部分型房室隔缺损的外科治疗

部分型房室隔缺损的外科治疗 部分型房室隔缺损的外科治疗 杂志2007年11门第24卷11划PacJMed)I1翌:L O.O5),见表l. 表l术后两组患者勃起,射精功能分级 勃起功能(级)时精功能(级) 组刖nI??I?? 例数%例数%洲数%例数%州数%州数% 研究组302273.3516.7'310'206676204I3.3 对照组30l240723jII36.7II36.7930'10333 与对H镘组比较.'P<0.05 2讨论 近年来,圈内外学者卡n继开展了直肠赴苦根;术叶1实施 PANP,有效地保盆腔自主神经并没'明增加局部复发 率及降低5年生存率,取得了很好的结l. 2.1直肠癌手术_j1起排尿和性功能障碍的原直肠癌术 后导致排尿功能障碍'以下儿方面的原:?手术直接损伤 了支配膀胱的神经,如骶I神经(腹下神经)损fjj引起储尿障 碍.盆神经损伤则导致排尿障碍:?直肠切除术后膀胱后方 空虚.膀胱失去了支持f移位,造成膀胱颈部梗阻.引起排尿 障碍;?创伤性,尤菌性膀胱周罔炎,膀胱周罔水肿以及纤维 化导致膀胱壁变硬核收缩力下降.膀胱移位及膀胱周隔炎l 起的排尿障碍足暂口I』的,多在3个月内恢复『F常,InK期的 排尿障碍则j严重的神经损伤有天.直肠手术导致男性性 功能障碍的原闪:?损伤神经:直肠癌根治术rrl牵拉切断直 肠及侧韧带过程rrl损伤盆神经丛,经会手术除范罔过 大.损伤阴部神经也_nf能导致勃起障碍:腹下神经位居【f1央 行经较长.在行腹主动脉和髂血管巾淋巴结清扫叫'儆易损伤 该神经,导致射精障碍;?血管损伤及精神心理l大!索也nf能 构成术后性功能障碍. 部分型房室隔缺损~-9#b科治疗 刘高峰李保_g-李保田谢家声吴志强孟东亮臧永杰 (153医院心胸外科,河南郑g,i'l450042) 【关键词J部分型房缺损外科渝疗先天性心脏病 l中图分类号I11654.2I文献标识码JB 部分型房窄缺损(PECI))r先天性心脏病的3%,7%, 足一种常见的心内畸形,^房隔缺损的8%,10%.笔者白 1993—03—2005—03采用手术治疗PECD18例.现将手术治 疗方法及结果总结如下 1临床资料 1.1一般资料18例均为笔者所在医院收渝男9例.女9 例;年龄2—48岁,平均I8.6岁I8例均根据临床表现,心电 图,心脏x线片及超声心动罔等确诊.术i功能I级3 例,心功能?级4例,心功能?级l0例,心功能?级I例.胸 部X线摄片均示右房和右帝增大为主,心胸比率0.50, 0.75,其巾肺动脉段突出并血增多17例心电同示并不 完全性右束支传导阻滞10例,左im分支传导阻滞l例,房性 ? l307? 2.2保ffi盆腔自主神经术后男性排尿和性功能的价 PANP术后排尿功能总障碍率为1.8%一28%;术后63%一96% 的男性保性功能;勃起障碍牢为l2_3%一l3.3%.射精障碍 ;为l2.1%33.1%.传统的直肠癌手术及扩大根治术相 比对男性性功能的影响仃较大程度的改善l5I.本组资料结果 示:行PAN[,患者术后性功能和排尿功能障碍发生率明 低于刘'胭组,罔内文献报道基本一致.具有临床应用价 .局部复发牢明低于对照组,说明全直肠系膜切除可以 降低局部复发.此,保盆腔自主神经的全直肠系膜七U 除直肠癌杵{渝术能明减少患者术后排尿和性功能障碍的 发生率.苫改善男性直肠癌患者术后生活质量. 参考文献 1顾.巾低位白:肠癌于术盆腔自主神经保护的现状.巾同普外 基硎与J床杂志,2005,I2(I):4. 2Mancinil{.Co,simelliM,FillppiniA.el,a1.Nervesparingsurgery inrectalcaa{el:fesasibihtyandfunctionalresuhts.ExpClin Cancel'Res,2000,I9(I):35. 3Nesl>akkenA,NygaadK,BulI-Njaarr.et.a1.Bladderandsexual dysfiinel,ionMl,erlnesoleel,alexcisionforrectaleaneer.BrJSurg, 2000,87(2):206. 4顾直肠癌于术巾盆腔}『【物神经的保护与术后功能的关系. 巾同普外基础与临床杂志,2003,10(2):98. 5家庆,黄俊,欧阳,等.保留笳腔机物神经的肠癌根治32例 J床分析.实用癌症杂志,2005.3o(3):290. 6刘琴远湖阶林,俞冠东,等.直肠癌根治术保留盆腔}『i物神经对刃 性性功能和排琛的影响.江西医学院报,2006,46(4):72. I收俯f=1划:2007—02—26JJ本文编辑:青I 二尖瓣置换 临床研究 早搏伴短阵房性心动过速2例重度肺动脉高压8例.rrl度 7例,轻度3例介并肺动脉瓣狭窄1例,动脉导管末闭2 例. 1.2手术方法采用静脉复合麻醉,巾低温体外循环下手 术,经主动脉根部灌注4?冷晶体停跳液(改良Thol,nas液.含 钾20mmol/L)和心肌表面置冰屑.?对二尖瓣的处理:在修 ;~bii;s,先向左t2,审内注水试验,观察返流部位及返流量.采用 1—0丝线或5-0涤纶线间断缝合修补,先从裂隙边缘开始. 将左上瓣叶和左下瓣叶翻卷增厚部分铺平.只需缝34针. 冉反复注水试验,判定关闭不全的修复情况;其巾1例l太1畸 形较重,缝合后注水试验仍有较大返流而被迫采取二尖瓣置 换;?原发孑L房间隔缺损的处珊:3例用涤纶补片进行修补. ? 1308?22lJ第24卷第11期PracJMed& 15例用13体心包片进行修补.缺损后下缘用4-0涤纶线『日J 断褥式缝合,从二尖瓣瓣叶裂处直达房窄结三角,白心事面 进针穿过瓣膜嵴部在心房面出针,缝针穿过半圆形补片的直 边并结扎,其余边缘用4-0丙烯线连续缝合.在隔,后瓣交界 处越过三尖瓣环,于冠状静脉窦口前下方绕过开口,将冠状 静脉窦隔于左房侧;?三尖瓣隔瓣裂缺的修补和成形,在修 补原发孑L房问隔缺损后进行,1例合并三尖瓣隔瓣叶裂缺『日】 断缝合2针修补,7例三尖瓣返流采用Devega法缩缝成形: ?术中合并畸形的处理:肺动脉瓣狭窄切开右窄流出道于交 界处切开;动脉导管未闭在主动脉阻断11i『给予丝线结扎. 全组主动脉阻断时间为35—55rain.转流时间7595min. 一 般术后给予多巴胺3一lOIxg/kg?rain持续27tl,帅动脉高压 者应用硝酸甘油0.5—1.01xg/kg?rain.机械辅助呼吸5—37h.术 后予强心利尿治疗3个月. 1.3结果本组尤早期死病例.术后胸骨左缘杂音均消 失;其中心尖部杂音消失15例,心尖部仍可闻及?/6级收缩 期吹风样杂音3例.复查心脏彩色超声心动提示3例行轻 度二尖瓣关闭不全.心电冈检查患者房性早搏伴短阵房性心 动过速消失,但不完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻 滞均无改善.随访112年,心功能均较术前改善. 2讨论 房室隔缺损因为有两种畸形并存.此类患者的肺动脉高 压出现早,进展快,肺瘀血及充血性心力哀竭也更为严重1" 此部分型房室隔缺损患者一经诊断,就应及早治疗.手术后 的主要并发症为二尖瓣返流,严重的心律失常.手术的重点 是保存完好的左房事瓣功能,修补房间隔缺损及避免损伤传 导系统.介并畸形廊尽可能一并纠正. 2.1二尖瓣叶裂缺的修补廊确切,可靠二尖瓣裂畸形处 理的好与坏,直接影响患者的预后,关于如何处理瓣裂的问 题,有作者认为发现瓣裂就予缝合.『『lj行人认为如果为了减 少返流而全部缝合裂缺.反可能造成二尖瓣狭窄或左流 出道梗阻而引起病情进一步加重.Abbrugzese则认为缝合与 否应取决于前内瓣(大瓣)基底占整个二尖瓣l丑l周之了丁分比. 正常时前内瓣基底占整个二尖瓣圆周之35%.如果>5O%则 不宜缝合裂缺,否则可导致二尖瓣狭窄及左窄流出道梗阻I. 笔者认为瓣裂从解剖上讲足畸形发育.从功能上讲足丧失了 自身的作用,冈此,发现瓣叶裂缺即廊修补.并尽量避免返 流.本组18例全部进行了瓣叶裂缺的修补,术后心脏杂音均 减轻或消失,心功能得到明显改善,支持缝合裂缺的观点. 笔者认为在修补二尖瓣叶裂缺之前应参照超声检雀所提示 的二尖瓣返流情况.更应该根据术巾探畲所见二尖瓣裂缺情 况,反复注水测试,证实关闭不仝部位,程度,依此来决定处 理二尖瓣返流的方法.二尖瓣裂缺缝合时先从裂缺边缘开 始,将左上瓣叶和左下瓣叶翻卷增厚部分铺平,缝合34针, 再反复注水测试判定关闭不全的修复情况.根据所见返流部 位进一步局部缩缝,折叠,但缝合瓣叶不可过多过深,避免造 成瓣叶面积缩小和增加瓣叶交界处同流之机会.对于瓣膜置 换的问题,有学者指出:对确实不能修补的二尖瓣畸形应行 二尖瓣置换术,{口水久性心脏传导阻滞的发生率较高州.本组 患者中有1例二尖瓣严重发育不良,经处理仍严重关闭不 仝,遂行人工二尖瓣瓣膜置换,但术后来出现三度房窄传导 阻滞. 2.2原发孑L房『日J隔缺损的修补原发孑L房隔缺损的修补 和单纯性原发孑L房间隔缺损修补原则上相.熟识传导系统 相应变化特点,足术巾预防损伤传导束极为重要的基础.首 先应认清危险区的位置.…于部分型房审隔缺损的房摩结向 后下方移位,靠近冠状静脉窦口,它所发出的传导束总干较 短,随之向后下方移位的左束支前半分支发育不全.大体上 房传导束沿着缺损的后缘下达审问隔,为避免损伤房室传 导束,都把缺损后下缘(靠近冠状静脉窦121和左右房窄环的 邻近区域)视为原发孑L修补时的危险区I1.其次,手术时精确 测量缺损的大小,并依缺损的形态和大小剪下相应的半形 补片,补片廊略大于缺损.补片缝线要稍密和牢同.避免缝合 过浅造成撕脱1『If导致房缺通.再次.冠状静脉窦的血占体 静脉血量的5%,分流入左心不会弓l起发绀.此,除了合并 左上腔异位引流入冠状静脉窦兀兀名静脉存在外必须将冠 状静脉窦隔入右心房以外,在修补原发孑L房隔缺损时绕过 冠状静脉窦,将冠状静脉窦隔入左心房是一种较为安全可靠 的办法.房室结,房室束和束支止行的投影恰恰相反在两房 环的交界的巾点与冠状静脉窦u和i尖瓣环连线上.此处 缝合可用4-0带片涤纶线,IJI心帝面进针沿i尖瓣瓣嵴部 白心房面出针,缝针穿过半I丑I形补片的直边并结扎.其余边 缘用4-0丙烯线连续缝介,在隔,后瓣交界处越过i尖瓣环. 于冠状静脉窦仁J前下方绕过开u.将冠状静脉窦隔于左房 侧,这样可更好的避开传导系统.本组有15例将冠状静脉窦 口隔于左房侧,均末发生房传导阻滞补片选材尽可能多 用白体心包片补片修补,避免I残余二尖瓣漏致溶血发生, 自体心包不会产生排异反应,且缝合后补片与房问隔组织 结合严密,心包片弹性优于涤纶布片,可以防止I大J二尖瓣叶 裂缺成形不满意返流造成血细胞的破坏.从减少溶血性贫 血的发生. 2.3三尖瓣的处理将二尖瓣裂及原发孑L房问隔缺损修补 后再行三尖瓣裂的修补或成形.行注水试验或开放心脏复跳 后观察三尖瓣返流情况,行裂缺修补或瓣环缩缝,尽量减少 返{=『}c.i尖瓣修补的好坏,对右事功能的影响是相当重要的, 此应尽_n『能的减少返流情况的出现. 参考文献 1朱晓东.心脏外科指南.北京:世界冈_15出版公司,1990.368—371. 2孙培吾,钟佛添,赢萃文.实用心脏外科于册.上海:上海科学普及 出版社.191—196. 3王维新,万士杰,仲京.房室隔缺损的外科治疗.巾同胸心『0【管 外科临床杂志,2004,11(4):297. 4杨德泉.部分型房室隔缺损的原发孔虏缺的修补方法探讨.福建 医药杂志,1996.18(2):127. 1收稿F1期:2007—03—061【小文编辑:李青1