医疗机构校验申请书(个体诊所)

医疗机构校验申请书(个体诊所) 医疗机构校验申请书(个体诊所) 批准文号 字( )第 号 医疗机构校验申请书 (个体诊所) 申请单位 (章) 法定代人 (主要负责人) (章) ??????????????????????? 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制 表1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) ??????????????????????? 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码?????? 法定代表人 姓名 性别?男?女 主要负责人 姓名 性别?男?女 出 批准文号 字( )第 号 医疗机构校验申请书 (个体诊所) 申请单位 (章) 法定代表人 (主要负责人) (章) ??????????????????????? 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制 表1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) ??????????????????????? 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码?????? 姓名 性别?男?女 姓名 性别?男?女 法定主出生年月 专业 出生年月 专业 代表要职务 职称 职务 职称 人 负最高学历 最高学历 责 人 建筑 使用 牙椅数 每牙椅 222面积 m 面积 m 面 积 m 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 诊疗科目 主 常 要 用 设 药 备 品 姓 名 执业范围 技术职称 人 员 情 况 表2 校 验 结 论 登 记 事 项 — 年度校验 校验日期: 年 月 日 校验结果(划?):合格( )暂缓( ) 暂缓至 年 月 日 暂缓原因: 1、不符合《医疗机构基本标准》 2、评审不合格 3、使用未经核准的名称 4、超范围执业 5、聘用非卫生技术人员 6、限期改正期间 7、停业整顿期间 8、发布虚假违法医疗广告 9、出租、承包科室 10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大 缺陷 11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况 12、其他: 校验机关 (章) 经办人 (签名) 主办人员意见: 签字: 年 月 日 领导核批: 签字: 年 月 日 备 注: 表3 核 准 校 验 事 ???????????????????????? 登记号: (医疗机构代码) 医疗机构类别: 名称: 地址: 邮编:?????? 法定代表人 所有制形式: (主要负责人) 注册资金(资本): 职工人数: 服务对象: 服务方式: 22建筑面积: m 使用面积: m 诊疗科目: 床位数: 牙椅数: 其他项目: 核准药品种类: 表4 医疗机构校检归档、公告情况 校验 校验文号 ( )校字( 年)第 号 年 月 日 日期 发证人签字: 日期: 年 月 日 领证人签字: 日期: 年 月 日 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构校 验公告刊登 情况记 录 人签字: 年 月 日 1、《医疗机构校验申请书》;? 2、《医疗机构执业许可证》副本原件;? 3、医疗机构本校验期执业总结(需含医疗机构及其医务人员接受消防、 卫生、环抱等行政处罚及整改情况;医疗事故及重大医疗安全事件的上报 及处理情况;);? 4、医护人员资格证书、执业证书复印件;? 5、房屋产权证复印件(租赁)。? 申请人 提供材料目 录 备注:所有材料一律用A4纸，按顺序排列;用文件夹装订。