修改后脑梗塞临床路径

缺血性脑卒中临床路径 一、缺血性脑卒中临床路径住院 （一）适用对象。 第一诊断为缺血性脑卒中（ICD-10：I63） （二）诊断依据。 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（中华神经科杂志，2010年2月第43卷第2期） 1.急性起病。 2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。 3.症状和体征持续数小时以上。 4.脑CT或MRI排除脑出血和其他病变。 5.脑CT或MRI有责任梗死病灶。 （三）选择治疗的依据。 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（中华神经杂志，2010年2月第43卷第2期） 1.一般治疗： （1）吸氧与呼吸支持。 （2）心脏监测与心脏病变处理。 （3）体温控制。 （4）血压控制。 （5）血糖控制。 （6）营养支持。 2.特异治疗： （1）改善脑血液循环：抗血小板、降纤、扩容、扩血管。 （2）神经保护。 （3）其他方法。 （4）中医中药。 3.急性期并发症的处理： （1）脑水肿与颅内压增高。 （2）出血转化。 （3）癫痫。 （4）吞咽困难。 （5）肺炎。 （6）排尿障碍与尿路感染。 （7）深静脉血栓形成。 （8）上消化道出血。 （9）水电解质紊乱。 （四）标准的住院日为8-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合缺血性脑卒中（ICD10：I63）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查的项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规。 （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、类风湿因子、抗核抗体、C反应蛋白、同型半胱氨酸、心肌酶谱、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸片、心电图。 （4）头颅CT或MRI、颈部血管超声、心脏超声、TCD。 2.根据具体情况可选择的检查项目： CTA、MRA、DSA或多模式MRI,食道超声、微栓子监测。 （七）选择用药。 1.抗血小板药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。 2、降纤药物：降纤酶、巴曲酶等。 3、扩容药物：白蛋白、低分子右旋糖酐、代血浆、生脉注射液等。 4、神经保护药物：依达拉奉、胞二磷胆碱、钙拮抗剂、兴奋型氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、脑蛋白水解物、肌氨肽苷等。 5、中药药物：丹参川芎嗪、舒血宁等。 6.血糖控制药物：胰岛素、口服降糖药等。 7.降压药物：按照《中国高血压防治指南》执行。 8.营养支持药物：氨基酸、白蛋白、经口营养制剂等。 9.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等。 10.抗菌药物： 按照《抗菌药物临床指导原则》（卫医发[285]号）执行。 11.缓泻药物。 12.纠正水电解质紊乱药物。 13.抗癫痫药物。 14.抑酸药物。 （八）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.病情危重者需转入ICU或NICU。 2.符合手术治疗或适合溶栓者按相关路径进行。 3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病，脑梗塞可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 二、缺血性脑卒中临床路径表单 适用对象：第一诊断为缺血性脑卒中（ICD-10：I63）                患者姓名：        性别：    年龄：  门诊号：    住院号：      住院日期：  年  月  日    出院日期：  年  月  日      标准住院日：8-14天 时间 住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元） 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史与体格检查（包括NIHSS评分） l 完善病历 l 医患沟通，交待病情 l 监测并管理血压（必要时降压） l 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气 l 控制体温，防治感染、应激性溃疡等并发症 l 合理使用脱水药物 l 合理使用神经保护剂和中药制剂 l 需开颅手术者转神经外科 l 记录会诊意见 l 主治医师查房，书写上级医师查房记录 l 神经功能状态 l 评估辅助检查结果 l 继续防治并发症 l 必要时多科会诊 l 开始康复治疗 l 需开颅手术者转神经外科 l 记录会诊意见 l 主任医师查房，书写上级医师查房记录 l 评价神经功能状态 l 继续防治并发症 l 必要时会诊 l 康复治疗 l 需开颅手术者转神经外科 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 神经内科疾病护理常规 l 一级护理 l 低盐低脂饮食 l 安静卧床（医用气垫床，预防褥疮） l 监测生命体征 l 依据病情下达 临时医嘱： l 血常规、尿常规、大便常规 l 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、感染性疾病筛查（四病）、抗“O”、类风湿因子、抗核抗体、C反应蛋白、同型半胱氨酸 l 头颅CT 、胸片或CT、心电图、颈部血管超声、心脏超声、TCD l 根据病情选择：头颅MRI或多模式MRI、CTA、MRA或DSA，动脉血气分析、腰穿、痰培养、血培养 l 根据病情下达病危通知 l 神经外科会诊 长期医嘱： l 神经内科疾病护理常规 l 一级护理 l 低盐低脂饮食 l 监测生命体征 l 基础疾病用药 l 依据病情下达 临时医嘱： l 复查异常化验 l 复查头CT（必要时） l 依据病情需要下达 长期医嘱： l 神经内科疾病护理常规 l 一级护理 l 低盐低脂饮食 l 监测生命体征 l 基础疾病用药 l 依据病情下达 临时医嘱： l 异常化验复查 l 依据病情需要下达 主要护理 工作 l 入院宣教及护理评估 l 正确执行医嘱 l 观察患者病情变化 l 正确执行医嘱 l 观察患者病情变化 l 正确执行医嘱 l 观察患者病情变化 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名       医师 签名               时间 第4-6天 第7-13天 第8-14天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 l 各级医生查房 l 评估辅助检查结果 l 评价神经功能状态 l 继续防治并发症 l 必要时相关科室会诊 l 康复治疗 l 通知患者及其家属明天出院 l 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 l 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 l 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 l 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 神经内科疾病护理常规 l 一～二级护理 l 低盐低脂饮食 l 基础疾病用药 l 依据病情下达 临时医嘱： l 异常检查复查 l 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 l 必要时复查CT、MRI l 依据病情需要下达 长期医嘱： l 神经内科疾病护理常规 l 二～三级护理 l 低盐低脂饮食 l 基础疾病用药 l 依据病情下达 临时医嘱： l 异常检查复查 l 必要时行DSA、CTA、MRA检查 l 明日出院 出院医嘱： l 通知出院 l 依据病情给予出院带药及建议 l 出院带药 主要 护理 工作 l 正确执行医嘱 l 观察患者病情变化 l 正确执行医嘱 l 观察患者病情变化 l 出院带药服用指导 l 特殊护理指导 l 告知复诊时间和地点 l 交待常见的药物不良反应 l 嘱其定期门诊复诊 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名       医师 签名