘连性肠梗阻。 4.如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。 肠梗阻术后护理常规 【概述】 肠梗阻(intestinal obstruction)是指肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，是常见的外科急腹症之一。 【护理评估】 1(注意询问有无腹部手术或外伤史，有无腹外疝、腹腔炎症及肿瘤病史，有无习惯性便秘，既往腹痛史及本次发病的诱因等。 2(观察患者疼痛、呕吐、腹胀情况及肛门排气、排便停止情况。 3(观察患者全身表现;有无脱水、代谢性酸中毒体征，体温升高、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降等中毒和休克征象。 4(评估患者的心理情况，有无过度焦虑或恐惧;了解患者的家庭、社会支持情况。 【护理措施】 1.ICU一般护理常规 2.特别护理常规 3.危重患者护理常规 4.根据麻醉方式执行麻醉后护理常规 5.术后专科护理 (1) 血压平稳后取半卧位，以利于腹腔充分引流，协助翻身、拍背、鼓励深呼吸，协助活动四肢，注意劳逸结合。 (2)观察生命体征和腹部体征的变化。 (3)胃管固定妥善，防脱出，保持有效的胃肠减压， (4)保持口腔清洁 给予口腔护理，鼓励患者漱口或刷牙，每日2次 (5)保持引流通畅，妥善固定引流管，勿折叠、扭曲、脱出。 【健康教育】 1(少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物; 反复发生粘连性肠梗阻的患者少食粗纤维食物，避免暴饮暴食，饭后忌剧烈 活动。 2(便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当 予以口服缓泻剂，避免用力排便。 3(加强自我监测，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适，及时就诊。 4(保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。 肝胆外科 重症胰腺炎术后护理 【概述】 急性胰腺炎是胰腺微循环障碍，炎症介质和细胞因子的释放，以及细胞凋亡的发生。可分急性水肿型和急性出血坏死型。前者病变为胰腺肿大、间质水肿、充血和炎症细胞浸润，可有轻度的局部脂肪坏死。后者病变为胰腺肿大、组织坏死，出血，伴有酶血症，严重时累及脏器功能。 【护理评估】 1.了解患者健康史，有无胆道疾病、酗酒、暴饮暴食、腹部手术 、胰腺外伤、感染及用药等诱发因素。 2.评估患者的临床表现，如腹痛部位、程度，有无放射性疼痛;有无恶心、呕吐、腹胀、黄疸、腹膜炎征象;有无发热、消瘦、乏力、脱水、休克、意识障碍等全身表现等。 3.了解患者血尿常规、胰酶等实验室检查及胸腹部X线、腹部B超、CT、MRI等影像学检查结果。 4. 了解患者对疾病的认识，评估患者心理反应及家庭社会支持状态。 【护理措施】 1.ICU一般护理常规 2.特别护理常规 3.危重患者护理常规 4.根据麻醉方式执行麻醉后护理常规 5.术后专科护理 (1)术后密切监测神志、末梢循环、生命体征，腹部体征的变化。 (2)血压平稳后去半卧位。 (3)禁食，胃肠减压。早期行TPN时按TPN护理常规。鼻饲时注意鼻饲液卫 生、温度、浓度和滴速，并注意观察有无反流、腹泻等症状。(4)了解各 种引流管的放置位置及作用，妥善固定，保持各种引流管通畅，观察记录 引流液的颜色、性状及量。行腹腔冲洗者要保持引流通畅，并观察冲洗后 液体的量和色，保持灌洗液出入量的平衡，注意速度、温度。 (5)遵医嘱记录出入量，监测中心静脉压，合理安排补液顺序 (6)保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、幅度变化，监测血气分析，必要时应用 人工呼吸机辅助呼吸，气管切开患者按气管护理常规。 (7)观察全身皮肤黏膜有无出血现象，有无呕血黑便，观察有无血管内凝血。 (8)按医嘱合理用药，及时准确留取各种生化标本，保持水、电解质、酸碱平 衡。 (9)保持伤口敷料清洁干燥，有胰瘘患者，注意用氧化锌软膏保护伤口周围皮 肤。 (10)注意有无吻合口瘘、胰腺脓肿、胰腺囊肿及多器官功能衰竭等并发症。 【健康教育】 1.心理指导:患者被确诊为胰腺炎后大都会出现焦虑、 恐惧、精神紧张等情绪,我们要帮助患者及家属正确认识胰腺炎，强调复发的危害性,避免情绪激动 ，保持良好的精神状态，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。 2.饮食指导:胰腺炎与暴饮暴食和嗜酒有密切关系，所以我们要让患者了解节制饮食的重要性，改变不良饮食的习惯。疾病早期暂禁食3,5天，给完全胃肠外营养治疗，随后饮食按全流质--半流质--普食逐步过度;对酒精性胰腺炎患者.首要的是戒酒;暴饮暴食者应养成良好的生活习惯,有规律的饮食;高脂血症引起的胰腺炎要长期服降脂药,进低脂清淡饮食;对血糖高的患者严格控制食量,不吃或少吃含糖高的水果，多食蔬菜;合理膳食结构，避免饮食不当引起胰腺炎反应性反跳，加重病情。 3.卧位与活动指导:胰腺炎早期应卧床休息,但要变动体位，如半卧位可以使腹腔内渗出液流向盆腔,有利于局限和引流,减少毒素吸收，减轻中毒症状;另一方面膈肌下降改善呼吸困难。鼓励患者自主运动，加强功能锻炼，促进下肢静脉回流,但应避免举重物,过度疲劳。 4.用药指导:患者入院时疼痛、腹胀，上胃肠减压管后从胃管注入大黄粉液、 大承气汤等导泻剂，促进肠道内有毒物质排出和促进肠蠕动恢复。同时应告知患者及家属所用药物的药名、作用、剂量、途径、不良反应及注意事宜。血糖高的患者应服用降糖药物或注射胰岛素，并定时监测血糖和尿糖。 5.营养支持指导:胰腺炎早期,由于患者禁食，身体虚弱不利于疾病治疗和身体康复，所以要加强营养支持,重视营养治疗。完全胃肠外营养治疗时要给患者及家 属讲解其重要性，让患者及家属有充分认识,积极配合治疗。 急性梗阻性化脓性胆管炎 【概述】 急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)又称急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)，是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染，急性胆管炎(acute cholangitis)和急性梗阻性化脓性胆管是 同一疾病的不同发展阶段。 【护理评估】 1.了解患者建康史，既往有无胆道手术史，服药史、过敏史及其他腹部手术史等。 2.询问发病情况，发病的原因、诱因、腹痛的部位、性质、程度及有无放射痛等，有无神经精神症状，是否短期内即出现感染性休克的表现。 3.注意观察患者生命体征变化、黄疸的程度、有无感染、中毒的表现、有无神志改变的表现及相关辅助检查指标。 4.了解有无其它的伴发病，心、肺、肾、等其他器官有无异常。 5.了解患者及家属对疾病治疗和预后的认识及配合程度，家庭和社会支持状况及心理承受程度。 【护理措施】 1.ICU一般护理常规 2.特别护理常规 3.危重患者护理常规 4.根据麻醉方式执行麻醉后护理常规 5.术后专科护理 (1)卧位与活动:患者回病室后需取平卧位6h，头偏向一侧，吸氧，血压平稳或麻醉清醒后，可采用半卧位，躁动患者注意保护避免损伤。 (2)术后遵医嘱予黄疸患者补充维生素K1，观察鼻腔、口腔、切口及引流管有无出血。全身皮肤瘙痒者做好心理护理，忌抓，忌烫水、肥皂水擦洗，防止皮肤出血及感染。 (3)T形管护理: ?注意观察胆汁的颜色及引流量，术后3,4天胆汁量应不少于500ml/d。如胆汁引流少或无胆汁流出，患者出现黄疸不退、发热等，应及时报告医生。 ?能带引流管下床活动时，引流管和引流袋不可高于引流口的水平位，以防胆汁逆流。 ?T形管引流2周左右，若流出胆汁澄清无渣，色泽转为深黄，夹闭T型管后无腹痛、黄疸、发热等症状，T形管造影显示胆总管下端通畅，无残结石，可拨除。 (4)发现切口处或负压球内有黄绿色胆汁样引流液，应及时通知医师。绝对卧床3—5d，保持引流管通畅。若出现持续性腹痛，伴有局部腹膜刺激症状并有体温升高、白细胞计数增高等中毒性症状，及时通知医师。 【健康教育】 1.指导患者低脂、高蛋白质、高维生素、易消化且无刺激性饮食，忌油腻食物及饱餐，定时进餐。肥胖者适当减肥。 2.出现腹部、发热、黄疸时及时到医院诊治. 3.告知患者术后出现脂肪消化不良，如排便频繁，粪便上浮有油脂滴、泡沫等，数周到数月会代偿减轻。 4.如带T形管出院患者，注意T形管护理。 1)保持畅通，妥善固定引流关和引流袋，防止扭曲折叠或受压，按时更换引流袋，伤口每日换药一次。 2)患者应避免提2公斤以上之重物，以防管道脱出或胆汁逆流。若引流管脱出、引流液异常或身体不适及时就诊。 肝癌患者术后护理 【概述】 肝肿瘤(tumor of the liver)分良性和恶性两种。良性肿瘤少见。恶性肿瘤分为原发性肝癌和继发性肝癌。 原发性肝癌(primary liver cancer)是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。 继发性肝癌(secondary liver cancer)系人体其他部位的恶性肿瘤转移至肝而发生的肿瘤，称转移性肝癌(metastatic cancer of the liver)。 【护理评估】 1.了解患者的建康史，病因和相关因素，有无肝炎、肝硬化;饮食和生活习惯， 有无进食含黄曲霉菌的食品、有无亚硝胺类致癌物质的接触史等，家族中有无肝癌或其他肿瘤患者。 2.疼痛发生的情况:疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，与体位有无关系，是否夜间或劳累时加重，有无牵涉痛。是否伴有消化道症状，近期有无乏力、食欲减退等。 3.既往史:有无其他部位肿瘤病史或手术史;有无其他系统伴随疾病。有无用(服)药史过敏史等。 4.了解患者身体状况 1)局部:肝脏是否肿大，有无肝区压痛、上腹部肿块等。肿块的大小、部位，质地是否较硬，表面是否光滑。有无肝浊音界上移。 2)全身:是否有黄疸、腹水等特征。有无消瘦恶病质表现。有无肝性脑病、上消化道出血及因长期卧床、抵抗力降低而并发的各种感染，如肺炎、败血症和压疮等相关辅助检查指标。 5.评估患者年龄、性别、对手术有何顾虑和思想负担。 6.了解有无其它的伴发病，心、肺、肾、等其他器官有无异常。 7.了解患者及家属对疾病治疗和预后的认识及配合程度，家庭和社会支持状况及心理承受程度。 【护理措施】 1.ICU一般护理常规 2.特别护理常规 3.危重患者护理常规 4.根据麻醉方式执行麻醉后护理常规 5.术后专科护理 1)严密观察病情变化:严密观察生命体征、出血症状、意识变化、黄疸、腹水、尿量情况，腹部和胸部症状及体征，各种引流管的引流情况，血、尿常规等。 2)体位及活动:术后应去枕平卧6,，头偏向一侧，病情平稳后宜取半卧位。肝手术后一般不宜过早起床活动，尤其是肝叶切除术后过早活动易致肝断面出血。但可卧床活动，鼓励深呼吸及咳嗽，防止肺炎、肺不张等并发症发生。 3)饮食与输液:术后禁饮食，行胃肠减压，同时遵医嘱用药，保持水、电解质 及酸碱平衡。胃肠功能恢复后给流食，以后酌情改半流食、普通饮食。对广泛肝叶切除术后，可使用要素饮食或静脉高营养支持。 4)继续采取保肝措施:方法同术前护理。但广泛性肝叶切除或肝血管血流阻断术后应间歇性吸氧2,4天;术后2周内静脉输入适量血浆、人体白蛋白、支链氨基酸等;也可少量多次输入鲜血，这对促进肝功能恢复有重要作用。 5)使用抗生素:防治肝创面、腹腔及胸部等各种术后感染。 6)引流管护理:保持各种引流管通畅，妥善固定，详细观察并记录引流量和内容物的性状以及变化情况。每周更换引流袋两次，注意无菌操作，肝切除部位或膈下引流常用双套管闭式负压吸引装置，应保持有效负压吸引。有T管引流者，见T管护理。肝叶切除术后肝周的引流管一般放置3,5天，渗液明显减少时应及时去除引流管。 【健康教育】 1.保持心情愉快舒畅，情绪稳定，尽量避免精神紧张和情绪激动，以积极乐观的态度接受后续治疗。 2.注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡易消化为宜。若有腹水、水肿、应控制食盐的摄入量。 3.应注意休息，如体力许可，可适当活动或参加部分工作，避免劳累和重体力活动，劳逸结合，自我保护。 4.保持大便通畅，防止便秘，肝功能代偿者，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。 5.避免使用和服用损害肝脏的药物及食物。如霉变食物。 6.自我观察和定期复查 患者及家属应注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸等症状，必要时及时就诊。定期随访，每2,3个月复查，AFP、 胸片和B超检查。 产科 剖宫产术后护理常规 【概述】 剖宫产是指经腹切开子宫取出胎儿、胎盘的手术。剖宫产的适应症以骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、初产臀位和胎儿宫内窘迫为主，其次为前次剖宫产史，子宫肌瘤剔除史，前置胎盘、胎盘早剥及内科和产科的合并症。 按病理产科护理常规。 【护理评估】 1.评估既往病史、婚育史及药物过敏史，是否妊娠合并症。 2.了解孕妇及胎儿的一般情况，评估病理妊娠的临床症状及体征。 3.了解实验室检查如血常规、凝血功能、B超、胎心监护等检查结果。 4.评估患者心理状况及对知识的掌握程度。 【护理措施】 1.ICU一般护理常规 2.特别护理常规 3.危重患者护理常规 4.根据麻醉方式执行麻醉后护理常规 5.术后专科护理 1) 安置好产妇，与手术室工作人员做好床头交接，如各种管道、用药、手术标本、脐血、病例、皮肤等，并签好名字。 2) 保持病室环境舒适、安静。产妇需去枕平卧6小时并测血压，腹部沙袋压2~4小时。了解手术过程，监测血压、脉搏、呼吸，定时检查宫底高度，严密观察阴道流血及子宫收缩情况，并做好记录，注意腹部伤口是否渗血，保持伤口敷料干燥，防止伤口感染，注意尿的颜色和量。 3) 留置尿管期间每天用碘伏消毒会阴部2次，24小时后拔除导尿管。拔除尿管后，需保持会阴部清洁，勤换内裤，并鼓励患者早下床活动，有利于恶露排出，促进排气，预防静脉血栓形成。 4) 硬膜外麻醉患者术后6小时内禁食、禁饮。6小时后给予流质，逐渐过渡到普食。术后宜给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化吸收的饮食如鱼肉、鱼汤、瘦肉、黑木耳、蛋花汤等。 5) 指导产妇并给予早吸吮、早开奶，促进母乳喂养。遵医嘱常规补液，应用抗生素。 6) 术后3天内每日测体温，脉搏，呼吸2次，若体温>37.5?，改为每日连测4次，若正常后每日2次。3天后若正常每日测体温1次。 【健康教育】 1.教会产妇及家属新生儿护理及母乳喂养的知识。 2.注意休息，保持良好心态，积极应对及适应母亲角色。 骨关节科 人工全髋关节置换护理常规 【概述】 髋关节是人体最大、最稳定的关节之一，典型的球臼关节，它由股骨头、宽臼和股骨颈形成关节，下方与股骨相连，颈干交界处内外侧有大小转子。与膝关节相比，髋关节有良好的内在稳定性，同时也有很大的活动性。 人工髋关节模拟人体正常髋关节分为:股骨头假体(包括球、颈、柄)和 髋臼假体。人工髋关节可保持关节的稳定，解除髋关节疼痛，关节功能活动好可以调整双下肢长度，手术近期效果明显优于其它手术。 【护理评估】 1.评估患者心理状态。患者饮食和睡眠情况 2.评估患者患侧肢体皮肤，有无疖、痈、脚癣、静脉曲张等 3.评估患者原发疾病及术前用药情况，特别是服用阿司匹林等非甾体类抗炎及激 素类药物。 4.评估患者全身情况及各个器官的功能状况。 5.评估患者术后并发症的发生情况，如出血、伤口渗液、疼痛、下肢深静脉血栓、 感染、神经血管损伤。 【护理措施】 1.ICU一般护理常规 2.特别护理常规 3.危重患者护理常规 4.根据麻醉方式执行麻醉后护理常规 5.术后专科护理 1)生命体征观察:去枕、平卧、禁食禁水6小时，给予持续低流量吸氧3,4升/分，给予床边心电监护仪，0.5,1小时监测血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱和度一次，术后24小时内密切观察患者意识、面色、生命体征、尿量的变化并详细记录，如有异常及时对症处理。 2) 各种管道护理 a.观察引流管是否通畅，引流液颜色、性质和量，准确记录引流量，保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞，每60分钟挤压记录1次。如引流量>200ml/小时，立即通知主管医生给予处理，必要时给予夹管。注意观察腹股沟、髋部和大腿外侧有无肿胀，防止引流液积聚在创腔。术后24,48小时，当24小时引流量<50ml即予拔管。 b.观察尿管是否通畅，避免打折、受压。术后6小时夹闭尿管，3,4小时定时开放，锻炼膀胱逼尿肌收缩功能。 3)患肢伤口护理: a.观察伤口有无渗血，如有大量新鲜渗血应及时通知上级医生给予加压包扎压迫止血，保持切口敷料的清洁干燥，必要时给予输新鲜血及静脉补液治疗。 b.观察患肢感觉、运动、皮温、血运情况。 4)体位护理 : a.患肢位置:保持患肢于外展15,30度中立位，两大腿之间可放置软枕以防止患肢外旋、内收，膝部垫一薄软枕，防止髋关节脱位和皮肤神经不必要的压迫。 b.翻身的护理:术后6小时后可帮助患者摇高床头15,30度，避免患侧卧位，两腿之间必须垫软枕，以防止关节脱位。 c.术后第1天:可将床头抬高30,50度，取半卧位;指导患者练习踝关节屈伸运动，股四头肌的舒缩运动。 d.术后3,5天:可扶习步架或双拐下床活动。(根据手术及患者恢复情况等因素判断) 5)饮食护理 :术后体质差、年龄大的患者应加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化食物;卧床活动较少时期禁止给予易引起起腹胀、腹泻的食物。 6)心理护理:人工髋关节置换术是较大的手术，对患者的精神刺激较强，易导致心理不平衡，可出现较明显的心理反应，应关心和理解患者，及时给予安慰、鼓励、使患者获得心理支持，树立战胜疾病的信心。 7)并发症的护理 (1)神经损伤:坐骨神经及腓总神经是人工髋关节置换术中最易损伤的外周神经。密切观察患肢的感觉、运动。避免牵引过紧，腓骨小头受压，造成腓总神经损伤。 对于持续硬膜外插管镇痛的患者应重视，以免延误诊断。 (2)血肿:多出现在老年患者和术后48,72小时内，髋关节活动较多的患者。术 前向患者宣教应停用非甾体类抗炎药、激素等药物，减少术中术后出血，*观察引流管的情况。一旦血肿出现并持续性增大，应及时处理。 (3)疼痛:疼痛是术后最常见的症状，可造成患者的痛苦不安，还可影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以解决。 a评估疼痛的性质 b术后镇痛的应用(硬膜外镇痛泵、静脉镇痛泵、止痛剂) 2天内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛c对于术后1— 剂。 (4)脱位:术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的。 a避免过度的内收屈髋，保持患肢外展中立位。 b指导患者正确翻身，正确取物。 C观察双下肢是否等长。 d指导患者自助下床。 (5)下肢静脉血栓的预防: a术后应用低分子量肝素钙皮下注射。 b指导患者进行踝泵运动及股四头肌的锻炼。 c应用下肢气压泵。 (6)术后感染的护理: a保持切口敷料的清洁干燥及引流管的通畅。 b术后合理应用抗生素。 c给予会阴护理每日2次，并嘱其多饮水，防止泌尿系感染。 d每日协助患者拍背咳痰，防止肺部感染。 e观察患肢有无血肿，如有应在手术室无菌条件下进行血肿切开引流，防止术后 感染。 f密切观察体温变化及切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状。 【健康教育】 主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，分三个阶段进行。 1.第一阶段:术后1-2天，主要以患肢肌肉的静力收缩运动和远端关节 活动为主。目的是促进血液循环，防止下肢深静脉血栓的形成。 2.第二阶段:术后3-5天，主要以患肢肌肉力量和髋、膝关节活动度的 练。目的是增强股四头肌和腘绳肌的肌力，改善关节活动范围，使患肢在不负重或部分负重的情况下借助步行器开始行走。 3.第三阶段:术后6天-3个月，在锻炼髋关节活动度和加强股四头肌力量训练的同时做好下床和步态的训练。目的是增加患者身体的平衡性和肢体的协调性，防止意外的发生。 乳甲外科 甲状腺功能亢进症术后护理常规 【概述】 甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)简称甲亢，系各种原因所致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多，出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。 【护理评估】 1.了解患者健康史、患甲状腺功能亢进症病程、治疗用药情况，有无吸烟史。 2.评估患者目前的症状与体征，如甲状腺肿大程度、情绪、性格变化等情况，是否有怕热、多汗、食欲亢进、消瘦等。 3.评估基础代谢率，协助判定甲亢的轻重程度。 4.了解患者术前准备情况，T3、T4值和服碘的时间。 5.了解患者及家属对疾病治疗和预后的认识以及配合程度。 6. 有无其它的伴发病，如高血压、糖尿病、心脏病、颈椎病等。 【护理措施】 1(ICU一般护理常规 2(特别护理常规 3(危重患者护理常规 4(根据麻醉方式执行麻醉后护理常规 5(术后专科护理 (1)体位:术后平卧，麻醉清醒后根据患者病情可取半坐卧位,以利于呼吸和引流。 (2)病情观察:定时测量生命体征。观察刀口渗血、患者发音情况以及饮水后有无呛咳现象，保持伤口引流通畅。 (3)活动:颈部制动一周。鼓励患者早期下床活动,变更体位时注意保护头颈部。 (4)饮食:病情平稳或全麻清醒后2-6小时,协助少量饮水,利于吞咽,减少局部充血。若无不适,术后第1天进少量流质,术后第2天进半流质。 (5)按医嘱准确服碘。 (6)术后并发症观察: 1)呼吸困难和窒息:可由于出血、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞等原因引起。床旁备气管切开包,密切观察患者病情变化,一旦发生及时抢救。 2)喉返神经损伤:患者出现声音嘶哑或失音。一般可自行恢复,也可应用促进神经恢复的药物、结合理疗、针灸。 3)喉上神经损伤:内支损伤时进食或饮水出现呛咳、误咽;外支损伤出现音调降低。如发生呛咳,要协助患者坐起进食或进半流质饮食。 4)甲状旁腺损伤:患者出现面部、唇或手足部的针刺麻木或强直感,若有异常及时通知医师,遵医嘱用药。 5)甲亢危象:如术后12-36小时内出现高热、脉快、烦躁谵妄、大汗,常伴呕吐及腹泻,甚至出现昏迷和死亡,及时通知医生予以处理。 【健康教育】 1.指导患者保持情绪稳定,清淡饮食,避免加重病情。 2.指导声嘶者做发音训练,术后2周练习颈部活动,防止瘢痕收缩。 3.交待患者术后严格按医嘱服药,以免病情恶化。 4.嘱患者定期门诊复查,以了解甲状腺的功能。如出现心悸、手足震颤、抽搐等情况及时就诊。 手足外科 断指(肢)再植护理常规 【概述】 断指(肢)再植是把完全或不完全断离的指(肢)体，采用显微外科技术对其完全清创、血管吻合、骨骼固定及肌腱、神经修复，重新接回原位，恢复血液循环，使之成活并最大程度地促进其功能恢复。 【护理评估】 1.评估肢(指)体离断的程度、时间和损伤的性质，了解创缘是否整齐、创面污染程度和组织损伤范围。 2.评估离断肢(指)体的处理与存放是否恰当;是否有再植条件。 3.了解患者的心理和社会支持状况。 【护理措施】 1.ICU一般护理常规 2.特别护理常规 3.危重患者护理常规 4.根据麻醉方式执行麻醉后护理常规 5.术后专科护理 (1)病室要求 安静、舒适、空气新鲜;病房温度保持在23,25?左右;每日空气消毒，自然通风，消毒液擦拭物品表面;室内严禁吸烟，严格限制探视。 (2)体位及患肢摆放 绝对卧床休息1周，体位以不压迫患肢、舒适为宜;患肢垫枕抬高10,15cm，略高于心脏水平，以维持稳定的有效循环血量，并利于静脉和淋巴回流减轻水肿。 (3)局部保暖 在患肢具有良好血液循环的前提下，可用60,100W烤灯局部照射，距离30,40cm。术后3,4d内进行持续照射，以后可在早晨、夜间温度较低时照射，术后1周左右即可停用。在患肢血液循环供应较差的情况下，则不宜使用烤灯，否则会加重局部组织代谢。 (4)用药护理 1)抗凝解痉治疗 术后常规应用抗凝和解痉药物1周。在观察患肢末梢循环的同时，应注意药物不良反应，有无牙龈出血、针眼出血、鼻出血等。 2)对症处理 再植术后的麻醉作用消失时，因疼痛诱发血管痉挛引起血管危象，应及时遵医嘱给予止痛药物。对因卧床引起的腹胀、尿潴留及便秘等，可给予热敷、按摩及缓泻剂等。 3)禁止使用血管收缩剂，如麻黄碱、肾上腺素等。 (5)局部血循环观察 1)指体色泽 正常指体呈潮红色。如指体由潮红转为苍白色且指腹张力降低， 说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起，经保守治疗无好转后可考虑手术探查。如指体由潮红转为暗紫且指腹张力加大，说明静脉回流障碍。此时可采取患肢抬高，拆除部分皮肤缝线或指端小切口少量放血来缓解症状。 2)指腹张力 正常断指血运重建后，指腹弹性正常或略高于健指。如张力过大，且出现指体色泽发紫则表示静脉回流障碍;如指腹张力低下，色泽由潮红转为苍白则说明动脉供血障碍。 3)毛细血管充盈试验 再植术后的指体远端呈失神经支配状态，故较正常手指略显红润，此时毛细血管充盈现象较为明显。当用手指或棉签按压指腹或指甲时，受压的指体由潮红转为苍白，松压后恢复原状。该现象为毛细血管充盈现象正常，时间为1,2s。如果充盈现象迅速且出现指体色泽暗紫，则为静脉回流障碍;如充盈现象消失或出现弹力降低，则为动脉血供障碍。 4)指端小切口放血试验 正常再植后的断指指端用小尖刀切口后，立即有鲜红色血渗出。如切开后不出血或经用力挤压才有少许血液渗出，则表示为动脉血供障碍;如切开后先有暗紫色血液渗出，表示静脉回流障碍。 【健康教育】 1.指导功能锻炼，最大程度的恢复再植肢(指)功能。 2.遵医嘱服药，定期复查。