腹腔镜手术治疗肾盂输尿管移行处狭窄

腹腔镜手术治疗肾盂输尿管移行处狭窄 腹腔镜手术治疗肾盂输尿管移行处狭窄 第10卷第4期 2005年8月 腹腔镜外科杂志 JOURNALOFLAPAR0SC0PICSURGERY Vo1.10,No.4 August.2005 文章编号:1009—6612(2005)04—0224—02 腹腔镜手术治疗肾盂输尿管移行处狭窄 田凯,柳其中,王宜林,龚同欣,赵平宇,孙强 (漯河市中心医院,河南漯河,462000) ? 论着? 方法:【摘要】目的:评价腹腔镜手术治疗肾盂输尿管移行处狭窄(uPJ)的临床效果.经腹腔路径对19例确诊的uPJ行 腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术,男l2例,女7例,肾脏积水重度6例,中度8例,轻度5例,IVUl3例显影良好,6例显影延 迟结果:19例手术全部成功,手术时间l10,240min,平均l50min,术中出血50,100ml,术后住院6,l0d,平均7.8d,无严 重并发症发生,随访3一l5个月,肾积水程度均减轻,IVU无吻合口狭窄.结论:腹腔镜下离断式肾盂输尿管成形术治疗uPJ 有效,可行,可以替代开放手术. 【关键词】肾盂输尿管移行处狭窄;腹腔镜 中图分类号:R693.2文献标识码:A Laparoscopicpyeloplastyfortreatmentofureteropelvicjunction(UPJ)obstructionTIANK ai,LIUQi-zhong,WANGYi4in.eta1. Dept.ofUrology,CentralHo~italofLuohe,Luohe462000,China 【Abstract】 Objective:Toevaluateclinicalefficiencyoflaparoscopicpyeloplastyforthetreatmentofureteropelvicjunctionob. struetlon.Methods:19patientswithureteropelvicjunctionobstructionwereunderwentlaparoscopicalpyetoptasty(12male,7female). Results:A1Joperationswereperformedsuccessfully.Themeanoperativetimewas150min(110to240min).Thebloodlosswas50to 100mlandmeanpostoperativehospitalizationtimewas7.8days(6to10days).Noseverecomplicationoccurred.Postoperativepra— diographicassessmentbyintravenousurographyafter3to15monthsshowedgoodresults.Thehydronephrosisrelievedandnoureteral strictureoccurred.Conclusions:LaparoscopicpyeloplastyisaneffectiveandsafewayintreatinentofUPJobstrnctionwhileprovidinga mini—invasiveprocedure.Itisagoodwaysubstitutefortheopensurgery 【Keywords】Ureteropelvicjunctionobstruction;Laparoscopy 2001年9月至2004年10月我们用腹腔镜经腹 腔径路对19例肾盂输尿管移行处狭窄(UPJ)患者 行离断式肾盂输尿管成形术,疗效满意,报道如下. 1资料与方法 1.1临床资料本组l9例患者中男l2例,女7例,左侧l3 例,右侧6例,12,53岁,平均28岁.l9例患者均有不同程 度的患侧腰部胀痛病史,病程3,20个月,BUS检查l9例均 有不同程度的肾积水,其中重度6例,中度8例,轻度5例, KUB+IVU检查,13例显影良好,6例显影延迟,逆行造影均 提示UPJ,4例合并肾盂结石,术中证实3例系肾脏迷走血管 压迫所致. 1,2手术方法患者均气管内插管全麻,取健侧卧位,后仰 30.,建立人工气腹(11,15mmHg),根据患者体型及狭窄位 置建立3个Trocar,平脐腋前线位置建一10mmTrocar,较瘦 者于脐缘建一10mmTrocar,体胖者于平脐腹直肌旁建一 10mmTrocar,上腹部与另外两个Trocar于呈直角三角形位 置处建一5mmTrocar,必要时于肋缘下再建一5mmTrocar, 以便助手帮助操作.脐部Trocar置入30.腹腔镜,于肾下极 结肠外侧2cm处用电刀或超声刀打开侧腹膜与肾周脂肪 囊,即能容易地在肾下极下方分离肾盂及输尿管,充分游 离肾盂及输尿管上段,显露狭窄部位,3例输尿管前方有迷 走血管,组织钳夹闭后影响肾下极血供,故切断输尿管,将血 管校正,4例合并肾盂结石的先切开肾盂取石,2例肾外型肾 盂积水严重者先行肾盂成形术,2例肾脏巨大积水行肾脏折 叠成形术,l6例UPJ狭窄段切除,远端输尿管纵向剪开约 10mm,用5可吸收缝合线无张力间断吻合输尿管,先吻合 上下两针,并留线牵引,在助手提拉帮助下,先间断全层吻合 输尿管背侧,然后从前面开口处置入带导丝的双"J"管,确定 远端进入膀胱后,拔出导丝,将另一端置入肾盂,间断全层缝 合输尿管前面.肾盂成形用543可吸收线连续锁边缝合,肾 脏折叠用1-0可吸收线间断8字缝合.探查确定无活动性 出血后,用1D可吸收线间断缝合侧腹膜,吻合口处置放胶 管引流,关闭切口.术后常规应用抗生素,引流管留置3, 6d,平均4.2d,明确48h内无引流物后拔出,尿管留置6, 8d,尿管拔除后患者出院,术后1月门诊经膀胱镜拔除双"J" 管. 2结果 本组l9例手术均获成功,无中转开放手术者, 术中证实移位血管压迫3例,原发性输尿管狭窄l6 例,手术时间l10,240min,平均150min,术中出血 作者简介:田凯(1969一)男,漯河市中心医院泌尿外科主治医师,主要从事泌尿外科 腔镜手术治疗的研究. 224 第10卷第4期 2005年8月 腹腔镜外科杂志 JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERY Vo1.10,No.4 August.2005 量50,lOOml,术中无脏器损伤,无严重并发症发 生,术后无尿瘘形成,术后3d下床活动,引流管留置 3,6d,平均4.2d,术后6,10d尿管拔出后出院,平 均住院7.8d.本组患者均随访3,15个月,腰部疼 痛症状均消失,BUS提示肾脏积水明显减少或消失, 复查IVU吻合口无狭窄. 3讨论 由于离断式肾盂输尿管成形术在uPJ的手术 治疗中适应证广,远期效果好,称作治疗uPJ的"金 ".但开放手术损伤较大且卧床时间长,恢 复慢,随着近年腹腔镜手术在泌尿外科领域的广泛 应用,此术式亦越来越多地用于腹脏镜手术中,早期 手术时间明显长于开放手术,可能与术中缝合技术 以及术中留置双"J"管操作困难有关.随着操作 技术水平的提高,手术时间明显缩短,可与开放手术 相当,甚至短于开放手术时间.由于腹腔镜手术患 者损伤小,卧床时间短,恢复快,对体力劳动影响小, 使患者的术后康复情况明显好于开放手术,其成功 率和远期效果与开放手术相当,甚至超过开放手术, 围手术期无并发症.因此,腹腔镜离断式肾盂成形 手术作为治疗uPJ的微创手术,会逐渐替代开放手 术,成为治疗UPJ的新选择. 腹腔镜离断式肾盂成形术为重建性手术,技术 难度相对较大,其手术适应证与开放手术相同,不仅 需要在镜下对病变的肾盂离断,修剪,还要对肾盂, 输尿管行端端吻合术,因此,术者须具有熟练的腹腔 镜基本技术及镜下缝合技术.结合本组患者的治疗 经验,我们的体会是(1)入路的选择:有的术者认 为,经腹腔入路较腹膜后径路对患者更具侵袭 ,但腹膜后径路空间小,性解剖标志不明确,气腹 建立较困难,特别是对于初学者,腹腔径路应为首 选;(2)穿刺点的选择:首先要确定病变的部位,腹 腔镜应位于脐缘,较肥胖的患者可定于平脐腹直肌 外侧缘,另外两个主操作孑L可以观察孑L为直角点作 等腰直角三角形,距离10,15mm,这可使两个操作 钳操作自如,有利于缝合,置管,另于肋缘下建辅助 操作通道,不影响操作;(3)病变部位的分离:如肾 脏及肾盂积水较轻,只需游离肾下极,分离出狭窄部 位,只要切除输尿管病变狭窄处后能无张力缝合,不 必过分游离,分离过程中最好应用超声刀,可减少不 必要的出血;(4)狭窄段切除时由于不便留置牵引 线,应作同方向的斜面切除,一方未完全离断前再作 另一方切除,沿肾盂面尖部与对应的输尿管位置剪 开5,10mm,然后再剪除狭窄段,以免吻合时失去 对应点而使输尿管扭曲,斜面吻合可最大限度地避 免因吻合口造成再次狭窄;(5)输尿管吻合可用4— 0/5-0可吸收线间断缝合,先缝合输尿管上下两针, 并留牵引线,在助手牵拉下先间断缝合背侧,缝合时 切勿将对侧壁缝合在一起,背侧缝合后,于腹侧置入 双"J"管后再间断吻合;(6)置放双"J"管在术中是 较为关键的操作,因操作困难有术者主张,手术前预 置或术后再置,但术前置放给狭窄段的切除及吻合 带来更大困难,术后置放有从吻合口穿出的危险,故 我们主张在术中置放,输尿管背侧吻合好后,在前面 开口处置入,与开放手术相同;(7)如肾盂或肾脏积 水较重,肾皮质变薄或合并结石者,应先行肾盂或肾 脏切开取石,修剪成形肾盂,必要时行肾折叠成形 术,后切除狭窄段;(8)遇到迷走血管压迫者须先观 察其血供范围,以确定是否离断血管或是肾盂. 本组3例均因迷走血管供血范围较大而离断肾盂, 并将其位置纠正后作端端吻合. 随着手术熟练程度的提高,腹腔镜肾盂成形术 在手术时间已接近或短于开放手术时间,并显现了 在手术创伤,住院时间,术后恢复方面优于开放手 术,充分体现了腹腔镜手术的微创优点,因此,腹腔 镜手术治疗uPJ有望取代开放手术,成为uPJ治疗 的最佳选择. 参考文献: [1]0ReillyPH,BroomanPJ,MakS,eta1.Thelong-termresultsofAnderson?Hynespyelopla sty[J].BJUInt,2001,87(4):287— 289. [2]汗朔,夏丹,陈戈明,等.腹膜后腔镜Anderson—Hynes.肾盂整形术(附六例)[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(8): 53l一533. 3]张大宏,余大敏,丁国庆,等.腹腔镜下离断式.肾盂成形术[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(5):306—307. [4]RassweilerJ,FredeT,HenkelTO,eta1.Nephrectomy:acomparativestudybetweenthetra nsperitonealandretroperitoneallaparo— scopicverstheopenapproach[J].EurUrol,1998,33(5):489—496. [5]TurkIA,DavisJW,WinkelmannB,eta1.Laparoscopicdismemberedpyeloplasty?theme thodofchoiceinthepresenceofanen— largedrenalpelvisancrossingvessels[J].EurUrol,2002,42(3):268—275. (收稿日期:2005—0l一18) (英文编辑:张光永)