生命体征的评估和护理

生命体征的评估和护理 本章重点 本章重点是解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难、高血压、低血压的概念;体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围、测量方法及注意事项;高热病人和呼吸困难病人的护理。本章难点是体温单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。 生命体征:——是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。 体温的形成:糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生 部 位 正常范围 平均温度 腋温 36.0,37.0? 36.5? 口温 36.3,37.2? 37.0? 肛温 36.5,37.7? 37.5? (二)生理性变化 体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5~l.0?。 昼夜变化: 清晨2-6时最低 下午2-8时最高 年龄差异: 儿童>成人>老年人 性别差异: 女性>男性;排卵后>排卵前 排卵日最低(孕激素) 运动状态:病人安静状态下测量 用药作用: 二、异常体温的评估及护埋 (一) 体温过高:体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调节中枢(下丘脑)的定调点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5?或一昼夜体温波动在l?以上即可称为发热。 1(临床分级(以口腔温度为例) 低 热:37.5,37.9? 中度热:38.0,38.9? 高 热:39.0,40.9? 超高热:41?以上 发热过程:体温上升期:产热大于散热，体温升高;皮肤苍白，干燥 无汗、畏寒、疲乏不造，有时伴寒战。方式:骤升和渐升 高热持续期:产热和散热在较高水平上趋于平衡;热性面容;心率增快;头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷;食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘;口干、尿少 体温下降期:散热大于产热，体温恢复至正常;大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱水或休克现象 常见热型 稽留热 T 持续在39~40?，持续数天或数周，24小时波动不超过1?(肺炎球菌性肺炎、伤寒) 驰张热 高温在39 ?以上，24h波动范围:超过1?以上，最低T仍高于正常(败血症、风湿热、化脓性疾病) 间歇热 体温骤升至39?以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。(疟疾) 不规则热 发热无规律，持续时间不定(流感、癌症) 体温过高病人的护理:降低体温，病情观察，维持水电解质平衡，补充营养。 测量体温:高热病人每4h测体温一次，体温恢复正常3d后改为每日2次，物理降温30min后测体温1次。 降低体温:采取药物和物理降温:较好的是物理降温:T,39?冰敷 T, 39.5?酒精擦浴;采取降温措施后30min后侧量体温。 补充营养:高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质，少量多餐 低过体温:由于各种原因引起的产热减少或散热增多导致体温低于正常范围。 体温不升:当体温低于35?。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。 表现:皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。 护理措施1.保暖:新生儿置暖箱中，给毛毯、棉被、热水袋、电热毯。 给热饮料 摩擦身体表面 2.观察病情 监测生命体征每小时1次 3. 病因治疗 4.随时做好抢救准备工作 体温测量技术 体温计的清洁消毒法:消毒剂----70%酒精、过氧乙酸、含氯消毒液 碘伏 方法 -----患者单独用体温表 -----集体用体温表 5分钟?清水?擦干?30分钟?清水?擦干备用 肛表消毒法:先用消毒纱布擦净 检查:检查 甩表35?以下?同时放入40?(36,40?)水中?3分钟后取出读表?相差0(2 ?，包括0 (2?就不能使用。 (三)体温测量技术【目的】1(判断体温有无异常。2(监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。3(为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。 测量体温方法 测口温 测肛温 测腋温 特点 最方便，但易引起交感染 准确，但不方便 安全易接受，但准确性不高 部位 舌下热窝 肛门内3,4cm 腋窝 时间 3min 3min 10min 适应 婴幼儿、精神异常 口鼻手术、呼吸困难者 禁忌 婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸 腹泻、直肠或肛门手术 【准备】 1. 护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。 2. 病人准 备 了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20,30min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。 3. 环境准备 病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。4(用物准备 测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。 表12-2 体温测量技术 操 作 步 骤 操 作 说 明 核对解释 ? 核对病人床号、姓名;解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作 选择部位 ? 根据病人情况选择合适测量部位 口温测量法 放置口表 ? 将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位正确测量 ? 嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸测量3min，获得准确的测量结果 检测记录 ? 擦净体温计，正确读数告知测量结果，感谢病人合作将测量结果绘制在体温单上 (见第二十一章护理相关文件记录) 整理消毒 ? 为病人整理衣被，协助病人取舒适体位 将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中 腋温测量法 放置腋表 ? 擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处 正确测量 ? 指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量l0min，获得准确的测量结果 检测记录 ? 同口温测量法 整理消毒 ? 同口温测量法 肛温测量法 放置肛表 ? 病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温 部位便于测量，必要时用屏风遮挡 正确测量 ? 润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3,4cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表测量3min， 获得准确的测量结果 检测记录 ? 为病人擦净肛门，其余同口温测量法 整理消毒 ? 先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法 【注意事项】1. 测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35?以下。 2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。 3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。 4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温;心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓;坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。 5. 如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。 6. 发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。 7. 严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。 8. 向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素;学会体温的正确测量方法和异常体温的护理;增强自我护理能力。 第二节 脉搏的评估及护理 在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力 发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。 因此，正常情况下，脉率与心率是一致的，当脉搏微弱不易测定时，应测心率。 一、正常脉搏及生理性变化 (一)正常脉搏 1. 脉率 正常成人在安静状态下，脉率为60,100次/min( 2. 脉律 指脉搏的节律性。 3. 脉搏的强弱 4. 动脉壁的情况 影响脉率的因素 年龄 :随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别:女性稍快于男性 体型:身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物 心动过速(速脉) 成人脉率,100 次/分 见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足 一般体温每升高1?，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分 心动过缓 (缓脉) 成人脉率,60 次/分 见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸 2(节律异常(1)间歇脉:在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。如每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。 (2)绌脉:在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。见于心房纤颤 洪脉特点:脉搏强而大 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 细脉或丝脉 特点:脉搏弱而小 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄 交替脉 指节律正常，而强弱交替出现的脉搏 见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣关闭不全 水冲脉 脉搏骤起骤降，急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢 奇脉 指吸气时脉搏明显减弱或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎 心包填塞的重要体征之一 4. 动脉壁异常 正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。 三、脉搏的测量 脉搏测量的部位 浅表、靠近骨骼的大动脉 常用部位 :最常选择桡动脉 三、脉搏测量技术 【目的】 1(判断脉搏有无异常。2(监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。3(为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。 【准备】 1(护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2(病人准备 病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20,30min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。 3(用物准备 有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。 4(环境准备 病室安静、整洁，光线充足。 操作步骤 核对解释 核对解释 ? 核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方法 及注意事项， 取得病人合作 选择部位 ? 根据病人情况选择合适的测量部位 病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于护士测量 正确测量 ? 护士以示指、中指、无名指的指端放在 桡动脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测lmin。如触摸不清可用听诊器测心率 绌脉测量 ? 应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin 记录数值 ? 方式:次/min， 如70次/min;绌脉:心率/脉率 如100/70次/min将脉搏测得的数值绘制在体温单上 脉搏测量的方法【操作步骤】体位:卧位或坐位;手腕伸展，手臂舒适 方法:示指、中指、无名指触脉，不用拇指 压力:适中 计数:30秒×2，异常者测1分钟 脉搏短绌:2位护士测量 【注意事项】 1. 选择合适的测量部位。 2. 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。 3. 为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。 4. 测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时医生并详细记录。 三节 呼吸的评估及护理 为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体 与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。 正常呼吸 频率16,20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力 呼吸与脉搏比为1:4 男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主 呼吸过速 ( 气促) 特点:呼吸频率,24 次/分 见于发热、疼痛、甲亢 体温每升高1?，呼吸频率增加3,4次/分 呼吸过缓 (bradypnea) 特点:呼吸频率,12次/分 见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒 深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸 特点:深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒 浅快呼吸 特点:浅表而不规则 见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者 潮式呼吸 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 特点:浅慢,深快,浅慢,暂停，周而复始 见于中枢神经系统疾病 间断呼吸 又称毕奥氏(Biots)呼吸 特点:呼吸和呼吸暂停现象交替出现 蝉鸣样(strident)呼吸 特点:吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 见于喉头水肿、喉头异物 鼾声(stertorous)呼吸 特点:呼吸时发生一种粗大的鼾声 见于昏迷者 吸气性呼吸困难 特点:吸气显著困难，有明显的三凹症 见于气管阻塞、异物、喉头水肿 呼气性呼吸困难 特点:呼气费力 见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难 特点:吸气、呼气均感费力 见于广泛性肺部疾病 异常呼吸的护理措施 1. 保持呼吸道通畅 2. 协助治疗 3. 改善环境4. 监测呼吸5. 心理护理 6. 健康教育 三、呼吸测量技术 【目的】 1(判断呼吸有无异常。 2(监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。3(为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。 【准备】 1. 护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。 2. 病人准备 测量前20,30min无剧烈运动、情绪激动等 影响呼吸的因素。3. 用物准备 有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。4(环境准备 病室安静、整洁，光线充足。 【注意事项】 1(测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。2(幼儿宜先测量呼吸后测量体温，再测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。3. 呼吸不规则者及婴儿应测1分钟。 4(测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等，以准确评估病人的整体呼吸状况。 血压 血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力(压强)，一般所说的血压是指动脉血压 收缩压 心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值 舒张压 心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值 脉压 收缩压与舒张压之差 平均动脉压 舒张压，1/3脉压 (一)正常血压 以肱动脉血压为，正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90,140mmHg(12.0,18.6kPa)，舒张压60,90mmHg(8.0,12.0kPa)，脉压30,40mmHg(4.0,5.3kPa)，平均动脉压100mmHg(13.3kPa)左右。血压的计量单位有kPa和mmHg两种，kPa和mmHg之间的换算关系是 1mmHg=0.133kPa 1kPa=7.5mmHg 年龄 随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著 性别 更年期前，女性血压低于男性 更年期后，差别较小 昼夜和睡眠 傍晚最高 睡眠不佳，血压升高 (一)异常血压 1. 高血压 指正常状态下，成人收缩压?140mmHg，和(或)舒张压?90mmHg。 2. 低血压 指正常状态下，成人收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg，称为低血压。 脉压异常 脉压增大 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进 脉压减小 见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭 护理措施1(监测血压 2(劳逸结合 3(心理护理4(健康教育 (三) 血压测量技术【目的】 1(判断血压有无异常。2(监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。3(为诊断、治疗、护理和预防提供依据。 体位 手臂位置与与心脏同一水平(1)坐位:平第四肋(2)卧位:平腋中线 患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关 缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝2,3cm，松紧以能插入一指为宜 【注意事项】1. 需长期观察血压的病人应做到四定:定时间、定部 位、定体位、定血压计。 2. 为偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压时应选择健侧肢体测量。 3. 排除影响血压的因素:(1)袖带过宽、过紧、肱动脉高于心脏水平、视线高于汞柱测得血压值偏低;(2)袖带过窄过松肱动脉低于心脏水平视线低于汞柱测得的血压值偏高。 4. 发现血压异常或听不清时，应重新测量。重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻后再测量，一般连测2,3次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。