【doc】中,长链脂肪乳剂对肝 硬变家兔胆红素代谢及肝功能的影响

【doc】中,长链脂肪乳剂对肝 硬变家兔胆红素代谢及肝功能的影响 中,长链脂肪乳剂对肝 硬变家兔胆红素代谢 及肝功能的影响 77一 外科杂志1997年第2卷第2期 中,长链脂肪乳剂对肝硬变家兔胆红素代谢及肝功能的影响 盔型上海医科大学中山医院普外科(200032)'/.''f' R?-{ 目的:研究长链脂舫乳剂和中/长链混合脂肪乳剂二种不同驹外营养渣支持下.观察血中游离脂肪酸浓度变化 对胆红素和肝功能的影响方法:21只新西兰大白兔经结扎胆总管制成胆源性肝硬化动物模型.随机分为--:N:正常 对照组=6);肝硬化腑外营养PN—LCT组=10);肝硬化肠外营养PN—MCT/LCT组《n=1】).两组的PN液所含热 量及氪量均相等.在PN的第1,7天.用高效液相色谱(HPLC)~定PN后4h血中游离脂肪酸(FFA)浓度.并常规测定 胆红索及白蛋白和肝脏酶学的变化结果:肝硬变形成后.邑胆红索及直接胆红索,丙氪酸转氨酶(ALT),天门束氨 醮转氨酶.碱性磷酸酶.7.谷酰转耽酶均明显升高,而白蛋向明显下降P<O.01PN期间,FFA及FFA/白蛋白比值 也明显升高.P<0.0I,PN第7天时.LCT组直接胆红索及ALT和FFA/自蛋白比值均明显高于MCT/LCT组.P< 0.0I.结论:MCT,LCT乳剂可能是应用于肝硬变兔更为理想的能量来源, 美键词中链脂肪乳剂长链脂肪乳刘肝硬变胆红素 EffectofLongandMedmm~hamTriyceride-earichedTotalParenteralNutritiononBilirubi nMetabolismand LiverFc帅ninCirrhoticRabbitsQinHuanglongWuZhaohan.DepartmentofSurge~'.Zhongshan Hospital,ShanghaiMedicalUn[versi,Shanghai(200032) Background/Aims:Tostudytheeffectoflongandmedium.chaintriglycerideenrichedTPNoff bilirubinmetatIolismand1iverfunctionbymeasuringtheserumfattyacidlevelMethods:Rabbits withcirrhosis,inducedbyligatingconlrilOltbileduct.weredividedintothreegroupsrandomly.namely: norma1.LCT?PNandMCT/LCTgroupSerumfreefattyacidfFFA)wasmeasuredbyHPLC,and bilirubin,albuminandliverenzymesweremeasuredResults:ItshowedthatTBil,DBil.ALT,AST. AKP,-GTmarkedlyincreasedincirrhoticrabbits.andalbuminmarkedlydecreased(P<001).After PN7days,ALTFFAandFFA/AlbingroupLCTwerehigherthanthatingroupMCT/LCT. Conclusion:ItisindicatedthatintravenouslipidemulsioncontainingMCTisanidealnutritional sourceforthecirrhoticpatients. KeywordsMedium-chain?trigl【ycerideLivercirrhosisLong-chain-triyceride(LCT) Bilirubin 肝脏是脂类和脂肪代谢的重要场所.肝硬变时 肝脏功能受损,可影响脂肪的体内代谢.另外,外源 性脂肪乳剂的输注可引起血浆游离脂肪酸(freefa— ttyacid.FFA)升高.后者与胆红素发生竞争性结 合.使直接胆红素增高,这一现象已引起了临床医 师的重视.因此,在对肝硬变实施营养支持时,应考 虑到营养素质及其量的合理选择.以达到最佳的效 果.近年来的研究明.中链脂肪乳剂(medium— chaintriglycerideenriched,MCT)在肝硬变及 黄疽病人中具有更好的利用效果和较少的肝功能 损害l--J]o本研究用肝硬变家兔动物模型,应用含长 链脂肪乳剂(1ong—chaintrigycerideenriched. LCT)和中/K链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)的肠外 营养支持以观察血中游离脂肪酸浓度变化及对胆 红素和肝脏功能的影响为临床台理选择脂肪乳剂 提供实验依据. 材料和方法 l_肝硬化肠外营养动物模型制作方法 普通级新西兰大白兔(上海医科大学动物实验 部提供),雌雄不拘,共4(】只体重2.0,2.2kg.新西 兰兔经12,16h禁食(不禁水)后,以3%戊巴比妥钠 静脉麻醉(1mg/kg),腹部去毛,上腹正中切口 5,6cm进腹.结扎胆总管,尽量高位结扎左,右肝 管,并切除胆囊,分两层关腹.待动物完全清醒后 送动物房普通膳食饲养,40天后形成胆总管结 - ~L(commonbileductligation,CBDL)肝硬变模 型其病理改变类似人小结节性肝硬变.40只动物 存活21只存活率为52.50%. 模型制成后.再次经3%戊巴比妥钠静脉麻醉. 颈静脉置外径为16mm的硅胶管达腔静脉(约5 , 7cm).导管经皮下隧道于背部肩胛区引出.弹 簧螺旋装置保护导管.作为静脉输液途径 2动物分组及肠外营养液配制 实验动物分为三组.正常对照组机=6):肝硬变 (n=10);肝硬变肠外营 肠外营养一LCT乳剂组 养.MCT/LCT乳剂组(n=儿).两组肠外营养的营 养液所含非蛋白质热卡及氮量均相等.分别为 0kcal(209kJ)1,kg-d及0.40g/kgd,输液量为150 ml/kg-d.肠外营养.LCT组由50%葡萄糖溶液,脂 肪乳剂.20%Intralipid,7%Vamine氨基酸溶 液(华瑞制药有限公司),适量电解质及多维他(上海 延安制药厂)配成.肠外营养.MCT/LCT组脂肪乳 剂由20%.Lipofundin(MCT:LCT=50:50,德国贝 朗公司).其余成分与LCT组相同.糖,瞻提供能量 比均为1:1.肠外营养液输注速度平均为18ml/kg? h.其中脂肪乳剂的输注速度为019g/kg?h用微量 泵控制速度,连续输注12h.间隔12h后,再继续输注 营养液.整个实验在动物完全清醒状态下进行.持 续7天. 3观察指标及测定方法 正常对照组仅供抽血及取一系列标本作, 所得数据的均数?s作为正常参考值=肠外营养 液输注的第1,7天时,抽血以高效液相色谱(HPLC) 测定输注4h的血游离脂肪酸浓度,包括亚油酸,亚 麻酸,辛酸和葵酸;PN前及后1,4,7天时用生化自 动分析仪测定肝功能变化,指标包括:胆红素 (TBil),直接胆红素(DBil),总蛋白,白蛋白(Alb), 球蛋白(Olo),丙氨酸转氨酶(ALT),天门东氨酸转 氨酶(AST),碱性磷酸酶(AKP)和7一谷酰转肽 酶n.GT). 4.数据统计学处理 资料数据采用方差分析及t检验方法行统计 学处理.P<0.05为有统计学意义. 结果 血胆红素含量的变化(表1) 表1肠外营养前后胆红毒代谢变化J-$,ttmol/L) 往:与正常值比P<001与MCT/LCT组比P<0.1 两组动物在肝硬变形成后总胆红素及直接胆 红素即有明显升高,与正常对照组相比.有显着性 差异.P<0.01.LCT组在肠外营养期间,有逐渐上 升的趋势,在PN第7天时DBil明显高于MCT/ LC.T组,P<0.01:但TBil两组间荠无显着性差异. MCT组的DBil并没有出现进行陆上升. 2.肝酶学的变化(表2) 表2肠外营养前后肝功能变化怃?s.,tm:ol/L) 注:LJLCT组此_P<0.05-~LCT组比尸<O05 肝硬变动物模型形成后,ALT,AST,AKP~7一 GT均明显高于正常值.P<001.LCT组和MCT /LCT组间并无明显统计学意义.但在PN第7灭.LCT 组ALT明显高于MCT/LCT组,P<0.01 3.血浆蛋白改变(表3) 肝硬变形后血浆白蛋白即明显下降.统}}学 处理有显着性差异,P<O.01.肠外营养前后无显着 性差异,LCT组及MCT儿CT组间无显着性差异 表3血浆白蛋白厦白/球蛋白比值的变化(g/L) LCT组MCT/LCT坦 白蛋白{A)球蛋白(钟A/G白蛋白)球蛋白?A/G 注:与正常值比P<001 4血游离脂肪酸及白蛋白摩尔比值(表4) 肝硬变形成后.血中FFA及FFA/Alb比值均 高于正常值,但并无统计学意义.LCT组在PN第7 天时FFA浓度明显高于MCT/LCT组.P<0.01: FFA/Alb比值也明显大于MCT/LCT组统计学 处理有显着差异.P<001. 表4血游离脂肪酸厦白蛋白比值的变化(retool/L) 与正常值及与肝硬变此P<OO1与MCT/LcT组比P<O01 讨论 肝硬变常伴有营养代谢障碍,同时合并低蛋白 盅症与营养不良.如实施肠外营养.输入外源性脂 肪乳剂可引起血浆游离脂肪酸升高,此时FFA须经 白蛋白的转运才能在体内氧化代谢但由于此结合 过程与胆红素发生竞争,导致胆红素被置换出来. 因此,临床上对已存在胆红素代谢异常者给予脂肪 的补充就受到了限制.对此,许多学者深入研究了 不同脂肪乳剂的代谢特点.近年来的研究表明 MCT具有在体内代谢迅速,较少依赖与白蛋白的 结合而代谢,能快速而彻底从血液中清除以及非肉 毒碱依赖性等特点,与LCT~L剂相比较,应用于特 殊病人拟有更多的优越性.但脂肪乳剂对胆红素代 谢影响方面的详细报道不多,而且这方面却是临床 医师非常关注的问题. 体外研究表明,FFA对Alb的亲和性随脂肪酸 碳链的长度及不饱和性增加而增加如C18脂肪 酸(含油酸及亚油酸)与Alb的亲和性可以是辛酸(C 8)和葵酸(C10)的数千倍.静脉输注脂肪乳剂后血 中FFA浓度可升高当FFA/AIb(mo1)比值足够高 时.FFA就和胆红素发生竞争结合.置换出胆红素. 体外的实验研究已证明了这种现象',并发现当 FFA/AIb(mo1)比值大于4时.就有可能发生竞争性 结合.在白蛋白浓度下降时.更易发生竞争结合.本 组研究表明,在肝硬变动物模型制成后,自蛋白含 量明显下降,从052mmol/L降至0.35mmol/L(3g/ dl枢当于0,44retool/L).P<0.01.PN第l天,各组胆 红素,FFA的变化无显着性差异.但在PN第7 天LCT组直接胆红素及FFA/Alb(mo1)比值均明 显高于MCT/LCT组,_P<0.01.此时血DBil浓度 与FFA/Alb(mo1)比值呈正相关.而MCT/LCT组 输注脂肪乳剂后其血FFA浓度明显低于LCT组. 这可能与MCT进人体内后被快速氧化代谢有关. 本组HPLC测定qC8及ClOJg~肪酸值均低于最小 检测量由于MCT乳剂所含长链脂肪酸(LCFA)是LCTSL剂的一半.因此血中FFA浓度就有可能低于 LCT组.也不会出现高的FFA/AIb(mo1)比值另 外.不同链长的脂肪酸置换胆红素的程度也并不相 同,由于中链脂肪酸(MCFA)具有较高的可溶 性"C8为68mg/100mlC1B为072mg/100ml并 且与白蛋白之间的结合较为疏松.由此可见.中链 甘油三酯乳剂因其代谢迅速,血浆转运对白蛋白依 赖较少,因而对胆红素代谢的影响较小 本实验的肝脏酶学研究表明,肝硬变兔的 AST,ALT,AMP7-GT均明显高于正常值肠外 营养第7天时,MCT/LCT组的ALT值明显低于 LCT组,P<0.05.提示用含MCT脂肪乳剂实施营 养支持时对肝脏功能的影响似较小.但如长期应 用是否对肝动脉功能亦无影响还有待于进一步研 究. 结果表明使用MCT/LCT混合脂肪乳剂可能 是肝硬变病人合并有梗阻性黄疽时更理想的脂肪 乳剂补充形式另外对于肝硬变合并有黄疸者,在 输注脂肪乳剂时.仅监测甘油三酯,胆固醇及其他 简单指标并不能足够反应脂肪乳剂与H旦红素的关 系.应经常监测血中FFA浓度及Alb浓度并计算 FFA/Alb(mo1)比值.根据文献并结台我们的研究 结果推荐其比值保持在4以下较为安全. 参考文献 LFanST.FacsF.WangJ,etalMetabolic clearanceofafatemulsioncontainingmediu. m—chaintriglyceridesincirrhoticpatients.JPEN, 1992.16:279 2.DrumlW.FicherM.PidlichJetalFat eliminationinchronichepaticfailure:long.chain VSmedium-chaintriglycerides.AmClinNutr 1995.61:812 莹竺E塑!:!!::!: 9.RubinMHarellD,NaroN,eta1.Lipidinfusion withdifferenttriglyceridecores(1ong-chainvs medium.chain/long-chaintriglycerides):effecton plasmalipidsandbilirubininprematureinfants. JPEN.1991.15:642 4JiangZM.ZhangSY.WangXR,eta】_A comparisonofMCTandLCTinsurgicalpatients AnnSurg,1993.217:175 5BachAC.BabayanVK.Medium-chaintriglyceri- des:anupdateAmJClinNutr.1982.36:950 6.ThiessenH.JacobsenJ.BrodersenR.Displace, mentofalbuminboundbilirubinbyfattyacids ActaPaediatrScand.1972.61:285 1997.0l-02收稿 :.._:l一_::__::.:::_.-._::_._:.-:_:::-::::::-..-::-':.._::-_::-_::-:__:l 一:_::-._:::.'_:..:::_.-:::.::-r-:::.:- 十二指肠的炎性纤维样息肉1例 张海婴'陈治平'来建善 上海第二医科大学仁济医院普外科病理科(200001) 病倒患者男眭.33岁囡间歇性中L腹疼痛2年.加重 7余,于1舯6年9爿19日^院疼痛时涉及后背伴低热疼 痛与饮食无关.无腹泻或便秘有十=指肠球部溃疡史11 年曾有黑便.无食物或药物过敏史悼榆:消瘦.中上腹轻度 压痛,肝脾未触及.未扪及包块.血白细胞68×10儿.中性 粒细胞65%,肝肾功能正常.GI示十二指肠第一二段有多 个小隆起病变伴巨大溃疡CT示十二指肠第二段占位.并 与胰头及结晒肝曲粘连.胃镜见十二指肠球部前壁,球后和 第二段上部有巨夫溃疡.边缘不规则隆起.质硬活检病理: 溃疡底部为坏死组织和炎症渗出物术前诊断:十二指肠肿 瘤氧化亚氮加静脉复合麻醉下探查,术中发现十二指肠球 后,第二段,胆囊及胰头融合成10cm×7cm×9cm之硬块, 肿块周围广泛粘连,胆囊成实质肿块胆总管周围广琵疤痕 形成.行胰十二指肠切除.连同胆囊~Flcm肝组织的胆囊切 除和Child重建术术后患者恢复良好,2周后出院切除标 奉见肿块粘膜面有一5cm×4cm巨大溃疡,边缘为多个息肉 样隆起镜榆发现:溃疡底部大量嗜酸性白细胞浸润牯膜下 层及浆膜下明显增宽.其间可见淋巴细胞,浆细胞.组织细 胞以及大量的嗜酸性,中眭白细胞浸润,部分区域或纤维 细胞和多核巨细胞增生为主,并形成肉芽肿组织.肌层破增 生的肉芽肿性组织分隔病变穿适肠壁.累及胆囊及肝脏 病理诊断:t二指肠炎性纤维样息肉伴溃疡形战.胆囊及周 围肝组织受累, 讨论炎性纤维样息肉是一种少见的消化道炎性病 变.一般称为嗜酸性肉芽肿,炎性饭瘤等,但国外近年较多 将其命名为炎性纤维样息肉,该病最常见于胃.按递减顺序 依次为回肠.结肠空肠,十二指肠和食管病变发生于牯膜 下.表现为增生的纤维结缔组织,血管伴随嗜酸性白细胞等 炎性细胞的浸润电镜下亦可见大量的炎性细胞.间质中有 成纤维细胞这些细胞变长.并被基质隔离,临床表现以腹 痛和体重减轻为常见,尚可有恶心,呕吐,便血和腹泻等, 本例肿块术中所见外观和触诊均酷似巨大,广泛浸润 的溃疡型癌肿但却不象{量润型癌那样由牯膜层逐扶向肌 层,浆膜层和周围组织发展,而是广泛地融合成一块可以 认为,当遇到有消化道肿块,溃疡,多次内镜活检仅为坏死 组织和炎性渗出手术探查粗看似癌但细查与癌有前述不 同之处者.应当考虑到本病的可能.若有外周血嗜酸性白细 胞比例的升高.有一定参考价值. (1197.01.10收稿)