慢性肾功能不全护理个案

慢性肾功能不全护理个案 患者庄文政，男性，42岁，以“夜尿增多伴泡沫尿半年余”为主诉于6月11日入院。缘于半年前，患者出现夜尿增多伴泡沫尿，每日尿量在3500-5000ml，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无浮种，无心悸、胸闷、无呼吸困难，无意识障碍等，体检发现肾功能不全，CRE >200 umol/L，曾于福州就诊，行肾活检，诊断为“IgA肾病”予治疗，症状反复。1周前在174医院住院治疗，诊断为“慢性肾功能不全，IgA肾病，高尿酸血症，肾性高血压”。予抗炎、免疫抑制、保肾、降尿蛋白及控制血压等处理后，症状好转出院。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊拟“IgA肾病、肾功能不全”收住我科。患者既往“高血压病、高脂血症”病史多年，最高血压160/100mmHg；入院查体：T36.2℃，P78次/分，R20次/分，Bp120/70mmHg神志清楚，步行入院，对答切。，初步诊断：1、慢性肾功能不全；2、IgA肾病；3、肾性高血压；3、高尿酸血症。予免疫抑制、保肾、降尿蛋白及控制血压等处理。血常规结果示：HGB 119g/L 余未见明显异常；尿沉渣示：RBC 462.5/ul WBC 17.3/ul RBC-HP 83.25/HP XTAL 180.8/ul余未见明显异常；复查肝功等血生化结果示：Urea 8.3mmol/L CRE 141umol/L Ua 567umol/L TG 7.11mmol/L HDL 0.69mmol/L LDL 3.52mmol/L HBDH 184U/L余未见明显异常；血压控制130/80mmHg。 厦门市第一医院杏林分院 慢性肾功能不全护理计划单 姓名 庄文政    科室 内科   床号 +18    住院号 122459    诊断 慢性肾功能不全 日期 护理诊断 预期目标 护理 效果 评价 评价 日期 签名 11/6 12/6 12/6 营养失调：低于机体需要量 有感染的危险 与心脏病变、贫血、水电解质紊乱有关 活动无耐力与心脏病变、贫血、水电解质紊乱有关 病人维持营养相对最佳状态，红细胞、血红蛋白在正常或接近正常范围。 不发生感染 自述活动耐力增加 合理饮食：①主食以淀粉为主保证热量充足；②蛋白质摄入以高生物价值的优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、肉类等；尽量少摄入植物蛋白，指导病人不食用花生、豆类及其制品。米面中的植物蛋白也要设法去除，可以用麦淀粉作主食，如饥饿可食用芋头、土豆、苹果、红白萝卜等。以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血浆蛋白上升；③低盐、低磷、高钙饮食。少量多餐，多吃新鲜蔬菜水果。监测红细胞、血红蛋白每周1次。注意高血钾的表现，如脉搏不规则、肌无力、心电图改变，要限制高钾食物，如白萝卜、白菜、梨、葡萄等。患者有高血压，也要低盐低脂饮食。防止低钙血症，摄入含钙高的食物。监测体重每日1次。补充外源性的促红细胞生成素以纠正贫血。 注意体温的变化，如升高、寒战、疲劳无力、食欲下降、呼吸改变、脓性痰、尿路刺激征、白细胞增高，要及时医生，定期留取标本检查。保持皮肤清洁干燥。不去人多的公共场所。 保证充足的休息，创造安静的环境。评价病人对活动耐力的情况：有无出现疲劳感、有无胸痛、呼吸困难、头晕，活动后心率的改变，活动后的血压情况，根据以上指标来判断活动有无过量。积极治疗贫血，并观察有无心血管的并发症，如心力衰竭等。   体重无明显减轻 无发生感染 自觉活动耐力增强 18/6 18/6 15/6 刘玉 刘玉 刘玉 厦门市第一医院杏林分院 慢性肾功能不全护理计划单 姓名 庄文政    科室 内科   床号 +18    住院号122459    诊断 慢性肾功能不全 日期 护理诊断 预期目标 护理措施 效果 评价 评价 日期 签名 12/6 11/6 12/6 11/6 16/6 有皮肤完整性受损的危险与尿素霜沉淀有关 疼痛 头痛与血压升高有关 焦虑  疾病困扰有关 知识缺乏  与缺乏慢性肾功能不全相关的知识 病人皮肤保持完整。 血压控制好，无头痛 病人表现舒适放松，自述能应对目前的情况 对慢性肾功能不全的知识有所了解 严格控制水的摄入量。 指导病人保持皮肤完整性的重要因素：营养、活动、卫生、皮肤损伤和早期治疗。  使用加热或制冷的设备时，指导病人注意事项，末梢神经病变会损伤皮肤感觉，尤其是下肢。瘙痒者，指导病人使用止痒水，避免抓破皮肤。当有浮肿时，指导病人穿舒适的内衣。 给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。　指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。　协助病人满足生活需要。　改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。　监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。按医嘱服用降压药。 肾功能不全病人的预后不佳，治疗费用较高，给病人及家庭造成很大心里压力。热情接待病人，介绍病区环境及主管医师和护士。  多与病人交流，了解病人的心理状况尽量保持环境安静、舒适，空气流通   解释各种检查和治疗的必要性。 循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识。 鼓励与其他同种疾病的病人进行有效沟通。 教会病人自我评估，异常情况及时发现及时报告。做好出院指导，树立信心，家属应掌握相关知识。 无发生皮肤破损，能利用有效的方法控制瘙痒 血压控制好，无诉头痛 病人心情舒适放松 疾病知识了解并掌握相关的保健知识。 18/6 14/6 13/6 17/6 刘玉 刘玉 刘玉 刘玉 厦门市第一医院杏林分院 慢性肾功能不全护理计划单 姓名 庄文政    科室 内科   床号 +18    住院号122459    诊断 慢性肾功能不全 日期 护理诊断 预期目标 护理措施 效果 评价 评价 日期 签名 16/6 潜在并发症--急性左心衰、消化道出血、肾性骨病、尿毒症性肺炎。 无急性左心衰。出现急性左心衰能及时发现和处理。无消化道出血。   密切观察病情变化。 控制摄入量，输液速度。 出现上述临床表现应立即将病人取端坐卧位，双腿置于床沿上，以减少回心血量，减轻心脏负担。 给氧4-6L/min。 含服心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg，以降血压和减轻心脏负担。 遵医嘱使用扩血管药物，并根据血压高低来调节液速。观察大便颜色，注意有无消化道出血症状，并给予相关护理措施。  联系血液透析。 血压控制好，无其他并发症症状。 18/6 刘玉 厦门第一医院 健康教育记录单 姓名 庄文政          科室  内科        床号  14+18        住院号122459 教育内容 教育日期 方式 对象 签名 效果评价 签名 讲解 示范 面 病人 家属 评价日期 优 良 一般 差 入院环境及医护介绍 6.11 √ √ √ √ 刘玉 6.11 √ 刘玉 卧床休息的重要性 6.11 √ √ √ 刘玉 6.11 √ 刘玉 留取标本的目的、注意事项 6.11 √ √ √ 刘玉 6.11 √ 刘玉 药物的作用及副作用 6.11 √ √ √ 刘玉 6.12 √ 刘玉 监测血压的目的、注意事项 6.11 √ √ √ 刘玉 6.12 √ 刘玉 按医嘱服药的重要性 6.11 √ √ √ 刘玉 6.12 √ 刘玉 观察尿量及性质的目的 6.11 √ √ √ 刘玉 6.13 √ 刘玉 优质蛋白食物种类 6.11 √ √ √ 刘玉 6.13 √ 刘玉 饮食指导:低钾优质蛋白饮食 6.12 √ √ √ √ 刘玉 6.13 √ 刘玉 勤换衣裤的目的 6.13 √ √ √ 刘玉 6.14 √ 刘玉 检测体温的目的 6.13 √ √ √ √ 刘玉 6.14 √ 刘玉 保持会阴部的清洁卫生 6.13 √ √ √ 刘玉 6.14 √ 刘玉 松弛疗法的目的 6.14 √ √ √ 刘玉 6.15 √ 刘玉 记录24小时出入量的目的及配合方法 6.14 √ √ √ 刘玉 6.15 √ 刘玉 注意口腔清洁的目的 6.14 √ √ √ √ 刘玉 6.15 √ 刘玉 分散注意力.促进睡眠的方法 6.15 √ √ √ 刘玉 6.16 √ 刘玉 观察大便颜色的目的 6.15 √ √ √ 刘玉 6.16 √ 刘玉 本病的诱因、临床表现 6.16 √ √ √ √ 刘玉 6.17 √ 刘玉 本病的预防措施 6.16 √ √ √ √ 刘玉 6.17 √ 刘玉 心理指导 6.17 √ √ √ 刘玉 6.18 √ 刘玉 出院指导 6.18 √ √ √ 刘玉 6.19 √ 刘玉