疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录 时 间:2005年9月21日9时30分 地 点:内科医护办公室。 主 持 人:内科主任何家桐主治医师。 参加人员:符斌副主任医师～何家桐主治医师、黄振读主治医师、李 飞主治医师、陈华赋主治医师、谢丽明医师～曾琪冰医师等7人。 病历讨论纪要: 谢丽明住院医师汇报病史:患者男性～65岁～退体工人。因右胁胀痛3个月～伴纳呆、消瘦1个月～于2005年9月13日入院。患者1年来感胃脘部不适、在外院一直按“胃病”治疗～时轻时重～今年6月中旬出现右胁胀痛～轻度厌油～无恶寒、发热～无呕吐及腹泻。近1个月来纳呆～消瘦～乏力。既往无肝炎、肝硬化病史。无血吸虫疫水接触史。有吸烟史30年～每日20支～不饮酒。 体格检查:体温36.8?～脉搏92次/分～呼吸21次/分～血压121/76mmHg。发育正常～营养不良～慢性病容～神清合作。舌质暗红～苔黄腻～脉弦滑。皮肤无黄染、出血点、瘀点、瘀斑～无蜘蛛痣、肝掌。浅表淋巴结未触及。巩膜黄染。颈软～气管居中～甲状腺不肿大～颈静脉无怒张。胸廓对称～两肺呼吸音清。心界不扩大～心率92次/分～律齐～无杂音。上腹稍膨胀～肝上界位于右锁骨中线 ～剑突下7cm～边缘饨～质中～肝脏表面隆起一肿块～大第5肋间～肝肋下5cm 小约4cm×5cm～表面不光滑～触痛明显。脾未触及。腹水征阴性。双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。辅助检查:血红蛋白113g/L～红细胞3.8×1012/L～ ×109/L～中性粒细胞0.80～淋巴细胞0.10～嗜酸粒细胞0.01～血白细胞13.5 小板120×109/L。凝血酶原时间16.5秒～对照14秒。尿、粪常规正常。血总胆红素20umol/L～总蛋白63.6g/L～白蛋白33.9g/L～白/球比例1.1/1～天冬氨酸转氨酶90U/L～丙氨酸转氨酶67U/L～HBsAg阴性。r-谷氨酰转肽酶,r-GT)365U/L～血清乳酸脱氢酶(LDH)147U/L。血总胆固醇7.6mmol/L～三酰甘油0.36mmol/L。血尿素氮2.47mmol/L。肌酐69umol/L。血糖56mmol/L～血清钾、钠、氯、钙、镁、磷及二氧化碳结合力均正常。血清甲胎蛋白(AFP)488ug/L～癌胚抗原(CEA)28ug/L(头颅CT及胸片检查无异常。腹部B超及CT均提示:肝内多个占位性病变。诊断为肝癌。后腹膜淋巴结转移性肿大。胆、胰～脾未见病变。B超引导下肝穿病理示:肝细胞性肝癌。入院诊断:中医诊断:肝癌(湿热聚毒～气滞血瘀),西医诊断:原发性肝癌伴后腹膜淋巴结转移。 入院后给予清热解毒、化瘀散结之中药治疗～配合对症和支持治疗～右胁胀痛减轻～食欲增加～精神稍好转。9月20日晚患者诉全身不适、四肢麻木、精神错乱、全身汗出清冷～继而神志模糊～陷入昏迷～无口吐白沫～无口中怪叫～无抽搐。当时测得血压为107/7lmmHg～呼吸30次,分～心率102次,分～律齐。约2小时后清醒～醒后如常人～无失语～无半身不遂及口眼歪斜～以后不同程度类似发作数次。 黄振读主治医师:患者病史特点:?老年男性～慢性起病～病程近1年,?右胁胀痛3个月～巩膜黄染～血清AFP、r-GT增高显著、CEA～LDH增高,?肝脏B超及CT检查均示肝占位性病变～后腹膜淋巴结肿大,?肝肿块穿刺查见癌细胞。根据以上特点～中医诊断为肝癌(湿热聚毒～气滞血瘀,,西医之原发性肝癌的诊断可确立。由于后腹膜淋巴结肿大有转移～晚期病例～已失去手术治疗机会～可给予中医药治疗及放射介入局部化疗。患者昨晚突然发生昏迷～临床上要考虑: ,1,肝性脑病:本例为肝癌晚期～癌组织较大～肝受损严重～加上癌组织以外的肝脏有可能并存肝硬化～肝代偿功能降低～出现肝功能衰竭。如果门体分流存在～其毒性物质极易进入血液～通过血脑屏障作用脑部而引起昏迷～可行血氨、脑电图等检查。 ,2,肝癌结节破裂出血:本例癌组织较大且表浅～如受到挤压、碰撞等容易破裂。一部分肝癌患者也可出现自发性破裂出血而引起失血性休克、昏迷、严重者致死。该例无失血貌～无腹痛～腹部无移动性浊音～不支持大量出血而引起昏迷。但少量活动性出血和肝包膜下出血要警惕～要严密观察血红蛋白、红细胞、血压、脉搏波动情况～可复查腹部B超。 ,3,脑转移:患者肝癌病变较广泛～后腹膜淋巴结已有转移～癌细胞亦可经血行扩散转移至脑～脑部转移性肿瘤易并发脑血管意外～均可引起昏迷。但本例清醒后神志如常人～无半身不逐及口眼歪斜等任何神经系统阳性体征～头颅CT无异常～故不支持。 ,4,感染:晚期肿瘤可使患者免疫功能减低～极易导致感染。感染严重时可致感染性休克而昏迷。本例昏迷前一般情况良好～无任何感染迹象～突然昏迷不符合感染性休克之病理生理过程～故可排除。 ,5,水、电解质、酸碱平衡紊乱:严重水、电解质、酸碱平衡紊乱可引起昏迷～但患者昏迷前未进入恶病质状态～饮食尚可～亦未服用易引起水、电解质紊乱的药物～故可能性不大。但发作时应急查血电解质。 符斌副主任医师:同意主治医师的分析。根据本病的特点～患者为老年男性～生理功能减退～气血亏虚(遂致气血逆乱～发为厥证～为气厥之虚证。治疗上宜补气、回阳、醒神～首先应急用生脉注射液、参附注射液静脉注射～也可用四味回阳饮加味。 另外～在西医诊断方面还需考虑原发性肝癌伴癌综合征诊断的可能。虽然其总体发病率低～只有少数患者由于癌肿本身代谢异常或影响机体而致的内分泌或代谢紊乱～可出现特殊的全身表现～但临床上常易于忽略。本例应考虑为原发性肝癌并发自发性低血糖而引起的反复昏迷～引起低血糖症的机制尚未十分明了～认为以下几种可能性较大:?因肝癌细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质,或肿瘤抑制胰岛素酶～而使血中胰岛素过度增高,或肿瘤可能分泌一种胰岛B细胞刺激因子刺激胰腺B细胞而使胰岛素分泌过多。?肝癌患者肝组织广泛破坏～可引起肝糖原的储备严重不足～或糖原异生能力减弱～以致肝的代偿功能下降～在空腹时发生低血糖症。?由于肝癌本身比正常肝组织需要较多的葡萄糖～故巨大肝癌组织过多消耗葡萄糖而引起低血糖。发作时应急查血糖。 主持人:何家桐 记录人:谢丽明