22-Mason-Johnston 4型桡骨头骨折钢板固定临床研究 慈溪人民医院 高益斌

Mason-Johnston 4型桡骨头骨折钢板固定临床研究 高益斌  刘观燚 慈溪市人民医院骨科 【摘要】 目的 评价Mason-Johnston 4型桡骨头骨折进行钢板固定的临床疗效。方法    从2008年7月至2012年7月，收治住院共20例Mason-Johnston 4型桡骨头骨折应用钢板内固定技术进行重建。男性13例，女性7例,平均年龄(36±12)岁。所有患者均为闭合性损伤。所有患者均行切复钢板螺钉内固定，对于合并的韧带和冠状突骨折等予以相对应的固定处理。结果 本组术中未见神经血管损伤等术中明显异常情况。术后随访本组平均(20±7)个月(11-30个月)。未出现切口感染，切口均一期愈合。术后X线片未见内固定失败和松动，未见肘关节不稳，术后骨折均于术后4个月愈合，未见骨折不愈合和桡骨头坏死。出现异位骨化2例。术后随访患者肘关节未诉无明显疼痛。MEPS结果为56-97分，平均82分。其中优6例，良10例，可2例，差2例，优良率为80.0％。结论 钢板内固定技术结合相关损伤结构的重建治疗Mason-Johnston 4型桡骨头骨折疗效可靠，但具有一定的技术要求。     桡骨头骨折是临床常见疾病，Mason等[1]于1954年将桡骨头骨折分为3型，1型为无明显移位的骨折，2型为部分移位的骨折，III型则为累及整个桡骨头的完全移位的粉碎骨折。后来Johnston等[2]把伴有肘关节脱位的桡骨头骨折称为Mason-Johnston 4型。1型骨折非手术治疗常常可以获得良好的疗效。2型骨折治疗手术与否争议较大，但如果麻醉下伴有机械性前臂旋转功能障碍或肘关节不稳，则具有明确手术指征。3型骨折该型骨折不适于保守治疗，传统的治疗方法为桡骨头切除术。Mason-Johnston 4型桡骨头骨折是治疗的难点，桡骨头切除术是禁忌症[3,4]。近年来，随着微型低切迹钢板的发展，桡骨头钢板内固定技术成为桡骨头骨折重建的主要治疗方法之一[3,4]。 1 资 料 与 方 法 1.1材料   从2008年7月至2012年7月，收治住院共20例桡骨头骨折应用钢板内固定技术进行重建。根据Mason分型[1]：II型13例, III型7例，但均合并肘关节脱位，为改良Mason-Johnston 4型，同时伴有冠状突骨折，为恐怖三联征。均为急诊入院患者,男性13例，女性7例,平均年龄(36±12)岁。受伤原因包括:高处坠落9例,车祸伤7例,摔伤2例，重物压伤2例。所有患者均为闭合性损伤，无神经血管损伤表现。分别予肘关节正侧位X线片和CT三维重建。平均受伤到手术时间为5d。 二、治疗方法   入院后抬高患肢，予消肿、补液等对症治疗，肘关节石膏托固定等方法临时制动。手术均在臂丛麻醉下进行,取平卧位。通过外侧入路，通过Kocher间隙暴露出桡骨头[3,4]。     具体手术细节和方法每个病人都有不同，肘关节恐怖三联征手术方法主要参考Pugh等[5]方法，对于桡骨头、冠状突和韧带结构进行重建固定，但桡骨头钢板固定重建技术主要包括五项技术：（1）“桌面上”重建技术[6]：暴露出桡骨头骨折块后，对于二部分骨折和部分三部分骨折块可以直接进行复位和在直视下给予复位用1.0 mm克氏针临时固定，对于严重粉碎型和移位的骨折，特别是有多个碎骨片的情况下，则可以应用“桌面上”重建技术，将碎骨片先取出放置在手术台上，在体外用克氏针和埋头螺钉固定成一个整体骨片后，置入体内与骨折远端相连接，再进行微型钢板完成固定。（2）安全区固定[7-9]：微型钢板进行固定[3-5]。在钢板进行固定时注意将钢板放置在桡骨头“安全区”，Gill等[11]通过解剖学研究发现，桡骨头钢板固定的安全区为：前臂中立位下水平线偏前65°，偏后45°，共约110°的范围。微型钢板最好放置在安全区内[11-13]。（3）桡骨头安全区（非上尺桡关节关节面）的术中辨认技术：Caputo等[13]则通过解剖学标本观察出桡骨头与尺骨近端向关节的关节面区和非关节面区的外观、形状等解剖学特点具有较大的差异。关节面区较非关节面区更宽大、色泽更明亮，具有角状突起，在横断面上可以观察到月牙型突起。桡骨头的“非上尺桡关节面区”是钢板理想的放置区域。（4）非安全区固定[3]：如果骨折片位于非安全区，需要将钢板放置在上尺桡关节面区域，则应用低切迹钢板，将钢板放置在桡骨头颈结合部分的低凹处，使得钢板低于桡骨头凸起的环形关节面，以避免上尺桡关节的旋转受限。（5）环状韧带和外侧韧带复合体的探查和修复：桡骨头固定完毕后注意修复环状韧带。严重肘关节稳定环损伤，常常合并外侧副韧带损伤，常为外侧副韧带（联合伸指总肌腱止点）从肱骨外髁撕脱[4,5]。重建外侧副韧带技术主要包括锚钉修复和经肱骨外髁穿骨隧道修复[4,5]。本组行施乐辉公司锚钉植入肱骨外髁修复外侧副韧带损伤15例，经骨隧道修复5例。本组美国强生公司F3低切迹微型钢板固定17例，瑞士辛迪思公司桡骨头解剖型钢板固定3例。12例钢板固定同时结合辛迪思公司2.7mm埋头空心钉固定。 三、术后处理和随访 术后常规预防性应用抗生素24h。术后3天伤口稳定，疼痛减轻后开始嘱患者进行逐渐肘关节屈伸和旋转功能锻炼。对于患者没有合并异位骨化高危因素者，未进行预防性使用吲哚美辛口服[10]。术后即刻拍摄X线片和CT重建，术后随访定期拍摄X线肘关节正侧位片，平均随访时间27个月(11-50个月)。采用采用Mayo[11]肘关节功能评分(Mayo Elbow Performance Score, MEPS):≥90分为优、75～89分为良、60～74分为可，<60分为差。 2 结      果   本组术中未见神经血管损伤等术中明显异常情况。术后随访本组平均(20±7)个月(11-30个月)。未出现切口感染，切口均一期愈合。术后X线片未见内固定失败和松动，未见肘关节不稳，术后骨折均于术后4个月愈合，未见骨折不愈合和桡骨头坏死。出现异位骨化2例，有明显的肘关节活动受限，但患者拒绝进一步手术治疗。术后随访患者肘关节未诉无明显疼痛。MEPS结果为56-97分，平均82分。其中优6例，良10例，可2例，差2例，优良率为80.0％。 3 讨      论     桡骨头具有作为杠杆传导肱桡关节所受的承载负荷和稳定肘关节的作用，是临床常见的骨折类型。桡骨头骨折的分类方法最常用的为1954年Mason等[1]提出的分型: 1型 无移位的桡骨头骨折；2型 有移位的边缘桡骨头骨折；3型 累及整个桡骨头的粉碎骨折。然而对于桡骨头骨折合并肘关节脱位不稳的患者，即使骨折片小，往往也需要骨与韧带的重建，常见的类型为恐怖三联征。1962年Johnston等[2]把这一分型增加到Mason分型中，现在一般称为Mason-Johnston 4型，这实际上是复杂的肘关节骨折脱位，骨性和韧带结构同时损伤，桡骨头应避免切除，均应尽量重建[3,4]。对于严重粉碎的桡骨头骨折而钢板固定重建则是一个重要的治疗手段。   桡骨头钢板固定重建技术的要点和注意事项如下：(1)钢板固定放置的“安全区”：王宏川等[7]对尸体进行标本解剖学研究发现，对桡骨头钢板放置的“安全区”为：在前臂中立位下水平线偏前65°，偏后45°，约110°一个范围。（2）桡骨头安全区（非上尺桡关节关节面）的解剖学特点：桡骨头上尺桡关节面区和非关节面的解剖学各有特点，可以通过术中观察确定桡骨头未涉及上尺桡关节的部分，从而尽量将钢板放置在非关节面区，避免影响前臂旋转功能。Caputo等[9]通过解剖学尸体标本观察发现关节面区较非关节面区更为宽大、色泽更明亮，具有角状突起，在横断面上可以观察到月牙型突起。而非关节面区则相对窄小、色泽晦暗、无角状突起，无月牙型突起。（3）钢板位置不当的后果：Soyer等[8]则进一步通过尸体标本的解剖学研究发现，在不按Smith等研究的“安全区”进行放置桡骨头钢板固定后，将丢失患侧前臂的旋转功能，影响患肢的功能活动。在患侧前臂中位，将桡骨头的前后缘中心点定为6和12点位。如果在前臂中立位时，在桡骨头外侧即3点位上放置钢板进行固定，结果发现并不会影响前臂的旋转功能。但是如果在前臂最大旋前位时在桡骨头外侧放置钢板，即钢板放置的位置在桡骨头靠近6点位的位置，则前臂会丢失30度的旋后功能。如果在前臂最大旋后位时将钢板放置在桡骨头外侧，即钢板固定在12点位，则前臂会丢失10度的旋前功能。所以如果钢板的放置不按“安全区”的原则，则会影响前臂的旋转功能。（4）“非安全区”固定技术：如果桡骨头骨折块处于非安全区、视骨折类型须将钢板放置到关节面区或者需行双钢板固定等情况，但建议应用微型、低切迹钢板，同时将钢板放置在桡骨头颈结合部分的低凹处，使得钢板低于桡骨头凸起的环形关节面，以避免上尺桡关节的旋转受限。王晶等[4]对28例Ⅲ、Ⅳ型桡骨头骨折成功应用单、双低切迹、迷你钢板进行固定，其中双钢板的病例为前后双钢板“对面”固定，钢板放置在“非安全区”，但位置偏下，更靠近桡骨颈的位置。未发现内固定松动、桡骨头坏死和骨不愈。（5）“桌面上”重建技术：对于粉碎型骨折，多个骨片者，可以应用“桌面上”重建技术，将碎骨片先取出，在体外用克氏针和埋头螺钉固定成一个整体骨片后，置入体内与骨折远端相连接，完成固定[6]。(6)螺钉固定长度：适合的螺钉长度很重要。因为桡骨头为圆形结构，有时很难从术中“C”型臂透视肘关节侧位像上判断螺钉的长短。有时术中测深器很难准确读数。过长的螺钉可能会重桡骨头对侧穿出，影响前臂旋转功能。术前在CT影像软件上测量桡骨头的长度有注意术中评估。一般螺钉常用长度为16-18mm。   Mason-Johnston 4型桡骨头骨折除了桡骨头本身需要良好的重建外，还需要对伴随的损伤结构予以充分和坚强的固定重建。外侧副韧带复合体是控制肘关节内翻和旋转稳定性的重要结构，Mason-Johnston 4型桡骨头骨折时肘关节脱位，外侧副韧带连同伸肌总腱常常自肱骨远端外侧起点处撕脱[5]。通常可以在肱骨远端外侧建立骨性隧道，应用不可吸收2号美国强生爱惜帮缝线或5号带线缝合锚钉将其固定在肘关节旋转中心-肱骨小头圆周中心。对于合并的冠状突骨折则根据具体损伤情况具体应用螺钉、克氏针、爱惜帮不可吸收缝线套索技术或锚钉等方法进行固定重建。   参  考  文  献 1 Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. Br J Surg. 1954;42:123-32. 2 Johnston GW. A follow-up of one hundred cases of fracture of the head of the radius with a review of the literature. Ulster Med J, 1962,31: 51-56. 3 Ikeda M, Oka Y. Function after early radial head resection for fracture: a retrospective evaluation of 15 patients followed for 3-18 years. Acta Orthop Scand. 2000,71:191-4. 4王晶  杨述华  等  桡骨头切除与切开复位内固定治疗桡骨头MasonⅢ、Ⅳ型骨折疗效比较 中国骨与关节损伤杂志2006，11，24：234-236. 5 Pugh DM, Wild LM, Schemitsch EH, et al. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004,86(6):1122-30. 6 Businger A, Ruedi TP, Sommer C. On-table reconstruction of comminuted fractures of the radial head. Injury. 2010 ,41(6):583-8. 7王宏川、庞贵根等 切开复位内固定治疗移位的桡骨头骨折，中国骨与关节损伤杂志2008,5,23:371-372. 8 Soyer AD, Nowotarski PJ, Kelso TB, et al. Optimal position for plate fixation of complex fractures of the proximal radius: a cadaver study. J Orthop Trauma. 1998,12(4):291-3. 9 Caputo AE, Mazzocca AD, Santoro VM. The nonarticulating portion of the radial head: anatomic and clinical correlations for internal fixation. J Hand Surg Am. 1998,23(6):1082-90. 10 Bauer AS, Lawson BK, Bliss RL, et al. Risk factors for posttraumatic heterotopic ossification of the elbow: case-control study. J Hand Surg Am. 2012, 37(7):1422-9. 11 Gill DR, Morrey BF. The Coonrad-Morrey total elbow arthroplasty in patients who have rheumatoid arthritis. A ten to fifteen-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1998,80:1327-35. 图1 a，术前X线片示桡骨头粉碎骨折伴冠状突骨折和肘关节脱位，b，经外侧切口予桡骨头克氏针埋头钉和钢板组合固定重建桡骨头，结合冠状突固定和外固定支架固定，c，d，术后X线片显示桡骨头复位良好，固定可靠。