获得性长QT间期综合征2例暨文献复习

获得性长QT间期综合征2例暨文献复习 全科医学临床与教育 2013年 5月 第 11卷第 3期 Clinical Education of General Practice May 2013熏 Vol.11熏 No.3 ? ? 352 ?病例报道? 获得性长QT间期综合征2例暨文献复习 张峻 长QT间期综合征 (long QT syndrome,LQTS)是 时予25%硫酸镁10 ml静脉推注,并静脉补充钾离子 由各种原因导致各区域心肌细胞复极不均一性增 维持血钾浓度4.5~5.0 mmol/L之间,其后患者病情趋 强、 心室复极时间延长而引起的以晕厥或猝死为主 于稳定,未再发晕厥。 3 d后复查心电图提示窦性心 要特征的临床综合征。 按发病原因可分为先天性 律,QT间期410 ms。病例2经3次电除颤后,恢复窦性心 LQTS和获得性LQTS。 前者是由于相关基因突变导 律,电除颤间隙持续胸外按压,并静脉注射25%硫酸 致 间期延长,多有家族史,可反复发作;后者是由 镁 ,恢复窦性心律后心跳偏慢,约 次分, QT 10 ml 45~50 / 于某些药物、心脏疾病、电解质紊乱等后天获得因素 QT间期520 ms。 之后同样静脉补充钾离子,目标值 导致的QT间期延长,无家族史,避免诱发因素刺激, 同病例1,患者病情趋于稳定,没有复发。 3 d后复查 , [1 2] 可不复发 。 本次研究对2010年6月至2012年8月诊 心电图提示窦性心律,QT间期450 ms。 治的2例获得性LQTS综合征报道如下。 2 结果 例患者经积极抢救均成功复苏,观察 未见 1 与方法 2 10 d 1.1 临床资料 病例1:男性,62岁,因发热、咳嗽、 明显后遗症,出院后随访6个月无再发晕厥和其他后 乏力、纳差来院就诊,CT提示肺部感染。 患者病史、 遗症。 体格和辅助检查均支持“社区获得性肺炎”诊断,否 3 讨论 认既往有心脏病史和家族中亲属有晕厥或猝死史, LQTS的病理生理基础是心室复极化异常, 现 但有近2 d因纳差而进食减少病史,常规12导联心电 为心肌细胞复极不均一化增强,心室复极时间延长, 图正常,QT间期420 ms。 予盐酸莫西沙星400 mg静 后者的延长同时意味 着心肌易损期延长, 如有早搏落 [3~5] 滴, 用药前血钾3.56 mmol/L, 开始滴注后约30 min 在易损期内可触发折返激动引起恶性心律失常 。实 后,患者突发晕厥。 际上, 本身多不会导致血流动力学不稳定,也 LQTS 病例2:女性,67岁,因发热、咳嗽、咳痰就诊,体 常无明显临床表现, 但极易诱发尖端扭转型室速 格和辅助检查均支持“肺炎”的诊断。 患者也否认既 (torsade de pointes,TdP),而后者常在短时间内(几 往有器质性心脏病史以及家族中晕厥或猝死史,入 秒或十几秒内)不可逆进展为室颤,是晕厥和猝死的 院时常规心电图提示正常窦性心律,QT间期460 ms。 直接原因。 大多数12导联心电图自动分析程序 予头孢曲松2.0 g联合阿奇霉素500 mg静脉滴注抗感 将大于440 ms的QTc报为QT间期延长, 但这一标准 染治疗,用药前血钾浓度3.67 mmol/L。 阿奇霉素静 假阳性率较高,因为10%~20%的正常人QT间期都大 滴结束后约45 min,患者突发晕厥。 于这一数值。目前,临床上多使用美国心脏协会/心脏 治疗方法 由于 例患者均为院内发生的晕 病学会的标准,即 男性 ,女性 1.2 2 QTc >470 ms >480 ms [6] 厥,立即连接自动除颤仪,监护仪提示室颤,立即电 为QT间期延长,不论男女>500 ms为明显异常 。 除颤。病例1同时立即撤除盐酸莫西沙星组液体,经1次 QT间期延长的分子生物学机制是各种原因导 电除颤后恢复窦性心律, 心率偏慢约 次分, 致的心肌离子通道异常,先天性 即是由于编码 45~55 / LQTS QT间期500 ms。患者约15 min后再发晕厥,心电图提 离子通道或相关调节蛋白的基因突变所致。 获得性 示尖端扭转型室速。再次电除颤后恢复窦性心律,同 LQTS是由于各种后天性因素如药物包括抗心律失 常药物和非抗心律失常药物以及电解质紊乱如低钾 作者单位:310022 浙江杭州,下城区石桥街道社区卫生服 [7,8] 血症和低镁血症等导致相关离子通道异常所致 。 务中心西医内科 万方数据全科医学临床与教育 2013年 5月 第 11卷第 3期 Clinical Education of General Practice May 2013熏 Vol.11熏 No.3 ?353? 常见的药物作用环节有直接阻滞快速激活延迟整流 但发生 不管患者意识程度如何应立即电除颤, TdP 性钾电流Ikr、干扰通道蛋白表达、降低心室复极储 反复电除颤无效或反复复发时, 可重复给予硫酸镁 + 备电流Iks以及增强晚期内向Na电流等。 低钾和低 注射并应维持血钾水平在4.5~5.0 mmol/L范围内,禁 镁血症也是导致LQTS的危险因素。 需要注意的是: 用胺碘酮,可以考虑使用利多卡因,但不应作为主要 导致QT延长并不等同于TdP, 而只是增加跨室壁复 来使用。转复窦性心律后,若仍有心动过缓则可 极离散度,即不同肌层间复极不同步性增加,容易形 短时使用异丙肾上腺素, 并进一步评估是否需要临 [6,9] 成折返环而出现TdP 。 时或永久起搏或置入心律转复除颤器。 在临床工作中应注意,并非所有LQTS都会高危 参考文献 发展为 ,一般认为 间期越长发生 的风险越 TdP QT TdP 1 宋雷,杨艳敏,朱俊,等.获得性QT间期延长伴尖端扭转型 大, 但目前还没有一个可被广泛接受的明确的可诱 室性心动过速52例临床分析 [J]. 中华心血管病杂志, 发TdP的阈值, 但常规的12导联心电图还是可以给 2011,39(4):293-296. 出一些明确的预警信号,如T-U波畸形和T波电交替 2 杨志远. 获得性QT间期延长伴尖端扭转室性心动过速26 (T-wave alternans,TWA)。前者包含T波低平、双向、 例临床分析[J].中医临床研究,2012,4(8):30,32. 波加大并与 波融合以及 波降支下降缓慢时限延 U T T 3 隋锡武,夏云龙.抗菌药所致获得性QT间期延长综合征的 长,尤其是最后一项更值得警惕,因为它同时意味着 研究现状[J].中国民康医学,2009,21(18):2294-2294,2328. 复极离散度增加, 遗憾的是目前也无法给出一个明 4 刘达,朱继金.37例院内猝死与LQTS的关系研究[J].健康必 确的阈值。 TWA指体表心电图T波形态、极性和振幅 读(中旬刊),2012,11(5):7,9. 逐搏交替变化, 可分为显性TWA和微伏级TWA,前 5 中华医学会心血管病学 分会心律失常学组, 中华心血管 病杂志编辑委员会, 中国心脏起搏与心电生理杂志编辑 者变化在普通心电图上即可被肉眼分辨, 后者变化 委员会,等.获得性长QT间期综合征的防治建议[S].中华心 在微伏水平需借助高分辨率电极和特殊信号处理技 血管病杂志,2010,38(11):961-969. 术测量。 显性TWA意味着心肌电活动极端不稳定, 6 郭继鸿.获得性长QT间期综合征的防治建议解读[J].中华 是心室高复极离散度的标志, 可在短时间内进展为 心血管病杂志,2011,39(4):289-292. 室颤, 是缺血性心律失常和非缺血性心律失常的独 7 杨钧国.长QT间期综合征的诊断和治疗[J].临床心血管病 [5,6,10,11] 立预测指标 。 杂志,1998,14(1):3-5. 常见的一些可导致LQTS的抗心律失常药物有 8 成建华.非抗心律失常药的致心律失常作用及相关危险因 丙吡胺、普鲁卡因胺、奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮等, 子[J].中国新药与临床杂志,2004,23(10):713-718. 非抗心律失常药物有莫西沙星、 阿奇霉素、 氟哌啶 9 华先平,吴瑞霞.西 酞普兰诱发QT间期延长并尖端扭转性 室性心动过速一例[J].中华老年心脑血管病杂志,2011,13 醇、西沙比利、美沙酮等。 其中莫西沙星和阿奇霉素 (4):373-374. 是临床上常用的抗生素, 近年来由其导致获得性 10 郑策,甄健存.莫西沙星引起QT间期异常延长[J].中国药物 [12] 甚至死亡病例有增多趋势 。 在使用这些药物 LQTS 应用与监测,2011,8(4):257-258. 前,需明确患者有无家族晕厥猝死史、QT间期延长、 11 田春华,杨景勋.莫西沙星引起心动过速首例报告[J].中国 器质性心脏基础疾病以及有无潜在电解质紊乱风 新药杂志,2001,10(4):304. 险,后者主要指同时口服利尿剂患者。 目前认为,用 12 金璐燕,邢爱敏.阿奇霉素存在诱发心血管事件而致死的 药后QTc>500 ms或绝对值增加>60 ms即应考虑停 风险[J].药学进展,2012,36(6):288. 药。 不管QT间期如何,一但出现上述两种预警信号 (收稿日期 2013-02-15) 即应按照TdP处理,包括立即停止所有可疑药物,同 (本文编辑 王劲) 时心电监护、静脉注射硫酸镁以及准备除颤仪等。一 万方数据