富含血小板血浆和脂肪移植隆乳术怎么样作者乔爱军(自体脂肪移植专科医院)

富含血小板血浆和脂肪移植隆乳术怎么样作者乔爱军(自体脂肪移植专科医院) 富含血小板血浆和脂肪移植隆乳术 2013年10月30日 16:49作者:GR自体脂肪移植乔爱军 众所周知，自体脂肪组织被认为是移植和增容手术的最佳选择，作为目前公认的最理想移植组织应该具备全部正常功能、低抗原性且对供区的损伤最小，以及可预测和再生功能的保留，同时还应该避免疾病的相互传播。 自体脂肪移植满足以上所有的基本标准，因此，可作为软组织增容的一种极好来源。通过归纳原则，已很好的确立了其在自体脂肪组织移植方面是可以获取并移植到健康受区并得到存活的。过去的十几年间自体脂肪移植很快变成非常重要的治疗模式。关于移植后脂肪的成活率和寿命，尽管有很多很好的，但是经常有报道认为有时是不可以预测的直到20世纪90年代，很多整形科医生才真正认识到吸脂手术的机制。因此，随着低压、封闭注射、超光华平面的获得和移植套管的应用、脂肪移植变成了脸部整形和躯体轮廓塑造最常用的治疗手段之一。 随着组织获取和操作手法的逐渐标准化，对脂肪移植后长期存活率预测的能力也大大增强了。很多外科协会达的自体脂肪移植疗效的观点与我们关于脂肪长期存活量的经验相矛盾，他们之中大部分人认为移植后高吸收率(40%-60%)并不是因为移植组织中的液体吸收导致的。例如:如果获取的供体组织和移植材料由30%的液体和60%的细胞组成，在开始的几周可以看到明显的缩小，这很有可能是液体的逐渐吸收的结果。但这并不代表移植的组织细胞没有存活，体外研究表明，组织培养有非常高的成活率。研究表明，成活率与那些能够看到高达90%的完整细胞的低压吸引有关。 有很多物质因素影响自体脂肪移植后的成功率。这之中包括患者的整体健康状况，脂肪组织在供体中储存位置的遗传倾向(即所谓的“原发”脂肪细胞沉积区)，移植前和移植后的营养状况，基础代谢率，获取组织时尽量创伤最小和娴熟的技术，移植床适当的处理，移植早期和愈合时恰当的固定。 对以上这些脂肪移植影响因素的价值有更多的认识和文献记录。通过这些我们可以找出对伤口愈合有力的影响因素，从而可以在脂肪移植中对影响因素的价值，安全性和结果的预测有进一步增强。 此外，或许，最重要的进步是在采用成人的脂肪细胞和刺激间质干细胞作为填充材料时添加了血小板衍生因子。 血小板是骨髓巨核细胞裂解的具有活性的产物。他们没有复制所需的细胞核，在体内通常成活5-9天，很多年以来，他们被认为只在止血过程中起作用，在这个过程中他们相互吸附，粘连在一起进行栓塞，现在认为他们是凝血级联反应的触发物。 在很多现在的研究中发现他们能活跃的大量释放在早期伤口愈合过程中起很重要作用的生长因子，在血小板和血小板或者是血小板和结缔组织相互接触的过程中，血小板细胞膜活跃的释放储存在α颗粒中的物质，当这些物质释放出来后，组蛋白和碳水化合物都增加了受体位置，从而可以接受一些特殊的特殊的化学物质和使他们快速生长的因子，对血小板衍生物在伤口愈合过程中的作用的认识很重要，可以去推断血小板在自体脂肪移植过程中的作用。 自从一种方便的获取和制备富血小板血浆(PRP)(Harvest Technology)的技术(也被称作APC-自体血小板浓缩)出现以后，PRP开始在门诊患者手术和住院患者中应用。 已经科学的明确的显示伤口的愈合是在一个很复杂的环境中开始的，他们的起始和维持的通常依靠来源与血小板的特殊的因子。除了触发凝血过程外，血小板还经历了一个脱颗粒的过程，在这个过程中血小板释放一群混合的生长因子和伤口愈合所必需的细胞因子(肽)，血小板源性生长因子(PDGF)作为调节肽拥有特殊的组织受体，这些有助于静置的和非静止的细胞活化、酶、血管生成因子、抗血管生成因子、诱导剂的基因表达，及更多的功能。最初的研究表明，在骨组织的愈合过程中有PDGF大量的表达(同样来源于间质干细胞)的报告。现在已经广泛的认为在自体脂肪移植过程中应用血小板源性的生长因子和在伤口愈合中的作用同等重要。 提供一个完全的解释他们在生物体伤口愈合过程中的作用，对于解释他们在增强改善和提高移植物长期生存能力的途径的潜力很重要。对于在自体脂肪移植过程中，将所获得 隧道)并且使原位细胞能与移植的细胞相接处。这些隧道和移植部的细胞移植到特定的部位( 位也能够由原本的细胞源产生一定程度富含血小板的血液。添加高度浓缩的PRP能提高伤口愈合的活动并且是早期炎症活动的重要促进因素，接受移植的部位都是以轻度炎症反应开始的。 对于移植环境，伤口的氧浓度刚开始是下降的，导致移植物呈现低氧含量(氧分压为5-10mmHg)和酸中毒(ph=4-6).当伤口部位被正常的组织(氧分压为45-55mmHg)包围并且维持正常破坏(7.42)，随着prp的加入，脂肪细胞的活动，间叶干细胞(来源于供区的和受区的组织)、间质胶原以及成纤维细胞会迅速被激活，而产生反应应答。接受移植的部位提供所需要的环境和细胞构建，功能细胞修复和毛细血管完善的基本途径。正是在这些连接部位，一些小的毛细血管发展成为终端血块并且提供暴露的内皮细胞使再血管化。也许这正可以解释为什么一些小分量的移植物移植到预先准备的隧道样部位常常可以提高移植物的存活率，并且获得成功，因为这些隧道样部位提高了自身的脂肪细胞的基质，使移植物包绕在其中，处于更正常的生理环境以提高存活率， 在移植物与受植床组织之间建立氧张力能够促进巨噬细胞的趋化以及促进血管形成因子生成，这个过程是通过分泌巨噬细胞源性的血管生成因子和巨噬细胞源性的生长因子。这个巨噬细胞的血管形成反应可能是由于组织轻度缺氧或者行高压氧疗法时而引起的。在正常的氧压力下，提高巨噬细胞的数量，则成纤维细胞含量、胶原沉积量以及毛细血管的数量都将提高，因此，可以认为伤口的修复不仅仅只受是否有趋化因素的影响，还与感应细胞的数量有关。接受移植的部位和来源于PRP的集群因子相互协调作用来提高伤口愈合的环境。 利用浓缩血小板凝胶，是通过添加氯化钙和凝血酶在PRP中所激活的，为受植床提供了独一无二的生物密封胶和移植物支架(凝胶)，这样的组合在各种临床成功的案例中被广泛使用。在PRP激活的移植物中，凝胶模型可能对于各种自体的移植物早期的固定有积极地作用。 使用PRP和自体脂肪移植隆乳 在自体移植的隆乳术的准备工作中，患者处于立位，与外源性移植物隆乳术一样，但是在乳房的乳头乳晕处为中心标记出四个象限。乳房下皱壁与垂直线的交叉处3mm的标记就是打隧道和移植入口点。 将乳腺组织提高，隧道构建就是利用一个3mm的双斜面眼睛蛇似的套管在胸大肌筋膜表面沿着脂肪组织的深面进入，这样可以更加表浅，并且正对着乳腺组织，为下一步移植做准备，有一些报道建议从肌肉或者肌肉下进行移植效果会更好，但是需要更进一步的报道 来证实。 打隧道被认为是十分重要的，提供疏松的原位脂肪组织并且提供了原位细胞及前体细胞基质以供移植组织生长。移植物分层分布均匀的放置方式被认为是提供了一个理想的生长空间。在小体积的自体移植经验中，移植脂肪组织的部位如果存在原位的脂肪组织并且移植物北汽包绕则成功率明显较高。Tendercups被用来固定自体移植的脂肪组织。 在1992-1996年的临床试验中，移植物的体积被限制在150ml(+/‐10%)以内，然后将其平均的分布在乳房的四个象限中，在那之后，移植物体积增加到300ml也获得成功，随着移植物体积的增加，原位脂肪组织较少的乳房上半球部位也被移植的脂肪组织充盈了。要理解所能移植的体积大小与原位中存在的脂肪组织的多少有密切的关系，也就是说，在那些原位脂肪组织较多的患者中，可以移植更多的脂肪组织，并且对伤口愈合，能更好的血供，对于那些特别瘦的患者或者是没有明显可触及的腺体后脂肪的患者，就并不是理想的自体脂肪组织移植隆胸的对象。对于那些原位脂肪组织较少的患者，通常移植物的体积也较小(如150ml或者更少)，然后在4-6个月内再进行第二次移植。随着乳房体积的增加，乳房组织可以在之后的治疗中有效的适应更大体积的移植物。在我们的临床经验大约240例自体移植隆乳术中，基于这个原因或者是简单的希望更进一步增大乳房，28%的患者倾向于进行二次移植。平均体积增加值是每年增加一小罩杯的，也有一些获得了更大的体积。通过这项技术，在相当多的隆胸患者手术中我们可以有效地处理微小的不对称、凹陷、外源性移植物的不平整以及乳房上半部分的饱满性。从基因相关部位采取的移植物进行移植，稳定存活的概率是相当高的。这些观察与体外研究相结合，证实了细胞的活力能达到90%上。目前，基于生化特性的分化不同来定量检测分析的研究正在进行中。将来，这样的体积增长空间是遵循过去15年的研究，结果证实，考虑到，随着年龄的增长，脸部，或者胸部的皮下脂肪储存会减少，所以，体积的增长是一个长期的影响，所以要清楚在许多的报道中所谓的吸收率常常会被错误的理解，报道中所指的30%-40%的移植物体积并不是指的是细胞组织，而是指在在移植时载体液的体积。所以不必惊讶移植物体积在手术后会逐渐减少，这是由于在愈合及移植物被接受的的过程中，载体液被逐渐吸收了，在自体组织移植的隆乳术中，在移植后4-6周左右就可以得到移植的体积大小，因为此时水肿和载体液已经基本被移植部位吸收了。 二次手术的时间大约是在4-6个月，主要是为了使伤口能有效愈合并且炎症情况已较为稳定。通常认为，在炎症活跃期如果较早的进行二次移植，会大大的影响移植的成功，并且一致认为漂洗移植物，去除移植物中的血细胞成分(刺激炎症过程)是极为重要的。另外， 这个观点也被Clark在研究肉芽组织床中脂肪组织存活时证实了。这些研究的结论是，只有等到神经血管形成以及血细胞被完全渗出，在肉芽组织炎症反应活跃的酸性环境中脂肪细胞才会兴旺存活。 结果和并发症: 近二十年的经验证实使用自体脂肪进行隆乳术是安全有效的，如:PRP这些添加物，在较大和较小的容积移植的应用中都可以提高脂肪的存活率。PRP较易获取，并运用于多种外科技术，如:联合自体脂肪移植行隆乳术。 利用自体脂肪在腺体后间隙隆乳并发症较少，这与异体组织移植的并发症相当或者更少。 小于3mm的进针点，以及在受区利用钝性管打隧道，在隆乳术中可以显示自体脂肪移植的优越性。 据称，大多数的局限和并发症出现在采集、准备、移植这一相关过程中。许多报道解释困难直接涉及手术中每一步技术的局限性或者不标准化。在这样的背景下，运用有效的科学方法，准确的比较或者复制研究结果是不可能的，近年来，美国吸脂外科协会已经准备了一个治疗的初步标准方案，这个方案有希望提高外科医生理解和比较学术会议和刊物中报道的能力。进行抽取、准备、移植没有唯一“正确”的方式，但是提高结果的一致性和长期功效的能力可以靠更好的理解曾强患者效果的细微差别来提高。 传统的抽脂术相关的基本风险，虽然相对罕见，为脂肪移植抽吸有限的体积则风险更小。这个过程的发生率似乎是与仪器、技术和抽吸过程的侵袭性相关的继发的好处是，供区的形体轮廓得到改善。 对比异质材料隆乳，自体脂肪有其优势和局限。没有假体相关并发症，如:乳头-乳晕神经损伤、紧缩、渗漏，边缘可见，预期寿命有限，包膜挛缩。 结论: 从科学和经验中得出的结论是自体脂肪移植对隆胸患者提供了一种可行的安全的方法选择。长久、外形自然及体积增大是可以达到的。自从用于吸脂塑形和移植物获取的封 闭注射系统出现后，她的可预见性和安全性得到认可，一些早期文献的贡献已经使得自体脂 肪移植的运用变得可行，以及成为一种有用的隆胸手段。