546、小儿麻醉期间的呼吸道管理

小儿麻醉期间的呼吸道管理及麻醉相关注意事项 四川大学华西医院麻醉科小儿麻醉专业 左云霞 不知您对小儿麻醉的态度如何？据我所知，在大型综合医院，麻醉分亚专业时，自愿申请从事小儿麻醉的人很少。这在很大程度上是由于小儿麻醉的风险相对成人而言更大，而绝大多数麻醉医师又缺乏小儿麻醉的专门，累计从事小儿麻醉的例数不多，经验不足。在我国较多的基层医院，小儿麻醉几乎完全依赖于氯胺酮，无论何种手术和多长时间的手术，氯胺酮从头管到尾。氯胺酮之所以受到如此青睐是由于它在剂量和给药速度使用恰当时，基本可保留自主呼吸。这在一定程度上反应出麻醉医师对小儿呼吸管理缺乏信心。殊不知这种缺乏呼吸道保护和有效呼吸支持的麻醉方法最危险。一旦呼吸道合并症发生，再处理则十分被动。据统计，小儿麻醉相关性心跳骤停中占第一位的原因是由于通气问题导致缺氧所致，并且因此而造成的麻醉死亡超过成人。因此，掌握小儿麻醉期间的呼吸道管理是安全实施小儿麻醉的基本条件。下面我结合自己在这方面的知识和经验与麻醉战友们一起来探讨。希望您们也能将自己这方面的经验与大家分享。 “细节决定成败”，在小儿呼吸道管理方面我们必须牢记这一点。对呼吸道问题的防范必须从麻醉前病情评估，麻醉准备，麻醉维持期间和麻醉后恢复期的各个环节着手。每一个环节都要预测可能发生的呼吸道问题，并做好相应的准备工作。这是因为小儿的代谢高，氧气的消耗快；加之小儿的功能残气量与肺泡通气量的比例低，氧气在肺的储备低。一旦通气障碍发生，储存的氧气很快耗尽，立即表现出缺氧的症状和体征，如果不能迅速发现通气困难的原因并立即纠正，很快就出现心脏严重缺氧的表现----心率减慢，心跳骤停可能随即发生。年龄越小的小儿，这一过程发生越快，麻醉医师在此种情况根本没有多少时间思考，在很大程度上依赖于平时积累的知识、经验和建立的条件反射。因此，小儿呼吸道并发症一经发生，后果可能相当严重。所以，我们强调的是要以预防为主。预防在很大程度上取决于麻醉前的病情评估。 一、麻醉前病情评估决定麻醉期间的呼吸道管理方式 在大多数情况下，我们是根据外科手术的部位与范围而确定麻醉方式。但为了充分保证麻醉安全，在小儿麻醉中我们更加强调根据呼吸管理的方式而确定麻醉方式。麻醉前病情评估的目的是为了确认呼吸道管理的危险因素和危险程度，根据情况选择合理的麻醉方式。麻醉前与呼吸道管理有关的病情评估包括以下几个方面： 1． 患儿是否有呼吸道的解剖畸形：小儿手术以各种先天性畸形的矫正较常见，一些小儿可能合并多种畸形。因而我们要警惕小儿合并有呼吸道的畸形。常见的呼吸道畸形有：唇裂、腭裂、巨舌（常见于唐氏综合征）、喉裂、喉蹼、喉软骨软化病、下颌发育不良等。在新生儿阶段，一些呼吸道的解剖畸形在患儿自主呼吸时表现并不明显，当麻醉后自主呼吸受到抑制时才表现出通气困难或者插管困难。因此，谨慎的麻醉医师在新生儿手术时往往在打断自主呼吸前，先在喉镜下窥视声门。确认没有明显解剖异常，声门能正常显露后再按正常程序插管。 2． 患儿平时的呼吸状况和目前的呼吸状况，是否存在或者有潜在的呼吸道梗阻问题：一些小儿可能没有呼吸道先天畸形，但有扁桃体肿大、喉乳头状瘤、气管异物、颈部包块或者前纵隔包块等合并症。对这类小儿必须仔细询问平时对运动的耐受情况，何种情况下出现发绀和胸骨上凹下陷明显，睡眠时是否有鼾声或发绀和胸骨上凹下陷，睡眠是否较深，睡眠有无喜好体位等。对于已有通气功能障碍者或者有潜在通气障碍的患者，切忌轻易中止自主呼吸，可试探性使用小剂量镇静药物。梗阻严重者，小剂量的镇静药物也可能造成呼吸道的完全性梗阻。 3． 患儿是否为返流误吸高危人群：小儿消化道的很多疾病都造成消化道梗阻如小儿先天性食道闭锁，小儿幽门梗阻，食道裂孔疝，小儿隔疝，十二指肠闭锁，小儿箝闭疝，小儿先天性无肛等。这类病儿减少误吸的办法是要么什么全身麻醉药物均不用，患儿完全清醒，维持正常的上呼吸道保护性反射。要么气管插管将呼吸道完全控制起来。由于此组病儿手术年龄均较小，术中完全完全清醒几乎不可能，绝大多数需行气管插管控制呼吸道。此类病人气管插管有一定的技巧，见麻醉诱导。切忌使用不行气管插管的全身麻醉，喉罩也是禁忌。 4． 患儿近期有无“上感”及症状体征：小儿上呼吸道感染为小儿常见疾病，其发病期间，呼吸道由于炎症反应激惹，围手术期憋气、氧饱和度降低、喉痉挛、支气管痉挛等呼吸道合并症的发生率明显增加。根据2万例大样本前瞻性研究，发现这些合并症发生的可能性可能较正常高出2-7倍，全麻和气管插管者则高出11倍。1岁以内的婴儿更加危险。一般认为，小儿单纯上呼吸道感染2-4周之内，呼吸道的应激性均较高。对于小儿择期手术是否需要推迟到2-4周以后应考虑患儿“上感”的严重程度和“上感”发生的频繁程度以及外科病情。如果上感累及支气管且分泌物较多（咳嗽且痰多）或者小儿体温在38℃以上最好推后手术。对经常感冒的小儿，只能避开其发烧和肺炎时期而选择相对安全的时机实施手术。也得权衡患儿的外科疾病是否会因手术的推延而加重和影响预后。有时只能将危险向家属交待清楚，看家属的态度决定。一旦决定为“上感”的小儿实施麻醉，其麻醉原则是对呼吸道干扰越少越好。能在神经阻滞，骶管阻滞和硬膜外麻醉下完成者，可辅以少量镇静药保留自主呼吸。能用喉罩就别行气管插管。气管插管为不得已为之。 5． 患儿有无“上感”以外的呼吸道伴随疾病和疾病史：术前小儿呼吸道疾病除上感外，以哮喘和肺炎较常见。肺炎和哮喘有急性发作者一般不实施择期手术。但值得注意的是，小婴儿由于正常情况下肺部检查时哭闹等，有时容易忽略肺部的阳性体征。有时因为急症手术等原因不能推迟手术。如果不得不麻醉其处理原则同合并“上感”的患儿。由于“气管插管”可能诱发支气管痉挛，应有充分准备。 6． 小儿全身状况和对缺氧的耐受：有些患儿由于外科性疾病拖延时间较长或者其原因造成身体衰竭，或存在慢性贫血影响组织氧供，呼吸道管理宜选择气管插管。 7． 患儿有无既往麻醉手术史，围术期有无呼吸道合并症发生。 8． 若为胸科手术还要考虑是否需要肺隔离，肺隔离的绝对和相对指征同成人，年龄太小的孩子肺隔离较困难。 通过对小儿上述病情的全面评估，麻醉医师才可以决定麻醉方式和呼吸道管理方式： A.局部麻醉（广义）+镇静：广义局部麻醉包括局部浸润麻醉、神经阻滞、骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外麻醉等。 B. 全身麻醉+面罩通气 C.全身麻醉+喉罩通气 D.全身麻醉+气管插管 E.局部麻醉+全身麻醉+喉罩通气 F.局部麻醉+全身麻醉+气管插管 上述决定对麻醉安全至关重要。错误的决定，可能导致灾难性的后果。 二、 麻醉诱导与维持期间的呼吸道管理 刘进教授将全身麻醉比作“开飞机”，起飞（麻醉诱导）和着陆（气管拔管）是最危险的两个阶段。小儿麻醉在这两个时期可能相对成人更危险。 正确的小儿麻醉诱导方法是诱导期呼吸道管理先决条件。当国际上普遍采用氟烷诱导时，中国的麻醉医师们多依赖于肌肉注射氯胺酮。由于氟烷诱发心律失常，目前它已基本被七氟烷所取代。进口雅培“喜保福宁”和国产恒瑞“凯特力”（均为七氟烷）使中国小儿麻醉医师们在麻醉诱导方法上与国际接轨了。 小儿七氟烷麻醉诱导的基本方法如下：为了避免小儿在麻醉前哭闹，最好由家长陪同进入手术间。小婴儿可由家长抱着，大一点的孩子可坐手术床上。可连接SpO2监测探头。将呼吸囊内的气体排空后，开笑气和氧气（笑气/氧气：75：25），总流量5-6升/min。将面罩靠近小儿面部（也可将手握住螺纹管接头代替面罩），由于笑气较空气重而下沉，小孩很快就昏昏欲睡，此时紧扣面罩，将七氟烷开至6-8%，并适当减少笑气流量，增加氧气流量（50：50）。当患儿意识消失后，逐渐减少七氟烷吸入浓度至2-3%左右维持。连接心电、血压监护，建立静脉通道。之后根据小儿基本麻醉方法决定下一步的处理。 A. 局部麻醉+镇静： 在七氟烷维持下完成神经阻滞、骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外麻醉等操作，然后停止吸入麻醉，静脉给予咪唑安定+芬太尼或者持续泵注丙泊酚维持良好自主呼吸，对呼吸道一般可不做特殊处理。这类麻醉期间必须有呼吸支持全套准备，芬太尼的使用剂量控制在1-1.5μg/kg范围内，稀释为10μg/ml缓慢静脉推注。这类患儿术中的呼吸观察尤为重要。最好能持续监测呼吸末CO2水平（目前已有通过微气流技术监测自主呼吸下CO2的采样管和装置），它不但能及时反映呼吸频率的变化，还能反映气道通畅情况和通气量是否足够。 本人认为，此类麻醉时，一旦局部麻醉效果欠佳或者出现呼吸道梗阻，应立即置入喉罩或者气管插管。目前，我国大部分基层医院的麻醉事故是由于：局部麻醉期间大剂量辅助镇静药物或者全身麻醉药物导致通气障碍或者呼吸抑制又未及时发现和处理所致。 B. 全身麻醉+面罩通气：建立静脉通道后，静脉给予咪唑安定（0.05-0.1mg/kg）+芬太尼(1-1.5μg /kg) +氯胺酮(1-1.5mg/kg)，视情况继续面罩吸入七氟烷或者持续泵注丙泊酚停用七氟烷。这类没有呼吸道支持和呼吸控制的麻醉方式目前被视为最不安全的麻醉方法。我国传统上使用的所谓“静脉麻醉”实际上属于此类。西方发达国家这类麻醉方法基本只用于胃肠镜检查，CT检查，拔引流管之类的低创伤性外科检查。外科手术病人基本不用此种方法。一般都会安置喉罩或者气管插管。本人一般将这种麻醉方法只用于关节复位、小儿脐茸、皮肤的小毛细血管瘤、单侧内收肌切断等手术时间在10min 以内的手术。 C. 全身麻醉+喉罩通气：建立静脉通道后，静脉给予3mg/kg丙泊酚即可置入喉罩。喉罩置入后再静脉给予芬太尼或者持续泵注瑞芬太尼。这种麻醉方法一般用于没有误吸危险的短小手术（1小时以内），最好为正常平卧位。 小儿喉罩使用应注意下列问题： I. 喉罩大小的选择要合适，很多书上都可以找到病人体重与喉罩大小的对应表格。我们发现当患儿的体重大大超过或者低于该年龄组的标准体重时，不能完全按体重选择喉罩。应根据小儿的发育情况参考标准体重进行选择。 II. 喉罩的位置要正确：小儿喉罩容易放置过深或者过浅，也容易发生旋转移位。我们目前使用的螺纹管接头太僵硬，接上喉罩后旋转力过大。我们采用ICU接呼吸机的软接头代替普通螺纹管接头成功地解决了这个问题，这在小婴儿尤有必要。大一些的孩子，可以将普通螺纹管接头的方向转至胸部，螺纹管两支分别通过头的两侧再与接头连接。这样，喉罩管可保持正常的向胸部弯曲的弧度。 III. 维持足够的麻醉深度：尽管喉罩的刺激远远小于气管导管，但外科手术本身需要足够的麻醉深度减少伤害性刺激引起的应激反应。麻醉过浅，吞咽、咳嗽反应可能导致喉罩移位，严重时甚至导致喉痉挛。 IV. 麻醉期间应特别注意呼吸道的阻力和通气量，一旦阻力过大或者漏气严重时，最好立即拨出喉罩行面罩通气或者改为气管插管。 此类麻醉期间可能维持自主呼吸，也可能为控制呼吸。以保留自主呼吸为安全。但自主呼吸期间需密切观察通气量是否足够。我要再次强调CO2监测的重要性。 D. 全身麻醉+气管插管：应根据麻醉前对呼吸道评估的结果针对不同个体采用不同的麻醉诱导方法。 I. 一般诱导方法：对预计无通气困难、无插管困难和误吸高危病人，建立静脉通道后，静脉给予芬太尼2-3μg/kg，丙泊酚2-3mg/kg和肌肉松弛剂行气管插管。 II. 保留自主呼吸气管插管：适用于术前预计有插管困难而无通气困难的患儿，以及隔疝，先天性食道闭锁气管食管漏的患儿。我们发现正常小婴儿尤其是新生儿，保留自主呼吸下插管可避免操作者过分紧张，也可避免因未发现的解剖畸形而导致呼吸失控。保留自主呼吸的方法可以在2-3%七氟烷面罩吸入维持下，给予咪唑安定0.05-0.1mg/kg，1μg /kg 左右芬太尼，1-1.5mg/kg丙泊酚，不用任何肌肉松弛剂。七氟烷减弱咽喉反射的效果较好，但若不辅助丙泊酚进行插管操作，则喉痉挛的发生率增加。 III. 对有潜在通气困难的患儿，可以吸入低浓度（2%左右）七氟烷观察患儿呼吸道梗阻随麻醉加深的加重程度。如果麻醉加深直到意识消失后均没有呼吸道梗阻出现，可按常规进行诱导。如果在浅麻醉下呼吸道梗阻不明显，深麻醉梗阻严重者，可在浅麻醉下辅助口咽部局部麻醉下完成气管插管。如果浅麻醉下，呼吸道梗阻就很重时，只能局麻下清醒插管。不要忘记的是口咽通气道的使用。假如呼吸道梗阻，放置口咽通气道能改善者，不影响麻醉的继续进行。 IV. 对返流误吸的高危病人，在成人我们可能采用清醒插管或者快速顺序诱导。这两者在婴幼儿基本行不通。因为前者患儿不合作，后者患儿不能耐受无通气的缺氧。我通常采用浅麻醉，保留自主呼吸，辅助局部麻醉完成气管插管。因为深麻醉会使食道下段括约肌松弛加重返流。同时深麻醉会造成呼吸抑制，不得不面罩加压通气，从而加重腹胀，增加返流危险。 气管插管全身麻醉期间较常见的问题可能是导管进入过深和导管脱出。在小婴儿和新生儿，有时会出现气管导管尖端顶住气管隆突，突然发生CO2波形消失和SpO2急剧下降。此时，只需轻轻提一下气管导管就能解决问题。在小儿气管插管定压控制呼吸管理中，我们要强调随时注意潮气量和CO2波形的变化。二者的突然变化往往说明呼吸道有问题，应立即进行评估。在小儿气管插管定容控制呼吸管理中，则要随时注意气道峰压和CO2波形的变化。小儿气管导管术中脱出多见于颜面部，口腔和耳鼻喉科的手术。适当采用适合于此类手术的异型气管插管可降低脱出的发生率。同样，潮气量或者气道阻力和CO2监测有助于及时发现问题。一旦导管脱出，最紧急的问题是如何保证机体的供氧，只要面罩通气效果好，可慢慢行气管插管。不可只顾插管，而导致长时间缺氧。记住，插不上气管导管并不死人，只用不能通气才会死人。 E. 局部麻醉+全身麻醉+喉罩通气：适用于小于1小时的短小手术。由于小儿局麻（广义）不仅可以提供较好的术中镇痛，术后镇痛也十分有效。联合全身浅麻醉+喉罩便于呼吸道的管理。手术结束时，患儿清醒也很快。 F. 局部麻醉+全身麻醉+气管插管：适用于长于1小时的手术或者短小手术喉罩不适合者。不合作的小儿通常先实施全身麻醉，再进行局麻操作。此种麻醉的优点是：不担心局麻效果问题，呼吸道安全有保证，术后有一定的镇痛作用。 E和F 两类麻醉方法已成为西方发达国家麻醉的主流。本人采用这两类麻醉方法时也发现患儿麻醉期间的管理容易很多，呼吸道的问题相对较少。 三、 麻醉后恢复期的呼吸道问题 1． 气管导管拔出时机的选择问题 大家多从各种途径知道有两种类型的拔管方式：清醒拔管和深麻醉拔管。前者指意识完全恢复后再拔管；后者指通气量足够，病人意识尚未恢复即拔管。实际上，深麻醉拔管应该是病人咽喉部反射尚未恢复时进行。多数人认为这相当于深麻醉不插管，对非呼吸道高激惹病人最好不要采用此种拔管方式。我的经验是：小于1岁的婴儿最好等完全清醒再拔管。而大于1岁的小儿，则适合于深麻醉插管。前者可大大减少拔管后的呼吸道梗阻和降低再插管的发生率。后者则可以降低喉痉挛的发生率。值得注意的是：切忌将患儿无意识的动作视为清醒；深麻醉拔管时一定要通过呼吸末CO2 监测确认呼吸交换量已足够，患儿对强疼痛刺激有轻微反应。对于术中使用喉罩的病人，我们的经验是深麻醉下拔出为好。否则，患儿在浅麻醉和清醒后可能咬住喉罩管。遇此种情况时，可静脉给予少量丙泊酚，不要强行拔除。 2． 气管拔管后呼吸道梗阻 小儿拨管后呼吸道梗阻十分常见。多数为轻度梗阻，表现为胸骨上凹轻度下陷。其中，部分小儿是由于深麻醉拔管后上呼吸道软组织塌陷所至；部分患儿可能为口腔分泌物部分阻塞呼吸道；另有部分小儿是由于轻中度喉痉挛所致。处理的原则是先清除口腔分泌物。然后可将呼吸囊充气并维持呼气末压力在5-10cmH2O，这样可以在一定程度上防止上呼吸道软组织塌陷。如果吸气困难较严重，可静脉给予少量丙泊酚（0.5-1mg/kg）。安置口咽通气道的做法只能用于深麻醉的病人或者在给予了丙泊酚之后。否则，可能诱发更加严重的喉痉挛。一般认为，全侧卧位拔管可在一定程度上减少深麻醉拔管后呼吸道梗阻。并保持侧卧位至到患儿清醒。 3． 喉痉挛 喉痉挛是由于喉咽部的刺激使颈部和咽喉部的肌肉强力收缩，从而使声门关闭所致。小儿喉痉挛的临床表现一般与成人不一样，成人可见严重三凹征，小儿尤其是婴儿，表现为没有呼吸动作，而面罩加压给氧胸廓无起伏。传统的处理方法是立即静脉注射琥珀胆碱。我们发现静脉注射丙泊酚一样有效，并且通常不需要再次气管插管。因为再次插管必然会再次拨管，而再次拨管又可能导致喉痉挛。我们曾经有上呼吸道激惹的小儿，术后由于喉痉挛反复插管拔管4次。最后在七氟烷深麻醉下，没有呼吸就把气管导管拔出，总算没有发生喉痉挛。国外有人采用在深麻醉下，先将气管导管拔出，换成喉罩，因为病人对后者的耐受更好，拔喉罩的刺激低于拔气管导管。 4． 返流 气管拔管后返流并不少见。主要发生在麻醉诱导时，消化道进气过多以及患儿由于消化系统外科疾患术前就有呕吐症状者。为了防止气管拔管后返流，我们对于麻醉诱导后腹胀比较明显者，经鼻下一吸痰管轻轻吸出胃中的气体。对返流高危的病儿，最好侧卧拔管，并且等待清醒后再拔管。拔管时，如果返流发生，应立即抬高患儿的肩部，使患儿处于头低位，并立即口腔吸引。怀疑有误吸者，不要面罩通气，立即气管插管并吸引。在外科手术期间，患儿常常被束缚在手术床上，拔管前一定要解除束缚，避免上述情况发生时，没有办法抬高患儿的肩部。 5． 呼吸抑制 小儿拔管后呼吸抑制可能由于各种各样的原因所致，其中较常见的原因是残留阿片类药物的作用和肌肉松弛剂的残留作用。越是小婴儿，术中使用这两种药物越容易发生。越是短小手术，由于麻醉诱导用药较多，手术结束后这些药物的残余作用也越明显。在一些西方国家，小儿使用肌肉松弛剂后，拔管前通通都要使用肌松拮抗剂。我的经验是：小婴儿使用芬太尼的剂量不要过高，而辅以瑞芬太尼短效阿片类药物。许多外科小手术对肌肉松弛几乎没有要求，就不一定要使用肌肉松弛剂。况且，瑞芬太尼使用后患儿基本没有自主呼吸，不影响机械通气。由于存在麻醉恢复期呼吸抑制问题，我们主张所有的小儿都要在术后恢复室观察一定时间，安全后才回家或者病房。 以上是本人一些有关小儿呼吸道管理及相关麻醉注意事项的一点看法和经验，可能有些地方不一定正确，欢迎大家一起来探讨。 题外话 我很荣幸能够成为一名麻醉医生。病人及其家人将生命交到了我们手里，他们对我们无限信任。我们又怎能愧对这种信任呢？我们手上的病人是世界上最无助的人，可怜到会被自己的“口水”淹死。正是这种强烈的责任感，激励我对知识的无限渴望，对临床新技术的不断追求。在澳大利亚期间，感受到英联邦体制培训出的麻醉医师临床工作特别细致。决不会轻易拿病人的生命去冒险。这也成其为我的临床工作作风。我的科研工作以疼痛基础研究为主。主要是从免疫的角度探讨神经性疼痛的发生机制。2005年获得自然科学基金的资助。我们在华西建立了由疼痛基础研究者、疼痛临床医师、免疫专家和神经生物学专家组成的疼痛研究小组。定期举行小组科研讨论，合作申请课题和开展疼痛研究。2003年回国后，我作了大量的教学工作。 首先，我们为临床医学专业5、7年制单独开设了《麻醉学》这一必修课程。 其次，为临床医学院的研究生开设了《人体基本生命功能的监测与调控》选修课程。 第三，我们将模拟教学用于住院医师、研究生、进修生和医学生的临床技能培训。 第四，我们草拟了《全国麻醉专科医师培训细则》和《全国麻醉专科医师培训基地细则》。 第五，我们将四川大学华西医院麻醉科住院医师的培养模式向其他临床专科推广，并对全国住院医师培训工作的开展起到了很好的促进作用。 第六，我们重视研究生的临床和科研培养。规定研究生期间临床工作日不低于375天，并按住院医师实施各亚专业轮转学习。科研培训强调集体培养（全科老师为研究生课题出谋划策）。 第七，刘进教授和我主编了一本针对麻醉专业住院医师和低年资主治医师，以建立科学临床思维为主要目的的《以病案为基础麻醉专业住院医师培训教材》。此书将在本月底交人民卫生出版社印刷。