北京市生育保险住院费用结算单(一)

北京市生育保险住院费用结算单(一) 表二(1) 北京市生育保险住院费用结算单(一) 患者所在区(县) 定点医疗机构名称: 定点医疗机构编号: 公民身份号码: 手册号: 姓 名 性 别 年 龄 医疗参保人员类别 出院科别 工 作 单 位 出入院日期 至 共计[天] 主要诊断 疾病编码 出 院 诊 断 其它诊断 转 归 住院总费用 日 均 额 床位总费用 其中自费 床位总费用 普通床位 高干床位 加强病床床位 抢救床位 等级加收 天 数 其 中 金 额 护理费总额 其中自费 级 别 一级 二级 三级 特级护理 等级加收 其 中 天 数 金 额 手术名称 手 术 手术费总额 其中手术费 吸氧费 输血费 诊疗费 生活服务类 监护、抢救项目明细 项 目 费用 项 目 天 数 单 价 费 用 取 暖 费 抢救费 陪 住 费 监护费 婴儿费 救 护 车 收 费 录入人签字: 医院医疗保险办公室签章: 结帐签章: 操作员编码: 操作日期: 表二(2) 北京市生育保险住院费用结算单(二) 患者所在区(县) 定点医疗机构名称: 定点医疗机构编号: 公民身份号码: 手册号: 药费总额 其中西药费 其中中药费 其中住院用药明细 名 称 规 格 单价 数量 金额 自费金额 其中出院带药明细 名 称 规 格 单价 数量 金额 自费金额 化验费总额 其中化验明细 名 称 单价 数量 金额 自费金额 治疗费总额 其中治疗明细 名 称 单价 数量 金额 自费金额 检查，治疗，手术中使用的一次性材料总额(不计入检查治 疗费中) 其中一次性材料 名 称 单价 数量 金额 自费金额 人工器官明细 名 称 单价 数量 金额 自费金额 其它费用明细 名 称 单价 数量 金额 自费金额 生育保险基金支付金额 个人现金自费金额 录入人签字: 医院医疗保险办公室签章: 结 帐 签章: 操作员编码: 操作日期: 表三 住院费用清单 定点医疗机构编码: 姓名: 公民身份号码 卡/手册号 医疗参保人员类别: 住院号: 发票号: 结帐日期: 入院日期: 出院日期: 共计: 天 项 目 金 额 项 目 金 额 项 目 金 额 项 目 金 额 床位费 放射费 诊疗费 陪床费 西药费 手术费 B超费 空调费 中成药 化验费 接生费 其 他 中草药 输血费 婴儿费 检查费 输氧费 麻醉费 治疗费 护理费 取暖费 合计(小写): 合计(大写): 预交金额 补交金额 退费金额 中途结算金额 生育保险基金支付金额 个人现金自费金额