瑞金医院表格式护理文件书写细则_4357

瑞金医院表护理文件书写细则_4357 上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部 2010.10 瑞金医院表格式护理文件书写细则 第一节 体温单 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下: 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写;数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 三、一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 (一)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010,10,26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如10-26)，其余只填写日期。 (二)住院天数:自入院当日开始计数，直至出院。 (三)手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分子，第2次手术天数作为分母填写。 (四)体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸区。 1(体温。 (1)在体温单40?,42?之间(如果敲满可以纵向敲在38ºC,40ºC)盖入院时间、手术、转科、分娩、血透、出院、死亡、青霉素、普鲁卡因、TAT、碘试验、外出等图章(手术日、分娩、血透用红图章，其余均用蓝图章)。除了头孢类其余药物阳性均写在体温单下方药物阳性栏。药物试验阴性均记录在40?,42?之间。 (2)体温符号:口温以蓝“?”表示，腋温以蓝“x”表示，肛温以蓝“?”表示。 ? (3)每小格为0.2?，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35?,42?之间，相邻温度用蓝线相连。 (4)体温不升时，可将体温“不升”图章的上限与35?线齐平。若应用耳温测量仪可以测得具体数值时(34?,35?)，按实际数值记录;耳温<34?时，同体温不升。心率>180次/分钟时，在格子的最高处，用蓝钢笔在旁写上具体数值。 (5) 测量体温的时间及规则: ?常规测定体温:每日二次Bid测量，具体时间为6:00、14:00。 A. 体温?37.5?者应Tid测量，具体时间为6:00、14:00、18:00 B. 体温?38?者qid测量，具体时间为6:00、10:00、14:00、18:00 C. 体温?39?者在采取降温半小时后，需重测体温，降温后的体温应敲在降温前体 温的同一纵格内，以红“?”表示，并用红虚线与降温前体温相连。若降温后体温仍 未降，应记录于护理记录单上。病人有不适主诉或有测体温需求时，护士不得拒绝。 qh测量直至T39?以下为q4h测。若长期体温升高，持续使用降温措施(如冰毯)不 1 上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部 2010.10 需再敲降温章(除非有降温临时医嘱)q4h测体温。 D. 即使体温未达?39?，但遵医嘱采取过降温措施，也要在30分钟后复测体温并记录。 E. 发热(低热)待查者应qid测体温。 ?拟手术病人在术前晚及术日晨均需测T、P、R，手术病人术后需按《护理常规》测量。 2(脉搏。 (1)心率、脉搏符号:以红点“?”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。 (2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“?”。 3(呼吸。 (1) 呼吸以蓝“?”表示，前后呼吸以蓝线相连。 R(2) 使用呼吸机者(包括Bipap)，呼吸以蓝“?”表示。 (五)特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1(血压。 (1)记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 (2) 前要记录测量时间如:9:00 120/70。 (3) 手术患者术前应当测量血压并记录。 (4)记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。 (5)单位: 毫米汞柱(mmHg)。 2(入量。 (1)记录频次:应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 (2)单位:毫升(ml)。 3(出量。 (1)记录频次:应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 (2)24小时出量(ml)、入量(ml)(出入量小于24小时，精确到分钟，如17h20min;如等于24小时的，可以不写几小时;如为入院第一天0:00以后记出入量的，第一天的格子内记录2天的出入量，2天之间用加号连接，如病人2-29 4:00入院，在2-29出入量一栏相应的格子内写2h500ml+2500ml，加号前面是2-29 6:00以前的，加号后面是2-29 6:00以后的。(统计时间以各科自行规定为准) (3)单位:毫升(ml)。 4(大便。 2 上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部 2010.10 (1)记录频次:应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 (2)特殊情况:患者无大便，以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便 1次数，例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;1/E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁，“?”表示人工肛门。 (3)病人若请假外出,24h，体温绘线不连，若请假外出?24h则用直线连接;病人外出,24h，大便次数可以不记。 (4)大便次数用蓝色铅笔填写，若计量则用蓝黑钢笔填写大便的量(g或ml)。 (5)单位:次/日。 5(体重。 (1)记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。无特殊要求的患者，每周至少测量一次并记录。 (2)特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。 (3)单位:公斤(kg)。 6(身高。 (1)记录频次:新入院患者当日应当测量身高并记录。 (2)单位:厘米(cm)。 7(空格栏。 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 第二节 医嘱单 1、 医嘱单分为长期医嘱单(白色)及临时医嘱单(蓝色)两种。 2、 长期医嘱单、临时医嘱单各按顺序编号;用蓝黑水笔记录与签名。 临时医嘱使用过程中遇医师当日书写错误或取消医嘱时，由医师用红色水笔在原记录上 注明“取消”日期时间，并签全名。长期非当日医嘱不允许取消，只能签停。 3、 长期医嘱单记录要求: (1) 长期医嘱单分医嘱内容、执行医嘱及停止医嘱三类，由医师记录医嘱内容和执行起 止时间并签名，护士整理医嘱并确认执行后签名。 (2) 长期医嘱单重整时，应在当前页医嘱单最后一行用红色铅笔划单线，在医嘱空栏内 用红笔从左上角至右下角划斜线，以消空格;如停止医嘱处未签停时，也在停止医 嘱空栏内用红笔从左上角至右下角划斜线，以消空格。重整医嘱单由两人核对后， 整理医嘱者在执行栏中签名。 (3) 术后医嘱、转科医嘱，应在当前页医嘱单最后一行用红色铅笔划双线，在医嘱空栏 3 上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部 2010.10 内用红笔从左上角至右下角划斜线，以消空格;如停止医嘱处未签停时，也在停止 医嘱空栏内用红笔从左上角至右下角划斜线，以消空格。病人出院结帐后，在最后 一条医嘱下用红笔划双线;如停止医嘱处未签停时，也在停止医嘱空栏内用红笔从 左上角至右下角划斜线，以消空格。(以上三种情况若医嘱写至最后一行则用红笔划 单线)。 (4) 如为术后医嘱在双红线后注明“术后医嘱”，如为重整医嘱在单红线后注明“重整医 嘱”。 4、 临时医嘱单记录要求: (1) 临时医嘱单分医嘱内容、整理医嘱者及执行医嘱者三类，由医师记录医嘱执行时间、 内容并签名，护士整理医嘱后在整理医嘱栏内记录整理执行时间签名，执行医嘱栏 内以“谁执行或确认执行，谁签名”为原则。 (2) 临时治疗医嘱有效时间为24h，若医师开启医嘱，时间,24h，整理医嘱护士有责任 及时与医师联系，请其重新开启医嘱。 (3) 整理给药、注射、输液和治疗等医嘱时，整理医嘱者首先在整理医嘱后记录时间及 签名，执行者在实施操作后即时记录时间，并自己签名(若发生任何意外事件，责 任认定依签名为准)。 (4) 整理抽血化验等医嘱时，整理医嘱者首先在整理医嘱后记录时间及签名，执行者在 实施操作后记录时间与签名:(或可在确认已抽血或化验结果报告单已收到的情况下 对未签名的医嘱予以补签名，要求执行补签名必须在收到化验结果报告单24小时内 完成;时间签实施抽血时间，粪、尿、呕吐物签送出时间，签确认者姓名)。 (5) 对各项检查、会诊等医嘱，整理医嘱者可根据开单情况落实预约，并在医嘱整理者、 签名;各种检查或会诊落实后，在确认完成检查或会诊的24小时内由确认者在执行 者处签名和记录时间。 (6) 由医师执行的临时医嘱，如换药、腰穿、骨穿等，由病区负责落实该操作的护士在 执行医嘱栏内签名。 (7) 医生开出临时医嘱因故即刻取消时，医生可用红水笔在原医嘱上注明“取消”并签 全名及时间，护士只需要在整理医嘱栏内签名确认，不需要在执行栏内签名。若取 消时间在整理医嘱时间后，医生必须在临时医嘱上另外开启一项“取消**医嘱”，护 士必须在整理、执行医嘱两项内签名确认。 (8) 术后医嘱、转科医嘱，应在当前页医嘱单最后一行用红色铅笔划双线(若医嘱写至 最后一行则用红笔划单线)。患者出院，确认已结帐后，由整理出院病史护士在临时 4 上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部 2010.10 医嘱最后一条医嘱下用红笔划双线，并在执行栏中写明日期、时间及签名。 第三节 护理记录单(一) 一、新版护理记录书写频次规定: 护理文件书写类型及频次规定 病人类别 护理记录类型 频次 特级护理 每小时记录或病情变化及时书面告病重、病危病人 记录，时间具体到分钟 每小时评估，每天至少记录一 ?级护理 班(早班)，中夜班有异常记 录 病情变化及时记录 ?、?级护理 护理记录单(一)、 护理记录单(二)、 每小时记录 床边心电监护患者 ? 根据医嘱落实记录 ? 手术日和术后记录3天 ? 部分小手术，手术日及术 后记录1天 ? 手术日需每班记录 手术病人 ?手术前一日和手术日晨各 记录一次 手术护理记录 ?手术病人病房、手术室转运 (首页) 交接并记录 ?术后记录相关注意事项 术中护理记录单 手术室手术中记录 手术清点记录 内科、外科、神经外科、按专科相关要求记录 专科护理记录单 妇产科等专科 二、护理记录书写总则: (一)表格式护理记录单(新版)适用于住院患者(除监护室外)。 (二)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应当使用蓝黑墨水、碳素墨 5 上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部 2010.10 水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 (三)各种不同类型护理记录单的页数编码不连续。 (四)书写各类护理记录单时，“日期”栏内，需填写月、日，如遇跨年度，需写年、月、 日。 (五)记录护理记录单时，若病人病情有变化时，需及时记录(时间具体到分钟)。 (六)转床(科):将病史首页(病人信息登记表)及当前页(包括体温单、医嘱单、病史记录单、化验单、检查粘贴单及各类护理记录单)原床号用蓝黑水笔划二条横线，改为新床号(病区)。 (七)书写各类护理记录单时，在相应的信息栏内填写，切忌不要消空。 (八)病重、病危患者输液情况分别记录在补液巡视单和护理记录单上，特级护理、重症 监护室可不予书写补液巡视单(护理记录单上记录内容考核标准参照补液巡视单)。?、 ?、?护理级别统一记录在补液巡视单上，并妥善保存一年。 (九)护士长查阅病史频率:特级护理、病重、病危、?级护理病史3,4天审阅一次; ?、?级护理病史，患者病情变化有记录每周审阅一次。护士长查阅病史后在最后一 条护理记录下一行的签名栏内，用红笔记录日期时间及全名。 (十)记录者需是持有瑞金医院护士执照的护士。如带教同学、进修护士、新职工(未取 得资质者)，则老师签名为分子，同学、进修护士、新职工签名为分母的方式记录(老 师/同学、进修护士、未取得资质的新职工)。 (十一)特级护理、病重、病危每班要有出入水量总结，并且每班用红蓝铅笔划双划线。 早、中班划蓝线，夜班划红线。三班记录出入水量或出水量要求同前。 三、楣栏部分 楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 四、填写内容 (一)意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、模糊(意识模糊)、昏睡、浅(浅昏迷)、深(深昏迷)、谵妄状态。 (二)体温。单位为?，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 (三)脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 (四)呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 (五)血压。单位为毫米汞柱(mmHg)，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 (六)血氧饱和度。根据实际填写数值。 (七)切口渗出情况:无(无渗出)、有(有渗出)，并在"病情观察及措施"栏内记录。第一次记录要描述切口部位。 (八)吸氧。单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如双(双通道鼻导管)、单(单通道鼻导管)面(面罩)等。 (九)安全管理: 6 上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部 2010.10 1、皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。具体情况在"病情观察及措施"栏内记录。 2、体位:根据患者体位改变正确记录，如平(平卧位)、 左(左侧卧位) 、右(右侧卧位) 、半(半卧位) 、制动等。此栏目可以书写各类翻身记录。 3、压疮: (1)以“?”在相应栏目内记录，表示压疮未发生或已发生。压疮相关内容详细见“护 理记录(二)”之“预报压疮/压疮评估及护理记录表”。 (2)措施落实:以“?”表示已落实相关措施。 4、意外事件防范: (1)以“?”在相应栏目内记录，表示意外事件未发生或已发生。意外事件首次报告 相关内容详细见“瑞金医院住院病人意外事件危险因素评估表”。 (2)措施落实:以“?”表示已落实相关措施。 (十)约束:“?/?”表示使用约束/末梢循环良好，有异常在"病情观察及措施"栏内记录。 (十一)导管，以“?/?”表示导管正常/落实导管相关护理措施根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 (十二)出入量。 1.入量。单位为毫升(ml)，入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升(ml)，出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 (十三)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 (十四)医生时间，患者出现病情变化，需要通知医生的在相应时间段栏目内记录通知医生时间。 第四节 护理记录单(二) 一、导管记录: 1、导管置管/拔管情况记录表记录要求: 导管置管/拔管情况记录表 插入外露置管臂围放置拔管带管编号 导管名称 型号 长度长度签名 其他 签名 部位 cm 日期 日期 出院 cm cm 1 深静脉 , , , , , , , , , , , , ,2 导尿管 , , , , ,3 胃管 , , , , , , ,4 氧气导管 , , , , , , , , , , , , 5 PICC , , , , , , 6 气管插管 , , , , , ,7 气管切开 , , , ,8 T管 , , , , ,9 胸引管 , 7 上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部 2010.10 氧气导管 , , , ,10 , , 2、 补充说明: (1)深静脉:型号记录双腔或单腔，插入长度、外露长度选择一项记录。 (2)胃管:插入长度、外露长度选择一项记录。 (4) 氧气导管: 型号记录面罩或双/单通道等。 (5) 气管插管:置管部位记录口插管或鼻插管。 (6) 其他各类导管根据专科特点自行制定记录规范。 二、预报压疮/压疮评估及护理记录表: 1、压疮描述:需记录压疮编号、部位、面积、分期。 2、压疮类型:以“?”在预报压疮、带入压疮、院内发生栏内选择记录。 3、压疮护理:以“?”在相应栏内选择记录。 4、转归:需记录时间、出院/死亡/转科/撤销(选择记录)、未发生/愈合/未愈合(选择 记录)。 第五节 手术护理记录单(首页) 1、术前1天记录手术病人护理记录单(首页)和原护理记录单，记录内容包括:手术前 各种准备的执行情况;手术日晨的T.P.R.Bp基础血压、用药等情况。 2、手术日晨和手术前一日护士长或主管护师需检查术前准备及记录完成情况，确认后在手术病人护理记录单(首页)术前准备记录处签名并注明日期和时间。 3、手术病人转运交接记录: ?药物交接:根据实际情况选择记录有或无。(详见临时医嘱) ?物品交接:具体填写数字，剂量单位为“本”(不用记录)。空格栏内记录各科带入或带出手术室特殊物品。 ?导管:根据实际情况选择记录有或无。(详见术中手术护理记录单) ?压疮:根据实际情况选择记录有或无，如有压疮须写明压疮部位。 ?以上内容由病房、手术室护士确认并签名。 第六节 手术护理记录单(术中) 一、根据病历首页，正确填写病人基本信息。 二、根据实际手术操作过程，与手术者统一手术名称。 三、正确填写手术日期和麻醉方式。 四、填写病人入或出手术室时间。 8 上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部 2010.10 五、根据参加手术的实际人员数，填写手术医生或护士。 六、手术护理记录单后附手术器械清点单，在供应室护士栏写明“详见手术器械清点单”。 七、按手术室常规进行清点后，由辅助、洗手护士本人在核对护士栏签名和确认。 八、病人入手术室时根据护理常规完成各项核对后在相应栏目内打“?”。 九、记录使用药物时，由麻醉师用药的注明“详见麻醉单”;辅助护士用药的需注明药物具 体名称使用的剂量、浓度和方法。 十、正确放置体位后打“?”，填写体位名称。 十一、 正确填写电刀的使用情况。 十二、 对手术过程中使用的电动止血仪，注明使用止血带的部位及起止时间。 十三、 正确填写标本名称，注明送检者，由洗手及辅助护士本人签名，如有两个以上标本 同时送检，请手术医生签名。 第七节 手术清点记录 (待定) 第八节 转科护理记录单 1、按记录单各项要求逐项填写完整。PIVA未及时发送上来的药在备注中写明等放上来后补送核对。 2、“静脉输液情况”中的目前输入液体余量指转到本科室时所剩余的补液量。 3、在“医疗文件”中，护理相关的记录单包括:体温单、各类护理记录单、一级护理巡视单、心电监护记录单、氧气记录单、入水量记录单等。医疗相关的记录单包括:医嘱单、病程记录单、会诊单、告知书、手术各项记录单等。 4、签名处护士应签全名，护士长用红笔签名。 第九节 住院病人健康教育实施记录单 一、记录要求 1. 根据入院病种和科室选择健康教育记录单(如内科系统或者外科系统健康教育记录 单)。 2. 对门诊病人，入院24小时内完成入院宣教。对急诊病人，则需在入院48小时内完成; 对神志不清和年龄超过70岁者酌情处理。 3. 记录内容必须与实施相符合，并在规定的时间内完成。 4. 床位主管护士实施健康教育后，在相应的时间和项目栏内用蓝笔“?”，兼管护士落 9 上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部 2010.10 实各项健康教育后在记录单的栏目上签姓或名，护士长检查落实情况后在相应的时间 和项目栏内用红笔“?”。 5. 特殊检查前须向患者宣教相关目的、注意事项，并及时记录。 二、考核要求:详见内科系统、外科系统住院病人健康教育实施考核要求。 第十节 护理安全告知书 一、患者入院由护士告知住院期间护理安全相关内容 ，并由患者或被委托人确认签名。 二、如患者无行为能力或限制行为能力，由被委托人确认签名。被委托人须符合法律相关规定，如患者的配偶、父母、子女。 三、告知者须签名并记录告知时间。 第十一节 住院病人血糖监测一览表 1、单位默认为mmol/L，不需要记录，单位为mg/dl，在相应位置书写。 2、规定时间所测数值记录在相应时间栏内，若特殊时间记录需在备注栏内注明。有特殊处理的可在备注栏内注明。 3、在“监测方法”一栏中用“?”确认。 4、如遇到病人外出检查或因其他原因未测血糖时，可在相应的时间栏内注明原因。 第十二节 护士交班报告 一、书写交班报告前的准备:护士交班报告，是护士工作日记，也是向下一班护士交接的工作重点，通过交班可了解病室的全天工作动态，也是医疗文件中一部分有价值的科学资料，要求护士在值班时间内，经常巡视和了解病人情况变化，对特殊治疗的护理观察和病情变化均应写在交班报告中。 二、书写内容及要求 1、早班和中班用蓝圆珠笔书写，夜班用红圆珠笔书写。 2、首页眉栏填写必须完整，若填写的数字有错时可用双线划去重写不得涂改，但不可以用加减号形式，当天空项目用“0”表示。其他内容记录时写错，可以划双线修改。 3、交班报告的顺序:今日出院(包括死亡病人的床号和姓名)及转科的人、明日出院、今日入院、转床(包括本病区及其他病区转床)、今日手术、今日分娩(非产科可免去此项)、明日手术，相关科室交班尽可能按床号顺序安排。 4、需交班的病人需记录床号、姓名、诊断;若为当天入院新病人，还应在诊断下写“新”字，并用红笔加中括号;告病危病人在诊断下需划一条红色直线。 5、书写1名以上病人交班记录时，2条记录之间空一行。 6、若在同一页中未能全部记录完某病人的交班记录时，在第二页病人的姓名栏内注明接前页，继之接前页内容完成该病人的当班记录，并记上页码Pn。 10 上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部 2010.10 7、交班本的署名处需撰写者签全名，若带教同学撰写报告时，可用分子形式(老师/同学)表示。 8、青霉素(+)病人入院、转科时，进行青霉素(+)交班3天、至少7班(如为日七夜七，至少交3天5班)。 9、ICU可不予书写。 第十三节 专科护理记录单 按病人类型或专科要求记录相关专科护理记录单，记录单由各科制定模板及书写标准，并送护理部备案。 2010年10月修订 11