14血栓性外痔

血栓性外痔临床路径 （2009年版） 一、血栓性外痔临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为血栓性外痔（ICD-10：I84.3） 行血栓性外痔切除术(ICD-9-CM-3：49.47) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床现：肛门不适、潮湿不洁；发生血栓时，肛门局部剧痛，起病突然。 2.体格检查：肛门直肠指检，必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般治疗：包括增加水份摄入及膳食纤维，保持大便通畅，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等。 2.手术治疗：血栓性外痔通常伴有明显的疼痛，应急诊手术减压、去除血栓。 （四）标准住院日为3天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I84.3血栓性外痔疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图、X线胸片。 2.必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。 2.急诊手术行血栓性外痔切除术。 3.术后标本送病理。 （九）术后住院恢复2天。 1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动、进食。 2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者术后去枕平卧、禁食水6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。 3.每天切口换药1-2次，创面较深时，放置纱条引流并保持引流通畅。 4.术后用药：局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药、物理治疗等。 5.术后异常反应处理： （1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药、患者自控镇痛泵等。 （2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸、局部封闭、导尿等。 （3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫，使用止血剂。 （4）排便困难：软化大便药物口服，必要时诱导灌肠。 （5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药。 （6）术后继发性大出血的处理。 （7）其他情况处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。 （十）出院标准。 1.患者一般情况良好，正常饮食，排便顺畅，无明显排便时肛门疼痛，各项实验室检查结果正常，体温正常。 2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。 （十一）变异及原因。 1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血等并发症时，导致住院时间延长与费用增加。 2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 二、血栓性外痔临床路径表单 适用对象：第一诊断为血栓性外痔（ICD-10：I84.3） 行血栓性外痔切除术(ICD-9-CM-3：49.47) 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：      住院号：      住院日期：  年  月  日    出院日期：  年  月  日    标准住院日：3天 时间 住院第1天 （急诊手术） 住院第2天 （术后第1天） 住院第3天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 病史询问，体格检查，完善病历 □ 进行相关检查 □ 完成病历 □ 上级医师查看患者，制订治疗方案 □ 医患沟通，签署手术知情同意，通知手术室，急诊手术 □ 手术24小时内完成手术记录、术后首次病程记录 □ 上级医师查房 □ 评估辅助检查结果 □ 观察术后病情：排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等） □ 完成术后病程记录 □ 切口换药 □ 观察术后病情 □ 确定符合出院指征 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期 □ 完成病历 □ 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 术前禁食 □ 二级护理 临时医嘱： □ 急查血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 急查心电图、胸片 □ 必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查 □ 术前准备（通便灌肠、术前镇静、备皮等） □ 今日急诊行血栓性外痔切除术 长期医嘱： □ 二级护理 □ 半流饮食（创面较大或有肛周缝合切口者，应先禁食1~2天，并限制排便） □ 坐浴 bid □ 肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） □ 口服软化大便药、消水肿药 临时医嘱： □ 创面渗血较多时，加用止血药 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要护理 工作 □ 患者一般状况资料登记，建立护理记录 □ 术前准备 □ 术后护理 □ 观察患者一般状况，营养状况 □ 嘱患者保持肛门清洁，切忌用力排便 □ 记录患者一般状况，营养状况 □ 嘱患者出院后继续注意保持大便通畅，保持肛门局部清洁 病情变异记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名