消毒供应室验收目的、要求、

消毒供应室验收目的、要求、 评审项目及评分标准 郑州市中医院 邢惠莲 2001年省卫生厅与省中医管理局联合下发:《河南省医疗机构消毒供应室验收评收评审标准,试行,》,豫卫医,2001,15号,。 一、验收目的 消毒供应室是各级医疗机构供应各种无菌器械、敷料、用品的重要科室～其工作质量直接影响医疗护理的质量和病人安危。为加强消毒供应室规范化、科学化、法制化管理～确保医疗安全～适应医疗改革的要求～特制定全省统一的验收标准。我省再次重新修订和完善《验收标准》～以达到严格的全方位质控管理～对提高消毒供应室的工作质量～预防医院感染～具有不可忽视的意义。 二、验收要求 1、500张床位以下的医疗机构要根据《验收标准》自查自评自纠～并向省辖市 卫生行政部门申报正试评审验收,市级卫生行政部门负责辖区内500张床位以下医疗机构消毒供应室的评审、验收、发证工作。验收评审情况分别报省卫生厅医政处、省中医管理局业务处备案～省卫生厅、省中医管理局将对评审结果进行部分复核。 2、500张床位以上的医疗机构在自查自评的基础上～向省卫生行政部门申报正式评审、验收、发证工作。 3、未向卫生行政部门申请正式验收消毒供应室的医疗机构、经评审验收未达标者限期三个月整改,整改不力者～停止该机构消毒供应室的工作,整顿期间的工作应交由已达到标的医疗机构承担。 4、文件下发之日起～将原各科配备的器械物品的自备包一律交由消毒供应室统一处理、供应。 5、有条件的消毒供应室可开展社区供应服务。 三、消毒供应室的发展趋势 随着现代医学的发展～消毒供应工作已形成了归属于医院感染学范畴、并相对独立的专业学科。 1、由辅助型转变为主动供应功能型的医技 科室, 2、要保证医院各科室医疗器材敷料的消毒灭菌, 3、负毒对全院无菌物品的质量监测, 4、承担着社会上消毒灭菌技术的指导、咨询工作。 今天对消毒供应中心的认识 1. 是一个专业的领域～依据微生物学、卫生学、医院感染学、消 毒学的理论、方法、技术～利用各种辅助手段,包括物理及化 学的媒介和设备,～去除和杀灭体外病原微生物～开展医疗保 障和服务工作, 2. 是面向特定用户的清洁物品和无菌物品供应周转的生产中心 和物流中心～具有接收、生产、储存、供应的功能, 3. 是医疗机构医疗质量的保证～也是医疗机构经济效益和良好社 会效益的前提。 4. 供应室是一个多学科、复杂的系统～整个供应室的运营需形成 一个良性的、和谐的、可持续发展的系统。 消毒供应室验收标准 附1:消毒供应中心,室,收评审项目、评分标准 分 各级医疗机构验收评审 验收项目 值 分值 500张床300-500100-300100张 以上 张床位 张床以床以下 上 组织管理 130 110 105 100 95 建筑要求150 130 120 110 100 与设备 质量管理 220 180 180 180 180 合计 500 420 405 390 375 如何实施消毒供应中心,室, 验收标准 郑州市中医院 邢惠莲 一、组织管理 ,一,管理体制 1、明确一名业务副院长分管理消毒供应中心,室,工作。 ?医院制定院领导分工文件～文件中显示一名业务院长负毒消毒供应中心,室,工作。 ?院长从思想上明确消毒供应中心,室,工作重要性认真学习掌握验收文件精神与具体评审标准～对本院实施情况了如指掌。 ?加强对消毒供应中心,室,建设与管理工作。注重与后勤院长的合作～加大经费投入。如在改建～重建供应室时～两位院长对布局、设备投入要认真斟酌～不能独断草率从事。请护理部、 院感办、供应室负责人参加研讨定案。必要时～请业内专家进行现场指导、审核。避免后患,造成布局、设备等不适用经费开支浪费,。院长在越级查房时～发现问题及时解决不得拖延。 ?协调纵横关系。请药械、后勤科及时解决有关问题。如后勤安装、维修设备、管道等～药械科购置消毒剂、器械及送货上门等。 2、护理部定期检查和指导工作。 ?、明确消毒供应中心,室,工作重要性～应用 新观点、新理念搞好消毒供应中心,室,管理工作。定期不定时实施行政与业务月查房制～发现问题及时解决～并将查房时检查情况和指导意见详记录在主任查房记录本上。 ?、对消毒供应中心,室,制定的规划、年、季给予指导修改～在修改好的规划上签字后～请院长审阅签字。 ?、消毒供应中心,室,人员素质低下～关键在领导是否合理配备人员。不能再使消毒供应中心,室,成为护理队伍中人员结构复杂、素质低下、老、弱、病、残者的集聚处～科“盲”充军点～影响该科室正常工作及业务发展。 ?、对消毒供应中心,室,业务知识及操作技术应了如指掌～以便于亲临现场准确无误进行指导～以得到严格质控管理查房的效果。 ?、注重人才培养～现有质量模式,生理、心理、社会,将向自我保健医学模式转变～自我保护意识很强。这对供应室管理提出新的更高要求。因此～必须加强人才培养～在职教育。让他们出外参观、学习～开阔眼界、更新知识。提高自身素质做好本职工作～保质保量供应～避免差错事故与医疗纠纷的发生。 ?、协调科与科之间的业务关系～将临床各科自备包回收中心供应室进行统筹统供。 2、科室人员结构 人员编制配备要求 按医院管理学和卫生部要求 ?、人员编制注册护士与病床之比2:100～洗涤,灭菌,员与病床之比1:100～如有中、夜班～每6名人员增加1名。 ?、配备具备中专以上学历的护理人员。 ?、年令结构以中、青年为主～按比例配备各级人员。 ?、身体健康～每年体检一次～传染病者不得从事消毒,中心,供应工作。(乙肝五项、大便细菌培养、胸透、,，,、,,,,。 ?、从事消毒供应中心,室,工作的护理人员不仅要有扎实的医学、护理学基础知识和专科知识及丰富的临床实践经验外～还必须掌握其他学科知识～如预防医学、生物学、物理、化学、力学、机械学、电力学、建筑设计学、人际学等知识才能胜任消毒供应工作。 ?、因消毒供应中心,室,是科学性、专业性、技术性很强的医技科室～应合理配备具有大专以上学历的护士长～应从手术室、妇产科等手术科室中～选配政治思想好、作风正派、具有奉献精神、有集体荣誉感、有事业心、责任感强～有较强的组织领导能力和管理水平～性格开朗、动作敏捷～具有临床实践经验～熟悉器械、懂器械性能及使用效果的业务技术骨干～承担中心供应室护士长。 3、工作分工 (1)、由于消毒供应中心,室,供应的物品类型及工作性质不同～ 按不同物品处理要求给予科学分工～明确职责～定人、定时、定量、定质进行工作～并要密切配合～互相协作～共同完成供应工作。一般按职称分工～即:主管护师以上的人员负包装、质检工作～主管护师以下人员负责下收下送、回收、发放、总务工作。 (2)、 技工:负责洗涤、灭菌、下收下送。 (3)、床位少、工作量较轻～各级人员配备人少时可一人多肩几岗进行工作。 附:消毒供应中心,室,管理体制 医疗机构书记、院长?业务、后勤院长?护理部主任、医教办主任?消毒供应中心,室,护士长?副护士长?组长 ,二,护理业务技术管理 1、有完善的《技术操作常规》及科内摘录的《消毒技术规范手册》以便指导。 2、业务学习及考试 供应室工作人员应加强业务学习和基本功训练。供应室工作每一项都是业务性很强的工作。表面看来简单的洗洗刷刷～但其中却包含有很多科学道理和医学知识。要了解器械、敷料等的性能、用途、消毒、保管方法～要熟练地掌握基本操作～还要学习和运作现代科学的消毒灭菌方法～并勇于革新创造～以便在不同的环境和条件下～因地制宜～就地取材地开展工作。 • 学习方法:每年订出～按排讲课与自学相结合～并组织参观学习～进行智力竞赛等方法进行。 每半年考试一次～年底总考。护师以上人员每年写一篇～以促进同志们努力学习专业知识。 3、人员素质考核 按每个医院护理部规定进行。半年一次素质考核～其内容:医容、医德、组织纪律、工作态度、工作质量、业务学习～其它方法进行具体全面素质考核。考核档次分为优、良、差～将考核结果存档。 4、从事消毒供应中心,室,工作的各岗人员均应经省级以上专业培训～持证上岗。 5、开展继续教育实行学分制。 ,三,各项制度、责任制的建立与实施 消毒供应中心,室,是医院无菌医疗器材的供应部门～是医、教、研、护工作中不可缺少的组成部分～是医疗工作中业务性很强的科室。供应的医疗器材品种多、数量大、周转快、无菌技术要求严格～为了密切配合临床工作～为了预防院内感染～必须根据科室工作实际情况～根据卫生部及省卫生厅颁发的《消毒供应中心,室,验收标准》的要求～制定出一套科学管理办法～建立健全供应室各级人员的职责～各项工作制度和岗位责任制～以便提高供应工作的质量～为医院各科医疗任务的完成提供有效地服务。 1、一般工作制度 2、科室医院感染 3、消毒隔离制度 4、灭菌效果检测制度 5、一次性使用无菌医疗用品管理制度 6、差错事故预防及处理报告制度 7、下收下送制度 8、物品管理制度 9、物品报损制度 10、安全防范制度 11、业务学习考核制度 12、清洁卫生制度 13、服务承诺 14、社区服务制度化 15、质量管理制度 ?质量监测制度 ?输液反应追查制度 ?各科室使用供应物品处理制度 ?压力灭菌效能监测制度 ?一次性物品检测制度 ?查对制度 16、人员继续教育制度 17、护理质量检查考核管理制度 18、消毒供应中心,室,工作人员自身防护制度 二、建筑要求与设备 ,一,供应室的建筑位置 合理的布局及作业流程的一个显著特点是尽量减少人流、物流交叉带来的污染。进人90年代以来～随着一次性医疗器材的不断增多、物品管理的多样化和从国外引进的集中供应法的应用～我国医院的中心供应室也发生了很大变化。新建的医院中心供应室各有其特点～改变了过去的落后面貌。 • 供应室的位置应接近临床科室～设在具有良好的自然通风、光线充足、清洁干燥、避免烟尘污染源的地方。形成一个相对独立的区域。 ,二,消毒供应中心,室,的总面积及分 区面积 为了保证消毒供应中心,室,能在安全的条件下运行及从经济上的合理性来考虑～从它的工作流程及保障清洁、避免污染、便于管理～并根据对某些医院的实地调查统计及实际工作需要而定。床位面积比:1:0.75-0.9。 物品回收洗涤区～占供应室工作流程总1/4。 • 物品检查补充区及物品配套包装区～物品灭菌区～占供应室工作流程总面积的2/4。 无菌物品及一次性无菌物品存放区～占消毒供应中心,室,总面积的1/4。 ,三,内部建筑要求 内部装修应选择易洗刷消毒、耐腐蚀的材料,墙壁及天花板的建筑材料应选择无裂隙、不落尘的新型材料,包装间与无菌物品存放间对外传物窗需双窗～其它单窗。接收外来灭菌物的传物窗设门加窗。 电器设备:总控室设配电盘,220、380伏电源,～并设有地线。 • 上水装置:管道分支外装阀门～便于维修。根据不同房间置洗手池、浸泡池、洗刷池等。 下水装置:地漏所设的排水孔不用时即可关闭。下水管管径要粗～接头转弯处内壁要光滑～避免堵塞。 应配备清洁、通风、降温、除湿等设备。 ,四,布局设计 • 供应室的布局设计～应根据每个医院具体条件和供应情况而定～要求做到科学安排。 1、平面设计: 消毒供应中心,室,平面设计一般为直线式和环路式两种方式～后者较理想。因环路式设计呈现为相对独立的区域～与外部互不干扰。无论是直线还是环路式除有内走廊外～另一侧必设外走廊。 流程模式1 ---1个进出方向 U型流程 2、区域划分 根据物品灭菌流程及作业内容～为了避免消毒灭菌器材的污染～消毒供应中心,室,内部应明确划分污染区、清洁区及无菌区～国际上命名为去除污染区～准备灭菌区～无菌物品存放区。 路线必须强制性的通过、人物分流、不准逆行。三区间应有实际屏障隔开。从目前先进模式来讲～可采用双扉式清洗机或双扉式全自动超声清洗机、双扉式压力蒸汽灭菌器作为三区间的隔离屏管理型。 ?污染区:污物待收间、回收间、洗涤间,器械消毒煮沸、初洗、精洗,、洗车间。 ?清洁区:器械、敷料分设的包装间、灭菌间、待灭间、洁车存放。 ?无菌物品存放区:一次与非一次分房间设置的无菌物品存放间、待发间。 ?缓冲区:区域更衣。 ?一般工作区,生活区,:办公室、护长办、质检室、微机室、总务库房、总更衣,内含沐浴卫生间、洗拖间,一次库。 3、内部组成 器械物品回收——洗涤——包装——灭菌——无菌存放——质检——发放。 一次性使用无菌医疗器具用品脱去大包装——中包装无菌存放——质检——发放。 敷料制作——包装——灭菌——无菌存放——质检——发放。 ,五,设备要求 1、基本设备 压力蒸汽灭菌器及配套设备汽水分离器,总来汽管道上设汽压表、减压阀,气体灭菌器,纯化机或蒸馏器,纯化水,及配备设施,储水罐、加压泵、微孔滤膜过滤器,,超声洗涤、全自动喷淋洗涤机、干燥机等设备,质量检测设备、空气消毒净化设备等。 无菌物品存放柜、器械柜、敷料柜、物品库存柜、放物架、医用封闭下收车、下送车、运物车、通风降温设备,操作间禁用电扇,。 2、一般用品 各种有盖消毒浸泡容器。盛放物品容器～洗涤用具等。 3、有防护用品 专用手套、围裙、专用拖鞋、高筒靴、护目镜或防护面罩。 4、办公用品 :桌、椅、计算机等。 5、有常水、热水供应～有污水排放管道通医院污水处理系统。 三、质量管理,180分, • 消毒供应中心,室,工作质量的高低、直接影响医疗、护理、 教学、科研、卫生防疫等工作的质量及病人的安危。故医院管理者必须加强消毒供应室工作质量管理～提高质量水平～防止院内感染的发生。 ,一,实施质量保证因素～以便质控 1、组织人员的保证: 合理配备高、中、初级护理人员及技术工人从事消毒供应室工作～明确各级人员的职责～各组组长的职责。各级领导加强思想政治工作～注重提高工作质量的教育～树立良好的医德和认真负责的工作作风。 2、技术的保证: 1,、注重在职人员培训～搞好业务学习～定期考核各级人员技术水平～要求各级人员具有一定的专业理论知识和实践经验～熟练掌握各项技术操作。 2,、洗涤、灭菌、质检员必须持证上岗。 3,、主管护师以上的人员在科内轮班承担质检工作外～还要进行技术指导与讲课。 4,、科室加强专业建设～开展与质量有关的护理科研、技术革新及新业务、新技术等～有利于不断地提高工作质量。 3、制度的保证: 不断地完善规章制度～技术标准～严格执行各项规章制度、技术操作规程～进行标准化管理。如认真执行三级护理查房制～进行班组、科室、护理部三级质控制的实施～定期不定时按工作质量监控项目进行有计划、针对性检查评价。 4、信息的保证: 大量阅读有关书籍、灭菌监测剂的应用～得到信息后要在实践中加以验证～以保证消毒灭菌质量。 5、设备的保证: 设备的合理、装备的先进及完好程度、精度、可靠性都会关系到工作质量高低。在机器更新、效能监测、维修管理都要落实到专人负责。 6、时间的保证: 及时观察、监测经处理后的器物质量～尤其是灭菌后无菌质量～发现问题与缺陷及时纠正。 ,二,质量管理标准 1、有完善的质量管理标准及检查考核制度。 2、实施三级查房～护理部、护士长、质检员负责定期检查评价各项工作质量。 3、处理后待灭菌物品检测标准: 1,、穿刺针头 【标准值】98% 【质量标准】针头针尖无钩、锋锐、针头无锈～针梗无弯折～针腔通畅洁净～针头焊接部牢固无裂痕。硅胶管透明、无漏水、无老化、洁净。 2,、治疗包 【标准值】98% 【质量标准】 * 外包布与内容物相符～布类物品洁净、干燥、平整、无破损。 * 穿刺针头符合标准要求～针芯针套分解灭菌。 * 各种器械物品齐全、洁净、无损配套适用。 * 各种容器清洁严密物品摆放包装正规。 4、压力灭菌器灭菌运行操作中及灭菌效能监测 1,灭菌运行操作中监测质量标准: * 送汽压力、水压、电压、温度合乎灭菌器型号的灭菌参数标准要求。 * 加层进气抽真空次数与时间～灭菌、排气、干燥、回常压,排气,时间程序符合要求。 2,、压力蒸汽灭菌效能监测质量标准: * 工艺监测/每次灭菌合格 * 化学监测/每次灭菌合格 * 脉动真空高压灭菌器行B-D试验一次/每日合格 * 生物监测一次/每月无菌生长 植入性器物灭菌每次进行生物监测 现代医院消毒供应系统的特征 • 受过专业培训的工作人员 • 符合要求的消毒灭菌设备～以及灭菌流程恰当的处理方法 • 使用经过认证的设备～在可控的条件下～进行无菌物品的生产。 包括清洗、消毒、灭菌等流程 • 灭菌过程的记录及保存 • 灭菌质量的确证 • 与护理部们、临床科室、终端用户保持密切的联系 5、环氧乙烷灭菌效能监测质量标准 * 工艺监测/每次灭菌合格 * 化学监测/每次灭菌合格 * 生物监测/每月无菌生长 6、器械物品灭菌后质量监测 【标准值】100% 【质量标准】 * 包外灭菌标志明显～有品名、灭菌日期、无菌有效期～责任者、效对者、包内放置完整的化学指示卡、变色均匀。 * 存放洁净无菌物品柜内,勿放木柜内,～包装正规～物品干燥、齐全、适用。 * 随机抽样细菌培养?、细菌内毒素?、澄明度?、氯化物?、PH值6-7～微粒直经25um 〈2个/ml、直径10um 〈20个/ml。 7、一次性使用无菌医疗用品管理标准: 1,、有实施监督管理制度、热原反应原因追查制度。 2,、物品库存符合要求。 3,、保证登记帐册项目齐全 4,、发放前随机抽样每批定量检验 5,、发放时监测外观项目及无菌有效期 6,、使用中发生问题做相应处理 各种检测质量标准: 1,、细菌内毒素检测质量标准,,—, 2,、消毒剂使用过程中污染菌量检测控制标准、有效浓度测定: * 使用后的消毒液经培养每个平板菌落,5个～此药液可继续使用～如,100cfu/ml应废弃。 3,、空气中细菌含量检测质量标准: 清洁区房间空气细菌培养,5个菌落/9平方厘米、或,500个菌落/立方米～控制区房间空气细菌培养,2个菌落/9平方厘米、或,200个菌落/立方米。 4,、紫外线强度与照射剂量检测质量标准: 每半年由感染办监测一次～监测合格方能继续使用。 5,、常水净化正常值 6,、蒸馏水,纯化水,质量: 【质量标准】 * 澄明度?、氯化物?、PH值6-7、氨、重金属、硫酸盐、钙盐、硝酸盐、亚硝酸盐、二氧化碳、一氧化碳、不挥发物均合格。其中澄明度、氯化物、PH值每周监测一次～全项每月监测一次。 【检查方法】 * 班组、科室质控组分别每周、护理部质控组每月检查一次检测报告单～其中一项不符合质量标准要求则该项为不合格 8、消毒隔离质量标准: 1,、严格区分控制区、清洁区、缓冲区、 一般工作区、污染区。 2,、已灭菌物品与未灭菌物品分别放置固定位置～专人管理。无菌包外粘贴灭菌胶带及标有标签～注明消毒日期及责任者校对者。 3,、护理人员熟知各种消毒方法及消毒液浓度和正确使用法。 4,、无菌物品质量检测合格率为100%～灭菌器灭菌效能～空气消毒细菌培养结果符合规定标准。 5,、传染病人使用过的物器～在临床初步冲洗消毒后～供应室回收进行特殊处理。 6,、执行消毒隔离“六分开”、“二定时”制。 * “六分开”:收物间、洗涤间、包装间、灭菌间、发物间、走廊的拖把、抹布分开使用。 * “二定时”:走廊、各操作间定时消毒～发物间每日定时进行空气及其他方面消毒一次。 * 检查方法:班组、科室质控组分别每周检查并登记结果～护理部质控组每月抽查。 9、各种登统计质量标准: * 工作人员进行各种登统计工作时～无论是手写的还是微机打印的均做到记录及时、准确、详细、规范。 * 项目齐全、数据科学、准确、真实。 * 内容完整、字体工整、页面清洁、无缺损。 10、下收下送工作质量标准: 1,、该组人员认真执行服务合约～每日定时将临床各科所需要的无菌物品及时送往病房～并收回污染物品。 2,、无菌物品及污染物品按规定分别放置在密闭的下收车下送车内～不得相互混淆。做到专人、专车、专物下收下送。 3,、在物品交换过程中～应认真核对回收物品的品名和数量～以及是否破损～当面点清。凡未经初步消毒的污染物品一概不收～传染病人用过的污染物品必须做标记～供应室再做特殊处理。 4,、在收送工作中～注意礼貌用语。文明服务。注意听取临床科室意见～及时向护士长汇报～以便改进工作。 5,、收发物品时双方签字。 6,、下送剩余无菌物品不可返回无菌间必须另做处理 7,、每日清洗下收下送车及各种容器～使之保持清洁～按区存放。 8,、回收污染物注意手的消毒洗涤处理～实施消毒隔离制。 11、科室管理标准: 1)、工作人员进入室内按分区要求着装整齐 2)、 工作室内做到五不～四轻～一遵守 3)、室内一切物品做到四定～一清洁 4)、无差错事故发生 5)、临床服务满意度?90% 6)、 随时抽查一项不符合要求扣1分,科室发生一般差错扣1分～发生严重差错、事故不得分。临床满意度每降低1%扣5分～每月到临床征求意见一次～进行书面记录。 注: * 五不:不准吸烟、会客、吃东西、做私事、看小说。 * 四轻:说话轻、走路轻、取放物品轻、关门开门轻。 * 四定:一切物品定人管理、固定数量、固定房间、固定位置。 * 一清洁:室内及一切用物清洁、整齐。 * 一遵守:遵守一切规章制度。 * 考试结果?98分为质量优秀,?95分为质量良好,,90分每降低一分扣发奖金若干元 12、工作人员对SARS等传染病防护质量标准: 1,、办公区域应通风换气～保持室内空气流通。 2,、对各操作使用空调及通风设施的要求: * 使用单机空调时应每日清洁过滤网。 * 采用中央空调时～应由院方专人负责定期对过滤网等装置进行清洗、消毒、保洁工作。 * 对通风不良的房间必须安装有效的通风设备,如排风扇等,。 3,、工作人员进入处理污染物间～戴防护 帽、戴12层以上棉纱口罩并外戴一次性口罩,每4小时更换一次,、平光镜、穿隔离衣、双层手套、脚套、高筒 4,、处理器物后～按顺序脱去防护物品～立即进行手的消毒和清洁～严格执行六步洗手法。 5,、工作人员出现发热等疑似病人症状时～必须立即检查、确诊、 隔离治疗。