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Oddi括约肌功能异常与胆管胆色素结石病

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Oddi括约肌功能异常与胆管胆色素结石病Oddi括约肌功能异常与胆管胆色素结石病 JSurgConceptsPract2o01,01.!:兰 ? 专家论坛? Oddi括约肌功能异常与胆管胆色素结石病 关键词:奥狄括约肌; 中图分类号:R657.4 吴硕东.田雨 (中国医科大学附属盛京医院外科,辽宁沈阳110004) 胆色素类;胆结石;肠胆反流 文献识别码:A文章编号:1007—9610(2007)04—0312—03 1887年.意大利一位名为RuggeroOddi的大 学四年级医学生在其毕业论文中首次提出了十二 指肠乳头括约肌的概念,被后人证实并命...
Oddi括约肌功能异常与胆管胆色素结石病
Oddi括约肌功能异常与胆管胆色素结石病 JSurgConceptsPract2o01,01.!:兰 ? 专家论坛? Oddi括约肌功能异常与胆管胆色素结石病 关键词:奥狄括约肌; 中图分类号:R657.4 吴硕东.田雨 (中国医科大学附属盛京医院外科,辽宁沈阳110004) 胆色素类;胆结石;肠胆反流 文献识别码:A文章编号:1007—9610(2007)04—0312—03 1887年.意大利一位名为RuggeroOddi的大 学四年级医学生在其#毕业#中首次提出了十二 指肠乳头括约肌的概念,被后人证实并命名为Oddi 括约肌以示纪念.120年来随着医学科学的不断发 展.人们对Oddi括约肌结构及功能的认识也不断 深入.逐渐认识并建立了Oddi括约肌异常的概念. 众多学者从大量的实验结果和临床观察中认识到 Oddi括约肌结构及功能的异常与许多胆胰疾病的 发生存在着密切的关系. 自从上世纪50年代Maki提出胆色素结石形 成机制的B一葡萄糖醛酸酶学说以来,人们对胆管胆 色素结石病发病机制的认识和理解至今无重大进 展.无论是其病因研究还是治疗手段,目前均远未 达到理想的程度.以往研究虽认识到肠胆反流与胆 管胆色素结石形成之间有着一定关系.但对这一关 系并未进行深入,明确和可靠的证实.其中重要的 原因在于观察和检测肠胆反流的方法学未系统建 立:对Oddi括约肌异常在肠胆反流中扮演的角色 未进行细致的研究. 我们基于对Oddi括约肌异常与胆管胆色素结 石形成的密切关系的观察.逐步围绕Oddi括约肌 异常和肠胆反流在胆管胆色素结石形成中的作用. 系统地设计并完成了一系列基础和临床的实验及 观察,这一系列研究从1997年开始至今已历时十 年.我们研究发现Oddi括约肌功能状态在胆管胆 色素结石的形成过程中发挥着重要作用,现将研究 的相关部分作一简要总结,供同道参考指正. 肠胆反流与胆管胆色素结石密切相关 肠腔是人体细菌最大的积聚和增殖场所.但一 般情况下.由肠腔进入门静脉血内的少量细菌和毒 素会被位于肝血窦处数量众多,功能强大I~Kupffer 细胞等淋巴免疫细胞吞噬,处理和滤过.因而排人 胆道内的胆汁是无菌的.我们通过对手术中获得的 胆管胆色素结石病人结石及胆汁的细菌培养,发现 胆管胆色素结石病人胆汁细菌培养的阳性率为 94.2%.胆色素结石的细菌培养阳性率为96.7%;并 且结石培养出的细菌种类与胆汁类似,凡结石细菌 培养阳性的病例其胆汁细菌培养也为阳性.同时我 们利用扫描和透射电镜对胆管胆色素结石进行观 察发现胆色素结石结构内均能够发现细菌,可见细 菌在胆色素结石的成因和发病机制中可能起着充 当始动因子作用『l21.我们对因胆管胆色素结石病行 胆道切开取石,T管引流术后的病人.通过T管留 取胆汁,检测胆汁中细菌,内毒素和B一葡萄糖醛酸 酶的含量,定量研究肠胆反流与胆道感染的关系, 发现胆管胆色素结石病人胆汁中细菌,内毒素和B一 葡萄糖醛酸酶的含量明显升高.体外研究又发现内 毒素可以增加正常人外周血单核细胞释放B一葡萄 糖苷酶.此途径可能是细菌内毒素参与胆石发生的 一 个机制.我们认为.Oddi括约肌功能可能存在的 异常导致了异常肠胆反流的发生,肠道细菌进入胆 道.参与了胆管胆色素结石的形成. Oddi括约肌功能异常的观察和检测方法 建立系统有效且简便易行的观察和检测肠胆 反流的方法对研究胆管胆色素结石的发生与Oddi 括约肌异常的关系具重要意义.我们在研究过程中 建立和总结了一套观察和检测经Oddi括约肌肠胆 反流和Oddi括约肌异常的方法学,包括?利用正 常情况下大分子核素在体内均不被胃肠黏膜吸收 的特点.对因胆管胆色素结石病行胆道切开取石,T 管引流术后约2个月的病人,给予口服放射性核素 99-Tc—DTPA后经T管留取胆汁并计数放射性活度 从而观察和检测肠胆反流13~5J.?利用吲哚青绿 (ICG)浓度和吸光度呈线性关系,不经尿液排泄,无 肠肝循环,在人体内不参与任何化学反应,黑暗条 件下可以室温存放24h保持稳定的特点.口服ICG 外科理论与实践2007年第l2卷第4期 后.经T管留取胆汁并测定ICG的含量从而观察和 检测肠胆反流.检测胆汁中胰酶含量,观察和判定 肠胆反流.?通过检测病人胆汁中淀粉酶,脂肪酶 及胃蛋白酶原的活性来证实肠胆反流的存在. 通过观察内镜下括约肌切开术(EST)后,病人平 卧位吞服稀钡后出现的胆道内造影剂的反流证实 肠胆反流的存在.?经胆道镜窦道取石后测定胆 道及Oddi括约肌压力的方法检测Oddi括约肌异 肠胆反流和胆汁排出速度的变化对 胆管胆色素结石形成的影响 胆胰管内压力的维持需由肝脏及胰腺分泌胆 汁和胰液的分泌压力及其末端Oddi括约肌的基 础压来调控.通常肝胆管内压为(7.4?1.7)mmHg, 胰管内压稍高为(8.0?1.6)mmHg.胆囊内压为 10mmHg,Oddi括约肌压力为(16.2?5.8)mmHg, 收缩幅度为(119.7_+32.6)mmHg.十二指肠压力为 5mmHg.当Oddi括约肌有节律地舒张与收缩时, 胆汁,胰液便向压力梯度低的十二指肠流出.胆道 神经电生理研究明Oddi括约肌的运动60%以 上是顺蠕动,此外还有同向运动和少量(15%)逆运 动.结构正常的Oddi括约肌即使十二指肠压增高 也不会出现肠液逆流人胆道的现象.即Oddi括约 肌具有单项阀门作用.当Oddi括约肌阀门作用消 失后.肠内容物可直接逆流入胆道内.我们的研究 观察到33例病人行EST后平卧位吞服稀钡.其中 30例(90.9%)出现胆道内造影剂的反流,而18例 行胆管空肠Roux—en—Y吻合病人中仅4例(22.2%) 出现反流.此外,对33例胆囊结石病人,24例胆管 胆色素结石病人,6例胆囊息肉病人及8例正常人 进行钡餐造影均未见肠胆反流.但对因胆管胆色素 结石病行胆道切开取石,T管引流术后的病人,放 射性核素检查显示38.5%存在明显的肠胆反流.我 们又根据核素方法检测到的有无反流现象进行分 组.对病人行Oddi括约肌测压发现.反流组病人存 在着程度不同的Oddi括约肌功能障碍[11,12】.另外. 通过核素显像对E前后胆汁排出情况的研究发 现,Oddi括约肌切开后胆汁排出明显加快.其中. 未切除胆囊的病人行EST前约有70%的核素进入 胆囊,30%流人肠内;EST后70%以上核素进入肠 道,表明肝胆汁分泌进入胆囊或肠内其关键由Oddi 括约肌的收缩与舒张状态来决定【l31 十二指肠乳头周围憩室及Oddi括约肌功能异常 与胆管胆色素结石病的关系 我们用十二指肠镜观察了胆管胆色素结石病 人的十二指肠乳头周围憩室的发生率,并进一步用 消化道钡餐的方法将设立的对照组,胆囊息肉组, 胆囊胆固醇结石组与胆管胆色素结石组进行比较. 结果发现81例原发性胆管胆色素结石病人中,有 44例(54_3%)存在十二指肠乳头周围憩室;8例胆 管合并胆囊结石病人中有4例(50.0%);33例继 发于胆囊结石的胆管结石病人中有7例(21-2%); 21例胆管末端和乳头部炎性狭窄病人中有3例 (14-3%);22例肝内胆管癌,乳头癌及胆管末端癌 病人中有1例(4.5%),13例胆囊切除术后综合征 中有5例(38.5%).目前认为,十二指肠乳头周围憩 室的发生是因为胚胎期前肠和中肠在此愈合.胆胰 管及Oddi括约肌通过,缺乏有效结缔组织支持, Oddi括约肌的收缩会使该处黏膜下陷.久之便形成 乳头旁憩室或乳头陷入憩室内.这将会影响Oddi 括约肌的结构完整性.因为憩室的压迫会使胆总管 末端弯曲,伸长,管腔变细,当积存于憩室内的食糜 或细菌感染时,除压迫造成胆汁排出不畅外.还会 引起乳头水肿,瘢痕形成,导致黄疸的发生.Oddi括 约肌的变形与功能障碍也可引起关闭不全,"单向 阀门"作用减弱或消失,使十二指肠液逆行进入胆 道内并引起感染.我们的研究结果恰恰证实了十二 指肠乳头周围憩室与胆管胆色素结石的发生存在 密切关系.我们认为.十二指肠乳头周围憩室的发 生是造成Oddi括约肌异常的原因所在.胆管胆色 素结石的形成是其结果. 综上所述,作为防止十二指肠液反流的Oddi 括约肌,其功能状态与肠胆反流的发生存在密切的 关系.当Oddi括约肌运动功能不良时.便失去了对 胆汁排泄所起的单向阀门作用,不能阻止十二指肠 内容物反流至胆管内.引发胆汁感染和胆汁成分析 出,沉淀.最终成为结石.因此,十二指肠胆道反流 在胆管胆色素结石的形成中起着重要作用.而Oddi 括约肌功能异常则可能是其根源所在. [参考文献】 【1]WuSD,YuH,SunJM.Bacteriologicalandelectronmi— croscopicexaminationofprimaryintrahepaticstones【j]. ? 314 HepatobiliaryPancreatDisInt,2006,5(2):228—231. 于宏.吴硕东.孙继梅.原发性肝内胆管结石的细菌 学和电镜观察研究【J1.中华肝胆外科杂志,2001,7 (12):717—720. 吴硕东,张振海,孙韶龙,等.c.DTPA直接肠道灌注 检测肠胆反流fJ1.中华核医学杂志,2006,26(6):373— 375. 孙韶龙,吴硕东,徐微娜.等.口服99.q'c.DTPA同时检测 T管引流术后患者十二指肠胆道反流与肠道通透性fJ1. 世界华人消化杂志,2005.13(1):148—150. SunSL.WuSD.ZhangXB.Oral吓c.DTPAsimultane. OUSdeterminationofduodenobiliaryrefluxandintestinal permeabilityinpatientsafterch0led0ch0lith0t0myplusT— tubedrainage[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,2005,4 (4):593-596. WuSD,ZhangZH,JinJZ,eta1.Effectsofnarcoticanal— gesicdrugsonhumanOddi'Ssphinctermotility【J1. WorldJGastroenterol,20o4.10(19):2901—29O4. WuSD,ZhangZH,KongJ,eta1.Effectsofsomatostatin analoguesonhumansphincterofOddipressure[J].Hepa- tobiliaryPancreatDisInt.2o05.4(5):302-306. WuSD,ZhangZH,LiDY,eta1.Nitroesterdrug'Seffects 【10】 I12】 【13】 JSurgConceptsPract2007,Vol121No.4 andtheirantagonisticeffectsagainstmorphineonhuman sphincterofOddimotility[J1.WorldJGastroenterol,2005, 11(15):2319-2323. WuSD.KongJ,WangW,eta1.Effectofmorphineand M—cholinoceptorblockingdrugsonhumansphincterof Oddiduringch01ed0ch0fibersc0pymanometry[J].Hepato— biliaryPancreatDisInt,2003,2(1):121-125. 张振海,吴硕东.孔静,等.麻醉镇痛药物对Oddi括 约肌运动功能影响的研究fJ1.中华肝胆外科杂志, 2004,10(7):450—452. 金俊哲,吴硕东,苏洋,等.肠胆反流对胆管胆色素结 石形成的影响『J1.世界华人消化杂志,2006,14(7): 727-730. 吴硕东,于宏.王吴霖.等.Oddi括约肌与胆管色素结 石形成关系的探讨【J1.中华外科杂志,2007,45(1):58— 61. 吴硕东,田忠,裴着果,等.核素显像和胆道造影观察 经内镜乳头括约肌切开术前后胆道机能形态的变化 【J1.中华消化内镜杂志,1999,16(2):93—94. (收稿日期:2007—05.29) (本文编辑:王晔呜) ? 简讯? 第五届21世纪中美医学论坛将于2007年10月12日在中国上海召开 论坛介绍 第五届21世纪中美医学论坛由上海交通大学医学院, 上海交通大学医学院附属瑞金医院共同主办.特邀参会人 员和演讲者包括:中国医学会会长,中国科学院副院长.以 及中国卫生部,食品药品监督管理局,美国国立卫生研究 院,英国皇家院等机构的相关负责人.主要议题涉及如 下领域:1,医学前沿新技术在临床诊断和治疗的应用和创 新;2,大规模临床研究和临床验证的标准化,质量控制和分 析;3,数字化医疗技术及医院管理. 本次论坛旨在汇集中美双方各医学领域最权威的专家. 相互交流生物医学,临床医学,医疗保健,医学教育等方面 的新思路及研究成果,来迎接21世纪医学领域的新挑战. 论坛对于参会者来说也是一个与同行协作与交流的契机.了 解世界最新的医学和生物技术的发展动态.论坛组委会坚信, 本次论坛将会给您在医学专业领域带来巨大的收获! 注册和投递摘要 ?论文摘要: 1,论文第一页正文前应注明以下内容:论文题目,作者 姓名,职务,工作单位,通讯地址,联系方式,E—mail,关键词. 2,600字左右的论文摘要,或以提纲形式. 3,请提供您的专业背景和简历,约80字左右.并附上 照片. ?文摘邮寄地址:中国上海瑞金二路197号8号楼3楼 论坛组委会办公室,邮编:200025. 或发E—mail:pdyjd@hotmail.comyashiro_majieC/~ahoo. com.cn 本次参会者将授予相应学分.人选论文将在核心期刊上 发表. 联系方式 地址:中国上海瑞金二路197号瑞金医院8号楼3楼 邮编:2ooO25 电话:+86—21—54665499或+86—21—64370045转666666 传真:+86—21—64452865 联系人:俞继东先生,马捷先生,邱巍小姐 E—mail:pdyjd@hotmail.com,yashiro—majieC~ahoo.com.cn 报名方式 您可以在第五届21世纪中美医学论坛官方网站www. 5simc.com.cn上进行在线注册
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