护理病历书写

护理病历书写 第一节 护理病历书写的 意义与原则 护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的 是护理人员在护理活动过程中形成的文文 字字、、符号 符号、、图表 图表等资料的总和 等资料的总和。 是护理人员对病人的 是护理人员对病人的病情观察 病情观察和和实施护 实施护 理措施 理措施的的原始记载 原始记载。 护理病历主要内容 体温单 体温单 医嘱单:长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单 医嘱单:长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单 :护理记录、危重患者护理记录、手术护理 记录:护理记录、危重患者护理记录、手术护理 记录 记录 整体护理病历:入院评估、住院评估、健康教育 整体护理病历:入院评估、住院评估、健康教育 计划、 计划、PIO PIO记录、出院评估 记录、出院评估 病室报告 病室报告 病历形式???发展变化 手写 手写 传真 传真 电子 电子 缩微 缩微 一、护理病历书写的意义 ((一一)) 沟通 沟通 ((二二)) 评估病人 评估病人 ((三三)) 调查研究 调查研究 ((四四)) 教学资源 教学资源 ((五五)) 考核 考核 ((六六)) 法律依据 法律依据 (P310) 二、护理病历书写的基本原则 及时、准确、 及时、准确、客观 客观、、真实 真实、完整、 、完整、 简明扼要、字迹清晰 简明扼要、字迹清晰 (一)及时 除非有限时,执行任何治疗护理后应及时 除非有限时规定,执行任何治疗护理后应及时 记录。 记录。 不得拖延、提早、漏记。 不得拖延、提早、漏记。 补充 补充:: 因抢救危急患者、未能及时记录的,应在抢救 因抢救危急患者、未能及时记录的,应在抢救 结束后 结束后66小时内据实补记 小时内据实补记,并加以注明。 ,并加以注明。 如"抢救补记: 如"抢救补记记录时间可以写补记的实际时间。 记录时间可以写补记的实际时间。 (P311+补充) (二)准确 ((P311+ P311+补充 补充)) 1. 1. 病人的基本资料正确无误 病人的基本资料正确无误((11)) 2. 2. 记录内容真实 记录内容真实、、明确 明确,,应为客观事实 应为客观事实,,避免主观 避免主观 臆断 臆断。((22--33)) 3. 3. 使用中文和医学术语 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式 通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状 中文译名的症状、、体征 体征、、疾病名称等可以使用外 疾病名称等可以使用外 文文。((补充 补充)) 4. 4. 记录者必须是执行者 记录者必须是执行者。((44)) 实习生 实习生 试用期护士 试用期护士 进修护士 进修护士 5. 5. 记录时间准确 记录???间准确((55)) 6. 6. 修订用 修订用双线 双线划划,,不得采用刮 不得采用刮、、粘粘、、涂等方法 涂等方法((66)) (三)完整 P311 P311 (四)简明扼要 语句通顺,标点符号正确 语句通顺,标点符号正确 表述准确简洁、流畅、重点突出 表述准确简洁、流畅、重点突出 (五)字迹清晰 字迹必须端正、清楚、不能用简化字, 字迹必须端正、清楚、不能用简化字, 不可用不恰当的简称。 不可用不恰当的简称。 除特殊规定外,一般用蓝(黑)钢笔书 除特殊规定外,一般用蓝(黑)钢笔书 写,禁用圆珠笔和铅笔 写,禁用圆珠笔和铅笔 第二节 护理病历书写 一、体温记录 体温记录单为表格式,以护士填写为主 体温记录单为表格式,以护士填写为主 用于记录病人体温、脉搏、呼吸、曲线及其他 用于记录病人体温、脉搏、呼吸、曲线及其他 情况。如出入院、手术、分娩、转科或死亡时 情况。如出入院、手术、分娩、转科或死亡时 间,大便、小便、出入量、血压、体重等。 间,大便、小便、出入量、血压、体重等。 排列顺序 排列顺序 住院期间排在病历的最前面,按页数逆向顺 住院期间排在病历的最前面,按页数逆向顺 序排列 序排列 出院后排在病历的最后面,按页数顺序排列, 出院后排在病历的最后面,按页数顺序排列, 随病案存档。 随病案存档。 眉栏 体 温 记 录 单 结 构 曲线栏 曲线栏以下 记住 记住 除了脉搏曲线用红色外, 一律用蓝(黑)钢笔! 眉栏的记录 回目录页 别忘了填写 周数(页数)! OR次日为 OR第一天 填至14天 手术(1) 手术(2)/7 1/8 转科住院日数 不间断 有关情况的记录 入院时间 怎么填写 在42 o C -40 o C之间填写 入院、转入、分娩、出院 或死亡,每字占一格 入院、转入、分娩、死亡 注明时间及分钟,中间用 破折号连接 在42 o C -40 o C之间填写 入院、转入、分娩、出院 或死亡,每字占一格 入院、转入、分娩、死亡 注明时间及分钟,中间用 破折号连接 在42 o C -40 o C之间填写 入院、转入、分娩、出院 或死亡,每字占一格 入院、转入、分娩、死亡 注明时间及分钟,中间用 破折号连接 出院不用填写 时间 在42 o C -40 o C之间填写 入院、转入、分娩、出院 或死亡,每字占一格 在42 o C -40 o C之间填写 入院、转入、分娩、出院 或死亡,每字占一格 Verified Verified 脉搏与 脉搏与 心率不 心率不 符符 突然 突然 发热 发热 使用 使用 呼吸机 呼吸机 体温不升 体温不升 Pt Pt不不 在在 皮试阴性用 号 皮试阴性用 蓝(黑)钢笔 作"-"符 号 新入院患 应测体重 新入院患 应测体重 每日记大便次数 示 每日记大便次数 灌肠后用"E"表示 大便失禁用""表 示 根据情况记录 尿量及入量 根据情况记录 尿量及入量 记录大便次数时,"0/E "代表何意思 "1 3/2E "代表何意思 练习: 二、医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令,, 包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施 包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施 的书面嘱咐 的书面嘱咐。 排列顺序 排列顺序 住院期间排在体温单后 住院期间排在体温单后,,按页数逆向顺序 按页数逆向顺序 排列。长期医嘱单在前,临时医嘱单在后。 排列。长期医嘱单在前,临时医嘱单在后。 出院后排在体温单前面,按页数顺序排列。 出院后排在体温单前面,按页数顺序排列。 长期医嘱单在前,临时医嘱单在后。随病 长期医嘱单在前,临时医嘱单在后。随病 案存档。 案存???。 护士执行医嘱 护士执行医嘱 长期医嘱 有效期在 有效期在24 24小时以上 小时以上,,医师注明停止时间后即 医师注明停止时间后即 失效 失效。 分两种 分两种 定期执行长期医嘱:周而复始定期执行 定期执行长期医嘱:周而复始定期执行 长期备用医嘱 长期备用医嘱((prn prn医嘱 医嘱有效时间 有效时间24 24小时以上 小时以上 一般两次执行之间有间隔 一般两次执行之间有间隔。 如如,,度冷丁 度冷丁病情需要时才执行 病情需要时才执行 由医师注明停止后方为注销 由医师注明停止后方为注销 医嘱的分类及有效期 临时医嘱(短期医嘱有效期在 有效期在24 24小时以内 小时以内 应在短时间内执行 应在短时间内执行,,有的需立即执行 有的需立即执行 一般只执行一次 一般只执行一次 分两种 分两种 指定执行时间的医嘱 指定执行时间的医嘱 如如,,速尿 速尿临时备用医嘱 临时备用医嘱((sos sos医嘱 医嘱小时内有效 小时内有效((医院如有约定的话 医院如有约定的话,,在在 规定时间内 规定时间内)),,一般不超过 一般不超过病情需要时才执行 病情需要时才执行 过期未执行则失效 过期未执行则失效 医嘱的分类及有效期 1. 1. 医嘱内容及起始、停止时间由执业医师书写,签 医嘱内容及起始、停止时间由执业医师书写,签 名后方生效。 名后方生效。 2. 2. 医嘱需要 医嘱需要""取消 取消""由医师注明并签名,执行护士 由医师注明并签名,执行护士 已签名的,应在医师签名旁边重新签名。 已签名的,应在医师签名旁边重新签名。 3. 3. 应先执行临时医嘱,???后再处理其他医嘱,做到 应先执行临时医嘱,然后再处理其他医嘱,做到 先急后缓。 先急后缓。st st医嘱 医嘱10 10分钟内执行。 分钟内执行。 4. 4. 长期医嘱由处理医嘱护士分别转抄到执行单上, 长期医嘱由处理医嘱护士分别转抄到执行单上, 并注明执行时间和签全名。因特殊原因不能执行, 并注明执行时间和签全名。因特殊原因不能执行, 应立即报告医师由医师停止医嘱。 应立即报告医师由医师停止医嘱。 5. 5. 皮试结果,应在需皮试药物的右边填写,括号及 皮试结果,应在需皮试药物的右边填写,括号及 阴性符号用蓝(黑)墨水笔,阳性符号用红墨水 阴性符号用蓝(黑)墨水笔,阳性符号用红墨水 笔,同时在体温单上注明。 笔,同时在体温单上注明。 6. 6. 执行口头医嘱的规矩 执行口头医嘱的规矩 医嘱处理 护士填写 护士填写 护士填写 护士填写 医嘱处理 张明 张明 张明 张明 张明 医嘱处理 1. 1. 护理级别填写在病人一览表和床头卡上 护理级别填写在病人一览表和床头卡上 2. 2. 饮食填写饮食通知单 饮食填写饮食通知单 3. 3. 转科、迁床医嘱 转科、迁床医嘱应更改使用中的体温单、 应更改使用中的体温单、 各种记录单及执行单上的床号和科别 各种记录单及执行单上的床号和科别 4. 4. 长期医嘱中注射、输液等内容 转抄至长期医嘱执行单,核对 后由责任护士或当班护士执行 医嘱处理 3-33 夏秋冬 VitC E 50mg 8-12-4 口服药转抄到 口服卡 - 8 医嘱处理 杨荫 杨荫 医嘱处理 保存1年 日期 时间 临时医嘱 医生 签名 执行 时间 护士 签名 2003.1.2 9AM 5%GNS 500ml iv gtt 林雨 ( )页 姓名 夏秋冬 科 外 病室3-33 住院号0126823 临时医嘱单 张明 9AM 医嘱处理 ( 1 )页 日期 内容 次数 2003. 1.2 5%GNS500ml iv gtt qd 病区 3 病人姓名 夏秋冬 ??号 33 住院号 0126823 1 临时医嘱执行单 ( 1 )页 执行时间/执行者 9:30AM 庞书勤 备注 医嘱处理 临时医嘱转抄于临时医 嘱执行单。核对后由责 任护士或当班护士执行 保存1年 日期 时间 签名 姓名: 科室: 床号: 住院号: 护理记录单 ( )页 PP((问题) 问题) II((措施) 措施) OO((效果) 效果) ( )页 PIO记录单 1. 2-3mm 2. 3. 1. 2. 3. 3. 15% 1. 2. 髓内 髓外膜内 髓外膜外 发病率 15% 70% 15% 病 理 胶质瘤 神经鞘瘤 恶性 神经纤维瘤 脊髓移位 无 有 有 脊髓增粗 对比剂与 紧 宽 宽大于2mm 椎管的距离 梗阻程度 不全性多 完全性 完全性 梗阻端 正中 偏心性 平削状 充盈缺损 大杯口 小杯口 梳齿状 椎管平片 椎管扩大 无改变 椎管扩大 骨质破坏 谢谢!