终末病历质量分析及改进措施

终末病历质量分析及改进措施 为了科学地评价我院病案的质量和水平,抽查我院2005.1-2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份,根据全区通用的《病历书写规范》及《住院病历质量评审标准》,按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定,总分大于等于90份为甲级,大于等于75分小于90分为乙级,小于75分为丙级。着重在三级查房制度的执行情况,病程记录的及时性,知情同意书及“三合理”执行情况方面审查。甲级病历率95.1%,乙级病历70份,丙级病历8份。 一:存在的主要缺陷: 1.首页,眉栏填写不全,有空缺900例,占84%; 2.既往史,月经史,婚育史,家族史,输血史有缺项或书写不全100例,占9%; 3.首次病程记录缺鉴别诊断96例,占9%; 4.体格检查漏项或记录不全40例,占3%; 5.缺补充诊断38例,占3%; 6.知情同意书方面:缺有创检查(治疗),输血,手术,麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%; 7.三级查房不完善21例,占1%; 8.病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例,占1%; 9.缺抢救记录,阶段小结,会诊记录,交接班记录或不完善等16例,占0.9%; 10.缺实验室检查评估16例,占0.9%; 11.不合理用药14例,占0.7%; 12.运用术语不规范,不准确(如病程记录中常常出现继观,诊断使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血压”等9例,占0.5%)。 二:对病历质量存在问题进行分析 2.1对病历的重要性缺乏认识,自我保护的法律意识薄弱,病历既是对患者的诊断,治疗,预后分析及判断,也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对病历书写的重要性缺乏足够的认识,还存在着重视临床治疗,轻病历书写的倾向,未认识到病历作为法律依据的重要作用。如个别医生在病程记录中,往往只记录患者症状,抄写检查结果,而对诊断,鉴别诊断,辅助检查及临床病情不进行综合分析判断,对检查结果不进行评估,既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价,使辅助检查没有发挥应有的作用;另外,部分医生在病历首页,眉栏等填写或多或少存在缺陷,显然是工作粗犷所致; 2.2相关记录不够全面。从对死亡病历讨论,三级查房,抢救记录,会诊记录,交接班激励及阶段小结6想记录抽查情况看,均存在缺失或内容缺陷。 2.3责任心不强。个别医务人员责任性不够强,表现在询问病史不够详细,或遗漏主要病史,查体不认真;在对患者诊治过程中,观察病情不够仔细等情况。在抽查的死亡病历中,有部分只下病重医嘱,表明病情轻重程度判断不够和观察病情不够仔细。 2.4医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化,对判断本系统以外的疾病的症状,体征,经验不足,有时不能及时,正确的予以诊断和治疗。 2.5住院医师缺乏基础训练,由于种种原因,医师对《病历书写规范》内容未完全掌握,加之临床工作经验不足和工作量较大,书写病历可能存在急躁情绪,在一定程度上影响病历书写质量。 2.6个别科室二级质控网未完全发挥质控职能,在病历形成的环节质控中未做到层层把关。 三:改进措施 3.1要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》《住院病历质量评分标准》,重视病历书写质量,严格按照要求书写病历。 3.2科室主任全面负责本科室医疗质量管理。科室实行的二级质控网应做到人员,制度,措施三落实,认真履行工作职责。科主任和质控小组长每月不定期抽查在架运行病历进行考评病记录,对于病历存在不足之处督促书写人员及时整改,严把出科关,杜绝丙级病历; 3.3加强工作责任心,定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训,提高专业技能。在条件允许的情况下,安排年轻医生进行科室轮转和到上级医院进修学习,扩大知识面。