类风湿关节炎的临床特征及诊治

类风湿关节炎的临床特征及诊治 北京中医药大学东方医院 刘慧   一、概念 RA 是类风湿关节炎的缩写，中文简称为类风湿或者类风关。 （一）风湿的相关概念 1. 风湿病：“风湿”一词来自古希腊语“ rheuma ”，是流动的意思。 最早人们认为某些特殊的液体由脑流向内脏和关节而发生病变，这种病变会导致风湿。 2.16 — 17 世纪，风湿病概念转移至临床疾病和综合征， 主要是将风湿病限定为运动系统疾病。 3.18 世纪 : 认识到心脏病变是风湿病的伴随现象， 开始重视风湿病的病理学研究。 4.19 世纪， 对疾病认识越来越具体， 区分了痛风、类风湿关节炎、骨关节炎等具体疾病，其中 1858 年，英国医生 Garrod 为类风湿关节炎命名， 类风湿关节炎成为了一种独立的疾病。 （二）风湿病的概念 风湿病是一大类病因不同，但都累及关节及周围软组织，引起疼痛的疾病。其中由异常的自身免疫引起，主要影响身体的结缔组织的一类疾病称为结缔组织病。所以风湿病与基础医学中的免疫学的关系最为密切。风湿病又被叫做风湿免疫病。即风湿病包括结缔组织病。结缔组织病在风湿病中占很大比重。 （三）结缔组织病的概念 累及关节、肌肉、骨、软骨和肌腱的疾病被称为结缔组织病，因为上述结构包含了大 量的结缔组织。结缔组织疾病实际上又是一类自身免疫性疾病，因为这类疾病涉 及免疫反应，由于体内产生了自身抗体，体内免疫系统异常激活，来对抗自身结缔组织，造成损伤。 二、 RA 的临床特征 （一）类风湿关节炎（ rheumatic arthritis ,RA ）定义 是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。人群中发病率 0.36% 。 （二）病因 类风湿关节炎的病因尚不明确，但以下三个方面被认为是与发病密切相关的因素。 1. 感染：尤其是 EB 病毒的感染，可能是该病的启动因素； 2. 免疫异常：在类风湿的发病中细胞免疫与体液免疫都参与了异常的自身免疫反应。 3. 遗传因素：类风湿的发病可能与 Ⅱ 类组织相容性抗原 HLA-DR4 相关连。 （三）病理变化 类风湿关节炎的基本病理变化为滑膜炎：滑膜炎的产生是由于异常的自身免疫引起的致炎细胞因子和炎性介质释放，作用于滑膜导致的。关节滑膜异常增生，形成绒毛状突入关节腔，对关节软骨、软骨下骨、韧带、肌腱等组织进行侵蚀，引起关节软骨和关节囊破坏，晚期可使软骨表面的肉芽组织纤维化，使上下关节面互相融合，形成关节强直，最终表现为关节畸形和功能丧失，也就是说类风湿的主要战场在关节滑膜。滑膜细胞层早期增生；然后增生的滑膜向下侵蚀，它通过形成绒毛状突起侵蚀关节面。 （幻灯 7 ）图片显示的是关节的解剖结构，串珠样结构为滑膜，是类风湿的主要病变区。 （四）临床表现及相关检查 1. 关节表现 （ 1 ）类风湿关节炎好发于中、轻年女性，关节表现是主要的临床特征，典型表现是对称性四肢小关节晨僵、肿痛。四肢小关节至手的指间关节、足之间关节、腕关节和踝关节，类风湿侵犯的关节还包括肘关节、膝关节、肩关节、髋关节。可累及单关节或多关节。类风湿的关节晨僵通常在疾病早期就可出现，持续时间一般大于 30 分钟 （ 2 ）类风湿因子和抗 CCP 抗体，是类风湿关节炎特异性较强的抗体，即二者有一项升高，并有关节炎症状，是类风湿病的可能性大，通常二者结果一致。滴度高往往提示预后不良，其他疾病，如干燥综合症，也会出现类风湿因子阳性，甚至滴度很高，因此最好结合临床表现和化验检查做出鉴别。 （ 3 ）血沉、 C 反应蛋白是常用的炎性指标，反应的是炎症程度，也是疾病活动的程度。治疗的目标之一是降低血沉和 C 反应蛋白。 （ 4 ）关节 X 光片可观察到骨质疏松、囊性变、关节面破坏三种程度的损伤，成递进关系。一个患者可重叠出现以上病变。 2. 关节外表现 （ 1 ）最重要的脏器受累是肺。表现为间质性肺病、肺间质纤维化，还可发生类风湿间质性肾炎或者因长期用药而导致的肾脏损害。 （ 2 ）皮疹是类风湿血管炎的附表现，也可有指甲营养不良、指甲变灰增厚、粗糙类似灰指甲的表现。 （ 3 ）在腕肘关节附近的类风湿结节。 （ 4 ）其他：类风湿会侵犯到眼、心血管、神经。 （五）类风湿关节炎的特殊类型 1. 回纹型风湿症：表现为急性关节炎的反复发作，好发于手指、腕、肩、膝关节，出现红肿症状，数小时内迅速波及多个关节，并且所有症状在数小时或者数天内完全消退。反复发作多年后可能发展为持续性滑膜炎，并出现类风湿的其它特征性表现。 2.Felty 综合征：其典型三联征为多关节炎、脾肿大及中性粒细胞减少。多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少等。全身症状包括，发热、体重减轻，大部分患者类风湿性因子假阳性，需要口服糖皮质激素治疗。若症状反复发作，需要加用免疫抑制剂。 3. 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征 (RS3PE) ：表现为对称性的腕、手关节急性炎症，伴手背部可凹性水肿、类风湿因子阴性，双踝及足也可受累。小剂量的糖皮质激素治疗有效，通常泼尼松，每天 10mg ，即有明显的治疗效果。 三、 RA 的诊断及鉴别诊断 （一） RA 的诊断 类风湿关节炎的诊断，目前常用的临床诊断标准包括， 1987 年美国风湿病协会修订的经典的类风湿关节炎的诊断标准和 2009 年修订的较新的诊断标准。 1.RA 的诊断标准（ 1987 年） 1987 年，由美国风湿病协会修订标准： （ 1 ）关节晨僵至少 1h （≥ 6 周）。 （ 2 ） 3 个以上关节肿胀（≥ 6 周）。 （ 3 ）手关节（掌指关节或近端指间关节）肿胀（≥ 6 周）。 （ 4 ）对称性肿胀。 （ 5 ）手的 X 线改变。 （ 6 ）皮下结节。 （ 7 ）类风湿因子阳性。 如具备 4 项以上指标即可确诊。 2.RA 的诊断标准（ 2009 年） 该诊断标准主要包括 4 个领域的评分，是一种评分制的诊断标准，它更有利于发现早期的类风湿关节炎， 4 个领域包括受累关节数目、血清学抗体检测、滑膜炎持续时间、急性期反应物，即血沉和 C 反应蛋白。对患者每个域的具体情况作出评分，大于等于 6 分可以诊断类风湿关节炎。 （ 1 ）受累关节数（ 0-5 ） ① 1 个中大关节受累，计 0 分。 ② 2-10 个肿大关节受累，计 1 分。 ③ 1-3 个小关节受累，计 2 分。 ④ 4-10 个小关节受累，计 3 分。 随着受累关节数目增多，尤其是小关节的增多，评分越高，若≥ 10  个关节受累，若其中至少有一个是小关节评 5 分。 （ 2 ）血清学抗体检测（ 0-3 ） ①类风湿因子（ RF ）或者抗 CCP 抗体均阴性，计 0 分。 ② RF 或抗 CCP 至少一项低滴度阳性，计 2 分。 低滴度定义为超过正常上限，但不高于 3 倍正常值上限。 ③ RF 或抗 CCP 至少一项高滴度阳性 3 分 滴度超过 3 倍正常上限即为高滴度阳性。 （ 3 ）滑膜炎持续时间（ 0-1 ） ①小于 6 周，计 0 分。 ②大于等于 6 周，计 1 分。 （ 4 ）急性期反应物（ 0-1 ） ① CRP 或 ESR 均正常，计 0 分。 ② CRP 或 ESR 增高，计 1 分。 在应用 2009 年诊断标准时，需要注意以下方面。 （ 1 ）关节受累指的是关节肿胀和压痛，需经临床、 B 超或核磁证实为滑膜炎。 （ 2 ）以上描述的关节不包括远端指间关节和第一跖趾关节。因为远端指间关节是无关节炎的好发部位，而第一跖趾关节是痛风的好发部位。 （ 3 ）各项评分中，取患者符合的最高分值，如患者有 5 个小关节和 4 个大关节受累，则评分为 3 分，即 5 个小关节受累的情况下可以评 3 分。 （二） RA 的鉴别诊断 1. 骨关节炎 骨关节炎是一种退行性的关节疾病，发病年龄多在 45 岁以上，诊断标准中提示的是年龄要大于等于 40 岁，随着年龄的增加发病率升高，常累及双手远端指间关节及承重关节，如膝关节、脊柱关节，可以伴有滑膜炎，但多数情况下无关节肿胀，仅有疼痛，血沉和 C 反应蛋白检测正常。 X 线下特点是关节边缘唇样增生或骨质形成。关节软骨下骨质沉着、硬化。总体是一种退行性改变，骨质增生硬化的表现。 2. 血清阴性脊柱关节病 该病包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、 RITA 综合症等，常见的也有四肢关节不对称性的关节炎，多为青年发病， 90% 的患者 HLVB27 阳性，而类风湿因子阴性，骶髂关节眼是最具有鉴别意义的临床表现，可以通过骶髂关节的 CT 证实。 3. 痛风性关节炎 痛风性关节炎多见于男性，与类风湿的好发人群不同，是由于尿酸盐结晶沉积于关节所致，通常是急性发病过程，表现为单关节突然发作的剧烈红肿疼痛，也偶有因治疗不当，变为慢性关节炎，血尿酸升高，关节液在偏正光显微镜下可观察到尿酸盐结晶，是该病的鉴别要点。 （幻灯 16 ）图片展示的是膝关节镜下类风湿关节炎滑膜增生的表现。类风湿的基本病理变化是滑膜炎，早期有滑膜充血肿胀，滑膜逐渐增生，形成粗大的绒毛突入关节腔，对关节软骨、软骨下组织进行侵蚀，图片中可观察到粗大的绒毛已形成并突入关节腔，随之会侵犯关节软骨和骨。 （幻灯 17 ）图片展示的是类风湿关节炎的典型体征，手指成鹅颈指或者纽扣花样。这种程度的畸形比较严重，发生在类风湿的中晚期，是早期没有得到规范有效治疗的结果。可以观察到远端和近端指间关节的屈曲方向明显不同。若方向向前屈，称为鹅颈指。方向背屈称为纽扣花样。 （幻灯 18 ）图片展示的是一位 60 岁男性类风湿患者的双手。患者手指本身比较粗大，同时患者的指间关节，掌指关节轻度的肿胀，已不能完全伸直和握拳，发现这种情况，首先要与骨关节炎鉴别，其侵犯部位不同。该患者掌指关节和近端指间关节都有疼痛感。 （幻灯 19 ）图片展示的是类风湿结节（箭头所指）。类风湿结节的形成是类风湿关节外表现之一，出现在 15% 到 25% 的患者中，往往与高滴度的类风湿因子有关，由于并不常见，现在已不列入类风湿关节炎的诊断标准。大体上类风湿结节容易发生在关节隆突的部位和经常受压处。尺骨鹰嘴突下方是好发部位。类风湿结节可处于皮下或紧贴滑膜，大小从几毫米到几厘米不等，形状呈圆形或者卵圆形，质地硬。 （幻灯 20 ）图片展示的是类风湿血管炎的皮肤表现，可观察到该患者小腿布满红色的皮疹，即类风湿皮肤表现。 （三）类风湿关节炎 X 线改变 双手正位相，根据关节受损程度不同 X 线下类风湿关节炎分为 Ⅳ 期。 1.Ⅰ 期：最轻，为正常或者软组织轻度肿胀，关节面下骨质疏松。 2.Ⅱ 期：关节面下骨质疏松，关节软骨下囊样破坏，囊样破坏的形成是由于关节腔内增生的滑膜通过软骨板侵入骨质，在关节面下嵌入，形成囊性骨质缺损，囊性变化在 X 片上表现为关节面下的密度减低区。 3.Ⅲ 期：表现为明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位。 4.Ⅳ 期：表现为除 II 、 Ⅲ 期的改变外，有纤维性或骨性强直。 类风湿的早期，多为 Ⅰ 期、 II 期的改变，发展到中晚期时，会出现 Ⅲ 期到 Ⅳ 期的改变。 （幻灯 22 ）图片展示的是类风湿关节炎 X 线 Ⅳ 期的双手正位相，可以观察到双腕关节破坏聚拢，形成骨性强直，同时有明显的掌指关节半脱位，近端指间关节间隙狭窄，以及关节面下的囊性变。 （幻灯 23 ）图片展示的是类风湿关节炎并发严重肺间质纤维化的 CT 片，患者肺部已形成蜂窝状改变，严重影响了肺功能。 （幻灯 24 ）图片展示的是继发于类风湿关节炎的肺间质纤维化，程度较轻，是肺纤维化的早期改变。类风湿的肺纤维化，通常病变从靠近胸膜处开始。 以下需要与类风湿关节炎相鉴别的临床表现图片： （幻灯 25 ）图片展示的是类风湿关节炎合并痛风患者的手，患者的近指关节已形成向前突的变形，是类风湿的体征，但第二掌指关节异常肿大，肿块不均匀，是因患者同时合并痛风，此处是痛风时形成的肿胀，可观察到与滑膜炎形成的肿胀不同，需结合化验甚至关节腔穿刺，明确的鉴别。 （幻灯 26 ）图片展示的是硬皮病患者的手，观察到明显的关节变形，该变形是皮肤硬化、萎缩、降解造成的，近指关节屈曲畸形硬化，皮肤有蜡样光泽，手指变硬，均为硬皮病特点。 （幻灯 27 ）图片展示的是银屑病关节炎患者的手，可观察到指间关节变形。患者为年轻男性，不属于类风湿关节炎的好发人群，并且可观察到患者的主要关节变形出现在远端指间，患者全身都有银屑病的表现，双手皮肤颜色发红，附鳞屑，指甲增厚，指甲上有坑洼、凹凸不平的顶针样改变，以上均是银屑病关节炎的特点。 （幻灯 28 ）图片展示的是左足跟部结核的表现。患者为年轻男性，病变处肿痛并破溃。关节发病时 CCP 抗体和类风湿因子均是阴性，血沉和 C 反应蛋白上高， X 片正常，经进一步检查， PPD 试验阳性，足跟、足部的核磁提示跟骨侵蚀，局部软组织的活检，抗酸染色阳性，最终确诊为左跟骨结核，表现出的症状体征也有单踝关节的肿痛，因此鉴别诊断时，应考虑结核。 四、 RA 治疗 （一）西医药物治疗 1. 非甾体消炎止痛药（ NSAIDS ） 常用药物有布洛芬、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等，临床用于减轻关节肿痛症状。 2. 糖皮质激素 常用于治疗类风湿的激素类药物包括泼尼松、甲泼尼龙、复方倍他米松等，这类药物比 NSAIDS 消炎止痛作用更强，临床用于控制类风湿的滑膜炎更有效，但是长期大量服用该类药物会出现骨质疏松，消化道黏膜受损，血压、血糖升高，脂肪重新分布等不良反应。 治疗类风湿时泼尼松的用量，一般每日少于 30mg ，应用时要注意监测和防止不良反应。 3. 缓解病情药（ DMARDS ） DMARDS 是免疫抑制剂，能够抑制自身免疫反应，是治疗类风湿最重要的药物，常用的有甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤多 甙 等，这类药物起效相对较慢，又称为慢作用药。 甲氨蝶呤的起效时间大约是 3 到 6 个月，现在临床应用时强调甲氨蝶呤对类风湿关节炎的作用，只要无特殊的不良反应，首选甲氨蝶呤。 使用该类药物需要监测肝功能， DMARDS 最常见的不良反应是肝损害。 4. 生物制剂 生物制剂是目前最新、应用前景最好的药物，它具有强大的抗炎作用，能缓解炎症，控制病情进展，但药物费用较高，使用时要注意排除结核和感染。日前在临床的应用还不够普遍，常用的品种有益赛普、雷克。 （二）常用联合治疗 现在提倡对类风湿治疗采取早期治疗和联合治疗的原则，尽快控制病情。目前两种常用的联合治疗方案包括。 1. 甲氨喋呤 12.5mg 每周一次 + 来氟米特 10mg 每日一次 + 泼尼松 10mg 每日一次。 甲氨蝶呤与来氟米特的联合治疗，其治疗作用较强，被推荐用于中或长期病程，即类风湿关节炎病程大于等于 6 个月，病情高度活动的患者。 2. 甲氨喋呤 12.5mg 每周一次 + 雷公藤多甙 20mg 每日三次 + 泼尼松 10mg 每日一次。 雷公藤多甙可影响男子生育能力，对女性月经也有影响，因此对于有生育需要的患者不使用该方案，同时需要注意的是，使用免疫抑制剂的患者，应每月监测肝功能，若发现肝损害，应调整治疗，病情控制好转后药物逐渐减量。但由于应用的是慢作用药物，病情控制好转，需要一个过程。应用激素的同时，应注意防治骨质疏松，可每日服用阿法骨化醇 0.25-0.5ug 。 3. 其他联合治疗方案：甲氨蝶呤加羟氯喹，甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。 （三）中医对类风湿的认识及治疗 1. 中医对类风湿的认识： （ 1 ）类风湿关节炎以关节炎为主要表现，属于中医的痹症范畴，中医治疗以辨证论治为核心。 （ 2 ）中医对类风湿的认识，最早在《素问》中记载，《素问 • 痹论》中指出 “ 风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也 ” ， “ 所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也 ” 。即说明偏于风邪致病，考虑为行痹；偏于寒邪致病，考虑为痛痹；偏于湿邪致病，考虑为著痹，它们所表现的临床表现不同，风邪通常有痛处游走的特点，寒邪致病通常有疼痛剧烈怕冷的特点，湿邪致病多数都伴有关节肿胀，也就是说风寒湿邪是痹症发病的重要因素。 （ 3 ）《素问 • 痹论》中还提到， “ 所谓饮食居处，为其病本 ” 。《素问 • 评热病论》中曰： “ 风雨寒热，不得虚 ，不能独伤人 ” 。即另一个方面强调，饮食、居处以及个人的体虚都是致病的因素，即痹症的发作既有内因也有外因。 （ 4 ）从《素问》时代到现在中医积累的对类风湿的认识，主要包括以下几个方面： ①外感六淫诸邪是类风湿关节炎发病的外部因素； ②正气不足是类风湿关节炎发病的内部原因； ③瘀血痰浊使类风湿关节炎病因病机纷繁缭乱； ④针对类风湿的治疗以辨证论治为核心。 2. 中医对风湿性关节炎的治疗 目前中医通常将类风湿分为风寒湿型、风湿热型、寒热夹杂型、痰瘀交阻型、肝肾亏虚型。 （ 1 ）风寒湿型 ①风寒湿型的主要特点是关节肿痛、沉降、聚拢加重、畏寒喜暖。 ②疾病初期：主要以局限的关节炎为主要表现，治疗选用防己黄芪汤合桂枝汤加减，常用药物如：防风、黄芪、白术、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草。 ③ 寒邪较重：主要表现为关节畏寒，疼痛突出，疼痛程度比较重。选用麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减，常用药物如：麻黄、附子、细辛、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草。 ④湿邪较重：表现突出的是关节畏寒疼痛，往往已过关节炎初期，疼痛较重，常用药物如：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草等。 ⑤ 病变较久，兼见气血不足，肝肾两虚者，患者可能出现除关节症状外气短、乏力、腰膝酸软、耳鸣等症状。可用大防风汤加减，常用药物如熟地、当归、党参、白芍、川芎、黄芪、白术、防风、附子、杜仲、炙甘草等。从而加强调补肝肾的作用，同时又能补气、补血。 （ 2 ）风湿热型 本证多见于类风湿关节炎的活动期，以早中期较为多见。主要表现是关节肿热疼痛，疼痛突出，可以伴有发热，得冷稍舒、口渴、心烦、患者舌红、胎黄、脉滑数，治疗时应该注重清热利湿，除湿通络，选用白虎加桂枝汤加减。用白虎加桂枝汤加减。常用药物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龙、桂枝、威灵仙、甘草。 （ 3 ）寒热夹杂型      本证多见于急性活动期，但亦可见于慢性类风湿关节炎。关节肿热疼痛时，伴有微风寒、关节喜暖、即寒像热像变现，寒热错杂，治疗时注重调和营卫，选用桂芍知母汤加减。常用药物如桂枝、白芍、知母、麻黄、防风、炮附子、白术、地龙、生黄芪、炙甘草、鸡血藤、鹿角霜、生姜等。 （ 4 ）痰瘀交阻型 病程较长，经久不愈 RA 者，除多关节肿痛，关节肿大畸形突出，痛处固定，患者脉弦细，同时久病入络可有脏器受损，如肺间质纤维化。治疗要以化痰逐瘀为法。用补阳还五汤合身痛逐瘀汤加减。常用药物如黄芪、归尾、川芎、赤勺、红花、地龙、桃仁、秦艽、香附、无灵脂、羌活、没药、川牛膝、炒白芥子、全虫、山甲、甘草、鸡血藤等。 （ 5 ）肝肾亏虚型   该型类风湿关节炎日久，患者出现多关节畸形，往往患者年龄较大，关节活动障碍明显，伴有腰膝酸软、耳鸣、肌肉萎缩、筋脉拘紧、手指暗合、脉细涩。选用独活寄生汤加减。常用药物如寄生、独活、防风、秦艽、细辛、当归、白芍、川芎、熟地、党参、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黄芪、鸡血藤等。 3. 中医外治法治疗类风湿关节炎主要包括灸法、熏洗、针刀、手法按摩等，能改善患者的症状和关节功能，但是必须配合内治法才能达到根本的治疗作用。