脊髓造影检查同意书

脊髓造影检查同意 ?男 患者姓名__________?女 出生日期_____年___月___日 病历号___________ 特殊检查(治疗)名称: 脊髓造影检查 鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查(治疗)中、检查(治疗)后可能出现并发症和医疗风险(另详列于背页，包括但不限于)。 目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查(治疗)的并发症和风险向患者(患者委托代理人、患者家属)做详细说明和解释。 经治医师签名:_______________ 日期______年____月____日 患者(患者委托代理人、患者家属)听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查(治疗)说明、询问有关事项后，经慎重考虑，示完全理解本检查(治疗)和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查(治疗)。 是否同意检查(治疗)，签字为证。 患者(患者委托代理人、患者家属)签名 ____________________________________________ 身份证编号 关系:患者之____ 电话:___________________ 住址______________________________________ ______________________________________ 日期________年_____月_____日 厦门长庚医院 21X29.7CM 2010.01修订 MR600-173 脊髓造影检查说明 一、何谓脊髓造影检查, 脊髓造影是经由腰椎穿刺，将对比剂注射入蛛网膜下腔(subarachnoid space)，衬出脊髓和神经根而藉此诊断脊髓和神经根附近实质性病灶的检查。 二、脊髓造影检查适应症和禁忌症: (一) 适应症: 1. 脊椎腔狭窄或椎间盘凸出合并神经症状 2. 病人疑有脊髓附近病灶，却有磁共振检查禁忌症 (二) 禁忌症: 1. 脑压升高 2. 穿刺附近软组织感染 3. 凝血功能异常 4. 无法合作躁动病人 5. 怀孕妇女 6. 有严重对比剂过敏病史 三、可能发生的副作用、并发症及其机率: (一) 局部疼痛 (9%) (二) 恶心 (7%) (三) 呕吐 (3%) (四) 头痛 (20%，通常于受检后24到48小时后消失。充分的饮水，受检后确实 平躺能降低头痛发生机率) (五) 脑脊髓膜炎 (较为罕见) (六) 出血 (穿刺时可能发生静脉渗血，但具临床意义出血较罕见) (七) 其它神经症状 (晕眩、脑神经麻庳、肌无力、感觉异常等较罕见) (八) 使用含碘对比剂可能不良作用: 1. 少数人在注射含碘对比剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打喷嚏， 通常在短时间内会消退。 2. 具过敏性体质者，可能引起较严重的反应，如全身性荨麻疹、寒颤、呼吸 困难等症状。 3. 具特异体质者，可能发生极罕见喉头水肿、哮喘、血压降低、心肺衰竭、 休克及猝死。 4. 所有不良反应的发生率约为3.1%至12.7%，而严重的全身性反应发生率约 为0.04%至0.2%，死亡率约为十万分一。 5. 受检者有下列情形时比较容易发生严重对比剂反应:曾注射对比剂引起不 良反应者、肾功能不良、过敏性哮喘病、多发性骨髓瘤、其它过敏病史、 未经控制的甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、严重呼吸功能不全(肺水肿、 哮喘)、严重心脏血管疾病(充血性心脏病;严重或不稳定性心律不齐)、 年龄大于七十岁者。因此这些病患务必在接受检查前，与本科医师研商后 再填同意书。 患者(患者委托代理人、患者家属)签名:____________________________ 经治医师签名:_______________ 厦门长庚医院 21X29.7CM 2010.01修订 MR600-173